Complementary insurance excludes private-room rehabilitation stayGerado por IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.97

Data decisione, Autorità: 23.10.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00097

ir/nh

Lugano 23 ottobre 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 4 settembre 2000 di

__________,

contro

Cassa malati __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è assicurato presso la Cassa Malati __________ sia per l’assicurazione medico sanitaria di base che per le assicurazioni complementari categorie __________ – che garantisce il rimborso di prestazioni speciali – e __________ che copre le spese, a precise condizioni, dell’ospedalizzazione in reparto privato di ospedali.

Il 26 giugno 1997 __________ è stato ricoverato presso l’Ospedale __________ a seguito di uno scompenso iperglicemico importante (stato di coma) che ha imposto cure intensive presso il nosocomio pubblico __________. Il successivo 8 luglio 1997 l’assicurato è stato dimesso e trasferito presso la Clinica __________ per il proseguimento delle cure con la supervisione del dott. __________ specialista in diabetologia ed endocrinilogia.

La clinica ha chiesto il 9 luglio 1997 alla Cassa Malati, a quel tempo denominata __________, la garanzia per il ricovero e l’assicuratore ha preso posizione unicamente il 29 luglio successivo informando della sospensione della garanzia per ulteriori accertamenti medici.

__________ è stato dimesso dalla Clinica __________ il 2 agosto successivo.

1.2. Il 30 dicembre 1997 la Cassa malati ha comunicato all’assicurato, dopo avere acquisito informazioni mediche, la volontà di non garantire le spese di degenza offrendo unicamente le prestazioni desunte dall’assicurazione __________ cui __________ ha aderito. La fattura della clinica del 12 gennaio 1998 (doc. _), per un importo di CHF 19'240.-, è quindi stata direttamente trasmessa all’assicurato che l’ha comunque girata alla Cassa. A seguito di corrispondenza tra le parti ed a fronte dell’esame dello scritto dell’assicurato di data 23 gennaio 1998 __________, alla luce del certificato medico d’entrata, delle certificazioni finalizzate all’ottenimento della garanzia e del certificato medico d’uscita, si è rivolta all’assicurato con scritto interlocutorio del 10 febbraio 1998 specificando in particolare che:

" Le cure che il suo stato di salute ha necessitato quando è uscito dall'Ospedale __________ l'8 luglio 1997, riguardano l'adattamento delle dosi di insulina, l'istruzione all'iniezione dell'insulina ed al monitoraggio del diabete, e corrispondono a un seguito di trattamenti. Per questa ragione, non siamo in grado di farle usufruire l'intera prestazione ospedaliera per la fase acuta prevista nella sua polizza assicurativa in caso d'ospedalizzazione.

Peraltro, il nostro medico consulente ci comunica la durata eccessiva della sua degenza presso questa clinica, a parer suo, questa cura avrebbe potuto effettuarsi in ambulatorio.

(…)

Visto quanto precede, saremmo fondati a confermarle la nostra posizione rispetto a questa degenza. Tuttavia, prima di darle una risposta definitiva, vorremmo ancora riesaminare la pratica. Per poterci determinare al riguardo, la preghiamo di volerci inoltrare la fattura particolareggiata (documenti medici, ecc .... ) della Clinica __________." (doc. _)

Ottenuto quanto richiesto l’assicuratore malattia ha comunicato all’assicurato, il 10 giugno 1998, che:

" Visto le informazioni mediche in nostro possesso e dopo aver controllato i trattamenti conteggiati in questo caso, vale a dire la fisioterapia, meccanoterapia, ginnastica nell'acqua, ecc..., concludiamo che il suo trasferimento dall'Ospedale __________ in questo stabilimento dev'essere considerato come una misura di rieducazione, le cui cure avrebbero potuto essere effettuate in ambulatorio, secondo il parere del nostro medico consulente.

Ora, come lo saprà, i complementi privati per questo tipo di degenza non vengono concessi, conformemente alle nostre condizioni d'assicurazione (Art. 9, lettera f, classe __).

