Daily sickness benefits denied after unemployment benefits expiredGerado por IA

{T 0/2}

9C_1020/2012

Arrêt du 28 mai 2013

IIe Cour de droit social

Composition
MM. les Juges fédéraux Kernen, Président,
Meyer et Borella.
Greffière: Mme Moser-Szeless.

Participants à la procédure
Z.________, représenté par Me Michel De Palma, avocat,
recourant,

contre

Avenir Assurance Maladie SA, Service juridique, rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
intimée.

Objet
Assurance-maladie (indemnité journalière),

recours contre le jugement du Tribunal cantonal valaisan, Cour des assurances sociales, du 7 novembre 2012.

Faits:

A.

Z.________ était assuré pour une indemnité journalière en cas d'incapacité de travail due à la maladie auprès de l'Avenir Assurance Maladie SA (ci-après: la caisse-maladie), dans le cadre d'un contrat d'assurance collective conclu par le biais de l'Association valaisanne des entrepreneurs.
S'étant inscrit au chômage après avoir bénéficié de prestations de l'assurance-accidents, Z.________ a obtenu l'ouverture d'un délai-cadre d'indemnisation du 16 août 2010 au 15 août 2012 par l'assurance-chômage, qui lui a versé des indemnités journalières. Informée en janvier 2012 par le prénommé qu'il était totalement incapable de travailler depuis le 2 décembre 2011, la caisse-maladie lui a alloué des indemnités journalières. Avertissant l'intéressé qu'elle mettait fin au versement des prestations le 2 mars 2012 (courrier du 5 mars 2012), elle a, à sa demande, rendu une décision (le 21 mars 2012), par laquelle elle a nié son droit à des indemnités journalières au-delà du 2 mars 2012, parce que le droit aux indemnités de chômage aurait pris fin à cette date s'il n'avait été incapable de travailler et qu'il y avait lieu de présumer que l'intéressé n'aurait pas repris d'activité s'il avait été en bonne santé. Sur opposition de l'assuré, elle a confirmé son point de vue le 9 mai 2012.

B.

Saisi d'un recours de Z.________ contre la décision sur opposition, le Tribunal cantonal du canton du Valais, Cour des assurances sociales, a requis le dossier de l'assurance-chômage du prénommé auprès de la caisse de chômage UNIA. Par jugement du 7 novembre 2012, il a débouté l'assuré.

C.

Z.________ interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement, dont il demande l'annulation. Sous suite de frais et dépens, il conclut à ce qu'il soit mis au bénéfice des indemnités journalières de la part de la caisse-maladie du 3 mars au 16 août 2012.

Considérant en droit:

1.

Le recours en matière de droit public (art. 82 ss LTF) peut être formé pour violation du droit au sens des art. 95 et 96 LTF. Le Tribunal fédéral applique le droit d'office (art. 106 al. 1 LTF), n'examine en principe que les griefs invoqués (art. 42 al. 2 LTF) et fonde son raisonnement sur les faits retenus par la juridiction de première instance (art. 105 al. 1 LTF), sous réserve des éventualités prévues à l'art. 105 al. 2 LTF. Lorsque le Tribunal fédéral est lié par les faits établis par l'autorité précédente, le recourant ne peut critiquer la constatation des faits importants pour le sort de l'affaire que si ceux-ci ont été établis en violation du droit au sens de l'art. 95 LTF ou de façon manifestement inexacte (art. 97 al. 1 LTF), c'est-à-dire arbitraire.

2.

2.1. Le litige porte sur le droit du recourant à des indemnités journalières de la part de l'intimée au-delà du 2 mars 2012, singulièrement du 3 mars au 15 août 2012 (fin du délai-cadre de l'assurance-chômage). Le jugement entrepris expose correctement les règles légales (art. 73 LAMal) et les principes jurisprudentiels en matière d'assurance facultative d'indemnités journalières et de coordination avec l'assurance-chômage, de sorte qu'on peut y renvoyer.
En particulier, il résulte de la jurisprudence rappelée par les premiers juges (ATF 128 V 149 consid. 3b p. 154; arrêt K 16/03 du 8 janvier 2004 consid. 2.3 et les arrêts cités) que le droit à une indemnité journalière comporte comme condition que l'assuré subisse une perte de gain dans une mesure justifiant le paiement du montant assuré. En cas de chômage, le droit à une indemnité journalière selon l'art. 73 LAMal suppose que l'assuré pourrait prétendre une indemnité de chômage au sens de la LACI (ou une indemnité de chômage du droit cantonal) s'il n'était pas malade. La perte de gain que subit la personne au chômage à la charge de l'assurance d'une indemnité journalière résulte du fait qu'il est passagèrement inapte au placement en raison d'une maladie et, partant, ne peut prétendre une indemnité de chômage à laquelle il aurait droit en principe. Néanmoins, une personne sans emploi peut subir une perte de gain ouvrant droit à une indemnité journalière de l'assurance-maladie, bien qu'elle ne puisse prétendre une indemnité de chômage. Tel n'est cependant le cas que si elle démontre au degré de la vraisemblance prépondérante qu'elle aurait pris un emploi si elle n'avait pas été malade (arrêt K 33/98 du 17 juillet 1998 consid. 3b, in RAMA 1998 n° KV 43 p. 420; EUGSTER, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, ad art. 72 n° 25 p. 499; BORIS RUBIN, Assurance-chômage, 2006, p. 355).

