ATA/194/1997•CNA may end gratuitous hospital-cost practice, but not here
ATA/194/1997Tribunal de Justiça / Câmara Administrativa18 de mar. de 1997Partially Granted
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The court held that CNA could generally stop its former practice of reimbursing all non-medical hospital costs of an insured who had become entitled to an AI pension. However, in the concrete case, the principle of good faith prevented CNA from applying the change against the insured because CNA already had a French judgment against the tortfeasor's liability insurer for reimbursement of part of those costs. Had CNA not paid them under its old practice, the insured could have claimed them directly in the French proceedings; he could not be required to restart litigation abroad.
Art. 21 al. 1 lit. d LAA; revirement d’une pratique de remboursement à bien plaire des frais d’hospitalisation non médicaux; la caisse/assureur social peut en principe mettre fin à une pratique allant au-delà du cadre légal, notamment lorsque la situation de droit a changé. Toutefois, selon le principe de la confiance, un changement de pratique ne peut être opposé à l’assuré lorsque, dans le cas concret, l’assureur disposait déjà d’un titre étranger permettant la répercussion des prestations sur le responsable civil et que l’assuré aurait pu faire valoir ces postes directement dans la procédure étrangère en l’absence de paiement. Il serait contraire à la bonne foi d’imposer à l’assuré l’ouverture d’une nouvelle procédure à l’étranger (consid. non précisé).
Descripteurs
ASSURANCE SOCIALE; ACCIDENT GRAVE; ASSUREUR; AI(ASSURANCE); ATTEINTE A L'INTEGRITE; SEJOUR A L'HOPITAL; REDUCTION DE LA PRESTATION D'ASSURANCE; FAUTE DU TIERS; SUBROGATION; ECONOMIE DU TRAITEMENT; PRINCIPE DE LA BONNE FOI; ASSU
Normes
LAA.21 al.1 litt.d
Résumé
La CNA a la faculté de mettre fin unilatéralement à sa pratique consistant au remboursement à bien plaire de l'intégralité des frais d'hospitalisation non-médicaux d'un assuré impotent nécessitant des soins constants, au motif qu'il est depuis peu au bénéfice d'une rente AI. Dans le cas particulier cependant, en application du principe de la confiance, tel ne pouvait être le cas, car la CNA était au bénéfice d'un jugement français condamnant l'assureur RC du responsable de l'accident à lui rembourser une partie des frais produits, dont les prestations à bien plaire. Or, si la CNA ne les avait pas remboursés selon son ancienne pratique, l'assuré aurait pu les faire valoir directement contre l'assureur RC dans le cadre du procès français. Il ne se justifie pas d'imposer à l'assuré de recommencer une procédure en France.
Extraído pela Omnilex
Whether CNA could unilaterally end its practice of reimbursing all non-medical hospital expenses once the insured started receiving an AI pension.
As a matter of principle, CNA was entitled to discontinue that gratuitous practice.
The insurer was not bound in perpetuity to maintain a payment practice that went beyond the statutory framework solely because the insured later received an AI pension.
Whether the principle of good faith prevented CNA from changing practice in this case because of the French third-party liability judgment and the insured's ability to assert the costs directly there.
Yes. In the concrete circumstances, CNA could not rely on the change of practice against the insured.
CNA already held a French judgment obliging the liability insurer of the tortfeasor to reimburse part of the claimed costs, including the gratuitously paid items. If CNA had not paid them under the former practice, the insured could have asserted them directly in the French proceedings. Fairness and reliance protected the insured from having to start over in France.
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