Le assegneremo di conseguenza il forfait stabilito a carico delle Casse Malati per una degenza ospedaliera in divisione comune, cioè Fr. 190.‑ al giorno, tutto incluso." (doc. _)

Scontento della presa di posizione della Cassa l’assicurato ha chiesto l’emanazione di una decisione formale, comunque non ritenuta dovuta da __________ alla luce della natura del litigio. L’assicuratore ha emanato il 13 ottobre 1998 una presa di posizione dettagliata sulla fattispecie ribadendo le precedenti prese di posizione, ossia rifiutando di fornire ulteriori prestazioni rispetto a quelle ammesse, esprimendosi nei seguenti termini:

" L'estensione delle prestazioni derivano dal contratto di assicurazione, dallo stato di salute del paziente nonché della natura delle cure prodigate, come risulta in particolare dalle fatture da prendere a carico e dei referti medici annessi alla pratica.

Le informazioni mediche in possesso del nostro medico consulente dimostrano chiaramente che è stato trasferito in questo stabilimento per seguire una terapia che doveva trattare il suo problema di diabete e sull'adattamento della sua nuova terapia con l'insulina (adattamento delle dosi di insulina, istruzioni all'iniezione dell'insulina e al monitoraggio del diabete) e che non ha subito alcun intervento chirurgico.

Risulta inoltre dalla pratica che durante la sua degenza ospedaliera, ha seguito soltanto una terapia costituita da fisioterapia, meccanoterapia, ginnastica nell'acqua con l'inizio di una dieta e medicinali.

Per questo tipo di degenza, i mezzi (in termini di indagini, cure, attrezzamenti e personale) messi in opera sono meno importanti per questo tipo di casi che per gli ammalati che necessitano delle cure acute.

L'art. 9, lettera f) sopracitato trova nel caso specifico piena e intera applicazione." (doc. _)

In sostanza __________ ha ammesso la degenza quale ospedalizzazione destinata alla riabilitazione, fornendo le prestazioni imposte dalla LAMal in ambito di assicurazione medico sanitaria obbligatoria e rifiutando altre prestazioni.

1.3. Con petizione 4 settembre 2000 l’assicurato si è rivolto al TCA proponendo la condanna dell’assicuratore malattia al pagamento del costo della “differenza tra la camera comune e la camera privata della degenza del 08.07.1997 al 02.08.1997 presso la Clinica __________ ” con le seguenti argomentazioni:

" Come chiaramente indicato nel certificato medico del 02.12.1998 del Dr. __________ (vedi allegato _), ma mai tenuto in considerazione dalla Cassa malati, il trasferimento ed il relativo soggiorno presso la Clinica __________ non erano sicuramente avvenuti in previsione di ricevere prestazioni di riabilitazione, né tanto meno per ricevere semplici cure palliative, ma si era trattato di una seria continuazione delle cure in ambito acuto.

Sempre in riferimento all'espressione riabilitazione e / o rieducazione, le diagnosi indicate sui certificato medico d'entrata, rispettivamente di uscita (vedi allegati _ e _), dimostrano chiaramente che lo scopo del ricovero non era quello di sottopormi ad una riabilitazione nel senso classico del termine. Quindi per il mio caso questo termine è improprio. Infatti la cura da me seguita non ha nessun riferimento con l'usuale riabilitazione o rieducazione praticata dopo un intervento chirurgico o una frattura, oppure dopo traumi, ictus, infarti, ecc..

L'assicuratore malattia ritiene inoltre che il semplice fatto di avere svolto diversa attività fisica durante la degenza, quale meccanoterapia, ginnastica in acqua e fisioterapia, sia sempre da ricondurre ad una presunta riabilitazione post‑trauma. Si continua però ad ignorare che tale attività era stata prescritta allo scopo di equilibrare le mie glicemie interrompendo la terapia insulinica, tra l'altro anche costosa.

Difatti il concetto della cura del diabete si basa su 3 colonne:

1. Dieta

2. Attività fisica intensa

3. Terapia medicamentosa con antidiabetici orali e/o insulina.

La validità e l'efficacia di un'attività fisica in presenza di diabete è inoltre confermata da diverse pubblicazioni mediche.

(…)

Da parte mia durante la degenza non ho mai voluto assumere in alcun caso sostanze di origine sintetica, di conseguenza ho potuto raggiungere l'obiettivo di equilibrare le glicemie, aggiungendo alla normale cura medica, relativa al mio caso, anche una frequente ed intensa attività fisica oltre ad una dieta appropriata.

Quanto precede è chiaramente indicato nel rapporto allestito dai medici della Clinica in data 13.08.1997, e trasmesso alla Dr.ssa __________ (vedi allegato _).

Inoltre la Cassa malati __________ ha dato una prima risposta, alla richiesta di garanzia della Clinica __________, ben oltre i 5 giorni lavorativi previsti dalla Convenzione generale Cliniche / FTAM.

Infatti la richiesta di copertura dei costi è stata trasmessa al garante il 09.07.1997, mentre la lettera, con la quale si comunicava la sospensione momentanea della garanzia, è giunta all'istituto solo il 29.07.1997 (vedi allegato _).

La decisione definitiva è giunta addirittura solamente il 10.06.1998, ossia dopo ben 11 mesi dalla mia entrata nell'istituto.

E' ora evidente che, con la mancanza di una immediata e precisa presa di posizione da parte della Cassa malati nei confronti dell'istituto, i responsabili della Clinica non hanno potuto avvertirmi di eventuali costi che sarebbero potuti essere posti a mio carico. Di conseguenza non è stato possibile valutare un eventuale trasferimento in un reparto inferiore (camera comune)."

All’accoglimento della petizione si è opposto l’assicuratore che, con atto del 6 novembre 2000 ha ribadito la natura della terapia eseguita in favore del signor __________ presso la clinica richiamando l’art. 3 lett. f delle condizioni generali d’assicurazione e l’art. 9 delle condizioni speciali d’assicurazione riferiti alla copertura complementare __________ conclusa dall’assicurato. In particolare __________ ha precisato come:

" Dal rapporto di uscita redatto dal Dott. __________, Primario dell'Ospedale __________ "è in buone condizioni generali, l'8 luglio 1997 il paziente viene dimesso dal nostro servizio".

Infatti, risulta che l'affezione di cui soffre il Sig. __________, dopo alcuni esami, sembrava essersi stabilizzata. Il Dott. __________ precisa in particolare nel suo rapporto del 15 luglio 1997 che "durante l'attuale degenza, abbiamo pure eseguito accertamenti immunologici che non hanno evidenziato né particolarità, né la presenza di anticorpi anticellule parietali ( ... ). Un controllo oftalmologico ha evidenziato papille ben delimitate con albero vascolare regolare e sano a livello della retina".

La Cassa constata che il Sig. __________ era effettivamente in fase di riadattamento visto che al momento della degenza litigiosa, non era più affetto da un'affezione acuta non stabilizzata che necessita indagini o cure mediche.

(…)

Inoltre, la convenzione alla quale si riferisce il nostro assicurato, è stata conclusa tra la Clinica __________ e la Cassa malati __________ in virtù dell'articolo 46 LAMal.

L'articolo 6, capoverso 2 della suddetta convenzione si riferisce soltanto all'assicurazione obbligatoria delle cure. Il termine di 5 giorni concessi alla Cassa per determinarsi sulla concessione o il rifiuto di una domanda di garanzia non concerne quindi le coperture complementari.

La domanda di garanzia in divisione privata, di conseguenza non è sottoposta al termine di 5 giorni ed è quindi a torto che la parte avversa considera che la Cassa è tenuta alla totalità del pagamento della fattura della Clinica __________." (doc. _)

in diritto

2.1. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.

Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Il 1. gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che

" le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.

È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”

In queste circostanze, trattandosi nel caso di specie di tematiche connesse a prestazioni complementari ai sensi dell'art 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall’interessato in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.

2.2. Nel caso in discussione __________ chiede sostanzialmente che la Cassa Malati __________, in virtù della copertura complementare per le spese di degenza in camera privata, sia tenuta al pagamento della differenza di spesa tra quanto ammesso e le spese cagionate dal ricovero in reparto privato. In discussione appare quindi essere la natura del ricovero intervenuto presso la Clinica __________, ricovero qualificato come di riabilitativo da parte dell’assicuratore e di acuto da parte dell’assicurato.

