Transition to new procedure in health-insurance disputeGerado por IA

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N° dossier: CCC.1998.7400

Autorité:

Date décision: 23.03.1998

Publié le: 14.04.2008

Revue juridique:

Titre: Assurance-maladie. Droit transitoire (procédure). Interprétation contra stipulatorem des CGA.

Résumé:

**1. En application du principe général que les nouvelles dispositions de procédure s'appliquent immédiatement, sauf disposition expresse contraire (ATF III V 47), les litiges entre assureur-maladie et assuré, nés avant le 1.1.96, doivent être soumis aux tribunaux de district (art.43 LILAMal) s'ils concernent des prestations complémentaires à l'assurance minimale, même si l'examen du bien-fondé de ces dernières relève de l'ancienne LAMA.

2. Interprétation contra stipulatorem d'une CGA excluant les traitements liés à l'alcool.**

Articles de loi:

Art. 19bis LAMA Art. 102 al. 2 LAMAL Art. 103 al. 1 LAMAL

A. A. est affilié auprès de X. depuis le 1er janvier 1992. En 1995,

il se trouvait au bénéfice de l'assurance obligatoire des soins et de

trois couvertures complémentaires.

Du 16 au 21 février 1995, A., alors domicilié à Reinach (AG),

s'est trouvé en traitement à l'Hôpital psychiatrique de Cery (VD). Les

frais de ce traitement ont été fixés à 4'276 francs.

B. Par courrier du 12 mai 1995, la recourante a informé l'intimé

qu'en application de l'article 5 al.6 de ses conditions générales d'assu-

rance, seules les prestations minimales légales seraient accordées, à

savoir le forfait de la division commune d'un hôpital psychiatrique du

canton de domicile, soit 108 francs par jour tout compris. Elle ne serait

ainsi tenue de ne payer que 648 francs (6 x 108 francs).

C. Conventionnellement tenue envers l'Hôpital psychiatrique de Cery

de s'acquitter de la totalité des frais de traitement, la recourante lui a

versé 4'276 francs.

Par décompte du 31 décembre 1996, elle a demandé la restitution

de 3'688 francs à l'intimé. L'assuré ayant contesté cette facture, X. lui

a expliqué par courrier du 16 avril 1997 les raisons pour lesquelles elle

demandait la restitution d'une partie des frais du traitement de 1995.

Dans le même courrier, la recourante indiquait à l'assuré :

"Si vous estimez que les présentes lignes lèsent vos droits,

vous pouvez ouvrir action auprès du tribunal compétent pour

connaître des litiges en matière d'assurances complémentaires

(...). La République et Canton de Neuchâtel a confié cette

tâche au Tribunal de District, quelle que soit la valeur

litigieuse (...)."

Par requête du 2 mai 1997, l'intimé a saisi le Tribunal civil du

district du Val-de-Ruz en prenant la conclusion suivante : "Je me permets

de contester les factures de mon assureur car les raisons invoquées par

celle-ci (sic) sont abusives."

Dans sa réponse du 7 juillet 1997, la défenderesse a conclu au

rejet de la demande et à la constatation que la caisse était fondée à

limiter ses prestations au forfait applicable en division générale d'un

hôpital psychiatrique du canton d'Argovie pour le séjour de A. à l'Hôpital

psychiatrique de Cery du 16 au 21 février 1995.

D. Le 28 octobre 1997, le Tribunal civil du district du Val-de-Ruz

a rendu le jugement suivant :

"1. Dit que la caisse d'assurance maladie et accident X. n'était

pas, au sens de l'article 5 al.6 de ses conditions générales

d'assurance, fondée à limiter ses prestations au forfait

applicable en division générale d'un hôpital psychiatrique

du canton d'Argovie pour le séjour de A. à l'Hôpital

psychiatrique de Cery du 16 au 21 février 1995.

2. Statue sans frais."

E. La recourante conclut à l'annulation du jugement entrepris et à

la constatation qu'elle était fondée à limiter ses prestations au forfait

applicable pour un séjour dans un hôpital psychiatrique du canton

d'Argovie pour le séjour de A. du 16 au 21 février 1995 à l'Hôpital

psychiatrique de Cery, cela en application de ses conditions générales

d'assurance et dans la mesure où l'hospitalisation de l'intimé

était en relation avec la consommation d'alcool.

Ni le président du Tribunal civil du district du Val-de-Ruz ni

l'intimé ne formulent d'observations.

C O N S I D E R A N T

1. Interjetés dans les formes et délai légaux, le recours est

recevable.

2. a) Aux termes de l'article 103 al.1 LAMal, les prestations

d'assurance pour les traitements effectués avant l'entrée en vigueur de la

présente loi sont allouées d'après l'ancien droit. La LAMal est entrée en

vigueur le 1er janvier 1996, soit postérieurement au traitement litigieux.

Ce sont donc les règles de la LAMA, en vigueur jusqu'au 31 décembre 1995

qui s'appliquent au fond du présent litige.

En revanche, la LAMal ne contient pas de dispositions transi-

toires qui déterminent si ce sont les règles de la procédure de l'ancienne

ou de la nouvelle loi qui s'appliquent à un litige qui se déroule après

l'entrée en vigueur du nouveau droit, mais qui a pour objet des traite-

ments effectués avant le 1er janvier 1996. En effet, l'article 102 al.2

LAMal n'a trait qu'au droit matériel. Or, selon un principe général du

droit de procédure, les nouvelles règles de procédure doivent être

appliquées dès leur entrée en vigueur, à défaut de dispositions spéciales

du droit transitoire (ATF 111 V 47; arrêt du Tribunal cantonal des

assurances du canton de Vaud du 22 octobre 1996, SVR 1997, KV, No 94;

Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2e éd, p.53).

Comme le présent litige a au surplus pris forme dès la commu-

nication de la position définitive de la recourante le 16 avril 1997, soit

après la période transitoire d'une année prévue à l'article 102 al.2

LAMal, il se justifie d'autant plus d'appliquer les nouvelles dispositions

de procédure.

b) La nouvelle loi sur l'assurance-maladie distingue, à son

article 12, l'assurance-maladie sociale et les assurances complémentaires.

La procédure de l'assurance-maladie sociale est régie par les articles

80ss LAMal qui prévoient que l'assuré peut demander à la caisse-maladie de

rendre une décision au sens formel. Celle-ci peut être attaquée par voie

d'opposition auprès de l'assureur qui l'a notifiée. Ensuite, les décisions

rendues sur opposition peuvent faire l'objet d'un recours de droit admi-

nistratif devant le tribunal cantonal des assurances. A Neuchâtel, c'est

le Tribunal administratif qui remplit cette fonction (art.3 al.1 de

l'arrêté du 14 février 1996 fixant la procédure en matière de contesta-

tions relatives à l'assurance-maladie sociale et aux assurances complémen-

taires). La voie de droit est donc celle de la décision. En revanche, la

procédure en matière d'assurances complémentaires, soumises à la loi sur

le contrat d'assurance, est celle de l'action (art.47 de la loi fédérale

sur la surveillance des institutions d'assurance privées). A Neuchâtel, la

compétence de trancher des litiges en matière d'assurances complémentaires

a été attribuée aux tribunaux de district quelle que soit la valeur liti-

gieuse (art.43 de la loi cantonale d'introduction de la loi fédérale sur

l'assurance maladie; art.14ss de l'arrêté précité).

La LAMA distinguait déjà entre prestations minimales et complé-

mentaires. Les premières, relevant de l'assurance dite de base, étaient

imposées par la loi, les secondes découlaient principalement des statuts

et des conditions générales des caisses-maladie. A la différence du

système actuel, le rapport d'assurance-maladie était soumis en son entier

aux règles de la LAMA. Il en découlait une unité de procédure et de

juridiction (ATF 108 V 42; Spira, Le contentieux de la nouvelle assurance

maladie, Sécurité sociale 1995, p.258).

c) En l'espèce, la juridiction civile est donc compétente pour

autant que le litige ait trait à des prestations relevant de l'assurance

complémentaire. Selon l'article 19bis LAMA, la caisse doit prendre en

charge les frais d'un traitement en salle commune de l'établissement situé

au lieu de résidence de l'assuré ou dans les environs. Les articles 5 et 6

des conditions spéciales d'assurance "BASIS" de la recourante prévoient la

prise en charge de ces frais. Au moment de l'hospitalisation litigieuse,

l'intimé avait sa résidence dans le canton d'Argovie. Selon l'avis d'en-

trée, il venait en effet de son domicile et il s'agissait d'une entrée

volontaire. Comme le présent litige porte sur la part des frais de traite-

ment qui dépasse le tarif d'un traitement en chambre commune dans un

établissement psychiatrique du canton d'Argovie, donc sur des prestations

complémentaires, la procédure applicable est celle des articles 14 ss de

l'arrêté du 14 février 1996. Le Tribunal civil du district du Val-de-Ruz

était ainsi compétent. Il convient cependant de relever qu'il eût appar-

tenu à la recourante d'ouvrir action et non à l'assuré, car c'est la

caisse qui émet des prétentions en remboursement. C'est ainsi à tort

qu'elle a incité son assuré, par son courrier du 16 avril 1997, à agir en

quelque sorte en libération de dette par une action en constatation néga-

tive. Dans le cadre d'une telle action, le fardeau de la preuve est ren-

versé : il appartient à la partie défenderesse de prouver l'existence de

sa créance. En l'espèce, il incombait donc à la recourante de prouver le

bien-fondé de sa prétention en remboursement.

3. a) En matière d'assurances complémentaires, les prestations de

la caisse sont définies par ses statuts et ses conditions d'assurance. Les

caisses ont ainsi la faculté d'exclure certains risques de leurs presta-

tions. L'article 5 ch.6 des conditions générales d'assurance de la

recourante prévoit que "le droit à une indemnisation est limité aux seules

prestations minimales légales pour tous les traitements et mesures

médicales liés à la consommation d'alcool ou à l'usage de stupéfiants."

b) En l'espèce, le premier juge a constaté que l'hospitalisation

de l'intimé n'était pas directement liée à une consommation excessive

d'alcool, mais à des troubles psychiatriques, dont son penchant pour

l'alcool n'était qu'un symptôme parmi d'autres. Il s'agit-là d'une consta-

tation de fait, qui lie la Cour de cassation, sauf arbitraire (art.415

al.1 litt.b CPC; art.16 de l'arrêté précité a contrario). Or, la consta-

tation du premier juge n'est manifestement pas arbitraire. En effet,

l'avis d'entrée au médecin conseil fait état d'une affection psychiatrique

et les trois rapports médicaux déposés par les parties, tout en diagnos-

tiquant une forte alcoolisation, parlent également de troubles de la

personnalité. A cet égard, le rapport du 10 avril 1995 est révélateur. Il

décrit en détail les problèmes d'ordre psychologique de l'intimé et relève

que ce dernier s'est adressé à l'hôpital pour chercher de l'aide. A cela

s'ajoutent les autres indices déjà soulignés par le premier juge : la

durée du traitement, la nature des médicaments administrés et le renvoi à

une clinique psychiatrique du canton de domicile de l'intimé pour suivi

médical.

c) Il convient d'examiner si une hospitalisation qui n'est pas

directement liée à la consommation excessive d'alcool, mais à des

troubles psychologiques, est un traitement lié à la consommation d'alcool

au sens de l'article 5 al.6 des conditions générales d'assurance de la

recourante. L'interprétation d'une clause de conditions générales

d'assurance relève du droit; la Cour peut ainsi l'examiner librement

(v.ATF 119 II 451 cons.3a, 118 II 365 cons.1, en matière de contrats; ATF

115 II 325 cons.1a, 103 II 92 cons.3a, en matière de dispositions pour

cause de mort, ATF 93 II 444 cons.2 en matière d'acte de fondation).

Les conditions générales d'assurance de la recourante ne

définissent pas ce qu'il faut entendre par un traitement lié à la

consommation d'alcool. En particulier, elles ne disent pas si ce terme

englobe seulement les mesures médicales nécessitées directement par une

consommation excessive d'alcool ou si des traitements causés par d'autres

problèmes, dont l'alcoolisme n'est qu'un symptôme, sont également visés.

Selon un principe général de droit, les clauses obscures ou ambiguës sont

interprétées en défaveur de leur rédacteur (ATF 87 II 234). Une inter-

prétation raisonnable, conforme au principe susmentionné, permet de res-

treindre la notion de traitement lié à la consommation d'alcool en ce sens

que ce terme n'englobe pas une hospitalisation qui n'est pas directement

liée à la consommation excessive d'alcool mais à d'autres causes, telles

des troubles psychiatriques. Le premier juge n'a donc pas faussement

appliqué le droit en interprétant comme il l'a fait l'article 5 ch.6 des

conditions générales d'assurance de la recourante.

4. A titre subsidiaire, la recourante invoque l'article 5 ch.5 de

ses conditions générales d'assurance. Or, il n'apparaît nulle part dans le

dossier que ce moyen aurait déjà été invoqué dans la procédure devant le

tribunal de district. Par ailleurs, la recourante ne reproche pas au

premier juge de ne pas l'avoir examiné. Dans ces conditions, force est

d'admettre que le moyen tiré de l'article 5 ch.5 des conditions générales

d'assurance a été soulevé pour la première fois en cassation; il est donc

irrecevable (RJN 1988, p.39; 7 I 322; 2 I 212).

5. Au vu de ce qui précède, le recours est mal fondé. N'ayant pas

procédé, l'intimé n'a pas droit à des dépens. La procédure est gratuite

(art.17 de l'arrêté précité).

Par ces motifs

LA COUR DE CASSATION CIVILE

1. Rejette le recours.

2. Statue sans frais.

Neuchâtel, le 23 mars 1998

AU NOM DE LA COUR DE CASSATION CIVILE

Le greffier L'un des juges