Revision of a settlement-based insurance decisionGerado por IA

Jurisprudence du Tribunal Cantonal Contact

N° dossier: CDP.2012.281

Autorité: CDP

Date décision: 24.04.2013

Publié le: 01.10.2013

Revue juridique:

Titre: Révision/reconsidération d’une décision-transaction.

Résumé:

Une décision par laquelle l'administration confirme une transaction peut, à certaines conditions, être sujette à reconsidération, au motif qu'elle était sans nul doute erronée (art. 53 al. 2 LPGA). Une décision d'octroi d'une prestation durable reposant sur une transaction peut également être révisée en cas de changement subséquent des circonstances (art. 17 LPGA, 22 LAA). Le Tribunal fédéral a par ailleurs admis, du moins implicitement qu'une décision transactionnelle au sens de l’article 50 LPGA pouvait être révisée en application de l’article 53 al. 1 LPGA.

Articles de loi:

Art. 50 LPGA

A. X. a été victime le 16 février 2007 d’une chute sur la voie publique, qui a entraîné un choc au niveau du crâne. L’assuré a été hospitalisé jusqu’au 26 février 2007. Il a bénéficié d’un suivi neuropsychologique ambulatoire, de séances de physiothérapie et d’ergothérapie pris en charge par l’assureur-accidents Y. SA. Plusieurs examens ont été réalisés en raison des difficultés mnésiques, d'un ralentissement et d'un fléchissement attentionnel présentés par l’assuré. Finalement, ce dernier a été adressé à la Clinique romande de réadaptation à Sion (ci-après : CRR), du 17 mars au 16 avril 2008, pour une évaluation multidisciplinaire. Dans leur rapport du 6 mai 2008, les médecins de la CRR ont diagnostiqué un traumatisme crânio-cérébral modéré avec hémorragie intra-parenchymateuse pariétale droite, une hémorragie sous-durale, pariéto-occipitale droite de contrecoup, un hématome extra-crânien occipital gauche, une hypotension orthostatique, une hypokaliémie et des douleurs au regard du sacrum et coccyx post-traumatique et un trouble de l’adaptation avec réaction mixte, anxieuse et dépressive. Ils ont conclu que l’assuré pouvait reprendre une activité lucrative à 80 %, puis à 100 % après une période d’adaptation d’un mois.

Par décision du 29 mai 2008, qui confirmait les termes d'une transaction passée la veille entre l'assuré et la compagnie d'assurances Y. SA, cette dernière a alloué à X. une indemnité pour atteinte à l’intégrité d’un taux de 10 % (CHF 10'680) et une indemnité de 4'320 francs au titre de "frais annexes". La décision précisait encore que, moyennement le versement de cette prestation négociée, l’assuré ne pouvait plus faire valoir de prétentions à l’encontre la compagnie d'assurances Y. SA. Aucune opposition n'a été formée à cette décision.

X. a déposé une demande de prestations de l'assurance-invalidité en juin 2010. Dans le cadre de l’instruction de la cause, l’OAI a notamment confié un mandat d'expertise à A., psychologue spécialiste FSP en neuropsychologie. Celle-ci a rendu son rapport le 12 août 2011. Elle a diagnostiqué un traumatisme crânio-cérébral modéré avec hémorragie intra-parenchymateuse pariétale droite, une hémorragie sous-arachnoïdienne pariéto-occipitale droite de contrecoup, un hématome extra-crânien pariéto-occipital gauche et des séquelles neuropsychologiques. Elle a par ailleurs signalé un trouble de l’adaptation avec réaction mixte, anxieuse et dépressive "à faire réévaluer par un psychiatre". Sur le plan neuropsychologique, elle a évalué la capacité résiduelle de travail à 50 % depuis le 17 avril 2007.

Le 7 décembre 2011, X. a déposé auprès la compagnie d'assurances Y. SA une demande de "reconsidération au sens de l’article 53 LPGA" de la décision du 29 mai 2008. Se référant au rapport de la psychologue, il a fait valoir qu’il ne pourra pas recouvrer une pleine capacité de travail, contrairement à ce qui avait été estimé par les médecins de la CRR en mai 2008, que les éléments sur la base desquels la décision-transaction a été conclue étaient donc manifestement erronés, qu’il n’avait en outre pas saisi la portée de la transaction et enfin que son engagement de ne plus faire valoir de prétentions était illicite. Par courrier du 14 mars 2012, la compagnie d'assurances Y. SA a refusé d’entrer en matière sur cette requête. L’assuré a alors invité la compagnie d'assurances Y. SA à rendre une décision susceptible d’opposition le 7 mai 2012. A l’appui de cette demande, il a fait valoir qu’une décision entrée en force peut être modifiée en cas de changement des circonstances depuis son entrée en force ou de découverte de faits nouveaux importants ou de nouveaux moyens de preuve et que le refus d'un tel réexamen est susceptible de recours. Interprétant cette demande comme une demande de révision, la compagnie d'assurances Y. SA l’a jugée tardive, et, partant, l’a déclarée irrecevable, car elle a été déposée bien après le délai de 90 jours suivant la découverte du motif de révision, comme l’exige l’article 67 PA (décision du 21.05.2012).

Dans son opposition du 21 juin 2012, l’assuré a contesté la tardiveté de sa demande. Il a par ailleurs répété que l’expertise du 12 août 2011 apportait un nouvel éclairage sur son état de santé, qu’elle constituait un moyen de preuve nouveau, découvert subséquemment à la décision du 29 mai 2008, et que son droit à des prestations de l’assureur-accidents devait par conséquent être réexaminé.

La compagnie d'assurances Y. SA a rejeté l’opposition le 17 août 2012. En substance, elle a considéré qu’elle pouvait, d’une part, refuser d’entrer en matière sur la demande de reconsidération (art. 53 al. 2 LPGA) et, d’autre part, que les conclusions de l’expertise du 12 août 2011 ne constituaient pas un fait nouveau au sens de l’article 53 al. 1 LPGA.

B. X. défère à la Cour de droit public du Tribunal cantonal la décision sur opposition du 17 août 2012, dont il demande l’annulation. Il conclut au réexamen de son droit aux prestations. Reprenant globalement ses arguments soulevés en procédure d’opposition, il invoque une violation de l’article 53 al. 1 et 2 LPGA. Il fait en outre valoir une constatation inexacte et incomplète des faits.

C. Dans ses observations sur le recours, la compagnie d'assurances Y. SA conclut au rejet de celui-ci.

C O N S I D E R A N T

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. En l'espèce, la décision sur opposition du 17 août 2012 – qui détermine l'objet de la contestation (sur la question, cf. ATF 131 V 164 cons. 2.1, p. 164; 125 V 413 cons. 1b et 2, p. 414 et les références citées; pour la procédure d'opposition: ATF 119 V 347) porte sur le refus, d'une part, d’entrer en matière sur la demande de reconsidération (art. 53 al. 2 LPGA) et, d’autre part, de réviser la décision du 29 mai 2008, au sens de l’article 53 al. 1 LPGA (révision procédurale).

Pour autant que l'on puisse le déduire de ses différentes écritures, le recourant semble finalement uniquement contester devant la Cour de céans le refus de réviser, au sens de l’article 53 al. 1 LPGA, la décision du 29 mai 2008. Outre la découverte subséquente de faits nouveaux importants et de nouveaux moyens de preuve, il évoque certes un "changement des circonstances" subséquemment à cette décision. Il ne prétend toutefois pas vraiment que son état de santé s’est aggravé depuis ce prononcé, situation qui aurait pu éventuellement faire penser qu’il sollicitait également la révision de son droit aux prestations, au sens de l’article 17 LPGA (révision d'une rente d'invalidité et d'autres prestations durables; cf. également art. 22 LAA). Le recourant ne demande pas davantage d’examiner son cas sous l’angle d’une rechute (art. 11 OLAA). Il ne sollicite enfin pas (plus) la reconsidération (art. 53 al. 2 LPGA) de cette décision au motif que celle-ci serait sans nul doute erronée, le refus d'entrer en matière sur cette demande ne pouvant de toute façon pas être attaquée par la voie du recours de droit administratif (ATF 119 V 475, p. 479 cons. 1b/cc, SVR 2004 ALV1, p. 2 cons. 2.1).

