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Health insurance premium default list and service suspension

VSBES.2017.135Outro Tribunal27 de jun. de 2017Dismissed

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Resumo Omnilex

The insured person challenged a cantonal decision placing him on the list of premium defaulters and suspending benefits under health insurance law. The court held that cantonal law allowed an individualized assessment and that, absent proof of a special hardship situation and genuine efforts to pay current premiums and reduce arrears, the department could maintain the listing and benefit suspension. The appellant’s brief explanations about limited funds were insufficient. The appeal was dismissed, with no court costs and no party compensation.

Sumário Omnilex

Art. 64a KVG; § 64bis SG; suspension of benefits for premium defaulters and cantonal listing of uninsured arrears debtors: the canton may provide for a list and a corresponding benefits hold, but the competent authority must examine the individual case under uniform, pre-established criteria. In the absence of statutory criteria, a presumptive ability to pay applies where no social assistance, supplementary benefits, or comparable hardship is shown. The insured person may rebut this presumption by proving that the arrears arose from a special situation making non-payment understandable and that current premiums are being paid while arrears are reduced as far as possible; otherwise the listing and benefit suspension stand (consid. 3-4).

Texto completo

Geschäftsnummer:** VSBES.2017.135**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:28.06.2017
FindInfo-Nummer:O_VS.2017.170
Titel:** Krankenversicherung KVG / Leistungssperre und Aufnahme auf Liste säumiger Prämienzahler**
Resümee:
Urteil vom 28. Juni 2017 Es wirken mit: Präsident Flückiger Oberrichter Marti Oberrichter Kiefer Gerichtsschreiber Isch In Sachen ** A.___** Beschwerdeführer gegen ** Departement des Innern,** Beschwerdegegner betreffend ** Krankenversicherung KVG / Leistungssperre und Aufnahme auf Liste säumiger Prämienzahler** (Einspracheentscheid vom 19. April 2017) zieht das Versicherungsgericht in ** Erwägung**: I. 1. A.___ (nachfolgend Beschwerdeführer) ist bei der Krankenkasse B.___ gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) grundversichert. Mit Verfügung vom 24. November 2015 hielt das Departement des Innern des Kantons Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegner) fest, der Beschwerdeführer werde in die kantonale Liste der säumigen Prämienzahlerinnen und -zahler aufgenommen und es werde eine Leistungssperre verfügt. In der Verfügung wurde ausgeführt, der Beschwerdeführer sei nach Mitteilung der Krankenkasse B.___ seiner Pflicht zur Zahlung von KVG-Prämien und Kostenbeteiligungen nicht nachgekommen, in der Folge sei er betrieben worden und es sei ein Verlustschein ausgestellt worden. Am 23. Dezember 2015 erhob der Beschwerdeführer dagegen Einsprache, welche mit Entscheid vom 19. April 2017 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) abgewiesen wurde. 2. Dagegen erhebt der Beschwerdeführer am 17. Mai 2017 (A.S. 5 f.) Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und verlangt sinngemäss, die Leistungssperre sei aufzuheben. 3. Mit Beschwerdeantwort vom 12. Juni 2017 (A.S. 8) schliesst der Beschwerdegegner auf Abweisung der Beschwerde. 4. Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen. II. 1. Die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten. 2. 2.1 Nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern (dazu auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Die Prämien sind im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV). 2.2 Gemäss dem in geänderter Fassung auf den 1. Januar 2012 in Kraft gesetzten Art. 64a KVG soll der Kanton 85 % der Forderungen übernehmen, welche eine versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung innert der gesetzten Frist und nach Anhebung der Betreibung nicht beglichen hat und die während des berücksichtigten Zeitraums zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels (dazu: Art. 105i KVV) geführt haben (Art. 64a Abs. 2 - 4 KVG). Die übrigen 15 % werden vom Krankenversicherer übernommen. Der Versicherer muss für die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen die Betreibung anheben; der Kanton kann verlangen, dass ihm die betriebenen Schuldnerinnen und Schuldner gemeldet werden (Art. 64a Abs. 2 und 3 KVG). Die Kantone können versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen. Die Versicherer schieben für diese Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub sowie dessen Aufhebung nach Begleichung der ausstehenden Forderungen (Art. 64a Abs. 7 KVG). 2.3 Der Kanton Solothurn hat von dieser Möglichkeit, eine Liste betreffend Leistungssperren zu führen, in § 64bis des Sozialgesetzes (SG; BGS 831.1) Gebrauch gemacht. Danach hat ein Versicherer, der bei Zahlungsverzug der versicherten Person die Betreibung einleitet oder das Fortsetzungsbegehren stellt, dies unter Angabe der notwendigen Daten gleichzeitig dem Departement des Innern (vgl. § 64 Abs. 3 SG) mitzuteilen (§ 64bis Abs. 1 SG). Die gleiche Mitteilung hat er zu machen, wenn eine versicherte Person, welche dem Departement bereits gemeldet wurde oder für welche eine Leistungssperre gilt, ihre Schuld beglichen hat. Das Departement prüft und verfügt, ob die Daten der versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen oder aus dieser zu entfernen sind. Nach Rechtskraft der Verfügung erfolgt eine Meldung an den jeweiligen Versicherer, welcher daraufhin die Leistungen aufzuschieben oder wieder auszurichten hat (Abs. 2). Die Liste steht den Leistungserbringern nach KVG, den Einwohnergemeinden sowie den Steuerbehörden des Kantons Solothurn zur Einsicht offen (Abs. 3). 3. 3.1 Wie sich der Debatte im National- und Ständerat entnehmen lässt, sollte den Kantonen mit Art. 64a Abs. 7 (damals noch Abs. 6bis) KVG die Möglichkeit geboten werden, Personen, welche die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung trotz Betreibung nicht bezahlen, in eine Liste aufzunehmen und einen Leistungsaufschub zu veranlassen, der sich auf alle Leistungen der Grundversicherung mit Ausnahme der Notfallbehandlungen erstreckt. Ziel war die Bekämpfung des Missbrauchs. Das Bundesrecht überlässt jedoch den Entscheid, ob eine solche Liste geführt und wer gegebenenfalls in diese aufgenommen werden soll, vollumfänglich den Kantonen. Die Voraussetzungen der Aufnahme in die Liste bestimmen sich somit nach kantonalem Recht, konkret nach § 64bis SG und insbesondere nach Abs. 2 dieser Bestimmung. Die Auslegung einer Gesetzesbestimmung hat von deren Wortlaut auszugehen. § 64bis Abs. 2 SG schreibt vor, dass das Departement, nachdem es vom Versicherer über die Einleitung der Betreibung oder die Stellung des Fortsetzungsbegehrens orientiert wurde, «prüft und verfügt, ob die Daten der versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen […] sind». Aus dieser Formulierung wird deutlich, dass die Information über die Betreibung bzw. das Fortsetzungsbegehren nicht zwingend zur Aufnahme in die Liste und zur Leistungssperre führen muss. Das Departement hat vielmehr im Einzelfall zu prüfen, ob die betroffene Person in die Liste aufzunehmen ist. Über die Kriterien, welche für diesen Entscheid wegweisend sein sollen, schweigt sich das Gesetz aus. Mit Blick auf die Gebote der Rechtsgleichheit und Rechtssicherheit ist jedoch zu fordern, dass sich der Entscheid in den verschiedenen Einzelfällen an im Voraus festgelegten, einheitlichen Kriterien orientiert. Diese Kriterien wären grundsätzlich in einem Rechtssatz festzulegen. Dem Regierungsrat war dies bewusst. Er sah denn auch in seiner Botschaft, wie bereits erwähnt, vor, die massgebenden Kriterien seien in der Sozialverordnung näher zu konkretisieren. Die Sozialverordnung enthält jedoch bis heute, viereinhalb Jahre nach Inkrafttreten von § 64bis Abs. 2 SG, keine Regelung, welcher sich die für die erwähnte Prüfung massgebenden Kriterien entnehmen liessen. Der Grund hierfür ist unbekannt. Da sich die durch das Departement vorzunehmende Prüfung aus rechtsstaatlichen Gründen zwingend an einheitlichen Kriterien orientieren muss, liegt eine Regelungslücke vor, indem Gesetz und Verordnung eine sich unvermeidlich stellende Frage nicht geregelt haben. Diese Regelungslücke ist durch das Gericht auszufüllen, soweit dies für den Entscheid im vorliegenden Fall erforderlich ist. Bei der Einführung und Formulierung von § 64bis Abs. 2 SG war das Ziel massgebend, Missbräuche zu verhindern. Überdies wurde in der parlamentarischen Beratung deutlich, dass sich die Intensität einer individuellen Prüfung in gewissen Grenzen halten muss, damit der administrative Aufwand nicht unverhältnismässig gross wird (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016, E. 6.3). 3.2 Wie im Einspracheentscheid festgehalten wird, gehören Personen, welche Sozialhilfe oder Ergänzungsleistungen beziehen, grundsätzlich nicht auf die Liste, da sie in aller Regel nicht in der Lage sind, Prämienausstände abzutragen und hier schwerlich von einem Missbrauch gesprochen werden kann. Dasselbe gilt für die medizinischen Härtefälle. Trifft wie im vorliegenden Fall keiner dieser Sachverhalte zu, kann im Sinne einer Vermutung davon ausgegangen werden, dass es der betroffenen Person möglich gewesen wäre, die Prämien zu bezahlen, zumal Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen von Prämienverbilligungen profitieren können. Es muss aber im Einzelfall möglich sein, den Beweis des Gegenteils zu erbringen. Von einer Leistungssperre ist abzusehen, wenn die betroffene Person nachzuweisen vermag, dass die Prämienausstände in einer besonderen Situation entstanden, welche Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen lässt, sowie dass die aktuellen Prämien bezahlt werden und sie auch versucht, die Ausstände abzutragen, falls und soweit ihr dies möglich ist. Das Departement ist nicht gehalten, zu diesen Fragen aufwändige Detailabklärungen zu treffen, sondern es kann von der betroffenen Person verlangen, dass sie die entsprechenden Umstände nachweist (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016, E. 6.3). 4. Wie den Akten zu entnehmen ist, besteht neben den Verlustscheinen wegen nicht bezahlter Prämien und Kostenbeteiligungen der B.___ auch eine aktuelle Betreibung vom 22. März 2017 der B.___ über einen Betrag von CHF 1‘038.55. Zudem führt der Beschwerdegegner im Einspracheentscheid aus, der Beschwerdeführer habe im Jahr 2016 weiterhin keine Prämienzahlungen getätigt. Der Beschwerdeführer bestreitet die vom Beschwerdegegner angeführten Prämienschulden denn auch nicht, weshalb von deren Bestand auszugehen ist. Zu prüfen ist demnach, ob der Beschwerdeführer den «Entlastungsbeweis» im Sinne der vorstehenden Erwägung zu führen vermag. 4.1 Der Beschwerdeführer bringt in seiner Beschwerde lediglich vor, er sei mit dem Entscheid betreffend Leistungssperre nicht einverstanden. Er wolle niemandem zur Last fallen. Sein Geld reiche für Kommunikationsmittel, Fahrzeug sowie Essen. 4.2 Mit diesen Ausführungen vermag der Beschwerdeführer nicht nachzuweisen, dass die Prämienausstände in einer besonderen Situation entstanden sind, welche Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen lassen, zumal er offenbar weder die aktuellen Prämien bezahlt noch versucht, die Ausstände abzutragen. Er vermag denn auch nicht aufzuzeigen, weshalb es ihm nicht möglich sein sollte, die Prämien zu begleichen, zumal sich der Beschwerdeführer, wie vom Beschwerdegegner dargelegt, trotz der finanziell schwierigen Lage offenbar nicht um eine individuelle Prämienverbilligung oder Sozialhilfebezug bemüht. Unter diesem Aspekt lässt sich die Leistungssperre daher nicht beanstanden. Die Beschwerde ist abzuweisen. 5. Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass. Demnach wird ** erkannt**: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden weder eine Parteientschädigung ausgerichtet noch Verfahrenskosten erhoben. ** Rechtsmittel** Gegen diesen Entscheid kann ** innert 30 Tagen** seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten. Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Der Präsident Der Gerichtsschreiber Flückiger Isch

Palavras-chave

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Questões jurídicas principais extraídas pela Omnilex

Questão jurídica principal

Whether the appellant could be entered on the cantonal list of premium defaulters and subjected to a suspension of benefits.

Decisão extraída

The suspension and list entry were lawful because the appellant owed premiums, had not shown a special situation excusing non-payment, and had not demonstrated payment efforts or repayment of arrears.

Fundamentação extraída

Cantonal law leaves the decision to list an insured person to the department, which must assess the case under uniform criteria. A presumed ability to pay applies unless the insured person proves that the arrears arose in a special situation and that current premiums are being paid and arrears are being reduced as far as possible. The appellant did not make that showing.

Questão jurídica principal

Whether court costs or party compensation should be awarded.

Decisão extraída

No party compensation and no procedural costs were imposed.

Fundamentação extraída

The proceedings were as a matter of principle free of charge, and no reason existed to depart from that rule.

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