Health insurer’s premium claim and set-off deniedGerado por IA

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Numero d'incarto: 36.2002.20

Data decisione, Autorità: 10.04.2002, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2002.00020

IR/sc

Lugano 10 aprile 2002

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

statuendo sul ricorso del 1 febbraio 2002 di

__________,

contro

la decisione del 28 dicembre 2001 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. Il 1 febbraio 2002 __________ si è rivolto a Tribunale Cantonale delle Assicurazioni con uno scritto in cui rammenta di essere membro della Cassa Malati __________ dal 1957 ed in cui rammenta come l’assicuratore dal 1997 non avrebbe

" (…)

più pagato le fatture del dottore senza motivo e senza ritardo dei pagamenti della mia parte. Questo non è contestato dalla cassa. Allegato N° _.

Sotto queste condizioni ho anch'io bloccato i miei pagamenti dei premi. Sono sicuro che non può esistere un obbligo della mia parte di continuare a pagare premi senza che la cassa rispetta sugli obblighi. Ho il diritto di essere pagato senza che ho bisogno di entrare in procedure di incassi etc. etc. (Streitfrei) (…)" (doc. _, pag. 1)

Il ricorrente indica poi che un importo di CHF 200.- sarebbe stato pagato alla di lui moglie e non a lui come preteso dalla Cassa ed indica ancora di essere al beneficio di una rendita AI al 100% anche se non dispone di una pensione massima, di essere senza patrimonio, di avere allestito le sue dichiarazioni fiscali a termine, con la precisazione che:

" (…)

ma fin qui non ho ricevuto nessuna tassazione definitiva con quella potrei giustificare il mio diritto di __________. Il system è conosciuto non sono in Ticino. Il mio diritto può esser documentato con semplice aritmetica anche il fatto che sotto queste condizioni non è possibile pagare premi e anche i costi del dottore. (…)" (Doc. _, pag. 2)

---

lamenta poi che la Cassa

" (…)

si fa pagare la __________ direttamente e anche qui è un semplice calcolo è evidente che la cassa è il beneficio di questo modo (non legale) di trattare al mio debito, dunque è logico, giusto e legittimo che la cassa deve anche sopportare i disagi di questo system." (Doc. _, pag. 2)

Nelle sue conclusioni l’assicurato chiede:

" (…)

A. Con la mia opposizione la decisione della cassa è da rimandare, non può entrare in vigore.

B. La decisione della cassa è da annullare.

C. La cassa è obbligata di compensare la sua rivendicazione con mie fatture dei medici.

D. La cassa è obbligata di compensare la sua rinvendicazione con l'indennizzo per i miei occhiali fr. 200.--.

E. La cassa è obbligata a rinunciare a tutti gli interessi.

F. La cassa è obbligata di aspettare 1 esecuzione finanziaria della __________ o di cedere in un modo valido i questi rivendicazione a me." (Doc. _, pag. 2)

Unitamente al gravame __________ ha prodotto una copia dell’impugnativa in lingua tedesca (con il rilievo qui che la lingua ufficiale del Cantone Ticino – dove l’assicurato è domiciliato – è l’italiano e quindi il TCA si fonderà per il suo giudizio sulle argomentazioni sviluppate nel gravame redatto in lingua italiana), una copia della decisione della Cassa Malati __________ del 28 dicembre 2001 (Einsprache –Entscheid), la polizza di assicurazione valida per l’anno 2002 da cui si desume copertura esclusivamente per le cure medico sanitarie obbligatorie con franchigia di CHF 400.-. Il doc. _ prodotto con il gravame è costituito da un “tentativo di ricostruzione” indicante una lista di medici accanto ad importi in danaro.

Con scritto 6 febbraio 2002 la Cassa Malati __________ ha trasmesso al Tribunale Cantone delle Assicurazioni del Cantone Ticino i documenti della causa contro __________ con una comunicazione breve (Kurzmitteilung) e con l’indicazione che “per ogni necessità restiamo a Vostra disposizione”. Lo sconcertante scritto dell’amministrazione, rivolto ad un Tribunale Cantonale, ha imposto al giudice delegato di intervenire presso l’amministrazione (scritto _ del 14 febbraio 2002).

In data 25 febbraio 2002 la Cassa Malati __________ ha preso posizione in merito al ricorso in discussione nei seguenti termini:

" (…)

Dato che nel suo ricorso il ricorrente non espone nessun fatto nuovo, con la presente desideriamo in generale rimandare alla nostra decisione su reclamo, insieme a tutti gli allegati, inoltratavi il 6 febbraio 2002. Per una questione di semplicità riprendiamo tuttavia brevemente posizione sui punti in essa citati:

1. Rifiuto di fornire prestazioni da parte della __________ Cassa malati nell'allegato no. _ (nostro scritto del 9 marzo 2001, conformemente alla nostra decisione su reclamo, vedasi allegato _) scriviamo semplicemente che, conformemente alla richiesta del Signor __________, abbiamo richiesto al Dr. __________ copie delle sue fatture e che nel frattempo abbiamo anche provveduto a pagare gli importi corrispondenti al medico in questione.

