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Military insurance hearing aid: no right to best possible device

8C_832/2007Tribunal Federal / Divisão de Direito Público IV10 de mar. de 2008Dismissed

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Resumo Omnilex

The Federal Supreme Court dismissed the insured person's complaint against SUVA military insurance. It upheld the cantonal court's view that a level-2 hearing aid covered by the tariff was sufficient and that there was no proven exceptional need for a higher-level device with remote control. The insured's arguments about better comfort and his spouse's hearing problems did not establish an entitlement to the best possible supply. The appellant had to bear court costs of CHF 500.

Sumário Omnilex

Art. 21 MVG; hearing aid coverage by military insurance; tariff-based supply and exception to the tariff. The tariff system for hearing aids is presumed to satisfy the insured person's integration needs and to provide a simple, appropriate and sufficient supply. Departure from the tariff-indicated level is admissible only in exceptional cases where specific circumstances show a clear increased reintegration need; a mere desire for improved comfort or optimal adjustment does not suffice. The insured bears the burden of substantiating such exceptional circumstances. In the absence of a demonstrated exception, the tariff maximum may be applied and additional costs are not payable (consid. 2-3).

Texto completo

{T 0/2}
8C_832/2007

Urteil vom 10. März 2008
I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung
Bundesrichter Ursprung, Präsident,
Bundesrichterin Widmer, Bundesrichter Frésard,
Gerichtsschreiberin Hofer.

Parteien
D.________, Beschwerdeführer,

gegen

SUVA Militärversicherung, Schermenwaldstrasse 10, 3063 Ittigen, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand
Militärversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 16. November 2007.

Sachverhalt:
Die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA, Abteilung Militärversicherung) erteilte dem 1945 geborenen, als Folge einer militärischen Schiessübung im Jahre 1968 an einer beidseitigen mittelgradigen hochtonbetonten Innenohrschwerhörigkeit leidenden D.________, bezüglich welcher die Militärversicherung im Jahre 2000 erstmals eine Hörgerätversorgung der Indikationsstufe 2 übernommen hatte, im Rahmen einer erforderlichen Neuversorgung gestützt auf die Expertise 1 des Dr. med. A.________ vom 3. April 2006, gemäss Bericht vom 8. Mai 2006, welcher den Versicherten aufgrund der erreichten 51 Punkte (audiologische Kriterien 29 Punkte, sozial-emotionales Handicap 22 Punkte, berufliche Kommunikationsanforderungen null Punkte) in die Indikationsstufe 2 einreihte, dessen Schlussbericht vom 30. Juni 2006 und die versicherungsmedizinische Stellungnahme des Kreisarztes Dr. med. B.________ von der SUVA-Versicherungsabteilung MV vom 19. Oktober 2006 laut Vorbescheid vom 16. November 2006 Kostengutsprache nach dem für die binaurale Versorgung in der Indikationsstufe 2 tariflich vorgesehenen Höchstbetrag (inkl. Anpassung und MWSt). Hingegen lehnte sie es ab, für die Mehrkosten der zwei auf Wunsch des Versicherten effektiv angepassten Hörgeräte der Indikationsstufe 3 mit Fernbedienung aufzukommen. Daran hielt sie mit Verfügung vom 20. Dezember 2006 und Einspracheentscheid vom 2. Mai 2007 fest.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 16. November 2007 ab.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt D.________ die Übernahme der Mehrkosten des von ihm gewünschten Hörgeräts mit Fernbedienung durch die Militärversicherung.
Erwägungen:

1.
1.1 Die Beschwerde kann wegen Rechtsverletzung gemäss Art. 95 und Art. 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist somit weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Das Bundesgericht prüft grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen; es ist nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu prüfen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen wurden. Es kann die Verletzung von Grundrechten und von kantonalem und interkantonalem Recht nur insofern prüfen, als eine solche Rüge in der Beschwerde vorgebracht und begründet worden ist (Art. 106 Abs. 2 BGG).

1.2 Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG). Nach der Legaldefinition des Art. 15 ATSG sind Geldleistungen insbesondere Taggelder, Renten, jährliche Ergänzungsleistungen, Hilflosenentschädigungen und Zulagen zu solchen, nicht aber der Ersatz für eine von der Versicherung zu erbringende Sachleistung. Andere Leistungen der Militärversicherung, wie beispielsweise jene für Hilfsmittel, zählen zu den Sachleistungen (vgl. die nicht abschliessende Aufzählung in Art. 14 ATSG; vgl. auch Ulrich Meyer, N 39 ff. zu Art. 105, in: Niggli/Übersax/Wiprächtiger [Hrsg.], Basler Kommentar Bundesgerichtsgesetz, Basel 2008). Im Gegensatz zu anderen Sozialversicherungszweigen kennt die Militärversicherung keine Liste der zu Leistungen Anlass gebenden Hilfsmittel (vgl. Jürg Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung [MVG] vom 19. Juni 1992, Bern 2000, N 3 zu Art. 21). Zu den Hilfsmitteln, definiert als Gegenstand, dessen Gebrauch den Ausfall gewisser Teile oder Funktionen des menschlichen Körpers zu ersetzen vermag (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, N 8 zu Art. 14; derselbe, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Zürich 2008, S. 261; Rudolf Ursprung, Petra Fleischanderl, Die Kognition des Eidgenössischen Versicherungsgerichts nach dem neuen Bundesgesetz über das Bundesgericht [BGG], in: Festschrift 100 Jahre Aargauischer Anwaltsverband, 2005, S. 427) gehört auch die hier streitige Hörgeräteversorgung. Das Verfahren richtet sich daher nach Art. 97 Abs. 1 BGG (vgl. auch Art. 105 Abs. 1 und Abs. 2 BGG), wonach die Feststellung des Sachverhalts nur gerügt werden kann, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann.

2.
2.1 Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen und die Grundsätze über die Haftung der Militärversicherung (Art. 4 Abs. 1 und Art. 5 Abs. 1 MVG), den Anspruch auf Übernahme von Hilfsmitteln (Art. 8 lit. d in Verbindung mit Art. 21 MVG) im Allgemeinen und von Hörgeräten im Besonderen (BGE 130 V 163, welche Rechtsprechung sinngemäss auch im Bereich der ebenfalls in Tarifverträgen geregelten Kostenvergütung für die Hörgeräteversorgung durch die Militärversicherung gilt; Jürg Maeschi, a.a.O., N 47 zu Art. 21). Darauf wird verwiesen.

2.2 Wie die Vorinstanz richtig dargelegt hat, ist nach der Rechtsprechung (BGE 130 V 163) im Sinne einer Vermutung davon auszugehen, dass in der Regel eine den tarifvertraglichen Ansätzen entsprechende Leistungszuerkennung den Eingliederungsbedürfnissen im Einzelfall Rechnung trägt und zu einer zweckmässigen und ausreichenden Hörgeräteversorgung führt. Vorbehalten bleibt die gerichtliche Prüfung, ob die tarifarisch vergüteten Höchstpreise dem konkreten Einzelfall Rechnung tragen. Ein Abgehen von der Indikationsstufeneinteilung mit der Begründung, die tarifarische Hörgeräteversorgung decke das konkrete Eingliederungsbedürfnis der versicherten Person nicht, rechtfertigt sich nur in Ausnahmefällen. Denn das Indikationsmodell, auf welchem der Tarifvertrag beruht, stellt unter anderem mit Blick auf die Einfachheit und Zweckmässigkeit der Höhrgeräteversorgung eine überzeugende Konkretisierung der normativen Leistungsvoraussetzungen dar. Das System der Punktevergabe ist so abgestimmt und darauf ausgelegt, dass es im überwiegenden Regelfall eine hinreichende Hörgeräteversorgung gewährleistet, aber auch das Verhältnismässigkeitsprinzip in dem Sinne berücksichtigt, dass eine geringe Hörschädigung keinen Anspruch auf ein Gerät einer hohen Indikationsstufe begründet. Das bedeutet, dass nicht jedes individuelle Eingliederungsbedürftnis eine vom Tarifvertrag abweichende Versorgung rechtfertigt. Ein solches kann sich sowohl aus der speziellen gesundheitlichen Situation wie auch mit Blick auf den Tätigkeitsbereich der versicherten Person ergeben. Nur wenn die versicherte Person namhafte Gründe vorbringt, die klar für ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis im konkreten Fall (und nicht bloss für einen gesteigerten Hörkomfort) sprechen, besteht für die Verwaltung und, im Beschwerdefall, das Gericht Anlass für eine nähere Prüfung (Urteil I 233/05 vom 1. Februar 2006).

3.
Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin die Mehrkosten für ein Hörgerät einer höheren als die vom Facharzt empfohlene Indikationsstufe zu übernehmen hat.

3.1 Das kantonale Gericht hat erwogen, ein Hörgerät der Indikationsstufe 2 stelle aufgrund der medizinischen Unterlagen mit Bezug auf den Beschwerdeführer ein einfaches und zweckmässiges Hilfsmittel im Sinne von Art. 21 Abs. 2 MVG dar. Auf die geltend gemachte bestmögliche Versorgung bestehe weder nach Gesetz noch nach der Rechtsprechung ein Anspruch. Individuelle Gegebenheiten im Sinne einer Ausnahmesituation würden beim Beschwerdeführer weder mit Bezug auf die gesundheitliche Situation noch den Tätigkeitsbereich vorliegen. Solche könnten aber auch nicht im privaten Umfeld, namentlich in den Hörproblemen der Ehefrau, mit welcher der Versicherte laut eigenen Angaben mit einem Gerät der Indikationsstufe 2 weder gemeinsam Radio hören noch in einer für beide angenehmen Lautstärke kommunizieren könne, erblickt werden. Insbesondere sei es nicht das Ziel der Militärversicherung, solche ausserhalb der versicherten Person bestehende Gesundheitsschädigungen auszugleichen.

3.2 Diese Betrachtungsweise vermögen die weitestgehend appellatorischen Vorbringen des Beschwerdeführers, welche zu grossen Teilen der erstinstanzlichen Beschwerde entsprechen, nicht in Zweifel zu ziehen. Insbesondere legt der Beschwerdeführer nicht substantiiert dar, inwiefern die Feststellungen des kantonalen Gerichts in für den Ausgang des Verfahrens entscheidender Weise offensichtlich unrichtig sind und die Aktenlage andere Schlussfolgerungen aufdrängen würde. Solches kann jedenfalls nicht im Umstand erblickt werden, dass die Vorinstanz die geltend gemachten Hörprobleme der Ehefrau in Ziffer 3.3 der Erwägungen als "Schwerhörigkeit" wiedergibt und nicht wie vom Versicherten erwähnt als "Überhörigkeit". Wie sich aus den vorinstanzlichen Erwägungen insgesamt ergibt, war für das kantonale Gericht nicht entscheidrelevant, ob die Ehefrau schwer- oder überhörig ist, sondern vielmehr, dass der Leistungsanspruch nicht mit den Hörproblemen der Ehefrau begründet werden kann. Diese vorinstanzliche Würdigung erweist sich als bundesrechtskonform. Die Notwendigkeit eines Geräts der Indikationsstufe 3 mit Fernbedienung für den Kontakt des Versicherten mit der Umwelt (vgl. Art. 21 Abs. 1 lit. g MVG) ist gemäss den zutreffenden Erwägungen der Vorinstanz nicht ausgewiesen und für den Wunsch nach einer optimalen Regulierung mittels Fernsteuerung besteht wegen des Ausschlusses des Bestmöglichen vom Leistungsanspruch keine Grundlage (vgl. BGE 131 V 9 E. 3.6.1 S. 19).

4.
Die Beschwerde wird als offensichtlich unbegründet im Verfahren nach Art. 109 Abs. 2 lit. a BGG ohne Durchführung eines Schriftenwechsels, mit summarischer Begründung und unter Verweis auf die Ausführungen des kantonalen Gerichts (Art. 109 Abs. 3 BGG) erledigt.

5.
Die Gerichtskosten sind vom Beschwerdeführer als unterliegender Partei zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 10. März 2008
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:

Ursprung Hofer

Palavras-chave

military insurancehearing aidtariff systemintegration needsexceptional caseremote controlcourt costs

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Questões jurídicas principais extraídas pela Omnilex

Questão jurídica principal

Whether military insurance must pay the additional cost of a higher-level hearing aid with remote control beyond the tariff maximum for level 2.

Decisão extraída

No. The tariff-based level-2 supply was sufficient and there was no exceptional need justifying a higher-level device or remote control.

Fundamentação extraída

The court held that the tariff system presumptively provides adequate and appropriate hearing aid coverage. A departure is only justified in exceptional cases showing a clear increased reintegration need, not merely better comfort. The insured did not demonstrate such an exception.

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