9C_517/2013•Upright-MRI billing refund and limitation period
9C_517/2013Tribunal Federal / Divisão de Direito Público III4 de fev. de 2014Partially Granted
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The Federal Supreme Court joined two cross-appeals over reimbursement of allegedly non-tariff-conforming Upright-MRI billings. It dismissed Dr. E.________'s appeal, reaffirming that tariff changes must be pursued through the competent tariff-structure procedure. It allowed Concordia's appeal in part, holding that the one-year forfeiture period for recovery under Art. 25(2) ATSG starts when the insurer receives and processes the insured's invoice in tièrs garant, not when the provider issues it. As a result, additional invoices were included and the reimbursement increased to CHF 22,520.45 plus interest. Concordia was otherwise successful, and Dr. E.________ was ordered to pay the federal court costs.
Art. 25 Abs. 2 ATSG; Beginn der einjährigen Verwirkungsfrist des Rückforderungsanspruchs im Tiers garant; im Zeitpunkt der Kenntnis liegt erst vor, wenn der Versicherer bei pflichtgemässer Aufmerksamkeit die Überzahlung erkennen konnte, was regelmässig erst nach Einreichung und Bearbeitung der Rechnung durch den Versicherten der Fall ist (E. 4.1). Wird eine kostengerechte Vergütung einer Leistung durch Anpassung der Tarifstruktur verlangt, ist der dafür vorgesehene Weg über die zuständige Tarifkommission einzuhalten; eine richterliche Tarifauslegung darf die Verfahren für Neuaufnahmen oder Nachkalkulationen nicht umgehen (E. 3).
{T 0/2}
9C_517/2013, 9C_521/2013
Urteil vom 4. Februar 2014
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Kernen, Präsident,
Bundesrichter Meyer, Bundesrichterin Pfiffner,
Gerichtsschreiber Schmutz.
Verfahrensbeteiligte
9C_517/2013
CONCORDIA, Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
Beschwerdeführerin,
gegen
E.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser,
Beschwerdegegner,
und
9C_521/2013
E.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Ueli Kieser,
Beschwerdeführer,
gegen
CONCORDIA, Kranken- und Unfallversicherung, Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung (Rückerstattung),
Beschwerden gegen den Entscheid des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich vom 30. Mai 2013.
Dr. med. E.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, führte am Zentrum X.________ mit einem FONAR Upright Gerät spezialisierte diagnostische MRI-Aufnahmen durch. Am 11. Juni 2008 reichte die CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia) bei der Kantonalen Paritätischen Kommission (Ärztegesellschaft des Kantons Zürich und santésuisse Zürich-Schaffhausen; nachfolgend: KPK ZH) gegen Dr. med. E.________ Klage ein. Sie beantragte die Feststellung, dass die fMRI respektive Upright-MRI-Aufnahmen nicht nach den bestehenden TARMED-Positionen abgerechnet würden und die zusätzlichen Mehrfachverrechnungen gegen das TARMED-Regelwerk verstiessen. Des Weiteren beantragte sie, Dr. med. E.________ zu verpflichten, für nicht tarifkonforme Leistungsabrechnungen in 167 Fällen Fr. 88'846.45 zurückzuerstatten. Mit Beschluss vom 12. September 2008 unterbreitete die KPK ZH den Parteien einen Vergleich mit Widerrufsvorbehalt. Diesen lehnte Dr. med. E.________ am 17. Dezember 2008 ab.
Am 29. Dezember 2009 erhob die Concordia beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich Klage mit dem Rechtsbegehren, Dr. med. E.________ sei zu verpflichten, ihr den Betrag von Fr. 87'438.85 zuzüglich 5 % Verzugszins seit 11. Juni 2008 zu bezahlen. In der Klageergänzung vom 14. Juli 2010 hielt sie an dem gestellten Rechtsbegehren fest. Dr. med. E.________ beantragte in der Klageantwort vom 9. Dezember 2011 die Abweisung der Klage. Am 28. Januar 2013 fand die von Dr. med. E.________ beantragte öffentliche Verhandlung statt. In teilweiser Gutheissung der Klage verpflichtete das Schiedsgericht Dr. med. E.________ am 30. Mai 2013 zur Rückerstattung von Fr. 17'590.25 zuzüglich Zins zu 5 % ab 11. Juni 2008. Im Mehrbetrag wies es die Klage zufolge Verwirkung des Rückerstattungsanspruchs ab.
Die Concordia erhebt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Sie beantragt die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides. Dr. med. E.________ sei zu verpflichten, der Beschwerdeführerin Fr. 22'520.45 zuzüglich 5 % Zins ab 11. Juni 2008 zurückzuerstatten.
Dr. med. E.________ beantragt Abweisung der Beschwerde. Vorinstanz und Bundesamt für Gesundheit verzichten auf Vernehmlassung.
Dr. med. E.________ erhebt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Er beantragt die Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides soweit, als er damit zu einer Rückerstattung verpflichtet wird. Eventualiter sei die Sache zur ergänzenden Abklärung und zum erneuten Entscheid an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Concordia beantragt Abweisung der Beschwerde. Vorinstanz und Bundesamt für Gesundheit verzichten auf Vernehmlassung.
Da den beiden Beschwerden derselbe Sachverhalt zugrunde liegt und die Rechtsmittel den nämlichen vorinstanzlichen Entscheid betreffen, rechtfertigt es sich, die beiden Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen (BGE 128 V 124 E. 1 S. 126 mit Hinweisen).
Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Seinem Urteil legt es den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz, auf Rüge hin oder von Amtes wegen, berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht, und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 105 Abs. 2 BGG).
Mit Urteil 9C_524/2013 vom 21. Januar 2014 hat das Bundesgericht bereits die Beschwerde des Dr. med. E.________ gegen den Entscheid SR.2011.00003 des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich vom 30. Mai 2013 abgewiesen. Das Urteil hat die gleichen Streitfragen behandelt, wie sie sich vorliegend stellen. Danach ist, wenn im Hinblick auf eine kostengerechte Vergütung des Upright-MRI-Verfahrens eine Tarifänderung nötig ist, der für eine Anpassung der Tarifstruktur vorgesehene Weg zu beschreiten. Dafür ist die Paritätische Tarifkommission PTK zuständig (s.a. Urteil 9C_252/2011 vom 14. Juli 2011 E. 5.5 i.V.m. E. 4.1). Es geht nicht an, diese Zuständigkeiten und das Verfahren für Neuaufnahmen von Leistungen in die Tarifstruktur TARMED oder die Nachkalkulation bestehender Leistungen zu umgehen und die Gerichte auf dem Wege der Tarifauslegung zur Änderung der Tarifstruktur zu veranlassen. Daran ist festzuhalten. Es wird auf das genannte Urteil verwiesen und die Beschwerde von Dr. med. E.________ ist abzuweisen.
Zur Beschwerde der Concordia ist Folgendes festzuhalten:
4.1. Gemäss Art. 25 Abs. 2 erster Satz ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat. Bei dieser Frist handelt es sich um eine Verwirkungsfrist, die immer und von Amtes wegen zu berücksichtigen ist (BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582; 128 V 10 E. 1 S. 12). Für den Beginn der relativen einjährigen Verwirkungsfrist massgebend ist nach der Rechtsprechung jener Tag, an dem der Versicherer bei der gebotenen und zumutbaren Aufmerksamkeit den Fehler hätte erkennen müssen (Urteil 9C_877/2010 vom 28. März 2011 E. 4.2.1 mit Hinweisen). Dies ist dann der Fall, wenn alle im konkreten Einzelfall erheblichen Umstände zugänglich sind, aus deren Kenntnis sich der Rückforderungsanspruch dem Grundsatz nach und in seinem Ausmass gegenüber einer bestimmten rückerstattungspflichtigen Person ergibt (BGE 111 V 14 E. 3 S. 17; Urteil 9C_999/2009 vom 7. Juni 2010 E. 3.2.1). Im System des Tiers garant ist dies nicht der Moment der Leistungsabrechnung, also der Inrechnungstellung einer medizinischen Leistung durch deren Erbringer, sondern erst der spätere Zeitpunkt, in dem der Versicherte die Rechnung dem rückerstattungspflichtigen Versicherer einreicht und diese verarbeitet wird. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (Art. 42 Abs. 1 zweiter Satz KVG).
4.2. Der vorinstanzlichen Beschränkung des Rückerstattungsanspruchs auf diejenigen Leistungsabrechnungen, welche innert eines Jahres vor der formellen Eingabe an die tarifvertraglich vorgesehene Schlichtungsstelle vom Leistungserbringer in Rechnung gestellt worden sind, kann demnach nicht gefordert werden. Die Voraussetzungen für eine Berichtigung sind vorliegend erfüllt (E. 2). Aus der Übersicht "Rückforderung Dr. med. E.________ Zentrum X.________" geht hervor, dass zusätzlich zu den von der Vorinstanz bereits bezeichneten 26 Leistungsabrechnungen noch die Rückforderungen bezüglich der Versicherten Nr. 10, 19, 30, 85, 109 (2. Rechnung), 112, 117 und 128 zu berücksichtigen sind, deren Auszahlungsdatum ebenfalls in die 1-Jahres-Frist vor der Klageerhebung vor der KPK ZH am 11. Juni 2008 fiel. Aus diesen Rechnungen ergibt sich eine Rückforderung von Fr. 4'930.20. Zusammen mit dem von der Vorinstanz bereits zugesprochenen Betrag von Fr. 17'590.25 ergibt sich eine Gesamtrückforderung von Fr. 22'520.45, zuzüglich 5 % Zins ab 11. Juni 2008.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Die Gerichtskosten werden dem in beiden Beschwerden unterliegenden Dr. med. E.________ auferlegt (Art. 65 Abs. 4 lit. a in Verbindung mit Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
Die Verfahren 9C_517/2013 und 9C_521/2013 werden vereinigt.
Die Beschwerde der Concordia wird gutgeheissen. Das Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich vom 30. Mai 2013 wird, soweit angefochten, aufgehoben. Dr. med. E.________ wird verpflichtet, der Concordia Fr. 22'520.45 zurückzuerstatten, zuzüglich 5 % Zins ab 11. Juni 2008.
Die Beschwerde des Dr. med. E.________ wird abgewiesen.
Die Gerichtskosten von Fr. 2'500.- werden Dr. med. E.________ auferlegt.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Kosten des vorangegangenen Verfahrens an das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich zurückgewiesen.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 4. Februar 2014
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Kernen
Der Gerichtsschreiber: Schmutz
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Whether the two appeals should be joined
The proceedings were joined because they concerned the same facts and the same lower-court decision.
Identical factual background and challenged decision justified a single judgment.
Whether Dr. E.________'s appeal should be upheld against the refund order
No. The appeal was dismissed.
The court referred to its earlier judgment in the same matter and held that any tariff adjustment for cost-appropriate remuneration must be pursued through the tariff-structure adjustment procedure before the competent tariff commission, not through judicial tariff interpretation.
Whether Concordia's refund claim was time-barred beyond the amount already awarded
No. The limitation period began when the insurer received and processed the submitted invoice, not when the provider issued it.
Under Art. 25(2) ATSG the one-year forfeiture period starts when the insurer, with due attention, could recognize the overpayment; in tièrs garant this is upon processing the insured's submitted bill. Additional invoices fell within that period, so the claim was increased.
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