Knee orthoses under basic health insurance despite omission from annexGerado por IA

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.2

Data decisione, Autorità: 19.05.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00002

grw/nh

Lugano 19 maggio 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sul ricorso del 30 dicembre 1999 di

__________,

rappr. da: __________, rappr. da: avv. __________,

contro

la decisione del 25 novembre 1999 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. Nel 1998 __________ era assicurata contro le malattie presso la __________.

All’epoca, constatata un’insufficienza legamentare generalizzata, piedi piatti, ginocchia ricurve con tendenza ad x e condropatia della cartilagine in sede retropatellare, il dott. __________ prescrisse alla piccola __________ l’utilizzo di plantari e ortesi per stabilizzare le ginocchia.

Della confezione dei plantari e delle ortesi venne incaricata la __________ che, il 27 luglio 1998, emise una fattura di fr. 3.975,70.

1.2. La __________– che aveva, in un primo tempo, assunto i costi di confezione dei citati mezzi ausiliari – ha chiesto al padre della piccola __________ il rimborso di quanto pagato rilevando quanto segue:

" wir haben Ihnen die Knieorthesen für Ihre Tochter __________ bezahlt. Die IV meldet uns nun nachträglich , dass es sich hier um Prävention handle. Aus diesen Gründe ist die __________ auch nicht bereit, diese Kosten zu übernehmen.

…” (comunicazione 26.2.999, doc. _).

1.3. Nonostante il contenuto di un rapporto inviatole il 23 marzo 1999 dal dott. __________, la __________, con decisione formale 20 luglio 1999, ha confermato il rifiuto dell’assunzione dei costi delle ortesi del ginocchio mentre ha dichiarato di assumere i costi dei plantari:

" … Per quel che riguarda i plantari da utilizzare quotidianamente si tratta di mezzi ausiliari prescritti per i piedi piatti (valore malattia), debbono quindi venir rimborsati dall'assicurazione di base (fr. 298.-). Diverso invece è per le ortesi per le ginocchia, da utilizzare unicamente durante le attività sportive. Non si tratta quindi di un trattamento per malattia, ma bensì vengono utilizzati a titolo preventivo, come menziona anche il dr. __________ nel suo certificato medico del 23 marzo 1999. Il medico ha infatti prescritto queste ortesi per "prevenire in futuro con probabilità un'artrosi secondaria" a causa di ginocchia ricurve con una tendenza per ginocchia a "x ".Questa condizione fa sì che tali ortesi non possano essere rimborsate dall'assicurazione di base. Infatti, all'art. 12 dell'OPre, vengono definite le prestazioni obbligatorie di prevenzione. In questo elenco non figurano i mezzi ausiliari, come nel caso di sua figlia __________ …"

(doc. _)

Il rifiuto di assumere i costi dell’ortesi è stato, poi, confermato con decisione su opposizione emanata il 25 novembre 1999:

" … Nell'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre) del 29 settembre 1995, secondo lo stato del 20 marzo 1998, valido fino alla fine del 1998, le ortesi del ginocchio non sono indicate. Con ciò non sono date le premesse di legge per quanto riguarda l'obbligo di prestazione ai sensi della LAMal. In tal senso confermiamo la nostra decisione del 20 luglio 1999. Il nostro pagamento è avvenuto ingiustamente, allora nella supposizione che la __________ era tenuta ad anticipare le prestazioni che sarebbero poi state assunte da un altro assicuratore sociale. Dato che l'assicurazione per l'invalidità respinge il suo obbligo di prestazione, noi dobbiamo richiedere il rimborso della prestazione anticipata … "

(doc. _)

1.4. Con tempestivo ricorso __________, rappr. dal padre a sua volta rappr. dall’avv. __________, ha chiesto che la decisione su opposizione venga annullata, con l’accertamento che “non vi è luogo a rimborso dell’importo pari a fr. 3.677,70 per ortesi del ginocchio” (I).