Secondo le condizioni speciali dell'assicurazione complementare __________ (denominata anche __________ sulle CGA edizione 1999), cui ha aderito la parte attrice, la Cassa - in caso di ricovero in un ospedale da essa non inserito in una lista di preclusione (art. 4 CSA) - copre i costi derivanti dalla differenza tra le prestazioni obbligatorie e quelle - complete - previste per la divisione privata. Tra le cure ed i rischi esclusi, già secondo l'art. 21 delle condizioni generali di assicurazione (CGA qui di seguito), vi sono:

" l) le cure di riposo, di rivitalizzazione e di ristabilimento"

oltre che:

"c) i costi di una cura inefficace, inadeguata o non economica. Non è economico il provvedimento medico che non si limita all'interesse della persona assicurata e non è conforme allo scopo della cura. L'efficacia va provata con metodi scientifici."

Per le condizioni speciali dell'assicurazione, art. 9, oltre ai rischi citati all'art. 21 CGA, sono esclusi dall'assicurazione, tra gli altri, anche:

"f) le spese di degenza e scopi di reintegrazione o per ricevere cure palliative".

Occorre quindi interpretare i termini "reintegrazione" rispettivamente "rivitalizzazione e ristabilimento" - in se diversi letteralmente dall'espressione riabilitazione rammentata all'art. 3 lettera f CGA - per comprenderne il significato e la portata.

2.3. Giusta l’art 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso e non equivoco.

Secondo questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p. 92).

Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II 348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).

L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep. 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer, Privatversiche- rungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968

p. 459).

Secondo la giurisprudenza le clausole d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33 LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco cosi che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato ( DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72;, p. 77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189; JdT 1990 I 612 citate In B. Caron, op. cit. p. 97).

L’interpretazione della clausola d’esclusione deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p. 462-463).

In caso di dubbio, ossia quando il senso e la portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo cui una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623 seg.).

2.4. Nel caso concreto le parti hanno voluto escludere dalla copertura quelle prestazioni che tendono non alla cura vera e propria ma allo ristabilimento della persona ossia a rivitalizzare il paziente ed a reintegrare lo stesso.

L'espressione ristabilimento e meglio ristabilire significa il rimettere stabilmente in vigore, il ricostituire, ossia il rendere di nuovo sano e rimettere in salute ed ancora il rimettersi in forze (Il nuovo Zingarelli, undicesima edizione 1988, Milano, pag. 1641).

Anche la reintegrazione ha senso analogo significando la ricollocazione di qualcuno nella posizione precedente il verificarsi di un evento dannoso (in questo senso Zingarelli citato, pag. 1565).

Palesemente (Zingarelli cit., pag. 1650) anche il termine "rivitalizzazione" tende a significare una riabilitazione riferendosi al rivificare di nuovo (in senso figurato).

Tutti i termini impiegati dalle condizioni contrattuali, interpretati nella loro accezione letterale indicano, inequivocabilmente, la volontà di escludere dai rischi coperti quelli riferiti all'ospedalizzazione per una riabilitazione, ossia quelle cure che permettono al paziente, dopo una fase di ricovero acuto, di recuperare le funzioni affette dalla malattia o dall'infortunio.

Il senso delle espressioni usate e la volontà delle parti appaiono manifesti, chiari ed inequivoci.

2.5. Essendone palesemente escluso il rischio (art. 21 CGA e art. 9 lett. f CSA) l'ospedalizzazione in reparto privato per una riabilitazione successiva al ricovero per caso acuto non è coperta dall'assicurazione complementare __________ conclusa da __________ con la convenuta. Poco importa se quella cura stazionaria era necessaria, come riconosciuto dall'assicuratore malattia in conseguenza al ricovero presso l'__________.

__________ ritiene il ricovero non dovuto a caso acuto bensì finalizzato alla riabilitazione.

2.6. Occorre quindi domandarsi se, nel caso concreto, il ricovero di __________ presso la Clinica , ricovero che ha seguito nel tempo la degenza per caso acuto presso l’ di __________ tra il 26 giugno e l’8 luglio 1997, sia da considerare quale ricovero di natura riabilitativa. La risposta è certamente positiva. Gli atti prodotti dalle parti dimostrano che al momento della dimissione dall', successiva alle cure ed indagini del caso, il signor __________ sia stato considerato in “buone condizioni generali” (come rammenta il certificato dei curanti di data 15 luglio 1997). In particolare il dott. __________ dell’ ha risposto, a richiesta di specifica della Cassa di data 25 luglio 1997 come:

