Good-faith protection requires coverage of post-hospital clinic stayGerado por IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.8

Data decisione, Autorità: 07.08.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00008

grw/nh

Lugano 7 agosto 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 11 gennaio 2000 di

__________,

rappr. da: __________,

contro

la decisione del 13 dicembre 1999 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la __________.

La sua copertura assicurativa comprende, oltre all’assicurazione sociale contro le malattie, l’assicurazione complementare dei costi di guarigione Ambulatoriale , l’assicurazione complementare dei costi di guarigione Ospedale (reparto comune con cure), l’assicurazione complementare dei costi di guarigione Cura di lunga durata e, infine, l’assicurazione complementare dei costi di guarigione Complementare.

1.2. Dal 10 al 20 febbraio 1999 l’assicurata è stata degente presso il reparto di ginecologia dell’__________ dove, l’11 febbraio, è stata sottoposta ad un intervento di isterectomia totale addominale con anessestomia bilaterale.

Prima della dimissione, i medici dell’__________ hanno consigliato alla paziente un breve periodo di cure in una clinica: così consigliata, la signora __________ è pertanto entrata alla Casa di cura __________ dove è rimasta (degente nel reparto comune) sino al 6 marzo 1999.

1.3. La __________ non ha considerato data, per il periodo di degenza presso la __________, la necessità di ospedalizzazione.

Pertanto, con lettera 18 febbraio 1999, ha comunicato all’assicurata che, per tale degenza, avrebbe corrisposto, nell’ambito dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie, unicamente le prestazioni di cura e, dalle assicurazioni complementari, soltanto l’importo giornaliero di fr. 50.- (dall’assicurazione ospedaliera, reparto comune).

Scoperto è rimasto l'importo di fr 600.-.

1.4. Contro la decisione su opposizione che confermava il rifiuto di assumere i costi della degenza, __________, rappr. da __________, ha inoltrato tempestivo ricorso chiedendo la condanna della __________ all’assunzione dell'integralità dei costi causati dalla sua degenza alla clinica __________.

Nel ricorso è stato dapprima affermato che un'impiegata dell’Agenzia di __________ della __________ ha garantito all’assicurata, quando ancora essa si trovava degente all’, che i costi della prospettata degenza alla __________ sarebbero stati assunti se nel certificato medico d'uscita dall'’ ci fosse stata l'indicazione “continuazione delle cure":

" … la signora __________ ha telefonato alla sua Cassa malati (a __________) e le hanno detto di dire al medico che se il certificato medico d'uscita diceva "continuazione delle cure" la Cassa malati avrebbe assunto tutte le spese. La dottoressa __________, medico assistente in ginecologia, si ricorda che la paziente ha scritto queste parole sul retro di un quotidiano ticinese…. " (I pag. 1)

Per il resto, nel ricorso è stato ribadito che la degenza alla __________ era necessaria poiché lo stato dell’assicurata necessitava ancora di cure “sia dal lato fisico (aveva ancora dei punti) che dal lato morale (la signora era abbastanza provata e depressa per questa operazione) e sottolineato quanto segue:

" … Da una parte mi sembra anche poco corretto comunicare tardivamente una decisione di questo tipo ad un'assicurata che ha fatto di tutto per comunicare e applicare i consigli dei suoi medici curanti e da un'altra parte mi sembra che questo periodo di degenza presso la Casa di cura __________ doveva esser riconosciuto come periodo di cura con relativa assunzione dei costi di degenza.

Desidero inoltre precisare che la diaria presso l'ospedale __________ è di fr. 376.- (nel 1999) e che dal lato medico sarebbe stato anche giustificabile prolungare la degenza della signora __________. Saperla ben curata, sia dal lato organico sia dal lato psicologico, presso la Clinica __________ ha fatto decidere ai medici curanti la continuazione delle cure e il trasferimento in detta clinica…. " (I pag. 2)

1.5. In risposta, la __________ ha postulato la reiezione del gravame rilevando quanto segue:

" … E' indubbio che dal 20 febbraio al 6 marzo 1999 la ricorrente è stata ricoverata nella Casa di cura __________. Facciamo nuovamente notare esplicitamente che si tratta di un istituto medicalizzato riconosciuto come tale dal CAMS, secondo l'elenco degli istituti di cura e delle case di convalescenza (stato al 1.1.1999) e non si tratta di un ospedale. Di conseguenza non sono state fatturate all'assicurata le tariffe ospedaliere, bensì le prestazioni di cura. La ricorrente afferma che dopo l'uscita dall'Ospedale __________ necessitava ancora del ricovero ospedaliero e richiede adesso le prestazioni assicurative ospedaliere per la degenza nella Casa di cura __________. Ciò non è possibile già per il semplice fatto che non si tratta di un prestatore di servizi sanitari ai sensi dell'art. 35 cpv. 2 lett. h LAMal. Per il resto rimandiamo all'argomentazione nel penultimo paragrafo a pagina 2 della nostra decisione su opposizione del 13 dicembre 1999.

…

Per quanto riguarda la necessità del ricovero ospedaliero, ribadiamo le nostre precedenti argomentazioni. Ciò, tanto più che la ricorrente richiama i certificati medici noti e non fa valere nuovi elementi medici. Secondo informazione del nostro medico fiduciario, in base al certificato d'uscita al decorso postoperativo non presentava complicazioni. Dopo aver consultato il nostro medico fiduciario, si rileva dalle informazioni mediche disponibili che dopo l'ospedalizzazione per malattia acuta nell'Ospedale __________ non c'erano altri fattori atti a giustificare un'ulteriore degenza stazionaria come, ad esempio, affezioni coadiuvanti rilevanti, intervento di particolare difficoltà, complicazioni operative, evidente insufficienza funzionale postoperativa e/o necessità estesa e regolare di sorveglianza ed assistenza sanitaria. Pertanto egli giunge alla conclusione che non si rileva la necessità di ricovero ospedaliero per riabilitazione stazionaria. Pertanto una simile riabilitazione non era appropriata né economica e con ciò, dal punto di vista medico, l'obbligo di prestazione della Cassa malati può essere ammesso unicamente per le prestazioni di cura…" (V pag. 3 e 4)

1.6. Il 10 aprile 2000, il 22 maggio 2000 e il 20 giugno 2000, alla presenza delle parti, sono stati sentiti come testi le signore __________, impiegate presso l'agenzia di __________ della __________, e la dott. , medico assistente presso il reparto di ginecologia dell' al momento della degenza della ricorrente.

considerato in diritto

2.1. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.

In caso di disaccordo, dunque, l'assicurato che dispone, oltre che dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, anche di assicurazioni ad essa complementari, deve avviare due distinti processi: uno avente per oggetto le pretese fondate sulla LAMal, l'altro avente, invece, per oggetto le pretese fondate sulle assicurazioni complementari.

Competente a conoscere entrambe le vertenze è in Ticino, in forza degli art 74 e 75 LCAMal, il TCA.

In concreto, l’assicurata ha adito lo scrivente TCA con un atto denominato “ricorso/petizione”.

Anche il petitum - condanna della cassa convenuta all’assunzione dell’integralità dei costi causati dalla degenza - e dalle motivazioni - contestazioni della qualifica del caso - si evince che essa reclama prestazioni non soltanto dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ma anche dalle assicurazioni complementari.

Pertanto, la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata, con due giudizi separati: il presente è limitato alle pretese derivanti all'assicurata dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

La vertenza fondata sulle assicurazioni complementari verrà decisa separatamente.

2.2. Giusta l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

• per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

• per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

• per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .

• per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.

2.3. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art. 25ss sono specificati all’art 32 LAMal.

Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.

2.4. Gli art 35 - 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria.

Per quanto riguarda le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria se:

a) garantiscono una sufficiente assistenza medica

b) dispongono del necessario personale specializzato

c) dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;

d) corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;

e) figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.

Giusta l'art. 2 cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione della LAMal, i Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l'art. 39 LAMal entro il 1° gennaio 1998.

Finché non è compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv. 1 lett. e in forza dell’art 101 cpv. 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.

In questi casi, in forza dell’art 101 cpv. 2 seconda parte, circa l’obbligo degli assicuratori di fornire prestazioni e l’ammontare della remunerazione sono applicabili, fino alla data stabilita dal Consiglio federale, le previgenti convenzioni o tariffe.

(cfr. , su questo punto, la decisione incidentale del Dipartimento federale di giustizia e polizia del 3.4.1998 nel ricorso promosso dalla FTAM contro il decreto esecutivo n° 104 del 17.12.1997 del Consiglio di Stato inerente l’elenco degli istituti autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria in cui si legge, al punto 4, in particolare che:

" ..l’art 101 cpv. 2 resta applicabile anche oltre il 1° gennaio 1998 nella misura in cui entro tale data la lista ospedaliera non sia ancora stata pubblicata o, come nella fattispecie, non sia ancora cresciuta in giudicato. Il termine previsto dall’art 2 cpv. 2 dell’Ordinanza é quindi da considerare come un termine d’ordine e non perentorio...” )

2.5. Nel febbraio 1999 la pianificazione ospedaliera elaborata dal Canton Ticino non era ancora cresciuta in giudicato.

Pertanto, in applicazione dell’art 101 cpv. 2 LAMal, gli istituti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente erano autorizzati ad esercitare quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.

La Clinica __________ era un istituto di cura secondo il diritto previgente: sino alla crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera cantonale, essa era da considerare un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (cfr. STCA 15.9.1997 in re M.M. c. Cassa malati __________).

2.6. Nel suo allegato ricorsuale, __________ ha invocato il principio della buona fede per il quale l'amministrazione può essere costretta a concedere ad un amministrato

• in contrasto con il principio della legalità e quello della mutualità - una prestazione non prevista né dalla legge né dagli statuti di una cassa malati.

La giurisprudenza (cfr. DTF 121 V 66 consid 2a e riferimenti; 116 V 298ss) e la dottrina (cfr. B. Knapp, "Précis de droit administratif", 3è Ed., p. 94ss) hanno enumerato 5 condizioni che devono essere cumulati­vamente realizzate per tutelare la buona fede dell'assicu­rato, nei casi in cui l'amministrazione formula una promessa o crea un'aspettativa in modo contrario alla legge.

Queste condizioni sono le seguenti:

"1.- l'informazione deve riferirsi ad una situazione individuale e concreta;

2.- essa deve emanare da un organo competente o che possa essere ritenuto tale compatibilmente con l'attenzione esigibile nelle circostanze.

Nel campo dell'assicurazione contro le malattie, è stata ritenuta vincolante un'errata informazione contenuta negli statuti di cassa malati (cfr. RJAM 1983, pag. 148), l'informazione data dal cassiere di una sezione locale di una Cassa (RAMI 1972, p. 136ss) e quella data dall'impiegata abilitata a fornire informazioni diverse da quelle contenute nel certificato d'assicurazione, e ciò anche se i limiti interni della sua competenza risultavano più ristretti di quanto apparissero all'esterno (RAMI 1989, p. 413);

3.- la promessa dev'essere propria a ispirare fiducia.

Ciò significa che l'interessato, date le circostanze, non deve poter riconoscere l'erroneità della disposi­zione. La comunicazione dell'amministrazione deve infatti essere interpretata come il destinatario può e deve capirla usando tutta l'attenzione da lui esigibile (protezione della buona fede dell'assicurato).

Una mancanza di chiarezza di un'informazione da parte della cassa non può trarre seco conseguenze sfavorevoli per il cittadino (cfr. DTF 106 V 33, consid. 4; 104 V 18 consid. 4; RAMI 1991, p. 68).

4.- l'informazione deve aver indotto il destinatario ad adottare un comportamento che gli è pregiudizievole.

Il destinatario dell'informazione, fidandosi di questa, deve aver preso disposizioni irreversibili. Tali possono essere i pagamenti che non sono più ricupera­bili. E' tuttavia necessario poter costatare un nesso causale adeguato tra l'informazione ricevuta e la disposizione presa.

Non può infatti essere protetto l'agire di un assicurato il quale già ha preso disposizioni prima dell'er­rata comunicazione o che comunque avrebbe presumibil­mente deciso in tal senso anche senza l'informazione dell'amministrazione (cfr. STFA 1967, pag. 40).

Questa condizione è realizzata pure allorché l'assicu­rato, sulla base dell'indicazione errata, non prende disposizioni che gli avrebbero permesso di evitare il pregiudizio (cfr. DTF 106 V 72 a proposito della mancata affiliazione facoltativa all'AVS);

5.- la legge non deve essere cambiata dal momento in cui l'informazione è stata data (RAMI 1991 p. 68ss; DTF 113 V 87 consid. 4c; 112 V 199 consid. 3a; 111 V 71; 110 V 155 consid. 4b; 109 V 55; STFA 10.9.1996 in re S. riguardante una modifica dei regolamenti interni di una cassa)."

2.7. Come visto in initio, l'assicurata ha affermato di avere, prima di lasciare l'__________ per la Clinica __________, chiesto telefonicamente all'agenzia di __________ della __________ se i costi della degenza alla casa di cura sarebbero stati assunti dalla cassa e di averne ricevuto risposta positiva.

Sentite quali testi, le impiegate della citata agenzia hanno tutte negato di avere dato una simile risposta: chi ha escluso categoricamente una tale eventualità, chi ha affermato che una simile garanzia non è conforme alla prassi normalmente seguita e chi, non ricordando la telefonata, esclude di essere stata l'interlocutrice dell'assicurata.

Tuttavia, l'asserzione della ricorrente è stata confermata dalla deposizione della dott. __________ che, all'epoca della degenza dell'assicurata, lavorava quale medico assistente presso il reparto di ginecologia dell'__________.

La dottoressa ha, infatti, dichiarato quanto segue:

" … Non ho personalmente assistito alla telefonata che la signora __________ ha fatto dall'ospedale all'agenzia di __________ della __________. Tuttavia ricordo benissimo che il 16 febbraio 1999 sono entrata - dopo il colloquio in cui avevamo discusso con la paziente della prosecuzione delle cure in un altro istituto - nella camera della signora __________ e che lei mi ha mostrato una rivista femminile sulla cui ultima pagina aveva annotato le indicazioni che aveva ricevuto da un'impiegata della __________. In sostanza, la signora aveva scritto sul giornale che l'impiegata della __________, durante la telefonata che la signora aveva appena fatto, le aveva detto che occorreva un certificato in cui il medico doveva dire che era necessaria la degenza per la continuazione delle cure. Ricordo che si era rimasti intesi che con un certificato di quel contenuto non ci sarebbero stati problemi per quanto riguarda la copertura delle spese. Ricordo che durante la stessa giornata ho praticamente ricopiato la frase annotata dalla signora sul certificato.

Preciso che sia io che i miei superiori

• al di la delle modalità della compilazione del certificato - eravamo convinti che la continuazione delle cure in ambito stazionario fosse necessaria.

Preciso che lo stesso giorno - ancora in mattinata - ho spedito via fax il certificato alla __________.

A richiesta confermo ancora una volta che, quando sono rientrata nella sua camera, la signora __________ mi ha detto di aver parlato con un'impiegata della __________ di __________ e che questa le aveva detto che, con un certificato in cui il medico attestava la necessità di prosecuzione delle cure, non ci sarebbero stati problemi per l'assunzione dei costi. Confermo ancora che la signora mi ha mostrato un settimanale femminile sulla cui ultima pagina lei aveva annotato quanto dichiarato dall'impiegata della __________ (e di cui io ho riferito sopra).

…

A domanda confermo ancora una volta che sia io che i miei superiori eravamo convinti della necessità della prosecuzione della degenza per la signora. Ho redatto il certificato conformemente alle indicazioni ricevute dalla signora __________ perché le era stato detto che in quel modo non ci sarebbero stati problemi. In particolare, non c'era la necessità - sempre secondo le indicazioni ricevute dalla signora - di indicare la diagnosi.

Tengo ancora a ribadire che la continuazione delle cure in ambito stazionario era sicuramente indicata per la signora __________: ricordo che lei era particolarmente provata fisicamente e moralmente dall'intervento subito e soprattutto dall'angoscia dovuta al timore di una malattia tumorale maligna. Questa ipotesi era stata fortunatamente scartata dall'esame istologico. Tuttavia lo stato della signora non era migliorato in modo subitaneo alla ricezione della diagnosi. La degenza alla __________ le ha permesso, oltre che di ricevere le cure necessarie, di recuperare le forze necessarie ad un suo rientro a domicilio dove, peraltro, c'era il marito bisognoso di cure.

Mi viene chiesto cosa succede in genere alle pazienti dopo un intervento di isterectomia quale quello subito dalla signora __________. Rispondo che dipende dai casi concreti. Per alcuni casi, dopo 10/15 giorni di degenza, vi è il trasferimento in ospedali meno attrezzati per la prosecuzione delle cure. In altri è invece possibile il ritorno a domicilio. In altri ancora la degenza al __________ viene prolungata di alcuni giorni così da permettere un pieno recupero delle forze.

(XXVIII pag. 2 e 3)

La testimonianza della dott. __________ ha integralmente confermato la versione dei fatti fornita sin dall'inizio dalla ricorrente.

Grazie a questa testimonianza è possibile ritenere accertato che, quando ancora era degente all', l'assicurata abbia telefonato all'agenzia della __________ per verificare se i costi della degenza alla __________ che i medici dell' le avevano prospettato come indicata sarebbero stati coperti dalla cassa e che, dalla persona con cui ha parlato, abbia ricevuto una risposta affermativa, condizionata alla sola esistenza di un certificato medico attestante la necessità di prosecuzione delle cure.

Le versioni contrarie delle impiegate non bastano a togliere fedefacenza alla testimonianza della dott. __________: il tempo trascorso e il fatto che per loro, certamente, la telefonata della signora __________ non rappresentava nulla di particolare può giustificare una dimenticanza dell'accaduto.

Sempre la dott. __________ ha confermato che l'assicurata ha annotato sull'ultima pagina di una rivista la risposta ricevuta e non vi sono indizi che inducano a pensare che la signora __________ abbia trascritto qualcosa di diverso da quanto riferitole dall'impiegata della __________.

In queste condizioni occorre ritenere accertato che un'impiegata della cassa malati ha, secondo quanto poteva e doveva comprendere l'assicurata, garantito a quest'ultima che i costi della degenza alla __________ sarebbero stati assunti a condizione che il medico avesse certificato che ulteriori cure erano ancora necessarie.

Ritenuto che le altre condizioni appaiono manifestamente realizzate - esse non sono nemmeno oggetto di contestazione - e ritenuto che, secondo costante giurisprudenza vigente nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie e negli altri campi delle assicurazioni sociali, i rap­porti che esistono tra gli interessati sono retti dal principio della buona fede e che, perciò, gli assicurati devono poter fare affidamento sulle informazioni ricevute dalle persone che rappresentano le casse malati nei rapporti con il pubblico, la cassa convenuta va condannata ad assumere integralmente i costi della degenza della signora __________ alla Clinica __________ senza che sia necessario verificare se, effettivamente, erano date le condizioni per poter ammettere il diritto a prestazioni di natura ospedaliera anche per il periodo successivo alla dimissione dall'__________.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto.

Di conseguenza, la decisione 13.12.99 è annullata e la __________ è condannata ad erogare, dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, le prestazioni per degenza ospedaliera per il soggiorno di __________ alla Clinica __________.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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