Unclear causality of injury-related complaints; remand for expert reportGerado por IA

{T 7}
U 77/06
U 490/06

Urteil vom 14. März 2007
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Frésard,
Gerichtsschreiberin Helfenstein Franke.

Parteien
S.________, 1949, Frankreich, Beschwerdeführer, vertreten durch Advokat Dr. Claude Schnüriger, Aeschenvorstadt 77, 4051 Basel,

gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Unfallversicherung,

Verwaltungsgerichtsbeschwerden gegen die Entscheide des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt
vom 19. Oktober 2005 und 7. September 2006.

Sachverhalt:
A.
A.a Der 1949 geborene S.________ war seit 1972 bei der Q.________ AG als Ingenieur angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfall versichert. Am 5. August 1998 stürzte er mit seinem Motorrad bei einem Ausweichmanöver (Unfallmeldung UVG vom 6. August 1998). Dabei zog er sich Kontusionen des linken Beines, des linken Ellbogens sowie der linken Schulter mit zwei ausgedehnten Hämatomen im Bereich des proximalen Femurs zu. Diese wurden am 8. September 1998 operativ ausgeräumt (Operationsbericht des Dr. U.________, Frankreich). Eine erste kreisärztliche Untersuchung fand am 27. Oktober 1998 statt. S.________ war in der Folge nur zu 50 % arbeitstätig; die SUVA erbrachte die gesetzlichen Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld). Am 9. Februar 1999 erfolgte eine Hüftgelenks-Arthrotomie mit partieller Synovektomie, Trochanter-Revision mit Exostosen-Entfernung, Bursektomie sowie Weichteil-Mobilisierung links (Operationsbericht des Dr. med. F.________, Spezialarzt FMH für Orthopädische Chirurgie) und am 13. Juli 1999 ein weiterer kreisärztlicher Untersuch. Nach einem dritten operativen Eingriff am 23. Februar 2000 (Adhäsiolyse; Bericht des Prof. J.________, Spitäler X.________, Frankreich) war S.________ nicht mehr arbeitstätig. Die SUVA veranlasste einen stationären Aufenthalt in der Rehaklinik Y.________ vom 6. März bis 12. April 2000 (Austrittsbericht vom 25. April 2000), eine weitere kreisärztliche Untersuchung vom 20. Februar 2001, zwei ärztliche Beurteilungen durch Dr. med. M.________, Ärzteteam Unfallmedizin der SUVA, vom 6. April und 5. Dezember 2001 sowie eine orthopädische Untersuchung in der Orthopädischen Klinik des Spitals Z.________ (Bericht des Dr. med. C.________ vom 22. Juli 2001) und zog weitere Arztberichte bei. Im Juli 2001 löste zudem der Arbeitgeber das Arbeitsverhältnis auf.
A.b Die IV-Stelle Basel-Stadt sprach S.________ mit Verfügung vom 11. Mai 2001 ab 1. August 1999 bis 30. April 2000 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 50 % eine halbe und ab 1. Mai 2000 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 89 % eine ganze Rente zu.
A.c Nach Beizug weiterer Arztberichte und der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 12. Mai 2003 stellte die SUVA mit Verfügung vom 27. Mai 2003 ihre Leistungen per 30. Juni 2003 ein. Mit der hiegegen erhobenen Einsprache liess S.________ einen Bericht des Rheumatologen Dr. H.________, Frankreich, vom 11. Juni 2003 einreichen. Die SUVA veranlasste eine weitere Beurteilung durch Dr. med. M.________ vom 4. November 2003 und hielt mit Einspracheentscheid vom 28. November 2003 an der Verfügung fest.
B.
Dagegen liess S.________ Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt erheben. Am 22. Februar 2005 liess er dem Gericht im Sinne eines Novums Berichte des Dr. med. D.________, Frankreich, vom 2. und 10. Februar 2005 betreffend eine am 2. Februar 2005 erfolgte Operation einer Rotatorenmanschettenruptur in der linken Schulter einreichen. Mit Entscheid vom 19. Oktober 2005 wies das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt die Beschwerde ab.
C.
S.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben und beantragen, in Aufhebung des kantonalen Entscheides sei die SUVA zu verpflichten, ihm auch nach dem 30. Juni 2003 die gesetzlichen Leistungen zu erbringen und ihm mit Wirkung ab 1. Juli 2003 auf der Basis eines Invaliditätsgrades von mindestens 89 % eine IV-Rente bzw. eine Komplementärrente zu entrichten.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.