A sostegno di questa richiesta è stato, in particolare, rilevato quanto segue:

" … Contro tale decisione insorge la qui ricorrente, che ritiene ingiustificata la richiesta di rimborso della Cassa malati e ciò per le seguenti principali considerazioni.

Innanzitutto la Cassa malati interpellata preventivamente sulla copertura assicurativa per le ortesi del ginocchio prescritte dal dott. __________, aveva dato il suo benestare.

Successivamente la fattura è stata effettivamente rimborsata all'assicurata e solo più tardi (siamo già nel 1999), a seguito della decisione negativa AI ed ad un'accurata verifica del caso (vedi decisione 20 luglio 1999), la medesima negava le prestazioni per le ortesi, che a suo parere erano state prescritte a titolo preventivo e pertanto non coperte dall'assicurazione di base.

Ora non vi è chi non veda che è ingiusto far sopportare all'assicurato un presunto errore dell'assicuratore. Inoltre è stato smentito che le ortesi del ginocchio siano unicamente dei mezzi di prevenzione, ma piuttosto dei mezzi indispensabili per alleviare il dolore provocato da una insufficienza legamentosa e per permettere, stabilizzando le ginocchia, di svolgere l'attività sportiva prescritta quale unica terapia per ottenere un rinforzo muscolare. Si tratta quindi di mezzi terapeutici atti a curare una vera e propria malattia, che se trascurata potrà con ogni probabilità provocare in futuro un'artrosi secondaria. Tali ortesi dovevano quindi venir rimborsate dall'assicurazione di base, in quanto, seppure non menzionate nell'allegato 22 dell'OPre al capitolo 23, erano contenute nel catalogo ASTO.

Inoltre, nella denegata ipotesi che tali considerazioni non dovessero venir prese in considerazione, si rileva pure che la decisione formale della cassa malati, cui l'assicurata si è opposta, data del 20 luglio 1999 e l'OPre in vigore a questo momento prevede all'allegato 2 capitolo 23 le ortesi per ginocchio.

Non da ultimo si rende altresì attento questo lodevole Tribunale che l'importo per il quale viene richiesto il rimborso da parte della cassa malati, non ammonta a Fr. 3'731.30, come contenuto nella decisione contro la quale è interposto il presente ricorso, bensì a Fr. 3'677.70 (si veda la relativa fattura della __________), il costo dei plantari essendo stato riconosciuto.

L'assicurata chiede pertanto che in base alle considerazioni esposte in precedenza e alle disposizioni di legge applicabili al caso di specie, si statuisca che non vi è luogo a nessun rimborso alla cassa malati da parte dell'assicurata per il costo delle ortesi del ginocchio e che le medesime rientrano tra le prestazioni obbligatorie in base alla LAMal.

Un rifiuto della presa a carico dei costi da parte della controparte è da considerarsi ingiustificata e contraria alla legge e rappresenta un chiaro venire contra factum proprium, anche in considerazione del fatto che la cassa malati ha già rimborsato da diverso tempo la fattura all'assicurata… " (I pag. 3 e 4)

1.5. Con risposta 1.2.2000 la __________ ha postulato la reiezione del gravame.

Essa ha dapprima rilevato di avere erroneamente creduto di dovere anticipare le prestazioni ai sensi dell’art 113 OAMal:

" …dopo la ricezione della fattura…, era lecito supporre che la ricorrente poteva soffrire di un’infermità congenita. Per questo motivo venne comunicato alla ricorrente di volersi annunciare presso l’assicurazione per l'invalidità. La __________ ha pagato la fattura nel contesto dell’obbligo di anticipare le prestazioni ai sensi dell’art 113 OAMal. …” (III pag. 2)

Quindi – la cassa convenuta continua – dopo avere appreso che l’AI non aveva riconosciuto l’esistenza di un’infermità congenita “e che l’ortesi del ginocchio doveva essere considerata quale provvedimento di prevenzione nell’esercizio di attività sportive“, è stato esaminato il caso dal profilo della LAMal per giungere alla conclusione che, secondo le disposizioni in vigore a quel momento, la richiesta di prestazioni doveva essere respinta.

1.6. Con atto 7 febbraio 2000 la __________ ha prodotto due nuovi documenti (V, doc. _) che sono stati intimati alla controparte con l’assegnazione di un termine per una presa di posizione (VI).

La parte ricorrente ha preso posizione in merito il 14.2.2000 (VIII, doc. _).

Con atto di ugual data, la ricorrente ha prodotto alcuni documenti (VII, doc. _) che sono stati intimati alla __________ per osservazioni (IX).

La __________ si è espressa il 29.2.2000 (IX).

Considerato in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).

Nel merito

2.2. In forza dell’art 1 cpv. 2 lett. a LAMal, l’assicurazione sociale malattie accorda prestazioni in caso di malattia.

Per l’art 2 cpv. 1 LAMal, è considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un’incapacità al lavoro.

2.3. In concreto, la cassa convenuta contesta che - relativamente alle ginocchia - vi sia una malattia.

A torto.

Risulta in modo chiaro dagli atti che l'assicurata presenta uno stato patologico che ha richiesto esami e cure mediche:

" … Il principale problema della giovane e simpatica __________ è un'insufficienza lega­mentare generalizzata (n.d.r.: sott. del redattore), la quale si manifesta molto di più a livello degli arti inferiori che non a livello degli arti superiori.

Quest'insufficienza legamentare spiega l'importanza dei piedi piatti, in più esistono delle ginocchia ricurve molto importanti (n.d.r.: sott. del redattore) come pure (dovuto sempre all'insufficienza legamentare) una tendenza per ginocchia a "X" per un'instabilità dell'apparecchio legamentare.

A livello delle ginocchia si nota giù una certa degenerazione (condropatía) della cartilagine in sede retropatellare (n.d.r.: sott. del redattore).

Sfortunatamente quest'insufficienza legamentare predispone dei processi artrotici precoci e può essere "curata" unicamente con una muscolatura ben sviluppata (che aiuta a stabilizzare le articolazioni che "dondolano").

Per la correzione dei piedi piatti ho prescritto di nuovo un paio di plantari secondo podogramma computerizzato e quando pratica dello sport dovrebbe stabilizzare le ginocchia con delle ginocchiere.

L'unica terapia al momento fattibile e proponibile consiste in un rinforzo muscolare continuo, soprattutto degli arti inferiori (per esempio correre, esercizi in palestra, bi­cicletta, nuoto ecc.) e primi piccoli miglioramenti si faranno vedere dopo un anno di "lavoro duro". La paziente dovrebbe fare questi esercizi rinforzanti tutti i giorni per un periodo indeterminato (sfortunatamente "a vita"!!)… "

(doc. _, certificato 14.7.1998 del dott. __________, spec. FMH in fisiatria e reumatologia)

" … Klinisch fand ich eine allgemeine ligamentäre Insuffizienz mit ausgeprägten sekundären Plattfüssen und einer multidirektionalen Instabilität beider Kniegelenke mit deutlichen Genua ricurvata.

Da die ganze Problematik sicher im Rahmen dieser ausgeprägten ligamentären Insuffizienz zu erklären ist, blieb an therapeutischen Massnahmen wenig anderes übrig, als der Patientin intensive sportliche Betätigung mit optimaler Kräftigung der Muskulatur vorzuschlagen, womit die Patientin langfristig ihre Iigamentären Probleme zum Teil kompensieren könnte.

Da insbesondere wegen der Knie ‑ und Fussschmerzen kaum mehr am Sportunterricht in der Schule teilnehmen konnte, starke Schmerzen bereits nach kurzem Rennen verspürte, habe ich zur Verbesserung der Fussstatik Mass‑EinIagen verschrieben, für die multidirektionale Instabilität der Kniegelenke (und insbesondere wegen der Genua ricurvata) nach Mass angefertigte stabilisierende Knieorthesen.

Mit diesen Massnahmen kannte dass Mädchen wieder sozusagen beschwerdefrei seine sportlichen Tätigkeiten aufnehmen, die Muskulatur hat sich bereits deutlich gekräftigt und die subjektive und objektive Situation hat sich in den vergangenen 8 Monaten bereits erfreulich gebessert.

Dass die Bezahlung der Knieorthesen und der Einlagen von der IV abgelehnt wurde, kann ich grösstenteils verstehen - ich bin jedoch nicht einverstanden mit der Beurteilung der Krankenkasse __________, dass es sich lediglich um präventive Massnahmen handle, weshalb dann auch die Krankenkasse die Bezahlung dieser otrhopädie-technischen Hilfsmittel abgelehnt hat.

Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit sind die Kosten dieser Orthesen wesentlich billiger als in einer späteren Zukunft die jahrelange Behandlung einer wahrscheinlich früh eintretenden sekundären Arthrose mit all ihren Begleiterscheinungen… "

(doc. _; certificato 23.3.1999 del dott. __________, spec. FMH in fisiatria e reumatologia)

" Ainsi qu'il a été longuement décrit dans le rapport du 19.12.99, Mademoiselle __________ a été munie par un praticien suisse de genouillères de dérotation particulière afin de stabiliser une déformation acquise des membres inférieurs (n.d.r.: sott. del redattore) et d'empêcher une détérioration ultérieure de sa malrotation des membres inférieurs.

Il ne s'agit donc nullement d'un traitement d'une maladie congénitale ni un simple moyen préventif d'une hypothétique malrotation ultérieure…. "

(doc. _, certificato 14.2.2000 del dott. __________ del Servizio d'ortopedia delle __________)

" …Il Sottoscritto dichiara dì aver visitato nel dicembre del 1998 la bambina __________ e di averla riscontrata affetta da Displasia Elastica con localizzazione elettiva a livello delle articolazioni di ginocchio con iper­estensibilità delle stesse. La bambina era dotata bilateralmente di un tutore dinamico che limitava l'estensione di ginocchio a 165 gradi durante Il carico e la deambulazione. Il presidio rappresentava senza alcun dubbio un sistema curativo in quan­to meccanicamente favoriva la retrazione dei muscoli flessori del ginocchio e dei tessuti capsulo legamentosi del compartimento posteriore impedendone conseguentemente l'iperestensione."(doc. _, certificato del Prof. dott. __________)

Dunque, l'assicurata soffre di una malattia ai sensi dell'art 2 cpv. 1 LAMal.

2.4. Giusta l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico.

Giusta l'art 33 cpv. 1 LAMal, il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate condizioni.

Il cpv. 3 dello stesso articolo prevede, poi, che il Consiglio federale determina in quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o ineconomicità sono ancora in fase di valutazione.

Nel commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il Consiglio federale ha affermato quanto segue:

" ...Occorre considerare questa disposizione potestativa come una "presunzione favorevole" nei loro confronti (n.d.r.: dei medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo “positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto catalogo “negativo” o “condizionale”.

Al riguardo dobbiamo insistere sul fatto che questa possibilità , d’ora in poi iscritta nella legge stessa per motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla prassi attuale in materia di prestazioni generali , il cui principio non è mai stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13). Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto le prestazioni nuove o contestate non saranno coperte o saranno assunte solo parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a speciali condizioni (ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un determinato centro poiché soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza sufficiente).

...” (Messaggio, pag. 66 e 67)

Il concetto espresso dal legislatore è stato ripreso dal TFA:

" ....cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art 32 al 1 LAMal (ATF 125 V 28 consid 5b). Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste “négative” des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition.

...” (STFA 8.9.1999 in re Y.V-A c. Supra consid 1a)

Dunque, la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici soddisfano i principi posti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano il criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico.

Per una questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti di tale disposto.

Con l’art 33 OAMal il Consiglio federale ha delegato a sua volta - autorizzato dall’art 33 cpv. 5 LAMal - il compito di designare le prestazioni al Dipartimento federale degli interni che l’ha assolto emanando, il 29.9.1995, l’Ordinanza sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre; RS 832.112.31).

Quest’ordinanza definisce, in particolare, le prestazioni i cui costi

a) i costi sono presi a carico

b) sono presi a carico a determinate condizioni

c) non sono presi a carico dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Secondo quanto indicato nella sua premessa, nell'Allegato I OPre sono registrate:

le prestazioni la cui efficacia, adeguatezza o economicità sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e i cui costi sono presi a carico in ogni caso o a determinate condizioni sia non assunti

le prestazioni la cui efficacia, adeguatezza o carattere economico sono ancora in corso di valutazione ma i cui costi sono presi a carico a determinate condizioni

le prestazioni particolarmente costose o difficili i cui costi sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie soltanto se sono praticate da fornitori di prestazioni qualificati.

Come essa stessa avverte nella premessa e così come chiaramente indicato dal legislatore, la lista dell’Allegato I OPre - lista in buona parte ripresa senza modifiche dall’ODFI 9 del 18.12.1990 - e lo stesso vale, evidentemente per l'Allegato II

• non contiene un’enumerazione esaustiva delle prestazioni a carico o no dell’assicurazione obbligatoria.

Si tratta di una lista suscettibile di continua evoluzione a dipendenza dell’evoluzione della scienza medica, o delle decisioni dell’autorità amministrativa.

In ambito LAMI, la lista delle prestazioni ha spesso fatto oggetto di verifiche giudiziarie.

In ambito LAMal, il TFA ha precisato che (DTF 124 II pag. 245 consid 3; 125 V pag. 15 consid 2a) sia la sicurezza del diritto che il principio dell’uguaglianza di trattamento impongono che l’Allegato I OPre venga, di principio, considerato - diversamente da quanto succedeva in ambito LAMI con l’ODFI 9 - come una lista non suscettibile di esame giudiziario relativamente alle prestazioni non assumibili nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Relativamente alle prestazioni a carico degli assicuratori, invece, questa lista - vista la presunzione posta dal legislatore - conserva il suo carattere semplicemente esemplificativo.

2.5. L'OPre ed i suoi allegati hanno subito, dal 1996 in poi, diverse modifiche.

Ritenuto che vale il principio secondo il quale sono determinanti i disposti legali vigenti al momento in cui si verifica la fattispecie da disciplinare o che ha comportato delle conseguenze giuridiche (DTF 119 Ib 110, 113 Ib 249 consid. 2a, 112 Ib 42 consid. 1c), applicabili alla fattispecie sono l'OPre e i suoi allegati nel tenore valido nel 1998.

2.6. Giusta l’art 20 Opre, i mezzi e gli apparecchi diagnostici o terapeutici per i quali l’assicurazione deve assumere una determinata rimunerazione sono definiti per gruppo e per campo d’applicazione nell’allegato 2.

Per l’art 22 Opre, l’ammissione nell’elenco può essere vincolata a limitazioni. La limitazione può segnatamente concernere la quantità, la durata d’utilizzo, le indicazioni mediche o l’età degli assicurati e, per l’art 23 Opre, riguardo le categorie dei mezzi e degli apparecchi indicati nell’elenco, possono essere consegnati quelli che la legislazione federale o cantonale permette di veicolare.

L’art 24 Opre definisce i criteri per la rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici o terapeutici come segue.

I mezzi e gli apparecchi sono rimunerati al massimo fino ad un importo pari a quello indicato nell’elenco per la corrispettiva categoria (cpv. 1).

Se l’importo fatturato dal centro di consegna supera quello indicato nell’elenco, la differenza è a carico dell’assicurato (cpv. 2).

L’ammontare della rimunerazione può corrispondere al prezzo di vendita o di noleggio. I mezzi e gli apparecchi costosi che possono essere riutilizzati da altri pazienti vengono di regola noleggiati (cpv. 3)

L’assicurazione assume i costi conformemente all’Allegato 2 solo per mezzi e apparecchi pronti ad essere utilizzati. In caso di vendita, può essere prevista nell’elenco una remunerazione dei costi d’adeguamento e di manutenzione necessari. I costi di adeguamento e di manutenzione sono compresi nel prezzo di noleggio (cpv. 4).

Infine, l'art 24 a OPre - in vigore dal 1.1.1997 (modifica del 20 dicembre 1996) e abrogato con effetto dal 1.1.2000 con la modifica del 29.6.1999 (RU 1999 2517)

• dispone che i mezzi e gli apparecchi dei gruppi di prodotti protesi, ortesi, calzature, plantari e apparecchi acustici che non figurano nell'allegato 2 sono remunerati secondo le tariffe convenzionate comuni agli assicuratori LAINF, all'assicurazione militare e all'assicurazione invalidità.

2.7. Come visto, l’elenco dei mezzi e degli apparecchi ai sensi degli art 20 e seg. OPre si trova nell’Allegato 2 all'OPre.

Le ortesi sono elencate nel gruppo di prodotti 23.

In questo gruppo - tenore in vigore nel 1998 - non sono state indicate le ortesi per le ginocchia: in esso troviamo soltanto gli apparecchi estensori dell’anca per bambini (23.05.02), le stecche per la mano (23.07.01) e le stecche per l’avambraccio (23.08.01).

Tuttavia, l'elenco dei mezzi di cui al gruppo 23 termina con l'indicazione espressa " vedi l'articolo 24a".

Dunque, contrariamente a quanto ritenuto dalla cassa convenuta, il mancato inserimento delle ortesi delle ginocchia nell'Allegato 2 all'OPre non è sufficiente a negare il suo obbligo contributivo.

Infatti, in forza dell'art 24 a OPre, anche i mezzi e gli apparecchi dei gruppi di prodotti protesi, ortesi, calzature, plantari e apparecchi acustici che non figurano nell'allegato 2 sono assunti nella misura in cui figurano nelle tariffe convenzionate comuni agli assicuratori LAINF, all'assicurazione militare e all'assicurazione invalidità.

Le ortesi del ginocchio sono contemplate al punto 452000 (452 101 - 452 310) delle tariffe convenzionate secondo cui esse sono prescritte "lors d'arthrodèse, gonarthrose, contractures, déchirures ligamentaires récentes ou anciennes, instabilité en tiroir postérieur et/ou intérieur, instabilités ligamentaires latérales des tendons latéraux, ostéotomie du plateau tibial".

Senza, dunque, che sia necessario verificare se effettivamente, come sostenuto dalla parte ricorrente, la cassa convenuta aveva garantito l'assunzione dei costi delle ortesi delle ginocchia, il ricorso va accolto e la decisione impugnata va annullata.

Gli atti vanno rinviati alla __________ affinchè verifichi se l'affezione presentata dalla piccola ______ è una di quelle indicate nelle tariffe convenzionate come malattia per cui sono prescritte le ortesi e, nell'affermativa, determini, sulla scorta delle tariffe convenzionate comuni agli assicuratori LAINF, all'assicurazione militare e all'assicurazione invalidità, l'ammontare del contributo dovuto all'assicurata per le ortesi prescritte dal dott. __________ e costruite dall'Ortopedia __________.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é accolto e la decisione 25.11.1999 è annullata.

Gli atti sono rinviati alla __________ affinchè verifichi se l'affezione presentata dalla piccola __________ è una di quelle indicate nelle tariffe convenzionate come malattia per cui sono prescritte le ortesi e, nell'affermativa, determini, sulla scorta delle tariffe convenzionate comuni agli assicuratori LAINF, all'assicurazione militare e all'assicurazione invalidità, l'ammontare del contributo dovuto all'assicurata per le ortesi prescritte dal dott. __________ e costruite dall'Ortopedia __________.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati __________ verserà alla ricorrente fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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