Per quanto riguarda l'allegato no. _, si tratta dell'indennità per gli occhiali, vedasi allegati 4 e 5 della nostra decisione su reclamo. Come potete desumere dagli stessi, l'indennità per gli occhiali è stata compensata con le partecipazioni ai costi (franchigia 1998) del Signor __________.

Per il resto, rimandiamo ai nostri considerandi (B.), capoverso 2, in cui viene descritto che la LAMal non prevede in realtà una regola sulla compensazione. In base alla prassi adottata finora dalla LAMI, i cui principi d'applicazione sono stati estesi alla LAMal, l'assicurato non ha alcun diritto di compensare premi o partecipazioni ai costi in arretrato con prestazioni che gli spettano, contrariamente al caso opposto.

Non siamo molto in chiaro con quanto intenda il Signor __________ con l'allegato no. _, pagina 3, paragrafo 1, dato che in questa pagina, al paragrafo 1 (C. Decisione) non viene ammessa da parte nostra nessuna volontà di pagamento. Se nella fattispecie egli si riferisce al paragrafo 1, con esso volevamo semplicemente attirare la sua attenzione sul fatto che, in caso avesse delle fatture di medici non ancora contabilizzate, egli doveva inviarcele mediante posta separata.

In merito all'allegato no. _, retro della polizza d'assicurazione, alla voce DIRITTO ALLE PRESTAZIONI, si rende attenti gli assicurati che, in caso di premi in arretrato, le prestazioni vengono sospese e che inoltre, a sollecito avvenuto, la copertura assicurativa si riduce alla sola assicurazione obbligatoria per cure medico-sanitarie. Questa disposizione si applica ovviamente solo alle prestazioni delle assicurazioni complementari (LCA). Per quanto riguarda le prestazioni dell'assicurazione obbligatoria per cure medico-sanitarie, le basi legali in vigore sono per analogia le disposizioni di legge della LAMal.

2. Sussidio

Desideriamo qui far riferimento alla lettera dell'Istituto delle assicurazioni sociali, Bellinzona, __________, del 31 ottobre 2001, nella quale si conferma che essi non hanno ricevuto da parte del Signor __________ nessuna richiesta di sussidio per gli anni 1997 -2001.

Non vediamo perciò una nostra corresponsabilità, poiché non possiamo influire sulla decisione di accordare o meno un sussidio. Tale decisione viene infatti presa esclusivamente dall'istanza competente in materia.

In considerazione di tutti i punti sopracitati, non possiamo perciò entrare in materia sulla proposta relativa ai futuri pagamenti dei premi, sotto riserva di accettazione della domanda F, e rimandiamo all'obbligo di pagamento degli stessi.

Vi chiediamo perciò di rigettare integralmente il ricorso del Signor __________." (Doc. _)

1.2. Va rammentato come __________ è stato richiamato al pagamento di suoi debiti nei confronti della Cassa Malati, in particolare per premi non soluti dovuti in virtù della copertura per le cure medico sanitarie obbligatoria. La Cassa ha quindi escusso l’assicurato con PE __________ del 2 agosto 2001 reclamando il versamento dei premi per i seguenti periodi:

Periodo Importo

03-06.1998 1560.-

1999 2340.-

2000 2532.-

01-06.2001 1'392.-

Totale 7'824.-

---

ha interposto opposizione al PE ed il 7 agosto successivo la Cassa ha deciso formalmente l’obbligo dell’assicurato di versare gli importi citati a titolo di premi per l’assicurazione di base, premi rimasti impagati ed ha deciso il rigetto dell’opposizione interposta al PE indicato.

Contro la decisione 7 agosto l’assicurato ha inoltrato opposizione con scritto del 24 aprile 2001 pervenuto alla Cassa il 7 agosto 2001 (come rilevabile dal doc. _) rispettivamente con lettera 23 aprile 2001 (doc. _). In particolare l’assicurato aveva già manifestato con la lettera 24 aprile 2001 pervenuta alla Cassa il giorno dell'emanazione della decisione formale 7 agosto 2001, la sua opposizione alla decisione con scritto del seguente tenore:

" Betrifft: Krankenkassenprämien

Sehr geehrte Damen und Herren!

Sie haben mich Betrieben und ich habe dagegen Rechtsvorschlag erhoben. Sollten Sie die Aufhebung des Rechtsvorschlages beantragen, werde ich auch dagegen begründete Einsprache erheben, auf der Basis meines Schreibens vom 24.04.01 welches leider von Ihnen nie beantwortet wurde.

Ich darf Sie darüber in Kenntnis setzen, dass ich bis mindestens 15.10.01 ausser Landes bin.

Bedauern tu ich den Umstand, dass Sie weder auf mein Angebot vom 24.04.01 eingegangen sind noch mich einer Antwort würdigten." (Doc. _)

Lo scritto del 23 ottobre 2001 ribadisce nella sostanza l’opposizione alla decisione del 7 agosto precedente con il rilievo che la decisione sarebbe stata “zugestellt am 15.10.2001”. L’amministrazione ha considerato l’opposizione tempestiva. L’assicurato ha ribadito in particolare l’esistenza di suoi crediti verso la Cassa per rimborsi di spese mediche ed ha imputato, in particolare, alla Cassa la non compensabilità dei crediti della stessa verso la moglie del ricorrente con pretese dello stesso assicurato verso la Cassa (in particolare per l’importo di CHF 200.- per un rimborso per occhiali).

La CM __________ si è rivolta all’IAS per ottenere informazioni in merito alla concessione o meno di sussidi in favore dell’assicurato nel periodo 1997 – 2001 ed ottenuta risposta negativa da parte dell’Ufficio dell’Assicurazione malattia (che ha accertato l’assenza di domanda di sussidio) ha emanato la sua decisione su opposizione del 28 dicembre 2001 che risulta essere stata intimata all’assicurato il 7 gennaio 2002.

Nella decisione su opposizione l’amministrazione evidenzia in particolare che la tempestività dell’opposizione può essere ammessa e comunque la questione può essere lasciata indecisa. Richiamando la prassi precedente la nuova LAMal l’assicuratore ha indicato come eventuali diritti nei confronti della __________ sarebbero da far valere separatamente e comunque non potrebbero essere compensati con i premi pretesi per l’assicurazione obbligatoria. La Cassa ha quindi negato di avere mai operato compensazione di pretese dell’assicurato per occhiali con conteggi riferiti a premi della moglie. L’assicuratore ha rammentato il conteggio in favore dell’assicurato e la compensazione della franchigia dovuta dallo stesso signor __________.

Per quanto attiene ai sussidi la Cassa così si è espressa nella decisione su opposizione:

" (…)

Hinsichtlich der vom Einsprecher geltend gemachten kantonalen "Ausgleichszahlungen" kann nur wiederholt werden, was ebenfalls bereits im Schreiben vom 9. März 2001 mitgeteilt wurde. Indi­viduelle Prämienverbilligungen sind von demjenigen, der solche beanspruchen will, selber bei den zuständigen Stellen geltend zu machen. Es sind sodann auch die Kantone und nicht etwa die Krankenkassen, die darüber entscheiden, wer solche Verbilligungen bekommen soll. Die Kranken­kassen haben darauf keinen Einfluss und können solche Verbilligungen auch nicht von sich aus beanspruchen. (…)" (Doc. _)

Come detto contro detta decisione __________ si è aggravato a questo TCA con le argomentazioni sopra riportate.

1.3. Al ricorrente è stata trasmessa copia delle osservazioni della Cassa. __________ si è quindi rivolto al TCA con scritto impostato l’8 marzo 2002 redatto in lingua tedesca. Il giudice delegato ha invitato il ricorrente a rivolgersi all’autorità giudiziaria ticinese in lingua italiana. Il signor __________ ha provveduto con lettera 20 marzo 2002 in cui ha chiesto che fosse il Tribunale a far tradurre, a spese dello Stato, i suoi allegati. Al ricorrente è stato ricordato il suo domicilio in Ticino ed il suo obbligo di rivolgersi all’autorità giudiziaria in lingua ufficiale del Cantone. Nella traduzione dello scritto __________ ha in particolare evidenziato come:

" (…)

La dichiarazione che non ho fatto una domanda di restituzione non posso accettarla in questo modo. Ho fatto fino luglio 1998 la domanda con telefono a l'istituto assicurazione sociali a Bellinzona e anche personalmente al buco di IV/AHV con il comune di __________ sono stato informato in modo conformo, che devo prima aspettare la tassazione. E l'aspetto sempre! Ho fatto la dichiarazione a tempo e anche e molto semplice ma e sempre non liquidato delle oto­rini responsabile Prova: Anlage N° _. Anche io comincio pianissimo a capire i sistemi subiti­le e delicati con quelli qualche cantoni provano di scappare de loro responsabilità.

(…)

Non rispetto delle obbligazione da la parte della cassa.

E il puro zynismo se la cassa mi chiede di spedire le fatture non pagate da loro, queste fatture sono state spedite qualche anni fa e il "non pagamento" (e dopo, io penso, sotto pretesto dei condizione Generale) di queste fatture e stato la basa dei differenzi attuale. E' logico che queste

fatture non posso averle più e mi mancano questi elementi di prova, anche non è normale e sarebbe una protesa inaccettabile di essere obbligato di spedire le fatture con lettera racco­mandata. E quelli motivi potevano esistere della mia parte di non volere incassare i soldi (ri­dicole). Ho trovato qualche avvisi (Mahnungen) che provano che si tratta di tosi reali. Anlage N° 2, 2a, 2b, 2c, 2d, 2e, 2f, 2g, 2h

(…)

In altro spedisco anche una copia della mia lettera riccomandata del 03.03.1998 a la cassa incluso la confermazione postale. Si vede senza dubbio che già 4 anni fa sono stato obbligato di reclamare il pagamento di vecchie fatture, questi sono stato pagato 3 anni più tardi in marzo 2001. direttamente al dottore. Anlage N° 4.

Sono sicuro senza comportarmi come lo fato, (e anche è stata la mia unica possibilità e anche e assolutamente normale, un standard fondamentale conformo a tutti regoli mondiale, di non pagare il contraente quando questo non rispetti le sue obbligazione) anche queste fatture non sarebbe stato pagate mai." (Doc. _)

La Cassa è stata invitata a prendere posizione in merito e con scritto 4 aprile 2002 così si è espressa:

" Sussidio

Nel presente caso possiamo solo riconfermare che abbiamo richiesto al riguardo una presa di posizione scritta all'Istituto delle assicurazioni sociali di Bellinzona, Signor __________. In questa presa di posizione si conferma che l'istituto delle assicurazioni sociali non ha ricevuto da parte del Signor __________ nessuna richiesta di sussidio per gli anni 1997 - 2001. Di conseguenza, non siamo in alcun modo i destinatari del sussidio, né tantomeno dei profittatori, in quanto i sussidi ci vengono versati solo in seguito a richieste concrete ed approvate.

Inadempimento dell'obbligo di fornire prestazioni da parte della Cassa

Come già comunicato nel nostro scritto del 19 febbraio 2002, nonché in quello del 28.12.2001, siamo naturalmente pronti a prendere in esame eventuali fatture di medici non ancora conteggiate. Abbiamo ripetutamente fatto presente al Signor __________ che egli deve fornirci indicazioni più precise in merito rispettivamente inoltrarci le copia delle fatture ancora da liquidare. Solo in seguito allo scritto del Tribunale cantonale delle assicurazioni del 27.03.2002 abbiamo finalmente ricevuto un elenco risp. le copie dei solleciti di pagamento delle fatture ancora da liquidare. Sulla scorta di questi dati e documenti richiederemo ai fornitori di prestazioni le copie delle fatture in questione che provvederemo quindi a regolare.

Attiriamo nuovamente l'attenzione sul fatto che eventuali crediti relativi a prestazione verranno trattati in via separata e che non hanno nulla a che vedere con questa esecuzione, poiché la LAMal non conosce nessuna regolamentazione in materia di compensazione." (Doc. _)

Su tale lettera al ricorrente è stata data possibilità di esprimersi.

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel merito

2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione a sapere se __________ deve pagare i premi per complessivi CHF 7'824.- richiesti con la decisione su opposizione impugnata e se, di riflesso, debba essere mantenuta o meno l’opposizione al PE 2 agosto 2001 no. __________, rispettivamente se il ricorrente possa porre in compensazione suoi crediti nei confronti della Cassa a deduzione dei premi.

2.3. Giusta l'art. 61 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati. Se la legge non prevede eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali (cpv. 1).

L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. Sono possibili al massimo tre graduazioni regionali per Cantone (cpv. 2).

Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni e che stanno svolgendo una formazione (cpv. 3).

L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 4).

L'art. 90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.

2.4. Il pagamento del premio non costituisce l’unico intervento finanziario dell’assicurato il quale deve anche partecipare, come impone l'art. 64 cpv. 1 LAMal, ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).

Secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a 230 franchi per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU 1997 2435, in precedenza fr. 150). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a 600 franchi per gli assicurati adulti e a 300 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3).

A norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a fr. 400, 600, 1200 e 1500 (cfr. RU 1997 2435; in precedenza a 300, 600, 1200 e 1500 franchi) per gli assicurati adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali.

2.5. Va anzitutto rilevato che l’insorgente non contesta sostanzialmente di essere debitore dei premi chiesti dalla __________, egli lamenta infatti che non sarebbe diritto della Cassa pretendere il pagamento di premi non pagando a sua volta le prestazioni dovute. Egli ricorda infatti di avere “bloccato i mie pagamenti di premi” (cfr. doc. _ pag. 1). Come detto __________ sostiene di non dover pagare gli importi richiesti, per prestazioni per fatture da rimborsare da parte dell’assicuratore. Nel suo gravame il ricorrente fa anche riferimento a sussidi che non potrebbe ottenere per la mancata emanazione di una decisione dell’autorità di tassazione.

La documentazione versata agli atti dall’assicuratore (corrispondenza, estratti conto) dimostra, con un sufficiente grado di verosimiglianza, la fondatezza della pretesa fatta valere nei riguardi del ricorrente.

Nel dettaglio, l'importo di fr. 7'824.- richiesto con l'esecuzione n. __________ del 2 agosto 2001 è composto da premi così calcolati:

Periodo Importo

03.06.1998 1560.-

1999 2340.-

2000 2532.-

01.06.2001 1'392.-

Totale 7'824.-

Non solo il ricorrente non ha contestato di dovere pagare i premi, ma neppure ha contestato l’ammontare degli stessi limitando le sue critiche di ricorso alla compensazione di suoi crediti verso la Cassa. Rilevato quindi come la __________ abbia reso verosimile l'ammontare totale dello scoperto a carico di __________, va ora esaminato se le censure sollevate dal ricorrente sono fondate.

2.6. Come osservato in precedenza l’insorgente sostiene di aver diritto ai sussidi che non può comunque pretendere non avendo ottenuto la decisione di tassazione (in realtà dalla documentazione prodotta dallo stesso ricorrente sembra piuttosto che sia pendente un reclamo in materia di tassazione; cfr. XI/1). La questione non va risolta in questa sede. __________ è consapevole di potere domandare i sussidi. Infatti conformemente a quanto disposto dall'art. 23 LCAMal, il Cantone ed i Comuni partecipano al pagamento delle quote a carico degli assicurati di condizioni economiche modeste per le prestazioni minime previste dalla legge.

Gli assicurati di condizioni economiche modeste sono definiti dall'art. 29 LCAMal: si tratta delle famiglie il cui reddito determinante non supera i fr. 32.000.- e delle persone sole il cui reddito non supera i fr. 20.000.-.

Con decreto esecutivo del 18.11.1997, il Consiglio di Stato ha, in forza dell’art 49 LCAMal, ritoccato verso l’alto i limiti di reddito che conferiscono diritto al sussidio, con effetto a decorrere dal 1.1.1998. Questi limiti sono ora di fr. 22.000.- per le persone sole e di fr. 34.000.- per le famiglie (cfr. art 1 lett. c D.E. 14.11.2000).

Di regola, il reddito determinante risulta, secondo l'art. 30 LCAMal, dalla somma arrotondata al mille franchi superiore:

a) del reddito imponibile desunto dalla tassazione ordinaria o intermedia del biennio stabilito dal Consiglio di Stato;

b) di un quindicesimo della sostanza imponibile desunta dalla tassazione ordinaria o intermedia del biennio stabilito dal Consiglio di Stato, per la parte ecceden­te l'importo di fr. 150.000.- per le persone sole e fr. 200.000.- per le famiglie.

Va ancora rammentato come, ai sensi dell’art. 31 LCAMal, il legislatore ticinese abbia riservato l’accertamento del reddito determinante, secondo il Regolamento allestito dall’esecutivo cantonale, nei seguenti casi:

"a) delle persone soggette all'imposta cantonale solo per una parte del loro reddito o della loro sostanza;

b) delle persone soggette all'imposta alla fonte;

c) delle persone sole con reddito imponibile nullo o reddito lordo annuo inferiore a fr. 6000.- secondo il biennio fiscale determinante, che esercitano un'attività lucrativa;

d) in altri casi particolari."

In virtù del Regolamento della Legge cantonale sull’assicurazione obbligatoria contro le malattie emanato il 18 maggio 1994 modificato dal Consiglio di Stato con decreto esecutivo del 27 ottobre 1999 avente valenza dal 1 gennaio 2000, il reddito determinante va accertato dall’Istituto delle assicurazioni sociali in maniera autonoma, “in particolare nei seguenti casi”:

"a) persone soggette all'imposta alla fonte;

b) decesso del coniuge;

c) matrimonio, divorzio o separazione per sentenza giudiziaria o di fatto, nel caso di assenza di tassazione applicabile;

d) persone sole che esercitano un'attività lucrativa o conducono esistenza autonoma, con reddito imponibile nullo o reddito lordo annuo inferiore a fr. 6000.- secondo il biennio fiscale determinante;

e) persone domiciliate che al momento dell'istanza non dispongono di alcuna tassazione fiscale e per le quali non sarà emessa una tassazione relativa al periodo fiscale determinante;

f) persone al beneficio di misure ai sensi della legge sull'assicurazione contro la disoccupazione, dopo almeno sei mesi di inattività lucrativa;

g) persone al beneficio di prestazioni ai sensi della legge sull'assistenza sociale; d'intesa con il competente Ufficio;

h) cessazione definitiva dell'attività lucrativa a causa di pensionamento o di invalidità;

i) cessazione temporanea di attività lucrativa per riqualificazione o perfezionamento professionale;

l) cessazione dell'attività lucrativa a seguito di maternità;

m) diminuzione importante del reddito lordo rispetto al medesimo dato desumibile dai parametri fiscali applicabili."

Giusta l'art. 28 LCAMal, riservato l'art. 40, il sussidio è corrisposto tramite presentazione di un'istanza scritta. Il regolamento determina le modalità di presentazione dell'istanza e il contenuto della stessa. L'art. 44 Reg. LCAMal prevede che l'istanza di sussidio avviene per mezzo dei moduli ufficiali. I moduli ufficiali sono recapitati dall'Istituto delle assicurazioni sociali ai potenziali beneficiari del sussidio o possono essere ritirati dai singoli richiedenti presso la Cancelleria del Comune di residenza. L'istanza dev'essere corredata dei documenti richiesti con il modulo ufficiale. Per l'art. 45 cpv. 1 Reg. LCAMal, l'Istituto delle assicurazioni sociali stabilisce i termini di presentazione dell'istanza, tenuto conto che di regola:

a) per gli assicurati tassati in via ordinaria l'istanza è presentata nel corso dell'anno che precede la corresponsione del sussidio;

b) per gli assicurati tassati alla fonte l'istanza è presentata nel corso dell'anno medesimo per il quale si richiede il sussidio;

c) gli assicurati che si stabiliscono nel Cantone ad anno inoltrato, possono avanzare l'istanza nel corso dell'anno stesso per cui si richiede il sussidio;

d) gli assicurati che nel corso dell'anno, per mutate condizioni di reddito (tassazione intermedia o d'inizio di assoggettamento, o per le situazioni di cui all'art. 67), ritenessero di rientrare nel diritto al sussidio, possono presentare istanza nel corso dell'anno stesso.

Il cpv. 2 prevede che per casi particolari e per ragioni comprovate, l'Istituto delle assicurazioni sociali può ritenere anche istanze che giungessero fuori dei termini stabiliti per l'inoltro della richiesta.

Giusta l'art. 53 LCAMal il diritto al beneficio di un sussidio nella forma retroattiva decade dopo cinque anni a partire dall'anno in cui tale diritto si verifica.

Costituisce eccezione l'applicazione del sussidio retroattivo nell'ambito delle procedure di revisione delle prestazioni complementari AVS/AI. Per l'art. 54 LCAMal il sussidio retroattivo è oggetto di richiesta scritta da parte dell'assicurato all'istanza designata dal Consiglio di Stato. Tale richiesta deve specificare le motivazioni del ritardo. E` riservato l'art. 53 cpv. 2, dove il sussidio viene applicato d'ufficio. L'art. 55 LCAMal prevede che il Consiglio di Stato fa decidere nel merito delle domande di sussidio retroattivo. Le stesse sono accolte solo se suffragate da motivazioni particolari e fondate. La negligenza a giustificazione del mancato rispetto dei termini stabiliti dal regolamento non è considerata motivo valido per il riconoscimento del sussidio nella forma retroattiva.

Come detto, comunque, qui non occorre chinarsi sulla problematica, non oggetto di decisione da parte dell’autorità amministrativa competente. Unica osservazione è l’avvenuta verifica di __________ presso l’Istituto delle assicurazioni sociali circa l’esistenza o meno di sussidi in favore di __________. L’Ufficio Assicurazione Malattia ha comunicato il 31 ottobre 2001 “il nostro Ufficio non ha ricevuto alcuna istanza di sussidio per gli anni 1997-2001 da parte del signor __________ ”.

2.7. Il ricorrente fa valere di vantare un credito nei confronti della Cassa e chiede pertanto, perlomeno implicitamente, la compensazione con i premi richiestigli.

Va anzitutto rilevato che l’insorgente ha prodotto alcune copie di richiami di fatture (doc. _) ed una lista dei suoi pretesi crediti (doc. _). Le fatture datano del 1998/1999. In merito la Cassa rinvia allo scritto 9 marzo 2001 (XI/4) dove indica un pagamento di un importo di CHF 3'800.-.

Ora, va rammentato che la procedura in materia di assicurazioni sociali è retta dal principio inquisitorio (Untersuchungsgrundsatz, cfr. STFA del 9 maggio 2001 nella causa Z., P 36/00; STFA del 5 giugno 2000 nella causa P., I 76/00; DTF 125 V 193, consid. 2 pag. 195 e i riferimenti ivi citati). E’ dunque compito del giudice chiarire d’ufficio in modo corretto e completo i fatti giuridicamente rilevanti.

Il principio inquisitorio non è incondizionato, ma trova il suo correlato nell’obbligo delle parti di collaborare (DTF 125 V 193 consid. 2 pag. 195 e i riferimenti ivi citati; G. Beati "Relazione tra diritto civile e assicurazioni sociali. Introduzione e principi generali. La recente giurisprudenza del TFA.", atti della giornata di studio del 1° giugno 1992, CFPG fascicolo 8; Meyer, “Die Rechtspflege in der Sozialversicherung” in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989 pag. 12; Spira, “Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale” in Recueil de jurisprudence Neuchâteloise (RJN) 1984 pag. 16; Kurmann, “Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege in erster Instanz” in Luzerner Rechtsseminar 1986, Sozialversicherungsrecht, Referat XII, pag. 5 ss.)

Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente richiesto da loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell’assenza di prove (cfr. STFA del 27 dicembre 2001 nella causa P., I 603/01; STFA del 9 maggio 2001 nella causa Z., P 36/00; STFA del 9 maggio 2001 nella causa L., P 52/00; STFA dell'8 settembre 2000 nella causa M., C 178/99; DLA 2000 N. 25, consid. 3 pag. 123-124; DLA 1996/1997 N. 17, consid. 2 pag. 83-84; SVR 1995 AHV Nr. 57 pag. 164 consid. 5a; RAMI 1994 pag. 211; RAMI 1993 pag. 158-159 consid. 3a). Su questi aspetti, cfr. in particolare: J. L. DUC, “Les assurances sociales en Suisse”, Losanna 1995, pag. 827-828 e TH. Locher, “Grundriss des Sozialversicherungsrecht” Berna 1997, pag. 339-341 il quale rileva che “besondere Bedeutung hat die Mitwirkungspflicht dann, wenn der Sachverhalt ohne Mitwirkung der betroffenen Person gar nicht (weiter) erstellt werden kann”.

Dagli atti risulta che __________ lamenta il mancato rimborso di spese mediche durante gli anni 1998/1999 per prestazioni ottenute da vari medici ticinesi (dott. __________, __________, __________, __________, __________) asserendo che le fatture sono state trasmesse alla __________ per i necessari conteggi. Dal canto suo genericamente la Cassa rammenta pagamenti per CHF 3'800.- senza precisazione alcuna ulteriore. L’assicurato non ha prodotto conteggi dell’amministrazione e non indica neppure di avere sollecitato l’emanazione di decisioni formali in merito alle sue pretese.

La questione non va comunque ulteriormente approfondita a prescindere da questa circostanza, infatti, la censura va in ogni caso respinta. La compensazione tra i premi dovuti dagli assicurati e le eventuali prestazioni a carico della Cassa non è possibile.

In una sentenza del 16 luglio 1984 pubblicata in DTF 110 V 183 il TFA ha precisato che le casse malati riconosciute possono compensare prestazioni assicurative scadute con crediti di pagamento di quote arretrate. Pari diritto non spetta agli assicurati. L'alta Corte ha in particolare affermato:

" 3.- Im vorliegenden Fall ist zu prüfen, ob auch der Versicherte eine Forderung der Kasse gegen ihn durch Verrechnung mit seiner eigenen Leistungsforderung tilgen kann. Kasse und Vorinstanz haben dies verneint, was die Beschwerdeführer als Rechtsungleichheit rügen.

In dem in RSKV 1970 Nr. 78 S. 184 publizierten Urteil hat das Eidg. Versicherungsgericht das Recht des Versicherten zur Verrechnung gegenüber einer öffentlichen Krankenkasse verneint. Es stützte sich dabei auf Art. 125 Ziff. 3 OR, wonach Verpflichtungen gegenüber dem Gemeinwesen gegen dessen Willen nicht durch Verrechnung getilgt werden können. Da die damals betroffene öffentliche Krankenkasse als Teil einer Stadtverwaltung, somit eines Gemeinwesens, betrachtet wurde und da sich die Kasse mit der Verrechnung nicht einverstanden erklärt hatte, wurde der Verrechnungsanspruch des Versicherten verneint (Erw. 4 des zitierten Urteils). - Das in RSKV 1980 Nr. 411 S. 125 veröffentlichte Urteil hatte den Fall eines Versicherten zum Gegenstand, welcher die Verrechnung gegenüber einer Krankenkasse geltend machte, die als Genossenschaft organisiert war. Das Gericht erachtete die Verrechnung durch den Versicherten hier als zulässig, weil sich die Kasse als Genossenschaft nicht auf Art. 125 Ziff. 3 OR berufen könne (Erw. 2b des Urteils).

Diese unterschiedliche Handhabung der Verrechnungsmöglichkeit, je nachdem ob die Verrechnung gegenüber einer privatrechtlich oder einer öffentlichrechtlich organisierten Krankenkasse geltend gemacht wird, vermag indessen nicht zu befriedigen. Bekanntlich weisen die Rechtsverhältnisse in einer privatrechtlich organisierten Krankenkasse sowohl zivilrechtliche als auch öffentlichrechtliche Elemente auf. Die letzteren überwiegen jedenfalls dort, wo es um die der Krankenkasse übertragene öffentliche Aufgabe geht, nämlich die Durchführung der sozialen Krankenversicherung durch Erbringung von Leistungen einerseits und deren Finanzierung durch Beiträge der Versicherten anderseits. In diesem Rahmen ist es unerheblich, ob eine Krankenkasse privatrechtlich oder öffentlichrechtlich organisiert ist. Die Rechtsstellung des Versicherten bezüglich seines Versicherungsverhältnisses darf nicht von der Organisationsform der Kasse abhängen.

Wie bereits dargelegt, ist in den meisten Sozialversicherungs- gesetzen des Bundes das Verrechnungsrecht geregelt. Übereinstimmend wird dieses Recht jeweils nur der Verwaltung eingeräumt; die gesetzlichen Formulierungen schliessen ein Verrechnungsrecht des Versicherten aus. Der Grund für diese übereinstimmenden Regelungen liegt darin, dass nur die Verwaltung befugt ist, Verfügungen zu erlassen, d.h. einseitig und hoheitlich über Rechte und Pflichten der Versicherten zu befinden (vgl. Art. 5 VwVG). Hieraus ergibt sich die einseitige Zuerkennung des Verrechnungsrechtes an die Verwaltung. Das hat insbesondere auch für die Krankenversicherung zu gelten. Würde man in diesem Bereich das Verrechnungsrecht auch dem Versicherten zugestehen, so hätte es dieser in der Hand, zunächst von sich aus zu bestimmen, welche Kassenleistungen er für richtig hält, und damit die Krankenkasse zu veranlassen, eine Beitragsverfügung zu erlassen, bei der die Beiträge an sich gar nicht streitig sind, sondern eben die Leistungen. Zudem liegt es im Interesse der Vereinheitlichung des Sozialversicherungs- rechts, auch in der Krankenversicherung das Recht zur Verrechnung einseitig nur den - öffentlichen und privaten - Krankenkassen einzuräumen. In diesem Sinn eist die bisherige Rechtsprechung zu ändern." (DTF 110 V 183)

In una sentenza del 30 aprile 1996 il TFA, ha lasciato irrisolto il tema di sapere se al ricorrente fosse consentito di estinguere un proprio debito invocando la compensazione, considerato come il credito della cassa era ormai perento (DTF 122 V 331).

La dottrina, a proposito della compensazione dei premi con le prestazioni dovute dall'assicuratore malattia, ricorda che, in mancanza di regolamentazione, la compensazione, nell'ambito della LAMI, poteva essere invocata unicamente dall'assicuratore e non dall'assicurato. Neppure la LAMal, e la relativa ordinanza, contengono disposizioni in merito. Secondo la dottrina la precedente giurisprudenza conserva la sua validità anche nel nuovo regime (J.-L. Duc, in Recueil de travaux en l'honneur de la Société Suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 469ss).

In queste circostanze, considerata la giurisprudenza applicabile in concreto e la dottrina, a mente del TCA le richieste di __________ tendenti alla compensazione dei premi scaduti con le pretese avanzate relative a rimborsi non possono trovare accoglimento.

Sarà compito della Cassa, senza perdita di tempo, verificare le fatture ancora in sospeso trasmesse dall’assicurato e procedere all’allestimento del relativo conteggio, considerando le quote di partecipazione e le franchigie dell’interessato. Non essendo stato allestito conteggio alcuno e non apparendo essere stata sollecitata l’emanazione di formali decisioni all’amministrazione non risultano in favore del ricorrente crediti ammessi dall’amministrazione. In caso di inazione della Cassa Malati __________ potrà, semmai, adire l’autorità giudiziaria per denegata giustizia per l’ottenimento delle decisioni formali che potranno poi essere impugnate in base alle norme relative al contenzioso contenute nella LAMal (art. 85 e segg. LAMal).

Per quanto attiene l'importo di CHF 200.-- costituito da un credito del ricorrente verso la Cassa per occhiali, la Cassa si è così espressa:

" (…)

Für die Brillenentschädigung wurde Ihnen am 25.08.97 ein ASR über Fr. 200.-- zugestellt.

Dieser wurde leider von Ihnen nicht eingelöst und deshalb haben wir anschliessend eine Verrechnung mit der Leistungsabrechnung Nr. __________ vom 06.07.98 über Fr. 208.05 vorgenommen (siehe auch Beilage 1). Den Restbetrag von FR. 8.05 haben wir abgeschrieben. (…)" (Doc. _)

Lo stesso ricorrente ha prodotto l'estratto informatico relativo al conteggio 25 agosto 2997 per gli occhiali.

La Cassa ha accertato come l'

" ASR über Fr. 200.-- … wurde leider von Ihnen nicht eingelöst"

ed ha operato la compensazione con l'importo di CHF 208.05 così costituito:

" Fattura Laboratorio __________ CHF 153.90

Fattura Ospedale __________ CHF 54.15"

Il conteggio data del 6 luglio 1998 indica come ricevente "Empfaenger" la signora __________ ma quale assicurato risulta essere lo stesso ricorrente (che ha indicato lo stesso indirizzo nella sua lettera 3.3.1998 (XI/3 alla __________).

L'agire dell'assicuratore non è quindi soggetto a critica.

2.8. Per quanto concerne l'incasso forzato dei premi dell’assicurazione per le cure medico sanitarie obbligatorie, il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI 1983, p. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p.197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un precetto esecutivo con una decisione formale che si riferisca precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima avere formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, é dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.

Alla luce degli argomenti sviluppati in precedenza, la decisione su opposizione del 28 dicembre 2001 della Cassa Malati __________ merita tutela.

Di conseguenza l’opposizione interposta al precetto esecutivo dell'Ufficio Esecuzioni e Fallimenti di __________ n. __________ del 2 agosto 2001 di CHF 7'824.- oltre alle spese cifrate in CHF 70.- per il precetto e CHF 39,10 di tassa d’incasso, é rigettata in via definitiva.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

§ Di conseguenza la decisione su opposizione impugnata del 28 dicembre 2001 della Cassa Malati __________ è confermata integralmente.

L’opposizione interposta al precetto esecutivo dell'Ufficio Esecuzioni e Fallimenti di __________ n. __________ del 2 agosto 2001 è rigettata in via definitiva.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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