Health insurer liable only for cheaper dental treatmentGerado por IA

Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung
des Bundesgerichts

Prozess
{T 7}
K 145/04

Urteil vom 24. Mai 2005
III. Kammer

Besetzung
Präsidentin Leuzinger, Bundesrichter Rüedi und Kernen; Gerichtsschreiberin Durizzo

Parteien
A.________, 1958, Beschwerdeführer,

gegen

Helsana Versicherungen AG, Schadenrecht, Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz
Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Luzern

(Entscheid vom 21. September 2004)

Sachverhalt:
A.
A.________, geboren 1958, stolperte am 4. November 2002 über seinen Hund, stürzte und brach sich einen Frontzahn ab. Mit Verfügung vom 19. Juni 2003 und Einspracheentscheid vom 11. August 2003 lehnte die Helsana Versicherungen AG die Übernahme der von der behandelnden Zahnärztin veranschlagten Kosten in der Höhe von Fr. 7084.50 ab. Gestützt auf die Stellungnahmen ihres Vertrauensarztes vertrat sie die Auffassung, dass eine Sanierung mittels Brücke nicht erforderlich sei, sondern der - allerdings bereits extrahierte - Zahn mittels Stiftaufbau hätte versorgt werden können. Sie sprach dem Versicherten den einer solchen zahnärztlichen Behandlung entsprechenden Betrag von Fr. 1900.- zu.
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Entscheid vom 21. September 2004 ab.
C.
A.________ führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde und beantragt die vollumfängliche Übernahme der Kosten für die von seiner Zahnärztin vorgeschlagenen Behandlung.
Während das kantonale Gericht auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichten die Helsana und das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1.
Die Vorinstanz hat die Bestimmungen und Grundsätze über die Leistungspflicht des Krankenversicherers bei Zahnschäden (Art. 28 in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG) und zu den Voraussetzungen der Kostenübernahme (Art. 32 Abs. 1 KVG), insbesondere zur Wirtschaftlichkeit (Art. 56 Abs. 1 und 2 KVG), zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
2.
Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin für die Kosten einer Brücke oder lediglich für eine Stiftzahnversorgung aufzukommen hat. Die behandelnde Zahnärztin hat die letztere Variante als nicht angezeigt erachtet, weil die Langzeit-Haltbarkeit der quer gebrochenen Zahnkrone nach einer solchen Behandlung nicht garantiert werden könnte. Auch sei die Wurzel dieses Zahnes zu kurz gewesen. Nach Ansicht des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin trifft dies aufgrund der Röntgenbilder nicht zu, kann jedoch nicht mehr nachgewiesen werden, nachdem der Zahn extrahiert und entsorgt worden ist.
Das kantonale Gericht hat zu Recht erwogen, dass die von der behandelnden Zahnärztin empfohlene Sanierung mittels Brücke nicht durch den Unfall, sondern durch den schlechten Vorzustand notwendig geworden ist: Der gebrochene Zahn war bereits erheblich geschädigt, das heisst mit Füllungen versehen, und wurzelbehandelt. Der Beschwerdeführer bestreitet denn auch nicht, dass die von seiner Zahnärztin vorgeschlagene Behandlung dazu führen würde, dass seine Zähne besser versorgt wären als vor dem Unfall und ihm dadurch Kosten erspart würden. Entgegen seiner Auffassung ist dies jedoch mit dem Prinzip der Wirtschaftlichkeit nicht vereinbar. Bei mehreren möglichen Behandlungen hat nämlich eine Abwägung zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren stattzufinden, wobei von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungen grundsätzlich nur die kostengünstigere als notwendig und wirtschaftlich gilt (BGE 128 V 69 f. Erw. 6; Gebhard Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 38 ff.; François-X. Deschenaux, Le précepte de l'économie du traitement dans l'assurance-maladie sociale, en particulier en ce qui concerne le médecin, in: Festschrift 75 Jahre Eidgenössisches Versicherungsgericht, Bern 1992, S. 535 f.). Auch geht es hier nicht um eine Kürzung von Versicherungsleistungen, sondern um die Übernahme der unfallbedingten Kosten.
3.
Schliesslich sind die Einwände des Beschwerdeführers gegenüber dem Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin unbegründet. Das Gericht hat ärztliche Stellungnahmen unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Die Herkunft eines Beweismittels ist damit rechtsprechungsgemäss nicht ausschlaggebend für seinen Beweiswert (BGE 125 V 352 ff. Erw. 3; vgl. auch BGE 127 V 47 f. Erw. 2d). Auch trifft es nach dem in Erwägung 2 Gesagten nicht zu, dass "Differenzen zum massgebenden Sachverhalt" von einem Fachrichter entschieden worden wären. So hält auch die behandelnde Ärztin die vom Vertrauensarzt vorgeschlagene günstigere Behandlung lediglich für nicht angezeigt, nicht unmöglich.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1.
Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Luzern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 24. Mai 2005

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Die Präsidentin der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: