Sozialversicherungsgericht
des Kantons Basel-Stadt
URTEIL
vom 14.
Februar 2018
Mitwirkende
lic. iur. K. Zehnder (Vorsitz), lic.
iur. M. Prack Hoenen, lic. iur. M. Fuchs
und
Gerichtsschreiberin lic. iur. S. Dreyer
Parteien
A____
[...]
vertreten durch lic. iur. B____, Advokatin,
[...]
Beschwerdeführerin
C____ AG, Rechtsdienst,
[...]
Beschwerdegegnerin
Gegenstand
KV.2017.14
Einspracheentscheid vom 30.
Oktober 2017
Subsidiäre Leistungspflicht der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
Tatsachen
I.
a) A____ (Beschwerdeführerin) wurde am [...] 2014 in
Syrien geboren. Seit August 2015 befindet sie sich mit ihren Eltern und ihren
drei älteren Geschwistern sowie ihrem Zwillingsbruder in der Schweiz (vgl. Antwortbeilage
[AB] 3). Im Dezember 2015 wurde bei ihr eine mindestens "mittel- bis
hochgradige Schwerhörigkeit beidseits" diagnostiziert (vgl. den Bericht
des D____spitals vom 17. Dezember 2015; AB 4). Im März 2016 stellte die
Beschwerdeführerin bei der IV-Stelle Basel-Stadt ein Gesuch um Übernahme der
Kosten einer beidseitigen Hörgeräteversorgung (vgl. AB 6 und AB 15). Die
IV-Stelle kündigte mit Vorbescheid vom 3. Juni 2016 die Ablehnung des
Antrages an, da die versicherungsmässigen Voraussetzungen nicht erfüllt seien
(vgl. AB 6).
b) Im April und Mai 2016 erfolgten weitere medizinische
Abklärungen im D____spital (vgl. AB 8). Am 12. Juli 2016 ersuchte die Beschwerdeführerin
die C____ AG um Übernahme der Kosten einer beidseitigen Cochlea-Implantation (vgl.
Ab 7). Der Eingabe legte sie einen Bericht des D____spitals vom 28. Juni 2016
bei (vgl. AB 8). Ein gleichlautendes Gesuch liess die Beschwerdeführerin am 15.
Juli 2016 auch der IV-Stelle Basel-Stadt zukommen (vgl. AB 9). Diese stellte jedoch
wiederum die Verneinung einer Leistungspflicht in Aussicht, da die
versicherungsmässigen Voraussetzungen nicht erfüllt seien (vgl. den Vorbescheid
vom 22. Juli 2016; AB 10).
c) Die C____ AG verneinte ihrerseits mit Schreiben vom
28. Juli 2016 eine Leistungspflicht in Bezug auf die beantragte beidseitige
Cochlea-Implantation (vgl. AB 11). Sie übernahm jedoch die Kosten für die
beidseitige Hörgeräteversorgung der Beschwerdeführerin (vgl. die
Leistungsabrechnung vom 1. August 2016; AB 13). Die IV-Stelle lehnte mit Verfügung
vom 22. August 2016 die Übernahme der Kosten einer beidseitigen
Hörgeräteversorgung ab (vgl. AB 15). In einer weiteren Verfügung vom 28. September
2016 verneinte sie auch eine Leistungspflicht in Bezug auf die Übernahme der
Kosten einer beidseitigen Cochlea-Implantation (vgl. AB 16).
d) Am 3. November 2016 stellte das D____spital bei der C____
AG ein Wiedererwägungsgesuch (vgl. AB 18), welches diese am 17. November 2016
ablehnte (vgl. AB 19). In der Folge wandte sich die Beschwerdeführerin mit
Schreiben vom 2. Mai 2017 an die C____ AG und ersuchte diese um Übernahme der
Kosten einer beidseitigen Cochlea-Implantation (vgl. AB 21). Mit Verfügung vom
6. Juli 2017 wies diese das Gesuch ab (vgl. AB 22). Die hiergegen am 5. September 2017
von der Beschwerdeführerin erhobene Einsprache (vgl. AB 23) wurde von der C____
AG mit Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2017 abgewiesen (vgl. AB 24).