D.
Am 22. Februar 2005 meldete S.________ einen Rückfall betreffend eine am 2. Februar 2005 erfolgte Operation einer Rotatorenmanschettenruptur in der linken Schulter.
Die SUVA verneinte mit Verfügung vom 25. April 2005 ihre Leistungspflicht für den Rückfall und bestätigte dies mit Einspracheentscheid vom 30. September 2005. Auch dagegen erhob S.________ Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt, welches die Beschwerde mit Entscheid vom 7. September 2006 abwies.
E.
Auch gegen diesen Entscheid lässt S.________ Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben und beantragen, es sei gerichtlich festzustellen, dass zwischen dem Unfall vom 5. August 1998 und den Beschwerden an der linken Schulter ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang bestehe, und die SUVA sei zu verpflichten, ihm die gesetzlichen Leistungen im Zusammenhang mit den Beschwerden an der linken Schulter zu erbringen.
Die SUVA schliesst auch auf Abweisung dieser Verwaltungsgerichtsbeschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1.
Das Bundesgesetz über das Bundesgericht vom 17. Juni 2005 (BGG; SR 173.110) ist am 1. Januar 2007 in Kraft getreten (AS 2006 1205, 1243). Da der angefochtene Entscheid vorher ergangen ist, richtet sich das Verfahren noch nach OG (Art. 132 Abs. 1 BGG; BGE 132 V 393 E. 1.2 S. 395).
2.
Da den beiden Verwaltungsgerichtsbeschwerden derselbe Sachverhalt zu Grunde liegt, sich zusammenhängende Rechtsfragen stellen und sich in beiden Verfahren die gleichen Parteien gegenüberstehen, rechtfertigt es sich, die beiden Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (BGE 128 V 124 E. 1 S. 126 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 128 V 192 E. 1 S. 194).
3.
Das kantonale Gericht hat die Rechtsprechung zu dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers nach Art. 6 Abs. 1 UVG vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfallereignis und eingetretenem Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod; BGE 119 V 335, siehe auch BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181 mit Hinweisen) sowie zur erforderlichen Adäquanz des Kausalzusammenhangs im Allgemeinen (BGE 129 V 177 E. 3.2 S. 181, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a S. 461) sowie im Besonderen bei psychischen Unfallfolgen (BGE 120 V 352 E. 5b/aa S. 355, 115 V 133 E. 6 S. 138) richtig wiedergegeben.
Gleiches gilt für die Ausführungen zu den Begriffen des Rückfalls und der Spätfolge (Art. 11 UVV; BGE 127 V 456 E. 4b S. 457, 118 V 293 E. 2c und d S. 296; SVR 2003 UV Nr. 14 S. 43 E. 4, U 86/02; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 327 E. 2), zum Anspruch auf Integritätsentschädigung (Art. 24 Abs. 1 UVG und Art. 36 Abs. 1 UVV) und deren Abstufung nach der Schwere des Integritätsschadens (Art. 25 Abs. 1 UVG und Anhang 3 zur UVV gestützt auf Art. 36 Abs. 2 UVV) sowie zum im Sozialversicherungsrecht geltenden Untersuchungsgrundsatz (BGE 130 V 64 E. 5.2.5 S. 68 mit Hinweisen) und zum Beweiswert medizinischer Berichte und Gutachten (BGE 125 V 351 E. 3a S. 352, AHI 2001 S. 113 E. 3a, I 128/98). Darauf wird verwiesen.
4.
4.1 Streitig ist, ob die geklagten Beschwerden noch in einem kausalen Zusammenhang mit dem Unfall vom 5. August 1998 stehen. Dabei steht insbesondere in Frage, ob die medizinischen Abklärungen zur Beurteilung des Leistungsanspruches genügen.
Die SUVA stellte ihre Leistungen mit der Begründung ein, es seien im Zusammenhang mit den Beschwerden des Versicherten keine unfallbedingten organischen Folgen objektivierbar. Sie verwies dazu im Einspracheentscheid vom 28. November 2003 neben dem Bericht des Kreisarztes Dr. med. I.________ vom 12. Mai 2003 auf die Beurteilungen des Dr. med. M.________. Gemäss Bericht vom 5. Dezember 2001 hätte bei der orthopädischen Untersuchung keine organische Ursache für die erheblichen Beschwerden festgestellt werden können, weshalb davon auszugehen sei, dass die geklagten Beschwerden nicht durch die Prellung (der linken Hüfte) und die deswegen vorgenommenen operativen Eingriffe verursacht worden seien. Im Bericht vom 4. November 2003 habe der Arzt dargelegt, dass auch mit Blick auf die Rückenbeschwerden und die Hüftbeschwerden rechts keine unfallbedingten objektivierbaren organischen Befunde gegeben seien und dass bezüglich der linken Hüfte das bisher Gesagte gelte. Die Vorinstanz bestätigte diese Beurteilung und lehnte das Leistungsbegehren des Versicherten ab.