La Cour de céans se limitera dès lors à examiner les possibilités de réviser, au sens de l’article 53 al. 1 LPGA, le droit aux prestations du recourant allouées par transaction.

3. Aux termes de l'article 53 al. 1 LPGA, les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l'assuré ou l'assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant. La notion de faits ou moyens de preuve nouveaux s'apprécie de la même manière en cas de révision (procédurale) d'une décision administrative (art. 53 al. 1 LPGA), de révision d'un jugement cantonal (art. 61 let. i LPGA) ou de révision d'un arrêt fondée sur l'article 123 al. 2 let. a LTF (arrêt du TF du 26.03.2010 [9C_764/2009] cons. 3.1). Sont "nouveaux" au sens de ces dispositions, les faits qui se sont produits jusqu'au moment où, dans la procédure principale, des allégations de fait étaient encore recevables, mais qui n'étaient pas connus du requérant malgré toute sa diligence (ATF 134 III 669 cons. 2.2, p. 671 et les références). Les preuves, quant à elles, doivent servir à prouver soit les faits nouveaux importants qui motivent la révision, soit des faits qui étaient certes connus lors de la procédure précédente, mais qui n'avaient pas pu être prouvés, au détriment du requérant. Ainsi, il ne suffit pas qu'un nouveau rapport médical donne une appréciation différente des faits; il faut des éléments de fait nouveaux dont il résulte que les bases de la décision entreprise comportaient des défauts objectifs. Pour justifier la révision d'une décision, il ne suffit pas qu'un médecin ou un expert tire ultérieurement, des faits connus au moment de la décision initiale, d'autres conclusions que l'autorité. Il n'y a pas non plus motif à révision du seul fait que l'autorité paraît avoir mal interprété des faits connus déjà lors de la procédure principale. L'appréciation inexacte doit être la conséquence de l'ignorance ou de l'absence de preuve de faits essentiels pour la décision (ATF 127 V 353, p. 358 cons. 5b et les références).

4. a) Sous le titre "Transaction", l'article 50 LPGA prévoit que les litiges portant sur des prestations des assurances sociales peuvent être réglés par transaction (al. 1). L'assureur est tenu de notifier la transaction sous la forme d'une décision sujette à recours (al. 2). Les alinéas 1 et 2 s'appliquent par analogie à la procédure d'opposition ainsi qu'à la procédure de recours (al. 3). Bien qu'elle doive être confirmée par voie de décision, la transaction dans la procédure administrative prévue par l'article 50 LPGA repose sur une base contractuelle. Il s'agit d'un contrat sui generis par lequel les parties mettent fin par des concessions réciproques à un litige ou à une incertitude dans laquelle elles se trouvent au sujet d'un rapport de droit (ATF 130 III 49 cons 1.2, p. 51 et la jurisprudence citée). La transaction peut être totale (c'est-à-dire porter sur toutes les prétentions litigieuses) ou partielle (laissant subsister certains points indécis). En en ce qui concerne l'incertitude, elle peut porter sur des points de droit ou de fait.

Le principe de la conformité au droit et le principe de l’égalité de traitement en droit tendent à exclure la transaction du domaine des assurances sociales. La transaction pouvant cependant constituer un outil important en droit des assurances sociales, non dans le sens du contournement des prétentions en droit, mais dans le but d’éliminer des incertitudes, le législateur lui a donné la forme particulière qui ressort de l’alinéa 2 précité (cf. le Rapport de la Commission du Conseil national de A/2279/2008 – 8/14 – la sécurité sociale et de la santé, du 26 mars 1999, publié in Feuille fédérale [FF] 1999, p. 4168 ss). La transaction autorisée par l’alinéa 1 peut ainsi, contrairement à ce qui prévaut en droit privé, être remise en cause dans le cadre d’une procédure de recours, comme peut l’être n’importe quelle décision formellement prise par une autorité administrative. Selon la doctrine et la jurisprudence, une décision fondée sur une transaction ne peut néanmoins être attaquée par les parties à la transaction que pour vice de procédure ou de la volonté, ou encore pour violation du droit. Des questions de fait ou ayant trait au pouvoir d'appréciation ne peuvent plus être discutées (Kieser, ATSG-Kommentar, p. 638 no 14, ad art. 50 LPGA).

b) Il s'ensuit qu'une décision par laquelle l'administration confirme une transaction peut, à certaines conditions, être sujette à reconsidération, au motif qu'elle était sans nul doute erronée (art. 53 al. 2 LPGA; cf. ATF 138 V 147, Kieser, op. cit., no 15 ad art. 50 LPGA). Une décision d'octroi d'une prestation durable reposant sur une transaction peut également être révisée en cas de changement subséquent des circonstances (art. 17 LPGA, 22 LAA, cf. arrêt du TF du 12.12.2012 [8C_549/2012] cons. 2 et les références citées). Le Tribunal fédéral a par ailleurs admis, du moins implicitement, dans son arrêt du 12 décembre 2012 précité (cons. 3) qu'une décision transactionnelle au sens de l’article 50 LPGA pouvait être révisée en application de l’article 53 al. 1 LPGA.

5. La demande de révision est exclusivement fondée sur les conclusions de A., psychologue spécialiste FSP en neuropsychologie, qui a procédé à une expertise sur mandat de l'OAI. La psychologue a diagnostiqué un traumatisme crânio-cérébral modéré avec hémorragie intra-parenchymateuse pariétale droite, une hémorragie sous-arachnoïdienne pariéto-occipitale droite de contrecoup, un hématome extra-crânien pariéto-occipital gauche et des séquelles neuropsychologiques. Elle a par ailleurs signalé un trouble de l’adaptation avec réaction mixte, anxieuse et dépressive "à faire réévaluer par un psychiatre". Sur le plan neuropsychologique, elle a évalué la capacité résiduelle de travail à 50 % depuis le 17 avril 2007. Certes, ces conclusions laissent entendre que la responsabilité de l'assureur-accidents pourrait être engagée. Les diagnostics de cet expert se recoupent toutefois avec ceux retenus par les médecins de la CRR, dont les appréciations étaient connues du recourant avant que l'intimée ne rende sa décision du 29 mai 2008. Il en va de même des troubles neuropsychologiques constatés (troubles mnésiques modérés, ralentissement dans les épreuves chronométrées), la psychologue reconnaissant à cet égard que le tableau est "globalement" superposable à celui des examens précédents. Le rapport de la psychologue n'établit donc nullement l'existence de faits nouveaux. En définitive, les avis divergent uniquement quant à la répercussion de ces affections sur la capacité de travail (capacité de 50 % de façon durable dès le 17.04.2007 selon A.; de 80 % dès mai 2008, puis de 100 % un mois après, selon les médecins de la CRR). En vérité, le recourant tente de faire prévaloir une nouvelle appréciation des faits retenus par la compagnie d'assurance Y. SA dans sa décision initiale, ce qui n'est pas admissible par le biais de la révision.

6. La décision entreprise n'est ainsi pas critiquable et doit être confirmée, ce qui conduit au rejet du recours, sans frais et sans dépens.

**Par ces motifs,

la Cour de droit public**

1. Rejette le recours.

2. Dit qu'il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.

Neuchâtel, le 24 avril 2013

Art. 50 LPGA

Transaction

1 Les litiges portant sur des prestations des assurances sociales peuvent être réglés par transaction.

2 L'assureur est tenu de notifier la transaction sous la forme d'une décision sujette à recours.

3 Les al. 1 et 2 s'appliquent par analogie à la procédure d'opposition ainsi qu'à la procédure de recours.