" Paziente ospedalizzato in acuto per un grave scompenso iperglicemia quale prima manifestazione diabetica. Dopo il ricovero acuto si è proceduto ad una convalescenza per un adattamento specialistico endocrinologia e diabetologia”

con il rilievo che esiste per il paziente la necessità di far capo all’insulina. D’altra parte i medici dell’__________ hanno operato in favore del signor __________ le indagini necessarie ed hanno eseguito gli accertamenti medici che il caso imponeva. Nella certificazione doc. _ essi osservano infatti come:

" Valutazione: si tratta di un paziente __enne ospedalizzato nei nostri servizi a seguito di un grave scompenso iperglicemico con valori all'ammissione di 49 mmol/I della glicemia. Da alcuni giorni il paziente presentava una poliuria, una polidipsia nonché un calo ponderale abbastanza importante. Alla gasometria si evidenziava un'acidosi metabolica con un quadro clinico globale suggestivo di uno scompenso diabetico insulino‑privo. Si é inizialmente provveduto alla somministrazione di li­quidi intravenosi così come insulina e correzione elettrolitica permettendo un netto miglioramento delle condizioni generali nelle ore successive. Una ulteriore determinazione dei valori del C-­Peptide ha comunque evidenziato un valore nella norma a 428 pmol/I (v.n 300‑1320) che mostra un'attuale produzione propria d'insulina. L'emoglobina glicosilata é comunque elevata a 12.9 g/%, indice di alterazioni glicemiche in atto da almeno due‑tre mesi.

Abbiamo quindi introdotto una dieta calorica a 1800 kcal, e una somministrazione attuale di Mixtard 30 HM 18‑0‑4 U che hanno permesso una buona correzione del profilo glicemico. Il paziente é stato inoltre informato e istruito nell'utilizzazione della misura rapida della glicemia trami­te Acutrent. In vista della dimissione abbiamo pure discusso circa l'opportunità di essere seguito da uno specialista al fine di mantenere oltre a controlli costanti glicemici, anche l'adattamento di unità d'insulina dopo ristabilimento dell'attività quotidiana a domicilio. Durante l'attuale degenza abbiamo pure eseguito accertamenti immunologici che non hanno evidenziato nè particolarità nè la presenza di anticorpi anticellule parietali evidenziando unicamente un valore aspecifico degli anticorpi antinuclei in diluizione 1:40. La sonografia addominale é risultata totalmente negativa. Abbiamo pure sottoposto il paziente ad un controllo oftalmologico che ha evidenziato papille ben delimitate con albero vascolare regolare e sano a livello della retina.

E' in buone condizioni generali che in data 8.7.97 il paziente viene dimesso dal nostro servizio per essere trasferito per ulteriori cure presso la Clinica __________." (doc. _)

Le nuove cure cui fanno riferimento i sanitari sono cure di natura riabilitativa. A dimostrazione di tale fatto è lo stesso certificato medico d’entrata doc. _ della Cassa che indica la necessità di accertamenti e di insulino-terapia. Ora non può sfuggire alla valutazione del TCA come le indagini eseguite dai medici dell’__________ prima della dimissione fossero completi per l’accertamento della malattia del paziente e come presso la Clinica __________ il signor __________ abbia subito cure di natura riabilitativa. In particolare dalla fattura emessa dalla clinica si desume l’esecuzione di ginnastica, di massaggi e di meccanoterapie. D’altra parte può essere unicamente definita cura di natura reintegrativa, di rivitalizzazione e di riposo quanto avuto dall’assicurato presso la Clinica. In effetti come rammenta lo stesso dott. __________ nella sua attestazione 22 ottobre 1997:

" In seguito è stato trasferito alla Clinica __________, per l'adattamento delle dosi di insulina, istruzione all'iniezione dell'insulina, ed al monitoraggio del diabete." (doc. _)

La rivalutazione del caso indicata dal dott. __________ mediante l’esecuzione di nuove analisi di anticorpi che si sono dimostrati “tutti negativi” non giustificava il ricovero quale caso acuto.

La fattura prodotta agli atti, e riferita al periodo di ricovero in discussione mostra, come già indicato, massaggi e ginnastica quale attività svolta. Vi sono unicamente due prelievi di sangue venoso per le analisi demandate a laboratorio esterno, un ECG a riposo con 12 o più derivazioni, un’iniezione ed una “cura ospedaliera corrente”. Non si può certamente dedurre da tale fattura l’esistenza di un ricovero per caso acuto, anzi le prestazioni fornite appaiono in tutto e per tutto tipiche della riabilitazione successiva alla cura acuta. Lo stesso curante dott. __________ ha indicato come in favore del paziente sia stato possibile diminuire progressivamente la cura di insulina con l’avvio di una cura orale ed in fine “una cura di sola dieta”. Il paziente è stato dimesso dopo avere ricevuto le necessarie informazioni relative al suo controllo metabolico ciò che costituisce altra caratteristica della cura di ristabilimento e rivitalizzazione.

2.7. Nelle sue argomentazioni __________ osserva come la __________ abbia tardato ad esprimersi in merito alla garanzia richiesta dalla Clinica. L’argomento è privo di rilievo. Da un lato la Convenzione conclusa tra la Federazione ticinese degli assicuratori malattia e le cliniche ed ospedali privati prevede che entro 5 giorni lavorativi dalla ricezione della notifica di ammissione del paziente, che deve adempiere precise condizioni formali, gli assicuratori contraenti sono tenuti a rilasciare all’amministrazione dell’istituto di cura la garanzia di pagamento integrale della nota ospedaliera secondo la tariffa di camera comune. In caso di mancata comunicazione del rifiuto l’assicuratore è tenuto al pagamento della nota ospedaliera come se avesse garantito e ciò per un preciso lasso di tempo (art. 6 cpv. 2). Da osservare che la Convenzione crea così un obbligo di anticipo del pagamento per l’assicuratore, in caso di mancato rifiuto nei 5 giorni, ma non crea l’assunzione del debito a carico della cassa malattia la quale potrà contestare comunque l’assunzione della spesa ospedaliera nei suoi rapporti interni con l’assicurato.

Per i degenti in camera privata o semi privata al beneficio di prestazioni derivanti da assicurazioni complementari è facoltà dell’assicuratore malattia di estendere la garanzia sino all’importo assicurato.

In casu non occorre procedere ad ulteriore esame della situazione giuridica ritenuto come la Cassa convenuta abbia pagato le prestazioni derivanti dal ricovero in camera comune dell’assicurato. La parte attrice non può dedurre dalla predetta convenzione diritti in merito all’assunzione del pagamento rispettivamente all'assunzione del debito da parte dell’assicuratore malattia ed all’assenza di possibilità per lo stesso di non riconoscere, nei suoi rapporti con l’assicurato, le pretese di rimborso avanzate. In altri termini non va perso di vista che la Convenzione FTAM/Cliniche e Ospedali privati non fa che regolare i rapporti diretti tra assicuratori ed istituti di cura vincolati e non ingerisce nei rapporti tra assicurato ed assicuratore malattia in maniera diretta.

L’argomento sollevato dalla parte attrice non permette l’accoglimento della petizione.

2.8. Alla luce di quanto precede la petizione va quindi integralmente respinta senza carico di tasse e spese e senza riconoscimento di ripetibili.

Nel suo allegato 4 settembre 2000 __________ chiede l'assunzione di ben precise prove, in particolare l’acquisizione delle cartelle mediche relative ai suoi ricoveri presso l’__________ e presso la Clinica ________. Le prove offerte appaiono decisamente prive di valenza essendo consegnati agli atti dell’assicuratore dettagliati e precisi certificati medici allestiti dal dott. __________ (doc. ) per quanto attiene il periodo di ricovero alla Clinica __________ e dai curanti presso l’_______, in particolare il dott. __________ (doc. _ e doc. _). L’acquisizione delle cartelle mediche nulla di nuovo e di rilevante potrebbe portare. Non va poi dimenticata la fattura per le prestazioni eseguite in favore del signor __________ dettagliatamente descritte, consegnato agli atti che risulta decisamente esplicativo e riassuntivo degli interventi svolti.

Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47, no. 63; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, IIa ed., pag. 274; Kummer, Grundriss des Zivilprozessrechts, 4a ed., pag. 135; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pag. 63; cfr. pure DTF 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e rinvii). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (DTF 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e rinvii).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione 4 settembre 2000 formulata da __________ è respinta.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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