36.1999.53•Supplementary health insurance did not cover rehabilitation stay
36.1999.53Outro Tribunal24 de jun. de 1999Dismissed
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The Ticino Cantonal Insurance Court dismissed an insured person's petition seeking supplementary health-insurance coverage for a rehabilitation stay from 16 March to 17 April 1998. It held that the stay was not a medically necessary hospitalization under the supplementary hospital insurance, so the insurer was only obliged to pay the convalescence benefit already recognized. The daily indemnity cover likewise did not require payment of the full insured amount, because the special conditions limited convalescence to 50%. Long-term care cover was excluded by a 720-day waiting period. No court fee was charged, and the costs were borne by the State.
Art. 75 cpv. 2 LAMal; Art. 47 cpv. 2-4 LSA; supplementary health insurance governed by the LCA: claims under supplementary hospital, daily indemnity and long-term care cover depend primarily on the contractual conditions. Where the policy requires medical necessity for hospitalization, a rehabilitation or convalescence stay not meeting that threshold does not trigger full hospital benefits; the insurer may limit performance to the convalescence contribution expressly provided in the special conditions. Likewise, a daily-indemnity clause may validly reduce the insured amount to 50% for convalescence. A contractual waiting period excludes any benefit before expiry. In such disputes the procedure is summary and no costs are generally imposed on the parties, save for temerity (consid. 2.1-2.2.3).
AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.1999.53
Data decisione, Autorità: 24.06.1999, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.99.00053
grw/nh
Lugano 24 giugno 1999
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 12 marzo 1999 di
__________, rappr. da: avv. __________,
contro
__________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ () è assicurata contro le malattie presso l’__________.
Nel 1998 la sua copertura comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali (), l’assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e medicina complementare (), l’assicurazione integrativa ospedaliera (, rep semiprivato), l’assicurazione di indennità giornaliera (, fr. 12.- al giorno) e, infine, l’assicurazione per cure di lunga durata (__________, termine d’attesa: 720 giorni).
1.2. Dal 16 marzo al 17 aprile 1998 __________ è stata degente alla Clinica di riabilitazione di __________ a causa del riacutizzarsi di una sindrome lombovertebrale (cfr doc 2).
1.3. Nell’ambito delle assicurazioni complementari, l’__________ ha dichiarato che avrebbe versato quanto segue:
l’importo giornaliero di fr. 50.- dall’assicurazione complementare ospedaliera,
fr. 6.- al giorno dall’assicurazione d’indennità giornaliera,
un importo complessivo di fr. 107,80 dall’assicurazione __________.
1.4. Con tempestivo ricorso (recte: petizione per quanto attiene alle pretese fatte valere nell’ambito delle assicurazioni complementari) l’assicurata, rappr. dall’avv. , ha chiesto la condanna dell’ al “rimborso, rispettivamente all’assunzione di tutti i costi relativi e oggetto della fattura emessa dal Centro” (I).
A sostegno di questa richiesta è stato affermato quanto segue:
" ... Dagli atti risulta che la paziente fu inviata al Centro dietro richiesta del suo medico curante dr. __________, in particolare a causa di una riacutizzazione di una sindrome toraco-lombovertebrale su importanti alterazioni statiche degenerative. La paziente era ed è anche afflitta da poliartrosi e gonartrosi valga al ginocchio sinistro.
L'assicurata presentava anche uno stato dopo pancreatite acuta e cardiopatia ischemica dopo infarto acuto del 1993. Di ciò fa stato il certificato medico per richiesta di degenza allestito dal dr. __________ (doc. B).
...
Lo stato di salute della ricorrente, in particolare con riferimento alle problematiche degenerative, assai importanti a livello dell'apparato locomotorio, comportava una limitazione della propria autosufficienza a domicilio.
Vi era inoltre una sintomatologia concomitante a livello del dorso che appariva in una fase di riacutizzazione, richiedendo un trattamento tempestivo e intenso.
Precedentemente al ricovero la qui ricorrente si era già sottoposta ad un trattamento ambulatoriale senza trarne risultato soddisfacente; anche per questa ragione il dr. __________ decideva per un intervento importante inviando la paziente al Centro... " (I pag 3)
1.5. In risposta, l’__________ ha postulato la reiezione della petizione gravame con argomenti di cui diremo, per quanto occorra, in seguito (III)
Considerato in diritto
2.1. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale,
la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici
nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per
la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa
(cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere
le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le
nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse
d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200;
sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal,
3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.
L’art 75 cpv 2 LAMal dà competenza al TCA per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.
2.2. Determinante, per la verifica della fondatezza delle pretese dell’attrice, sono le Condizione generali d’assicurazione (in seguito CGA), le Condizioni speciali d’assicurazione relative alle assicurazioni stipulate dall’attrice (in seguito CSA) e la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.
Fra quelle stipulate dall’attrice possono entrare in linea di conto l’assicurazione integrativa ospedaliera (), l’assicurazione di indennità giornaliera () e, infine, l’assicurazione per cure di lunga durata () poichè le assicurazioni __________ e __________ non prevedono prestazioni in caso di degenza ospedaliera se non per medicina complementare.
2.2.1. assicurazione integrativa ospedaliera ()
Premessa per l’assunzione integrale dei costi di degenza, nell’ambito di quest’assicurazione, è la necessità di ospedalizzazione (art 1 e 4 CSA).
Come visto nella sentenza relativa all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, tale necessità non può, in casu, essere riconosciuta.
La Cassa ha ritenuto di dovere applicare, in concreto, l’art 10 CSA che prevede, in caso di cura di convalescenza, la corresponsione di un contributo giornaliero fino a fr. 50.- (per la __________) durante al massimo 30 giorni per anno civile.
L’opinione della cassa non presta il fianco a critiche e nessun obbligo supplementare può esserle imposto nell’ambito di quest’assicurazione.
2.2.2. assicurazione di indennità giornaliera ()
Anche in quest’ambito, presupposto per l’erogazione dell’intera indennità assicurata è la necessità medica della degenza (art 3 CSA).
Dando seguito logico a quanto ritenuto nell’ambito dell’assicurazione ospedaliera, la cassa ha fondato il suo obbligo contributivo sull’art 6 CSA che prevede, per casi di convalescenza, la corresponsione al massimo dell'indennità giornaliera assicurata al 50% ed ha riconosciuto di dovere all’assicurata l’importo giornaliero di fr. 6.- (V).
2.2.3. assicurazione per cure di lunga durata ()
Da quest’assicurazione non possono essere erogate prestazioni visto il termine d’attesa di 720 giorni (art 2 cpv 2 CSA) stipulato dall’assicurata
Concludendo, ritenuto che, nemmeno dalle assicurazioni complementari stipulate, l’attrice può dedurre nè il diritto alla copertura dei costi della degenza al Centro di riabilitazione nè il diritto a prestazioni maggiori di quelle già riconosciute dalla cassa convenuta, la petizione non può che essere respinta.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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Whether supplementary hospital insurance had to cover the rehabilitation stay in full
No. The stay was not a necessary hospitalization under the supplementary hospital terms, so only the convalescence benefit applied.
The court found that the contractual prerequisite of medical necessity for hospitalization was lacking; the insurer correctly limited coverage to the convalescence contribution provided by the special conditions.
Whether the daily indemnity insurance had to pay the full insured daily benefit
No. Because the stay was not medically necessary in the contractual sense, the insurer could limit the benefit to 50% for convalescence.
The same assessment as for hospital cover applied. Under the special conditions, convalescence entitled the insured only to half of the daily indemnity, which the insurer had already granted.
Whether long-term care insurance had to provide benefits for the stay
No. The waiting period of 720 days barred any benefit payment.
The contractual waiting period had not expired, so no claim could arise under this cover.
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