2.2. On précisera qu'il ressort des Conditions générales de l'assurance collective d'une indemnité journalières selon la LAMal de l'intimée (ci-après les conditions générales; cf. art. 1 "Objet de l'assurance"), en relation avec le contrat-cadre conclu par l'intimée et l'Association valaisanne des entrepreneurs, qu'était assurée en l'espèce la perte de gain ("les conséquences économiques") résultant d'une incapacité de travail en raison de maladie.

3.

Le recourant invoque une violation des art. 8, 9 et 15 LACI, ainsi qu'une application arbitraire de l'art. 11 al. 2 des conditions générales, selon lequel "[...] le droit aux prestations cess[e] pour chaque assuré lorsque le délai cadre ou le droit aux prestations de chômage est échu" (let. h). Il soutient en substance que le délai-cadre de l'assurance-chômage et son droit aux indemnités de chômage n'étaient pas échus (au 2 mars 2012), puisqu'il était en incapacité totale et durable de travailler depuis le 2 décembre 2011; il aurait donc au moins droit aux prestations de l'intimée jusqu'au terme du délai-cadre, soit le 16 ( recte: 15) août 2012.

4.

4.1. En réponse à la question de la juridiction cantonale sur le point de savoir si le droit du recourant aux indemnités de chômage aurait été épuisé depuis le 2 mars 2012 malgré un délai-cadre arrivant à échéance le 15 août 2012, la caisse de chômage Unia a indiqué avoir versé à l'assuré des indemnités de chômage jusqu'au 31 décembre 2011. Dès le 1 er janvier 2012, l'intéressé ne touchait plus d'indemnités de la caisse de chômage, car il percevait des indemnités journalières maladie; il restait alors "un solde de droit de 45 [indemnités journalières]". Unia a par ailleurs précisé que "sans son arrêt maladie, M. Z.________ aurait eu droit aux indemnités de chômage jusqu'au 02.03.2012. A cette date, M. Z.________ aurait épuisé ses 400 indemnités journalières de chômage" (courrier du 4 octobre 2012).
Compte tenu de ces informations, la juridiction cantonale a constaté que le recourant s'était inscrit au chômage dès le 16 août 2010, alors qu'il était capable de travailler; l'incapacité de travail totale était survenue le 2 décembre 2011, de sorte qu'il était devenu malade après être tombé au chômage. Elle a par ailleurs retenu que le recourant n'aurait, indépendamment de son arrêt maladie, plus eu droit aux indemnités de chômage après le 2 février ( recte : mars) 2012, au motif qu'à cette date, il aurait épuisé ses 400 indemnités journalières de chômage. Aussi, le recourant ne subissait-il pas de perte de gain justifiant le versement d'indemnités journalières maladie à compter du 2 mars 2012; la présomption selon laquelle il n'aurait pas repris d'emploi dès cette date en l'absence de maladie n'était par ailleurs pas renversée, l'assuré n'ayant apporté aucun indice dans ce sens.

4.2. Le recourant ne remet pas sérieusement en question les faits ainsi établis par les premiers juges. Il se limite en effet à affirmer que son droit aux prestations de chômage n'était pas échu au 2 mars 2012 puisqu'il était incapable de travailler, sans étayer plus avant son allégation, ni, partant, démontrer en quoi la date retenue dans le jugement entrepris relèverait d'une constatation manifestement inexacte des faits ou serait autrement contraire au droit. Le Tribunal fédéral est dès lors lié par les constatations de l'autorité cantonale de recours (consid. 1supra ), dont il ressort que le droit du recourant aux prestations de chômage aurait pris fin le 2 mars 2012 s'il n'avait pas été malade.
Il en résulte que le recourant n'aurait pas pu prétendre une indemnité de chômage au sens de la LACI au-delà du 2 mars 2012 s'il avait été capable de travailler, de sorte qu'il ne subissait pas de perte de gain postérieurement à cette date. Par ailleurs, l'une des conditions alternatives de l'art. 11 al. 2 let. h des conditions générales était réalisée (le droit aux prestations de chômage aurait pris fin le 2 mars 2012 si le recourant avait été en bonne santé et donc apte au placement). C'est donc à bon droit que la juridiction cantonale a nié le droit aux indemnités journalières de la part de l'intimée, en application de la disposition contractuelle, faute de perte de gain en justifiant l'octroi. En tant que le recourant se plaint de ce qu'elle n'aurait pas appliqué "comme il se doit" les conditions générales, sans préciser, au demeurant, en quoi son raisonnement serait arbitraire, il ne prend pas en considération l'art. 73 LAMal et les principes jurisprudentiels y relatifs (consid. 2.1 supra ), dans le cadre desquels s'inscrit et doit s'appliquer la disposition contractuelle en cause. Son argumentation est dès lors mal fondée.

4.3. Pour le reste, il n'y a pas lieu d'examiner plus avant le grief tiré de la violation des dispositions de la LACI, dont on a peine à voir la pertinence, en l'absence de toute motivation à ce sujet. Il suffit, de plus, de renvoyer le recourant aux considérations dûment fondées des premiers juges (non contestées dans le recours) selon lesquelles l'éventualité qu'il aurait repris un emploi dès le 2 mars 2012, s'il avait été en bonne santé, n'était pas démontrée au degré de la vraisemblance prépondérante.

5.

Il résulte de ce qui précède que le recours est mal fondé. Vu l'issue de la procédure, le recourant doit supporter les frais judiciaires y afférents (art. 66 al. 1 LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1.

Le recours est rejeté.

2.

Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.

3.

Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal valaisan, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 28 mai 2013
Au nom de la IIe Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse

Le Président: Kernen

La Greffière: Moser-Szeless