Der Beschwerdeführer wendet im Wesentlichen dagegen ein, die medizinischen Verhältnisse seien auch hinsichtlich der Symptomausweitung auf die rechte Hüfte und die Lendenwirbelsäule ungenügend abgeklärt, weshalb ein versicherungsexternes Gutachten erforderlich sei.
4.2 Während der Kreisarzt Dr. med. W.________ am 16. Februar 2001 befand, somatische Unfallfolgen im engen Sinne würden keine mehr vorliegen und der Versicherte könne zumindest halbtags Büroarbeiten erledigen, legte die IV-Stelle am 11. Mai 2001 auf Grund ihrer medizinischen Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit den Invaliditätsgrad des Versicherten ab 1. Mai 2000 auf 89 % fest und sprach ihm ab diesem Zeitpunkt eine ganze Rente zu. Im Bericht des SUVA-Arztes Dr. med. M.________ vom 5. Dezember 2001 wurden wiederum jegliche unfallbedingten Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit verneint.
4.3 Diese Diskrepanz in der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit lässt sich entgegen der Auffassung der SUVA nicht damit erklären, dass die Invalidenversicherung auch nicht unfallbedingte Faktoren wie die Rückenproblematik, die Beschwerden im rechten Hüftgelenk und die Adipositas mitberücksichtigt habe. Als sich die Invalidenversicherung auf die erwähnten Grundlagen stützte, stand eindeutig die Problematik der linken Hüfte im Vordergrund. Die anderen Probleme (Rücken, rechte Hüfte) akzentuierten sich erst später.
4.4 Weder die Berichte des Kreisarztes Dr. med. I.________ vom 12. Mai 2003 noch diejenigen des SUVA-Arztes Dr. med. M.________ vom 20. Mai und 4. November 2003, auf welche die SUVA ihren Einspracheentscheid abgestützt hat, vermögen diese Diskrepanz zu erklären. Sie überzeugen auch nicht in ihren Schlussfolgerungen. Dr. med. I.________ verneint Unfallfolgen, "welche einem anatomisch pathologischen Substrat zu Grunde liegen". Dr. med. M.________ stellt fest, auf organischer, namentlich orthopädischer Ebene liessen sich weder ein Integritätsschaden noch eine "erhebliche" Einschränkung im Alltag begründen. Was unter einer erheblichen Einschränkung zu verstehen ist, erklärt er indessen nicht. Andererseits stellen beide Ärzte die vom Versicherten geklagten Beschwerden nicht in Abrede. Vielmehr schlägt Dr. med. I.________ zu deren Therapie eine Akupunkturbehandlung vor.
4.5 Der Unfallversicherer kann sich seiner Leistungspflicht nach immerhin 5 Jahren der Leistungserbringung nicht entschlagen mit der Begründung, die Ärzte könnten für Beschwerden, die sie nicht in Abrede stellten, kein anatomisch pathologisches Substrat feststellen. Der Versicherte ist drei Mal an der linken Hüfte operiert worden. Anhaltspunkte, dass er vor dem Unfall an Hüftbeschwerden gelitten hätte, sind den Akten nicht zu entnehmen. Der Arzt hat zu prüfen, ob die Beschwerden mit überwiegender Wahrscheinlichkeit ihre Ursachen in den Verletzungen durch den Unfall und die verschiedenen Operationen oder in unfallfremden Ursachen haben. Sollen andere Ursachen dafür verantwortlich sein, so sind die Ursachen und ihre Eignung, mit überwiegender Wahrscheinlichkeit die Beschwerden zu verursachen, darzutun.
4.6 Die Aussage des Dr. med. M.________ vom 6. April 2001, wonach die Eröffnung der Hüftkapsel mit partieller Synovektomie das Hüftgelenk, "wenn schon vielleicht leider nicht erfolgreich, dann aber auch nicht negativ beeinflusst haben", ist ebenso wie die Beurteilung, der Versicherte sei im Alltag nicht "erheblich" eingeschränkt, vage und zu wenig begründet. Die Beurteilungen des Dr. med. M.________ und des Dr. med. I.________ überzeugen auch hinsichtlich der Problematik der rechten Hüfte nicht. Sie vermögen nicht schlüssig darzutun, weshalb die Beschwerden an der rechten Hüfte, die der Versicherte bei längerer Belastung (längerer Gehstrecke) ähnlich wie in der linken Hüfte verspürt, gerade mit Blick auf eine mögliche Fehlbelastung wegen verändertem Gangbild in keinem Zusammenhang, insbesondere auch nicht im Sinne einer Teilursache, stehen. So vermag die Begründung des Dr. med. I.________, wonach die rechtsseitigen Hüftbeschwerden nichts mit dem Unfall zu tun hätten, weil die Wissenschaft bisher keine Sekundärschäden einer gesunden Gegenseite nach Trauma habe nachweisen können, nicht zu überzeugen, nachdem er selbst einen Beckenschiefstand feststellt. Ebenso wenig sind die Ausführungen des Dr. med. M.________ vom 4. November 2003 schlüssig, wonach es wenig plausibel sei, dass die rechte durch Beschwerden an der linken Hüfte stärker belastet worden ist. Jedenfalls fehlen hinsichtlich der rechten Hüfte Anhaltspunkte für eine Vorschädigung. Mit Bezug auf die Rückenbeschwerden zeigte die Wirbelsäule des Versicherten zwar degenerative Veränderungen, die schon vor dem Unfall bestanden haben müssen, doch hatten diese Veränderungen bis zum Unfall den Versicherten in seiner Arbeitsfähigkeit nicht beeinträchtigt.
Die SUVA hat deshalb ein versicherungsexternes Gutachten einzuholen, in welchem die strittigen medizinischen Sachverhalte abzuklären sind.
5.
Soweit der Beschwerdeführer hingegen hinsichtlich der Beschwerden in der linken Schulter weitere Abklärungen beantragt, kann ihm nicht gefolgt werden. Die Vorinstanz hat in ihrem Entscheid vom 7. September 2006 eingehend dargelegt, weshalb auf die schlüssige Beurteilung des Dr. med. M.________ vom 14. September 2005 abgestellt werden kann und auch auf Grund der übrigen Aktenlage nicht überwiegend wahrscheinlich ist, dass die festgestellte und operativ revidierte Rotatorenmanschettenruptur auf den Unfall vom 5. August 1998 zurückzuführen ist. Wie das kantonale Gericht zutreffend ausführt, kann allein aus den Beurteilungen des Dr. D.________ vom 2. und 10. Februar 2005 nicht auf eine Unfallkausalität geschlossen werden, zumal - wie Dr. med. M.________ ausführt - die einzige Rotatorenmanschetten-spezifische Untersuchung, der so genannte Jobe-Test, negativ ausgefallen ist. Zudem ist es richtig, dass zwar der Kreisarzt Dr. med. P.________ am 27. Oktober 1998 Schulterbeschwerden festgestellt hat - auch in der Unfallmeldung vom 6. August 1998 wurde die Schulter als verletzter Körperteil erwähnt -, jedoch der Versicherte bei der eigenen Auflistung seiner Beschwerden vom 21. Juni 1999 keine Schulterprobleme erwähnt hat, sondern diese erst im Bericht des Cabinet medicale A.________, Frankreich, vom 27. Dezember 2004 wieder aktenkundig werden. Unter diesen Umständen und angesichts des Zeitablaufs sind auch von weiteren Abklärungen keine wesentlichen neuen Erkenntnisse zu erwarten (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 90 E. 4b S. 94). Die SUVA hat deshalb Leistungen aus dem Rückfall zu Recht abgelehnt und der vorinstanzliche Entscheid vom 7. September 2006 erweist sich als bundesrechtskonform.

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Verfahren U 77/06 und U 490/06 werden vereinigt.
2.
In teilweiser Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vom 1. Februar 2006 werden der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt vom 19. Oktober 2005 sowie der Einspracheentscheid der SUVA vom 28. November 2003 aufgehoben, und es wird die Sache an die SUVA zurückgewiesen, damit sie nach ergänzender Abklärung im Sinne der Erwägungen über den Anspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.
3.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts Basel-Stadt vom 7. September 2006 wird abgewiesen.
4.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
5.
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer für das Verfahren U 77/06 vor Bundesgericht eine Parteientschädigung von Fr. 1'800.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
6.
Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt wird über die Parteientschädigung für das kantonale Verfahren UV 2004 13 entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
7.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 14. März 2007

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin: