Unfallkausalität von Rückenbeschwerden and invalidity assessment in SUVA caseGerado por IA

[AZA]
U 138/99 Vr

II. Kammer

Präsident Lustenberger, Bundesrichter Rüedi und nebenamtlicher
Richter Maeschi; Gerichtsschreiber Grünvogel

Urteil vom 8. Februar 2000

in Sachen

N.________, 1957, Beschwerdeführer, vertreten durch
Rechtsanwalt C.________,
gegen

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Luzern,
Beschwerdegegnerin,
und

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, Winterthur

A.- Der 1957 geborene portugiesische Staatsangehörige
N.________ war als Saisonarbeitnehmer bei der Bauunternehmung
B.________ AG tätig und damit bei der Schweizerischen
Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen die Folgen
von Unfällen und Berufskrankheiten versichert gewesen. Am
6. November 1987 stürzte er von einem Arbeitsgerüst und zog
sich dabei eine Calcaneustrümmerfraktur rechts mit massiver
subtalamischer Impression zu. Er war deshalb im Spital
X.________ hospitalisiert, wo am 19. November 1987 eine
Plattenosteosynthese und Spongiosaplastik durchgeführt
wurde. Nach zunächst gutem Heilungsverlauf scheiterte die
Wiederaufnahme einer ganztägigen leichteren Arbeit am bisherigen
Arbeitsplatz, worauf der behandelnde Arzt, Dr. med.
D.________, eine Arbeitsunfähigkeit von 75 % bestätigte.
Auch nach der Metallentfernung am 29. September 1988 und
einem Aufenthalt in der Rehabilitationsklinik vom 21. Juni
bis 27. Juli 1989 konnte der Versicherte wegen Schmerzen im
rechten Fuss lediglich halbtags in reduziertem Umfang
arbeiten. Nach einer kreisärztlichen Abschlussuntersuchung
vom 12. Oktober 1989 teilte ihm die SUVA am 24. Oktober
1989 mit, dass die Heilkostenleistungen mit sofortiger
Wirkung eingestellt würden und das Taggeld im Hinblick auf
die Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess noch auf
Grund einer Arbeitsunfähigkeit von 66 2/3 % bis 31. Dezember
1989 und 50 % bis 28. Februar 1990 ausgerichtet werde.
Ab dem 13. Februar 1990 arbeitete N.________ bei der
F.________ AG ganztags als Maurer und Schaler. Am
28. Februar 1990 meldete die neue Arbeitgeberin einen
Rückfall, worauf die SUVA erneut ein Taggeld ausrichtete,
und zwar bis Ende Mai 1990 auf Grund einer Arbeitsunfähigkeit
von 50 % und ab 1. Juni 1990 auf der Grundlage einer
solchen von 75 %. Wegen einer zunehmend schmerzhaften
posttraumatischen Arthrose im Unterschenkelgelenk unterzog
sich der Versicherte am 11. Mai 1991 einer Double-Arthrodese
rechts im Spital Y.________. Nach der Operation arbeitete
er halbtags mit reduzierter Leistung, gab die
Tätigkeit jedoch auf, um sich zu Lasten der Invalidenversicherung
ab dem 16. März 1992 einer Abklärung der beruflichen
Eingliederungsmöglichkeiten in der Genossenschaft
Z.________ zu unterziehen. Die SUVA stellte die Heilkostenleistungen
am 28. September 1992 erneut ein und sprach dem
Versicherten mit Verfügung vom 30. September 1992 eine
Integritätsentschädigung von 15 % zu. Am 30. Oktober 1992
meldete die Genossenschaft Z.________ einen Rückfall in
Form chronischer lumbovertebraler Schmerzen, welche zunächst
physiotherapeutisch behandelt wurden. Der von
N.________ wegen der Rückenbeschwerden am 26. November 1992
aufgesuchte Orthopäde Dr. I.________ stellte einen ungenügenden
Ausgleich der Beinverkürzung rechts fest und
ordnete eine neue Schuhversorgung an (Bericht vom
25. Januar 1993). Nachdem die Invalidenversicherung die
Taggeldleistungen auf den 31. Dezember 1992 eingestellt
hatte, richtete die SUVA ab 1. Januar 1993 auf Grund einer
vollen Arbeitsunfähigkeit wiederum Taggelder aus. In der
Folge zog sie das von der IV-Stelle des Kantons Aargau bei
Dr. M.________, Rehabilitationsklinik A.________, in Auftrag
gegebene Gutachten vom 27. April 1993 mit Ergänzung
vom 26. Juli 1993 bei und traf weitere Abklärungen. Gestützt
auf eine ärztliche Beurteilung durch Dr. K.________
von der Unfallabteilung der SUVA setzte sie die Integritätsentschädigung
mit Verfügung vom 30. Dezember 1993 neu
auf einer Integritätseinbusse von 20 % fest. Nach Erhalt
eines Schlussberichtes der IV-Regionalstelle für berufliche
Eingliederung über ein in der Zeit vom 1. November 1993 bis
30. April 1994 durchgeführtes Arbeitstraining in der Werkstatt
B.________ bemass sie die Invalidität mit 33 1/3 %
und sprach dem Versicherten mit Wirkung ab 1. Mai 1994 eine
Rente von Fr. 1040.- im Monat zu (Verfügung vom 26. September
1994). Auf Einsprache gegen die Rentenverfügung nahm
sie eine kreisärztliche Untersuchung des Versicherten durch
Dr. L.________ vor, welcher zum Schluss gelangte, dass die
Verhältnisse am rechten Fuss optimal saniert seien und die
Rückenbeschwerden nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit
auf den Unfall zurückzuführen seien. Mit Einspracheentscheid
vom 14. Dezember 1995 hielt sie an der Verfügung
fest.

B.- N.________ liess gegen diesen Entscheid Beschwerde
erheben und beantragen, die SUVA sei zu verpflichten, ihm
eine Invalidenrente auf Grund einer Erwerbsunfähigkeit von
100 % auszurichten. Zur Begründung brachte er im Wesentlichen
vor, die Rückenbeschwerden seien unfallkausal, indem
sie auf eine traumatisch verursachte oder zumindest verschlimmerte
Diskushernie zurückzuführen seien, was durch
eine umfassende orthopädische Begutachtung festzustellen
sei. Wie die Abklärungen der Invalidenversicherung ergeben
hätten, sei er nicht nur im angestammten Beruf als Maurer,
sondern auch für andere Tätigkeiten, die vorwiegend stehend
und gehend ausgeführt oder sitzend zu verrichten seien,
arbeitsunfähig, wie die gescheiterten Arbeitsversuche im
Rahmen der Invalidenversicherung gezeigt hätten.
Mit der Beschwerdeantwort brachte die SUVA neu einen
konsiliarischen Bericht des PD Dr. U.________ zuhanden des
behandelnden Arztes vom 17. Januar 1995 bei.
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies
die Beschwerde mit der Feststellung ab, dass die Rückenbeschwerden
nach den medizinischen Akten weder eine direkte
noch eine indirekte Unfallfolge bildeten und keine Notwendigkeit
zu weiteren Abklärungen bestehe. Ferner bestätigte
es die von der SUVA vorgenommene Invaliditätsbemessung
(Entscheid vom 1. März 1999).

C.- N.________ lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde
führen mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen
Entscheids sei die SUVA zu verpflichten, den Sachverhalt
näher abzuklären und über den Rentenanspruch neu zu
befinden; ferner sei ihm die unentgeltliche Verbeiständung
zu gewähren.
Während die SUVA auf eine Stellungnahme verzichtet,
lässt sich das Bundesamt für Sozialversicherung nicht vernehmen.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.- Gegenstand des Verfahrens bildet der Einspracheentscheid
vom 14. Dezember 1995, mit welchem die SUVA dem
Beschwerdeführer für die Folgen des Unfalls vom 6. November
1987 mit Wirkung ab 1. Mai 1994 eine Rente von 33 1/3 % zugesprochen
hat. Streitig ist, ob neben den Beeinträchtigungen
im rechten Fuss bei Status nach Double-Arthrodese im
unteren Sprunggelenk auch Rücken- und Hüftbeschwerden als
unfallkausal bei der Invaliditätsbemessung zu berücksichtigen
sind. Nicht mehr geltend gemacht wird, dass auch unfallbedingte
psychische Störungen vorliegen, sodass hierauf
nicht näher einzugehen ist.

2.- a) Auf Grund der Akten ist davon auszugehen, dass
die Rückenbeschwerden (und die Hüftbeschwerden) keine direkte
Unfallfolge bilden. Der Unfall vom 6. November 1987
hat unbestrittenermassen zu keinen Rückenverletzungen geführt,
weshalb sich weitere Abklärungen zum Unfallhergang,
wie sie der Beschwerdeführer insbesondere zu der in den
Akten nicht einheitlich angegebenen Sturzhöhe beantragt,
erübrigen. Der Versicherte hat erstmals im Jahre 1992 und
damit gegen fünf Jahre nach dem Unfall über Rücken- und
Hüftprobleme geklagt. Die in der Folge vorgenommenen medizinischen
Untersuchungen ergaben keine Hinweise auf eine
unfallbedingte Schädigung. Die Rehabilitationsklinik
A.________ fand am 5. April 1993 radiologisch weitgehend
normale Verhältnisse im Bereich der Lendenwirbelsäule; auch
klinisch konnte kein relevanter pathologischer Befund erhoben
werden; die als glaubhaft erachteten lumbalen Beschwerden
wurden als muskuläre Beckenkammschmerzen im Rahmen
eines - durch eine adäquate Therapie besserungsfähigen

• muskulären Dekonditionierungssyndroms diagnostiziert
  (Gutachten vom 27. April 1993). Anlässlich einer CT-Untersuchung
  vom 27. September 1994 wurde eine Diskushernie
  L5/Sl median bis links paramedian mit höchstens minimer
  Kompression an linker Wurzel Sl bei deutlicher Osteochondrose
  und Diskopathie mit geringfügiger dorsaler Bandscheibenprotrusion
  L4/5 gefunden. Klinisch konnte ein unfixiertes
  lumbospondylogenes Syndrom ohne fassbare Reiz-
  und Ausfallsymptome festgestellt werden. Damit wird der von
  der Rehabilitationsklinik A.________ erhobene Befund eines
  bloss muskulären Syndroms zwar in Frage gestellt. Es besteht
  jedoch kein Grund zur Anordnung ergänzender Abklärungen,
  weil auch unter Annahme einer Diskushernie L5/Sl
  eine Unfallkausalität der bestehenden Rückenbeschwerden
  nicht als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten ist. So
  gelangt PD Dr. U.________ in seinem Bericht vom 17. Januar
  1995 zum Schluss, dass auf Grund der radiologischen
  Dokumentation ("mit bereits Retroposition L5/Sl 1987")
  primär ein degeneratives Leiden mit Osteochondrose
  anzunehmen sei. Dass der Unfall zu einer Verschlimmerung im
  Sinne einer Beschleunigung des natürlichen Verlaufs geführt
  hat, wird als bloss möglich bezeichnet mit der Feststellung,
  dass der Unfall nicht als die eigentliche Ursache
  der Segmentseinsinterung L5/Sl betrachtet werden könne.
  Damit kann auch auf Grund der Angaben dieses Arztes ein
  Kausalzusammenhang zwischen dem Rückenbefund und dem Unfall
  vom 6. November 1987 nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht
  üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit
  angenommen werden (BGE 121 V 47 Erw. 2a mit Hinweisen).
  Im Übrigen entspricht es einer medizinischen Erfahrungstatsache
  im Bereich des Unfallversicherungsrechts,
  dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer
  Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis
  nur ausnahmsweise unter besondern Voraussetzungen
  als eigentliche Ursache in Betracht fällt (nicht veröffentlichte
  Urteile B. vom 7. Januar 2000 [U 131/99], S. vom
  

5. Januar 2000 [U 103/99], F. vom 27. Dezember 1999
   [U 2/99], S. vom 4. Juni 1999 [U 193/98], R. vom 30. April
   1999 [U 228/98], S. vom 22. Januar 1999 [U 69/98], S. vom
   
6. August 1996 [U 159/95], S. vom 7. April 1995
   [U 238/94], und J. vom 10. Oktober 1994 [U 67/94, zusammengefasst
   in ZBJV 1996 S. 489 f.]). Die Annahme einer ausnahmsweisen
   Unfallkausalität setzt u.a. voraus, dass die
   Symptome der Diskushernie (vertebragenes oder radikuläres
   Syndrom) unmittelbar nach dem Unfall auftreten (statt
   vieler erwähntes Urteil S. vom 26. August 1996 [U 159/95];
   vgl. Debrunner/Ramseier, Die Begutachtung von Rückenschäden
   in der schweizerischen sozialen Unfallversicherung, Bern
   1990, S. 54 ff., insbesondere S. 56). So verhält es sich
   hier jedoch nicht.

b) Der Beschwerdeführer macht des Weiteren geltend,
die Rücken- und Hüftprobleme seien Folge der seit dem Unfall
vom 6. November 1987 und bis zur Untersuchung bei PD
Dr. U.________ im Januar 1995 vorhanden gewesenen erheblichen
Beinlängendifferenz.
Abgesehen davon, dass der Beschwerdeführer erst Ende
1992 und damit nach der im Mai 1991 durchgeführten Double-Arthrodese
des rechten Fusses über Rücken- und Hüftschmerzen
geklagt hat, handelt es sich dabei nicht um einen invalidisierenden
Befund, weil die Beinlängendifferenz mit
einer geeigneten Schuhversorgung ausgeglichen werden kann.
Der vom Beschwerdeführer am 26. November 1992 wegen der
Rückenbeschwerden aufgesuchte Orthopäde Dr. I.________
ordnete nach festgestelltem ungenügenden Ausgleich der
Beinverkürzung rechts eine neue Schuhversorgung an (Bericht
vom 25. Januar 1993). Die Rehabilitationsklinik A.________
fand am 27. April 1993 einen Beckenschiefstand von 1,5 cm
bei entsprechender mit Schuherhöhung ausgeglichener Beinlängenverkürzung.
Während Dr. I.________ die Rückenbeschwerden
"mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit"
auf die unfallbedingte Verkürzung und Versteifung im rechten
unteren Sprunggelenk zurückführte (Stellungnahme zuhanden
des Rechtsvertreters des Beschwerdeführers vom

1. Februar 1993), gelangte PD Dr. U.________ am 17. Januar
   1995 zum Schluss, dass im klinischen Befund der Längenverlust
   deutlich unter 1 cm liege und auch die radiologische
   Ausmessung lediglich eine Differenz von 6-7 mm ergebe, sodass
   der Ausgleich lediglich 0,5 cm und nicht 1,5 cm betragen
   müsste. Dies zeige sich auch in den Röntgenaufnahmen
   von 1994, aus welchen hervorgehe, dass durch die Überkorrektur
   rechts eine skoliotische Komponente statischer Natur
   lumbal provoziert werde. Im Gegensatz zu Dr. I.________
   vertritt PD Dr. U.________ die Auffassung, die Rückenbeschwerden
   seien primär die Folge degenerativer Veränderungen
   an der Wirbelsäule. Entgegen den Ausführungen in der
   Verwaltungsgerichtsbeschwerde bedarf es auch in diesem
   Punkt keiner weiteren Abklärungen. Soweit die geringe Beinlängendifferenz
   überhaupt ursächlich für die bestehenden
   Beschwerden ist, muss auf Grund der Arztberichte davon ausgegangen
   werden, dass sie durch eine adäquate Schuhversorgung
   behoben werden können. Zur Annahme einer Unfallkausalität
   besteht auch in dem Sinne kein Anlass, dass die Beinlängenverkürzung
   und die bestehende Muskelatrophie Ursache
   der Diskushernie sein könnten. Für einen entsprechenden
   Zusammenhang ergeben sich aus den umfangreichen medizinischen
   Unterlagen keinerlei Anhaltspunkte. Ergänzende Abklärungen
   erübrigen sich umso mehr, als die Beinlängendifferenz
   geringfügig und die Muskelatrophie leichten
   Grades ist.

3.- a) Zu Recht nicht mehr bestritten ist die Invaliditätsbemessung
durch SUVA und Vorinstanz. Dabei ist davon
auszugehen, dass der Beschwerdeführer im bisherigen Beruf
als Maurer vollständig arbeitsunfähig ist. Auch sind ihm
Tätigkeiten, welche vorwiegend stehend oder gehend ausgeführt
werden müssen, unzumutbar, ebenso ausschliesslich
sitzend zu verrichtende Arbeiten. Dagegen sind ihm wechselbelastende
leichtere Tätigkeiten, die teils sitzend, teils
stehend und gehend zu verrichten sind, zumutbar (Zeugnis
Dr. med. I.________ vom 11. Dezember 1992). Nach Auffassung
der Gutachter der Rehabilitationsklinik A.________ ist auch
eine vorwiegend sitzend zu verrichtende Arbeit möglich, sofern
etwas häufiger Pausen eingeschaltet werden. Dementsprechend
wird die Arbeitsfähigkeit beispielsweise in der
Tätigkeit als Kleingeräte-Monteur auf 80 % geschätzt. Mit
der Vorinstanz besteht kein Grund, von diesen Angaben abzugehen,
woran auch der Umstand nichts zu ändern vermag,
dass die Eingliederungsbemühungen der Invalidenversicherung
bisher zu keinem positiven Ergebnis geführt haben. Wenn die
Regionalstelle für berufliche Eingliederung mit Bericht vom
10. Mai 1994 zum Schluss gelangt ist, dass eine Eingliederung
in der freien Wirtschaft derzeit nicht möglich sei, so
scheinen hiefür auch invaliditätsfremde Gründe eine Rolle
gespielt zu haben. Mit der unfallbedingten Beeinträchtigung
am rechten Fuss allein lässt sich eine Eingliederungsunfähigkeit
jedenfalls nicht begründen. Es besteht daher kein
Grund, von der ärztlichen Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
abzugehen, zumal die Beurteilung der unfallbedingten Beeinträchtigung
primär von den Ärzten und nicht von den Berufsberatern
zu erfolgen hat.

b) Nicht zu beanstanden ist schliesslich der von SUVA
und Vorinstanz ermittelte Invaliditätsgrad von 33 1/3 %.
Der Beschwerdeführer bringt gegen den im angefochtenen Entscheid
eingehend dargelegten Einkommensvergleich nichts
vor, weshalb sich weitere Ausführungen erübrigen.

4.- Dem Begehren um unentgeltliche Verbeiständung kann
entsprochen werden. Auf Grund der eingereichten Unterlagen
ist die Bedürftigkeit des Beschwerdeführers zu bejahen. Die
Verwaltungsgerichtsbeschwerde kann nicht als aussichtslos
bezeichnet werden. Zudem war die Vertretung durch einen
Rechtsanwalt wenn nicht notwendig, so doch geboten, sodass
die Voraussetzungen nach Art. 152 Abs. 2 OG und der Rechtsprechung
(BGE 125 V 202 Erw. 4a mit Hinweisen) als erfüllt
zu betrachten sind. Es wird indessen ausdrücklich auf
Art. 152 Abs. 3 OG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte
Partei der Gerichtskasse Ersatz zu leisten haben
wird, wenn sie später dazu im Stande ist.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

I. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

II. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

III. Zufolge Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung
wird Rechtsanwalt C.________ für das Verfahren vor dem
Eidgenössischen Versicherungsgericht aus der Gerichtskasse
eine Entschädigung (einschliesslich Mehrwertsteuer)
von Fr. 2500.- ausgerichtet.

IV. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich und dem Bundesamt für
Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 8. Februar 2000

Im Namen des
Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Der Präsident der II. Kammer:

Der Gerichtsschreiber: