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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.99

Data decisione, Autorità: 27.09.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00099-100

MB/gm

Lugano 27 settembre 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Michela Bürki Moreni

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 5 settembre 2000 di

__________,

rappr. da: __________,

contro

__________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è domiciliato a __________; per motivi professionali risiede a __________. Egli è assicurato obbligatoriamente contro le malattie presso la Cassa Malati __________, con sede a __________. Con il medesimo assicuratore malattia ha pure stipulato le assicurazioni complementari complementa __________ e __________ (doc. _).

Dal 12 al 15 novembre 1998 l'interessato è stato ricoverato presso la Clinica __________, per essere sottoposto ad intervento chirurgico. L'istituto di cura in data 24 dicembre 1998 ha emesso la relativa fattura di fr. 15'432.40 (doc. _).

1.2 La Cassa malati , a cui è stato sottoposto il conto della clinica, per il rimborso, in data 1 dicembre 1998, ha precisato che, secondo l'art. 39 cpv. 1 lett. d e e LAMal vengono riconosciuti unicamente gli istituti di cura inseriti nella pianificazione ospedaliera del cantone di domicilio, di cui la clinica __________ non fa parte. L'assicuratore malattia ha quindi precisato che possono essere risarciti da un lato i costi del reparto generale di un ospedale pubblico del Cantone di domicilio (fr. 385) e dall'altro, nell'ambito della categoria "", un importo giornaliero di fr. 400 per i costi di cura e pensione (art. 2 cif. 2 e art. 3 cif. 2 delle condizioni di assicurazione).

Tra le parti è poi intercorso un fitto scambio di corrispondenza (doc. _), che non ha avuto esito positivo. La questione è stata quindi sottoposta all'Ombudsmann dell'assicurazione malattia, __________ (doc. _).

1.3 Dopo aver preso conoscenza del parere dell'Ombudsmann, con scritto del 15 febbraio 2000 l'__________ ha confermato la propria presa di posizione evidenziando

" (…)

In Ihrer Stellungnahme vom 27.05.1999 hatten Sie uns vorgeworfen, das Kostengutsprachegesuch des Krankenhauses __________ nicht umgehend beantwortet zu haben. Bei erneuter Durchsicht des Dossiers fällt aber vielmehr auf, das Herr __________ seiner in Art. 14.1 AVB VVG festgeschriebenen Mitteilungspflicht nicht nachgekommen ist, was gemäss Art. 14.2. AVB VVG den Verlust des Leistungsanspruchs zur Folge hat. Diese Bestimmung soll der Versicherung die Möglichkeit geben, den Versicherten im Falle einer geplanten Hospitalisation auf allfällige Deckungsbegrenzungen hinzuweisen bzw. diesbezügliche Unklarheiten auszuräumen. (…)" (Doc. _)

1.4 Con petizione 5 settembre 2000, __________, rappresentato dall'avvocato __________, ha chiesto al TCA di condannare l'__________a a versargli fr. 15'432.40 e di rifondergli un importo a titolo di spese ripetibili. A motivazione dell'azione l'interessato ha dichiarato

" (…)

Si ripete ancora in questa sede come l'assicurato sia domiciliato in Ticino e si sottolinea come egli non abbia mai ricevuto le comunicazioni scritte indicate dall'__________ relativamente ad una restrizione della scelta degli istituti ospedalieri per quanto riguarda l'inizio o la fine del 1998.

Un esame delle condizioni speciali d'assicurazione, specificatamente il punto 6.2. di quelle che riguardano la categoria "________" (doc. ), mostra come, nel caso in cui un assicurato venga a conoscenza di un cambiamento della lista degli istituti riconosciuti, possa, dietro adeguamento del premio, richiedere il cambiamento di categoria assicurativa passando a quella definita "_______".

A quanto consta, prima del 1. gennaio 1999, non esisteva per gli assicurati presso la convenuta domiciliati in Ticino la possibilità di contrarre una polizza per le prestazioni "__________". Ne consegue che la scelta degli stabilimenti, per quanto riguarda il periodo antecedente il 1. gennaio 1999, non era limitata. (…)" (Doc. _)

1.5 Con risposta di causa del 5 settembre 2000 la __________ ha proposto al TCA di respingere il gravame, in quanto

"- è a giusto titolo che l'assicuratore malattie ha limitato in applicazione dell'articolo 41, capoverso 1 in fine, LAMal l'assunzione delle spese ospedaliere del soggiorno effettuato dal signor __________ dal 12 al 15 novembre 1998 fuori cantone per convenienza personale in un ente ospedaliero che non figura nell'Elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie del Cantone Ticino;

conseguentemente

• dicendo che alcuna prestazione supplementare non potrà essere versata all'assicurato nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e

• confermando la presa di posizione dell'assicuratore malattie del 2 dicembre 1998." (Doc. _)

Preliminarmente la Cassa malati convenuta ha pure precisato che

" (…)

Nell'ambito di una controversia relativa all'assicurazione malattie sociale, l'assicurato che si stima leso nei suoi diritti, deve chiedere al suo assicuratore una decisione formale che indichi le vie di diritto.

Contro la decisione in questione, l'assicurato può fare opposizione presso l'assicuratore entro un termine di 30 giorni a decorrere dalla data del ricevimento di tale decisione. Dopo di che, l'assicurazione malattie rende una "decisione su opposizione" contro la quale l'assicurato può inoltrare, entro 30 giorni, un ricorso presso il Tribunale cantonale delle assicurazioni.

Pertanto, il ricorso inoltrato al Tribunale cantonale delle assicurazioni dall'avvocato __________ in data 5 settembre 2000 è irricevibile.

Tuttavia, visto e considerato che la procedura in materia di assicurazione malattie sociale non è stata seguita, ma che l'incarto è da porre in stretta relazione con la vertenza relativa alle assicurazioni complementari, trattandosi della stessa ospedalizzazione (incarto n° __________), l'assicuratore accetta ugualmente di entrare in materia nel presente gravame per economia della procedura. (…)" (Doc. _)

e nel merito

" (…)

2. Nella fattispecie, la vertenza si circoscrive all'assunzione da parte dell'assicurazione obbligatoria delle spese di un trattamento prestato in un ente ospedaliero fuori dal cantone di domicilio dell'assicurato, senza che delle ragioni mediche ai sensi dell'articolo 41, capoverso 2, lettera b, LAMal necessitino di un ricorso ai servizi di questo istituto.

3. L'articolo 41 LAMal pone il principio della libera scelta, per l'assicurato, tra i fornitori di prestazioni ammessi e idonei a curare la sua malattia, ma restringe l'assunzione dei costi di queste prestazioni in funzione di due criteri: il luogo di residenza o di lavoro dell'assicurato e i motivi d'ordine medico che possono giustificare la scelta di un fornitore di prestazioni fuori da questo luogo.

Detto altrimenti, per quanto riguarda le cure ospedaliere e semiospedaliere, l'articolo 41 riconosce all'assicurato la libera scelta dell'ospedale tra gli enti ospedalieri in Svizzera che rispondono alle esigenze dell'articolo 39 LAMal.

La sola conseguenza, per l'assicurato, della scelta di un fornitore di prestazioni fuori dal suo cantone di domicilio consiste in una diminuzione della protezione tariffaria garantita dall'articolo 44, capoverso 1, LAMal. In questo senso, salvo le ipotesi previste all'articolo 41, capoversi 2 e 3, LAMal, è sempre applicabile la tariffa del luogo di domicilio o di lavoro dell'assicurato oppure nei dintorni (RAMI 1998, KV 54).

4. In casu, il signor __________ ha desiderato farsi curare per ragioni personali in un ente ospedaliero riconosciuto in qualità di fornitore di prestazioni, nella categoria adeguata, dal Cantone di __________.

Di conseguenza, l'assicuratore malattie, in applicazione dell'articolo 41, capoverso 1 in fine, LAMal ha garantito l'assunzione del soggiorno dell'assicurato presso la « __________» secondo la tariffa del luogo di domicilio dell'assicurato, e cioè alla camera comune dell'ospedale più vicino al luogo del suo domicilio, ovvero __________, con una diaria omnicomprensiva di fr. 385.- il giorno. (…)" (Doc. _).

1.6 Pendente causa il TCA ha sottoposto alcuni quesiti alla convenuta e chiesto la trasmissione delle condizioni generali d'assicurazione in lingua italiana. Gli atti di causa sono stati intimati al ricorrente (VIII-XI).

in diritto

In ordine

2.1. Oggetto del contendere è l'assunzione, da parte dell'__________, dell'intera fattura emessa dalla __________, per la degenza ospedaliera ed il relativo intervento chirurgico che hanno avuto luogo dal 12 novembre 1998 al 15 novembre 1998.

L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Giusta l'art 47 cpv 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Nelle contestazioni giusta il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.

L'art 75 LCAMal dispone che le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazione praticati da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal e delle relative ordinanze sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.

E' applicabile per analogia la legge di procedura per le cause davanti al TCA.

2.2 In casu __________ ha concluso con la convenuta l'assicurazione obbligatoria secondo la LAMal e alcune assicurazioni complementari, segnatamente la __________ e la __________ (doc. _).

La convenuta fonda le proprie allegazioni sull'art. 41 cpv. 2 lett. b LAMal, mentre l'assicurato rinvia alle disposizioni delle assicurazioni complementari, in particolare della __________, secondo cui non vi sarebbe una limitazione della scelta degli istituti di cura in Svizzera.

2.3. Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

• per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

• per la lett b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

• per la lett e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .

• per la lett f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.

2.4. Per quanto riguarda le cure stazionarie, l’art 39 LAMal precisa che gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria se:

a) garantiscono una sufficiente assistenza media

b) dispongono del necessario personale specializzato

c) dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;

d) corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;

e) figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.

Giusta l'art. 2 cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione della LAMal, i Cantoni devono approntare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l'art. 39 LAMal entro il 1° gennaio 1998.

Finché non è compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv 1 lett e in forza dell’art 101 cpv 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni.

2.5 Per l'art. 41 cpv. 1 LAMal,

" 1 L’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura ambulatoriale, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei dintorni. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, l’assicuratore deve assumere al massimo i costi secondo la tariffa applicata nel Cantone di domicilio dell’assicurato.

Per il capoverso 2 a 4 della medesima disposizione:

" Se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre a un altro fornitore di prestazioni, la rimunerazione è calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui le necessarie prestazioni non possono essere dispensate:

a.

nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni, se si tratta di cura ambulatoriale;

b.

nel Cantone di domicilio dell’assicurato o in un ospedale fuori da questo Cantone che figura nell’elenco allestito dal Cantone di domicilio dell’assicurato, giusta l’articolo 39 capoverso 1 lettera e, se si tratta di cura ospedaliera o semiospedaliera.

3 Se, per motivi d’ordine medico, l’assicurato ricorre ai servizi di un ospedale pubblico, o sussidiato dall’ente pubblico, situato fuori dal suo Cantone di domicilio, il Cantone di domicilio assume la differenza tra i costi fatturati e quelli corrispondenti alle tariffe applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale. In questo caso, il diritto di regresso giusta l’articolo 79 si applica per analogia al Cantone di domicilio. Il Consiglio federale disciplina i particolari.

4 D’intesa con l’assicuratore, l’assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall’assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L’assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate."

2.6 Nel caso in esame, nella misura in cui si tratta di una vertenza relativa all'applicazione dell'art. 41 cpv. 2 lett. b LAMal summenzionato (cfr. STFA del 14 aprile 2000 in re D.), come sembra ritenere la Cassa malati convenuta, l'atto 5 settembre 2000 non può, e non vuole, costituire formale impugnativa in assenza di decisione impugnabile.

In effetti non è stata rispettata la procedura prevista agli art. 80ss e 86ss LAMal. In particolare non è stata chiesta dall'interessato l'emanazione di una decisione formale ai sensi dell'art. 80 LAMal, né di una decisione su opposizione secondo l'art. 85 LAMal, contro cui l'assicurato potrebbe eventualmente ricorrere ai sensi dell'art. 86 LAMal. Il signor __________ ha rettamente intitolato l'allegato con cui si è rivolto al TCA petizione per ottenere il pagamento delle sue pretese e lo ha chiesto richiamando le norme della LCA relative all'assicurazione complementare di interesse.

E' solo la convenuta ad aver indicato l'applicabilità delle disposizioni citate della LAMal.

Ne discende che, nella misura in cui l'allegato 5 settembre 2000 sia stato interpretato dalla Cassa quale ricorso nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria, la procedura va stralciata dai ruoli siccome priva d'oggetto.

Nel merito

2.7 L'attore contesta il fatto che l'__________ abbia limitato la scelta dell'Istituto ospedaliero a cui egli può rivolgersi, a quelli autorizzati nel Cantone di domicilio, in concreto in Ticino. A sostegno della propria tesi l'interessato rinvia al tenore delle condizioni generali di assicurazione della categoria __________, intitolata "assicurazione complementare per il soggiorno nel reparto privato di un ospedale o di una clinica con limitazione della scelta dell'Istituto" (doc. _).

Preliminarmente occorre rilevare che secondo l'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal

" Le casse malati possono offrire, oltre all’assicurazione sociale malattie ai sensi della presente legge, assicurazioni complementari; secondo le condizioni e nei limiti massimi determinati dal Consiglio federale possono pure esercitare altri rami d’assicurazione.

3 Le assicurazioni menzionate al capoverso 2 sono rette dalla legge federale del 2 aprile 19081 sul contratto d’assicurazione (LCA)."

In concreto un rinvio espresso alla LCA è inoltre previsto anche all'art. 1.1 e 1.2 delle condizioni generali di assicurazione per l'assicurazione malattia complementare ai sensi della LCA (ed. 1998), nel caso di mancanza di espressa disposizione nelle disposizioni contrattuali applicabili (doc. _; IX, doc. _).

2.8 Giusta l’art 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso e non equivoco.

Secondo questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p. 92)

2.9 Gli art. 1, 2 e 3 delle condizioni speciali di assicurazione __________ (ed 1997; doc. _), intitolate "assicurazione complementare per il ricovero in reparto privato o in clinica, con limitazione della scelta dello stabilimento" prevedono quanto segue

" Articolo primo Cure ospedaliere (camera a 1 letto)

1.1 In caso di ricovero nel reparto privato di uno stabilimento approvato da __________ e in complemento alle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure, la compagnia assume, ai sensi degli articoli 2 e 3 qui sotto, le spese di cura e di soggiorno.

1.2 Dette condizioni sono accordate senza limite di durata.

1.3 L'assicurato deve farsi curare in uno stabilimento ospedaliero o un reparto ospedaliero corrispondente al tipo di cure richieste. Nel caso contrario, le prestazioni sono calcolate conformemente alle tariffe dell'ospedale pubblico adatto più vicino al suo luogo di domicilio.

Articolo 2 Cure mediche

2.1 __________ assume il pagamento degli atti medici e paramedici necessari all'assicurato durante il ricovero, quando sono prodigate da fornitori di prestazioni approvati dalla compagnia.

2.2 In caso di ricorso dell'assicurato a fornitori di prestazioni non approvati dalla compagnia, le spese di cura vengono rimborsate fino a concorrenza di fr. 200.- par jour.

2.3 Le spese di carattere paramedico fatturate forfettariamente sono prese a carico a titolo di soggiorno ospedaliero (art. 3 qui sotto).

Articolo 3 Soggiorno ospedaliero

3.1 __________ assume il pagamento delle spese di soggiorno ospedaliero (camera a 1 letto) e delle spese di carattere medico forfettarie fatturate da uno stabilimento ospedaliero approvato dalla compagnia.

3.2 Per gli stabilimenti ospedalieri non approvati, le spese alberghiere sono coperte fino a concorrenza di fr. 200.- al giorno."

Secondo l'art. 6 delle medesime condizioni

" Articolo 6 Lista dei fornitori di prestazioni approvati

6.1 Le prestazioni della presente categoria di assicurazione essendo garantite in natura e non in contanti, possono essere chiamate a fornire prestazioni o a ricevere pazienti, solo le persone approvate da __________. A tale effetto, la compagnia s'impegna a consegnare all'assicurato una lista aggiornata di queste persone.

6.2 L'assicurato venuto a conoscenza di una modifica della succitata lista può domandare che la sua copertura assicurativa sia estesa alla categoria di assicurazione complementare «__________», mediante adattamento corrispondente del suo premio."

2.10 Pendente causa, su richiesta di questa Corte, l'__________ ha inoltre trasmesso copia dello scritto informativo del gennaio 1998 (X, doc. _), tramite il quale, nel febbraio 1998, gli assicurati sarebbero stati informati della limitazione della scelta degli istituti di cura. Secondo questo documento

" Ai sensi della LAMal (art. 39 capoverso 1 lettere d ed e), sono unicamente ammessi gli stabilimenti ospedalieri che figurano nella pianificazione ospedaliera allestita dal vostro cantone di domicilio e sulla lista che fissa le categorie d'ospedali secondo le loro funzioni, la quale è stata pubblicata ufficialmente e di conseguenza fa da referenza.

Quindi, in virtù delle disposizioni legali e delle nostre condizioni generali e speciali di assicurazione, l'assicurato ha la libera scelta tra gli stabilimenti ospedalieri menzionati nella pianificazione o sulla lista precitata.

Se, per ragioni mediche (per esempio: urgenza), l'assicurato ricorre ad un altro fornitore di prestazioni, l'assicuratore prende a carico i costi secondo la tariffa applicabile a quest'altro fornitore. Lo stesso vale quando un trattamento specifico e riconosciuto dalla LAMal non può essere dispensato da nessun stabilimento ospedaliero menzionato nella pianificazione ospedaliera o sulla lista che fissa le categorie di ospedali secondo le loro funzioni.

In caso di soggiorno per ragioni personali negli stabilimenti che non entrano nell'ambito della pianificazione ospedaliera cantonale, gli assicuratori malattia non sono ormai più in grado d'intervenire a titolo dell'assicurazione di base obbligatoria e delle assicurazioni complementari che le sono direttamente accordate." (cfr. Doc. _);

In tale occasione la Cassa malati ha però pure espressamente dichiarato di non poter dimostrare se l'assicurato ha ricevuto o meno la lista (X).

2.11 Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II 348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg1997 pag 72).

L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversiche- rungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968

p. 459).

Secondo la giurisprudenza le clausole d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33 LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco cosi che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato ( DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg1997 pag 72;, p. 77; cfr, sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189; JdT 1990 I 612 citate In B. Caron, op. cit. p. 97).

L’interpretazione della clausola d’esclusione deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit p. 462-463).

In caso di dubbio, ossia quando il senso e la portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo cui una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623 seg).

2.12 La Cassa malati convenuta non contesta che l'Istituto di cura __________ fa parte dei fornitori di prestazioni da lei autorizzati, ritiene tuttavia che nel caso concreto si debba far riferimento agli istituti di cura inseriti nella lista del Cantone di domicilio, in quanto l'assicurazione __________ non garantisce una libera scelta degli istituti di cura in tutta la Svizzera (scritto dell'11 maggio 1999 doc. _), bensì si limita a completare la LAMal per quanto riguarda gli istituti del Cantone di domicilio.

Si tratta quindi di stabilire, alla luce della giurisprudenza sull'interpretazione dei contratti d'assicurazione, in particolare delle condizioni d'assicurazione, se l'assicurato ha diritto o meno al rimborso delle spese insorte per la degenza e l'operazione effettuata presso la clinica __________.

In concreto è possibile fondarsi unicamente sulla presunta volontà delle parti, che dev'essere ricercata facendo capo al principio dell'affidamento: attore e convenuta danno infatti un significato diverso alle clausole assicurative applicabili (cfr. O. Carré, Loi fédérale sur le contrat d'assurance, Mai 2000, p. ad art. 1 p. 73, 74).

Va quindi stabilito cosa poteva e doveva dedurre un terzo ragionevole in buona fede e nelle circostanze concrete dal tenore degli art.1, 2, 3 e 6 dell'assicurazione complementare __________ citati al consid. 2.9 (O. Carré, op. cit. p. 74).

Da un'attenta lettura dell'art. 1 delle condizioni speciali di assicurazione in esame risulta che le prestazioni garantite in caso di trattamento stazionario, completano quelle dell'assicurazione obbligatoria e vengono assunte in caso di degenza nel reparto privato di un istituto approvato dall'. Dall'articolo 2 risulta che le cure devono essere erogate da un fornitore di prestazioni autorizzato dall'.

L'art. 3 ribadisce gli stessi concetti, senza far riferimento alcuno al fatto che gli istituti approvati sono unicamente quelli ammessi nel Cantone di domicilio.

L'art. 6.1 rinvia alla lista dei fornitori di prestazioni approvati dall'__________ e al fatto che quest'ultima si impegna a far pervenire agli interessati una lista aggiornata, offrendo la possibilità di concludere l'assicurazione __________ con adeguamento dei premi, nel caso in cui la lista venga modificata.

In data 25 giugno 1999 la __________ ha pure dichiarato di non contestare in alcun modo che le condizioni generali non fanno diretto riferimento alla lista degli ospedali del Cantone di domicilio (doc. _).

2.13 Alla luce delle considerazioni esposte questa Corte ritiene che il tenore delle disposizioni dell'assicurazione complementare , nella versione in vigore nel 1997, non può dar adito a malintesi. Colui che conclude questo tipo di assicurazione è infatti autorizzato a farsi ricoverare in un istituto approvato dall', inserito nell'apposita lista, che l'assicuratore si impegna a consegnare aggiornata. Secondo le norme citate, quindi, la limitazione dell'Istituto di cura non è riferita necessariamente al Cantone di domicilio (doc. _).

Trattandosi tuttavia di un'assicurazione con limitazione della scelta dello stabilimento __________, come qualsiasi terzo ragionevole nelle medesime circostanze, poteva e doveva aspettarsi che la lista degli stabilimenti venisse regolarmente aggiornata.

Questa circostanza si è in particolare realizzata nel 1998 (X, doc. _), anno in cui la convenuta ha limitato la scelta degli assicurati agli ospedali inseriti nella pianificazione ospedaliera cantonale (cfr. consid. 2.10).

A mente del TCA, queste considerazioni non giustificano tuttavia in concreto il rifiuto da parte della convenuta di assumere i costi della degenza dell'assicurato presso la Clinica __________.

In effetti l'assicurato sostiene di non aver mai ricevuto né di aver preso conoscenza della comunicazione trasmessa pendente causa dalla convenuta e relativa alla limitazione della scelta degli istituti ospedalieri a quelli inclusi nella pianificazione ospedaliera cantonale. La convenuta dal canto suo non ha potuto apportare la prova - a suo carico - dell'effettiva consegna del documento all'assicurato (X, doc. _; doc. _).

In simili condizioni i costi della degenza presso l'Istituto __________ devono essere posti a carico dell'__________.

Con riferimento alla lista degli istituti di cura, nell'art. 6 delle condizioni generali è stato infatti utilizzato il verbo "consegnare" che implica, a differenza dei verbi inviare, spedire o trasmettere anche la ricezione da parte del destinatario dell'oggetto da consegnare. In effetti il vocabolario della lingua italiana Zingarelli indica alla voce "consegnare" il seguente significato: "affidare, dare in custodia o in possesso". Il termine tedesco "auszuhändigen" conferma e ne rende ancor più precisamente il senso.

Tenendo quindi conto del senso che viene attribuito al verbo esaminato nel linguaggio del paese o in quello corrente rispettivamente del significato che l'assicuratore deve aspettarsi che venga dato dagli assicurati (O. Carré, op. cit. p., 76), si deve concludere che l'attore poteva e doveva ritenere in buona fede che la lista degli Istituti fosse non solo inviata agli interessati, ma che essi venissero posti nelle condizioni di prendere concretamente conoscenza del contenuto. La Cassa ha comunque chiaramente ammesso (cfr. X) di non potere dimostrare la ricevuta della lista rispettivamente l'intimazione della stessa. Un invio per lettera semplice non può quindi essere considerato sufficiente.

Il fatto che l'assicurato deve venire a conoscenza della lista aggiornata, affinché la limitazione della scelta dell'Istituto gli sia opponibile, è pure chiaramente confermato dal tenore dell'art. 6.2 delle condizioni speciali in esame. Solo se l'interessato viene effettivamente messo a conoscenza della lista contenente la limitazione della scelta l'assicurato vien messo in condizione di concludere l'assicurazione __________ e quindi di ripristinare integralmente la copertura assicurativa esistente prima della modifica della lista.

La comunicazione del gennaio 1998 ha introdotto importanti limitazioni restringendo la scelta agli istituti inseriti nella pianificazione del cantone di domicilio. Se confrontata con la situazione del 1997, in cui vi era una libera scelta totale, vi è stata una rilevante limitazione nella libertà di optare tra gli istituti ospedalieri. Anche da questo punto di vista quindi, l'assicurato poteva e doveva aspettarsi in buona fede che la nuova lista venisse posta a sua conoscenza. L'invio semplice non giunto a destinazione non adempie i requisiti dell'art. 6.1.

In assenza di un lista da cui dedurre la limitazione a determinati istituti l'assicurato, alla luce del tenore delle disposizioni speciali summenzionate, poteva e doveva ritenere, come qualsiasi terzo in buona fede, di essere autorizzato a farsi ricoverare e curare in un istituto di cura approvato dall', qual era in quel momento l'.

2.14 La convenuta ha fatto pure riferimento all'art. 14 delle condizioni generali per l'assicurazione malattia complementare a sostegno delle sue tesi. La norma così recita:

" Articolo 14 Avviso di sinistro

14.1 In caso di incapacità al lavoro, di ricovero, di intervento chirurgico e di cura balneare, l'assicurato è tenuto ad informarne immediatamente __________, sotto riserva dei casi d'urgenza.

14.2 Non è dovuta alcuna prestazione nei casi indicati nel precedente paragrafo consecutivi a malattie e infortuni che non siano dichiarati entro tre giorni, ameno che il ritardo non sia imputabile all'assicurato.

14.3 Nessun accordo telefonico può essere addotto come pretesto per far valere un qualsiasi diritto alle prestazioni."

La convenuta si è avvalsa - a torto - di questa norma solo durante l'ultimo scambio di corrispondenza e dopo aver già ammesso parzialmente il proprio obbligo prestativo. In effetti dallo scritto di cui al doc. _ emerge che già il 9 novembre 1998 e quindi prima dell'intervento l'__________ era a conoscenza del caso.

2.15 Alla luce delle considerazioni esposte ai considerandi precedenti la petizione dev'essere pertanto accolta e l'__________ condannata rimborsare a __________ i costi insorti in seguito alla degenza e al relativo intervento chirurgico a cui è stato sottoposto presso l'__________, in base alle condizioni d'assicurazione __________.

L'esito dell'impugnativa comporta, per la parte vincente patrocinata da un avvocato, il riconoscimento di congrue ripetibili che considerino l'impegno. Appare giustificato fissare l'importo delle ripetibili da porre a carico della Cassa malati __________ in CHF 1'800.-.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

1.- Il ricorso é stralciato siccome privo di oggetto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

B. Assicurazioni complementari

1.- Nella misura in cui è ricevibile la petizione è accolta ai sensi del considerando 2.15.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati __________ verserà a __________ l'importo di CHF 1'800.- a titolo di ripetibili.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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