II.
a) Gegen den Einspracheentscheid der C____ AG vom 30.
Oktober 2017 hat die Beschwerdeführerin am 30. November 2017 beim
Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt Beschwerde erhoben. Sie beantragt, es
sei die C____ AG zu verurteilen, die Behandlungskosten für die Versorgung mit
Cochlea-Implantaten, die gesamten Kosten für Sprachprozessoren beidseitig sowie
die Nachsorge, Batterieversorgung und Reparaturkosten zu übernehmen. In
verfahrensrechtlicher Hinsicht ersucht die Beschwerdeführerin um Bewilligung
der unentgeltlichen Verbeiständung.
b) Die C____ AG (Beschwerdegegnerin) schliesst mit
Beschwerdeantwort vom 27. Dezember 2017 auf Abweisung der Beschwerde.
c) Mit Verfügung der Instruktionsrichterin vom 3.
Januar 2018 wird der Beschwerdeführerin die unentgeltliche Verbeiständung durch
lic. iur. B____, Advokatin, bewilligt.
d) Die Beschwerdeführerin verzichtet mit Eingabe vom 10.
Januar 2018 auf Einreichung einer Replik sowie auf die Durchführung einer
mündlichen Parteiverhandlung vor dem Sozialversicherungsgericht (vgl. die
Verfügung der Instruktionsrichterin vom 3. Januar 2018).
III.
Am 14. Februar 2018 findet die Beratung der Sache durch die
Kammer des Sozialversicherungsgerichts statt.
Entscheidungsgründe
1.1. Gemäss
Art. 56 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil
des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) können Einspracheentscheide beim
zuständigen kantonalen Versicherungsgericht mit Beschwerde angefochten werden.
Die Beschwerdeführerin hat ihren Wohnsitz im Kanton Basel-Stadt. Das
Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist somit – gestützt auf Art. 58 Abs. 1
ATSG und Art. 57 ATSG in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni
2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft (Gerichtsorganisationsgesetzes
[GOG]; SG 154.100) in Verbindung mit § 1 Abs. 1 des Gesetzes vom 9. Mai 2001 über
das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und über das
Schiedsgericht in Sozialversicherungssachen (SVGG; SG 154.200) – zur Behandlung
der Beschwerde örtlich und sachlich zuständig.
1.2.
Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die
übrigen formellen Voraussetzungen sind erfüllt. Infolgedessen ist auf die
Beschwerde einzutreten.
2.1.
Die Beschwerdegegnerin macht im Wesentlichen geltend, gesetzlich
vorgesehen sei die Kostenübernahme für die infrage stehende Cochlea-Implantation
durch die obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur bei peri- und
postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen. Da die
Beschwerdeführerin jedoch prälingual ertaubt sei, bestehe keine
Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (vgl. insb. den
Einspracheentscheid; siehe auch die Beschwerdeantwort). Die Beschwerdeführerin
wendet hiergegen zur Hauptsache ein, aufgrund der fehlenden Leistungspflicht
der Invalidenversicherung sei die Beschwerdegegnerin subsidiär
leistungspflichtig (vgl. insb. S. 7 ff. der Beschwerde).
2.2.
Zu prüfen ist daher im Folgenden, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht
eine Übernahme der Kosten für eine Versorgung der Beschwerdeführerin mit
Cochlea-Implantaten verneint hat.
3.1.
3.1.1. Bei Krankheit übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung
– nach Massgabe der in den Art. 32-34 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über
die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) festgelegten Voraussetzungen – die
Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG (Art. 24 Abs. 1 KVG).
3.2.
3.2.1. Art. 25 KVG regelt die "Allgemeinen Leistungen bei
Krankheit". Gemäss dessen Abs. 1 übernimmt die obligatorische
Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen, welche der Behandlung
der Krankheit oder ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen erfassen unter anderem
die Untersuchungen und Behandlungen, die von Ärzten ambulant oder stationär in
einem Spital durchgeführt werden (vgl. Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG) und die
ärztlich verordneten, der Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25
Abs. 2 lit. b KVG).
3.2.2. Die kassenpflichtigen Mittel und Gegenstände gemäss Art. 25 Abs. 2
lit. b KVG werden in der – gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a
Ziff. 3 KVG und Art. 33 lit. e der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die
Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) erstellten – Mittel- und
Gegenstände-Liste (MiGeL [einsehbar unter www.bag.ch]; Anhang 2
der Verordnung vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung [KLV; SR 832.112.31])
aufgeführt. In der MiGeL werden nur Mittel- und Gegenstände erwähnt, die nicht
in den Körper implantiert werden (e contrario Art. 20a Abs. 2 Satz 1 KLV), so
namentlich die in Ziff. 13. der MiGeL erwähnten "Hörhilfen". Gemäss
Ziff. 13 der MiGeL sind Hörhilfen "technische Hilfen, die angeborene oder
erworbene Hörfunktionsminderungen, die einer kausalen Therapie nicht zugänglich
sind, ausgleichen. Sie stellen primär eine Pflichtleistung der Invalidenversicherung
und der Alters- und Hinterlassenenversicherung dar. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung
vergütet Hörgeräte nur in den Fällen, wo die medizinischen Voraussetzungen der
AHV/IV-Bestimmungen erfüllt wären, die Person aber die versicherungsmässigen
Voraussetzungen für den Bezug von Leistungen der entsprechenden
Sozialversicherung nicht erfüllt. Die Vergütung erfolgt gemäss den Bestimmungen
(Vertrag, Tarif, Indikationsstufen) der AHV/IV."
3.2.3. Implantate werden nicht in der MiGeL erfasst. Sie sind
im Anhang 1 der KLV geregelt. In Anhang 1 der KLV werden diejenigen
Leistungen aufgezählt, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
übernommen werden (vgl. Art. 1 KLV). Ziff. 7 von Anhang 1 der KLV (Oto-Rhino-Laryngologie)
erfasst unter anderem das Cochlea-Implantat
"zur Behandlung beidseitiger Taubheit ohne nutzbare Hörreste bei peri- und
postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen". Fälle mit
prälingualer Ertaubung – wie dies auf die Beschwerdeführerin zutrifft – werden
somit vom Wortlaut her nicht erfasst. Dies bedeutet jedoch nicht, dass
diese Regelung einem Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin im vorliegenden
Fall entgegensteht (vgl. dazu die nachstehenden Überlegungen).
3.3. 3.3.1. Art.
27 KVG besagt unter dem Titel Geburtsgebrechen Folgendes: "Die
obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt bei Geburtsgebrechen (Art. 3
Abs. 2 ATSG), die nicht durch die Invalidenversicherung gedeckt sind, die
Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit."
3.3.2. Des Weiteren ist in Art. 52 Abs. 2 KVG vorgesehen, dass
für Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG) die zum Leistungskatalog der
Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und
Listen nach Art. 52 Abs. 1 KVG aufgenommen werden. Gemäss dem klaren Wortlaut
von Art. 52 Abs. 2 KVG wird der Leistungskatalog der Invalidenversicherung in
den Leistungskatalog der Krankenversicherung übernommen (BGE 142 V 425, 435 E.
8.). Von Art. 52 Abs. 2 KVG erfasst werden namentlich diejenigen
Sachverhalte, bei denen die Invalidenversicherung wegen fehlender Erfüllung der
IV-rechtlichen Versicherungsklausel keine Leistungen erbringt (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N
58 zu Art. 3 ATSG, mit Hinweis auf BGE 126 V 104 ff.).
3.3.2. In
BGE 126 V 103 äusserte sich das Bundesgericht zum Bedeutungsgehalt von
Art. 27 KVG. Zu beurteilen hatte es die Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Diagnostizierung und
Behandlung eines angeborenen Herzfehlers bei einem Kind, das mit diesem
Geburtsgebrechen (erfasst von Ziff. 313 der Verordnung vom 9.
Dezember 1985 über Geburtsgebrechen [GgV; SR 831.232.21]) in die
Schweiz eingereist war und bei dem die Invalidenversicherung eine Leistungspflicht
für medizinische Massnahmen nach Art. 13 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959
(IVG; SR 831.20) einzig wegen der Nichterfüllung der versicherungsmässigen
Voraussetzungen (Art. 6 IVG) abgelehnt hatte (vgl. Erwägung 1. des Urteils). Das
Bundesgericht führte unter anderem aus, der Sinn und Zweck des Art. 27 KVG bestehe
nicht darin, bei einem weniger als zwanzig Jahre alten Leistungsansprecher, der
an einem anerkannten Geburtsgebrechen leide, die Leistungspflicht der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung deswegen zu verneinen, weil dieser
die Versicherungsklausel gemäss Art. 6 IVG nicht erfülle (vgl. Erwägung 3.c des
Urteils); denn damit würde die vom historischen Gesetzgeber durch Art. 13
IVG angestrebte Besserstellung der an einem Geburtsgebrechen Leidenden in ihr
Gegenteil verkehrt, indem allein das Kriterium des Angeborenseins der Schädigung
zum Anlass genommen würde, sie aus dem Kreise der leistungsbegründenden
Krankheiten auszugrenzen (vgl. Erwägung 3.c des Urteils). Abschliessend stellte
das Bundesgericht nochmals klar, es würde zu einer sachlich nicht
gerechtfertigten krankenversicherungsrechtlichen Ungleichbehandlung führen
zwischen einem Kind, das mit einem Geburtsgebrechen in die Schweiz einreist und
einem Kind, das – vor oder nach seiner Einreise in die
Schweiz – an einem nach der Geburt erworbenen Gebrechen leidet
(vgl. Erwägung 4. des Urteils).
3.4. Im vorliegenden Fall ist – wie in dem vom Bundesgericht in BGE 126 V
103 beurteilten Fall – davon auszugehen, dass die Invalidenversicherung grundsätzlich
die Kosten für eine Versorgung der an einer angeborenen Taubheit (gemäss Ziff. 445
GgV) leidenden Beschwerdeführerin mit Cochlea-Implantaten zu übernehmen hätte und
sich die fehlende Leistungspflicht der Invalidenversicherung nur mit der Nichterfüllung
der Mindestbeitragszeit (Art. 6 IVG) begründen lässt (vgl. die nachstehenden
Überlegungen).
3.5. Nach
der Rechtsprechung handelt es sich beim Cochlea-Implantat um eine nach
bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigte Vorkehr, die
sowohl im Rahmen von Art. 12 IVG (BGE 115 V 191, 197 E.
4.d) als auch von Art. 13 IVG (BGE 115 V 202, 205 E.
4.e/bb) als medizinische Eingliederungsmassnahme zugesprochen werden kann (vgl.
auch Rz 671/871.4 des Kreisschreibens über die medizinischen
Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung [KSME]; siehe auch Rz 2047
ff. des Kreisschreibens über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung
[KHMI]) und grundsätzlich auch bei Geburts- und Frühertaubten übernommen wird (BGE 122 V 377, 379 E.
2b/bb; vgl. auch das Urteil des Bundesgerichts I 395/02 vom 31. Oktober
2002 E. 3.). Denn es besteht Einigkeit darüber, dass eine Versorgung mit Cochlea-Implantat
die kommunikativen Fähigkeiten eines gehörlosen Kindes hinsichtlich
Sprachverständnis und Sprachverständlichkeit erheblich zu verbessern vermag
(vgl. das bereits erwähnte Urteil des Bundesgerichts I 395/02 vom 31. Oktober
2002 E. 4.1.). Gestützt auf die ärztlichen Unterlagen (vgl. insb.
den Bericht des D____spitals vom 3. November 2016; Beschwerdebeilage 18)
können schliesslich im vorliegenden Fall auch die weiteren
Voraussetzungen, insbesondere die im Einzelfall zu prüfenden Voraussetzungen der
Indikation und Zweckmässigkeit der Massnahme (vgl. dazu Urteil des
Bundesgerichts I 395/02 vom 31. Oktober 2002 E. 4.2.),
als gegeben erachtet werden.
3.6. Damit scheitert die Leistungspflicht der Invalidenversicherung für eine
Versorgung der an einer angeborenen Taubheit (gemäss Ziff. 445 GgV)
leidenden Beschwerdeführerin mit Cochlea-Implantaten allein an der
Nichterfüllung der Mindestbeitragszeit (Art. 6 IVG). Daraus folgt wiederum, dass die Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 27 KVG und
Art. 52 Abs. 2 KVG subsidiär leistungspflichtig ist für die Versorgung der
Beschwerdeführerin mit Cochlea-Implantaten. Die Beschwerdegegnerin hat folglich
zu Unrecht mit Verfügung vom 6. Juli 2017, bestätigt mit Einspracheentscheid
vom 30. Oktober 2017, eine diesbezügliche Leistungspflicht verneint.
4.1. Den obigen Ausführungen zufolge ist die Beschwerde somit gutzuheissen
und es ist der Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2017 aufzuheben. Die
Beschwerdegegnerin ist zu verpflichten, für die Kosten der Versorgung der
Beschwerdeführerin mit Cochlea-Implantaten aufzukommen.
4.2.
Angesichts des Verfahrensausganges hat die Beschwerdebeklagte dem anwaltlich
vertretenen Beschwerdeführer eine angemessene Parteientschädigung auszurichten.
Am 10. Januar 2018 hat lic. iur. B____, Advokatin, eine Honorarnote eingereicht.
Darin weist sie einen Aufwand von 11 Stunden à Fr. 200.-- zuzüglich Barauslagen
von Fr. 33.-- aus. Diesbezüglich ist zu bemerken, dass das
Sozialversicherungsgericht im Sinne einer Richtlinie – in durchschnittlichen
Fällen mit doppeltem Schriftenwechsel – bei einem gänzlichen Obsiegen eine
Parteientschädigung in der Höhe von Fr. 3'300.-- (inklusive Auslagen)
zuzüglich Mehrwertsteuer zuspricht. Im vorliegenden Fall ist zwar punkto
Schwierigkeitsgrad von einem durchschnittlichen Fall auszugehen; allerdings
gilt es zu beachten, dass nur ein einfacher Schriftenwechsel durchgeführt wurde.
Insgesamt erscheint daher ein Honorar in der Höhe von zwei Dritteln des vollen
Honorars (inklusive Auslagen) zuzüglich Mehrwertsteuer angemessen.
4.3.
Das Verfahren ist kostenlos.
Demgemäss erkennt das
Sozialversicherungsgericht:
://: In Gutheissung der Beschwerde wird der
Einspracheentscheid vom 30. Oktober 2017 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin dazu
verpflichtet, für die Kosten der Versorgung der Beschwerdeführerin
mit Cochlea-Implantaten aufzukommen.
Der Beschwerdeführerin wird eine
Parteientschädigung von Fr. 2'200.-- (inklusive Auslagen) zuzüglich Fr. 176.--
Mehrwertsteuer zugesprochen.
Das Verfahren ist kostenlos.
Sozialversicherungsgericht
BASEL-STADT
Die Präsidentin Die
Gerichtsschreiberin
lic. iur. K. Zehnder lic. iur.
S. Dreyer
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid
kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung der vollständigen Ausfertigung beim
Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 100 Abs. 1 des Bundesgesetzes
vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht [Bundesgerichtsgesetz, BGG]). Die Beschwerdefrist
kann nicht erstreckt werden (Art. 47 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegründe sind in
Art. 95 ff. BGG geregelt.
Die Beschwerdeschrift ist
dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung
zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat den Anforderungen gemäss Art. 42 BGG zu
genügen; zu beachten ist dabei insbesondere:
a) Die Beschwerdeschrift
ist in einer Amtssprache abzufassen und hat die Begehren, deren Begründung mit
Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten;
b) in der Begründung ist in
gedrängter Form darzulegen, inwiefern der angefochtene Entscheid Recht verletzt;
c) die Urkunden, auf die
sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen, soweit die Partei sie
in Händen hat, ebenso der angefochtene Entscheid.
Geht an:
– Beschwerdeführerin
– Beschwerdegegnerin
– Bundesamt für Gesundheit
Versandt am: