Complementary health insurance coverage for private maternity hospitalizationGerado por IA

{T 0/2}
5C.194/2006 /frs

Arrêt du 9 janvier 2008
IIe Cour de droit civil

Composition
MM. et Mmes les Juges Raselli, Président,
Hohl et Jacquemoud-Rossari.
Greffier: M. Abrecht.

Parties
X.________,
demanderesse et recourante,

contre

A.________,
défenderesse et intimée.

Objet
contrat d'assurance,

recours en réforme contre l'arrêt du Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève du 17 mai 2006.

Faits :
A.
A.a X.________, ressortissante suisse née en 1968 et domiciliée à Gaillard (France), était affiliée de longue date en assurance-maladie obligatoire auprès de A.________ Caisse-maladie. Dans le cadre de son dernier emploi à Genève, elle était en outre au bénéfice d'une assurance complémentaire collective conclue auprès de A.________.

Par courrier du 14 mars 2002 mentionnant son adresse en France, l'assurée a informé l'assureur qu'elle avait été licenciée par son employeur au 1er mai 2002 et lui a demandé une nouvelle proposition d'assurance, en précisant qu'elle souhaitait garder le même niveau de couverture. Dans sa proposition de transfert en assurance individuelle du 19 mars 2002, A.________ a expliqué que l'assurance de base obligatoire restait en vigueur et a fait pour l'assurance complémentaire une nouvelle proposition (assurance d'hospitalisation en division privée) que l'assurée a acceptée.

Conformément au certificat d'assurance et police du 4 octobre 2002, envoyé à son adresse en France, l'assurée était couverte dès le 1er janvier 2003 par l'assurance de base et par les assurances complémentaires « ... » et « ... ».
A.b En décembre 2002 et janvier 2003, l'assurée a indiqué à l'assureur, sur demande de celui-ci, qu'elle était domiciliée à Gaillard (France) et qu'elle était au bénéfice de l'assurance-chômage française depuis son licenciement à Genève, mais qu'elle entendait se mettre à la disposition du marché du travail suisse en tant que frontalière; elle a précisé qu'étant enceinte, elle souhaitait conserver sa couverture d'assurance-maladie au moins jusqu'à son accouchement.
-:-
Le 24 mars 2003, l'assureur a informé son assurée que celle-ci ne pouvait plus être affiliée en Suisse dans la mesure où elle n'avait ni le statut de frontalière, ni celui de chômeuse au bénéfice d'indemnités journalières suisses. Il a toutefois indiqué que pour tenir compte de sa grossesse, il était disposé à maintenir la couverture de l'assurance de base jusqu'au terme de l'accouchement. Il a précisé qu'à partir du 1er avril 2003, il ne verserait plus aucune prestation pour les traitements effectués en Suisse, tant pour l'assurance de base que pour les assurances complémentaires, et que les assurances complémentaires n'étaient valables que dans la zone frontalière, ce qui permettrait à l'assurée d'accoucher en division privée en France.
Le 2 avril 2003, l'assurée a contesté que l'assureur soit en droit de limiter ses prestations géographiquement et quantitativement. Elle a précisé que quoi qu'il en soit, elle continuerait à être traitée par le Dr B.________, gynécologue à Genève, et accoucherait à la Clinique des Grangettes, à Genève, aux frais de A.________. Cette dernière a répondu le 2 mai 2003 qu'elle maintenait sa position.
A.c Le 10 juillet 2003, l'assurée a informé l'assureur que son accouchement était prévu le 15 août 2003 et qu'elle souhaitait obtenir une offre d'assurance pour la couverture en maladie de son enfant à naître. Par courrier du 17 juillet 2003, l'assureur lui a envoyé un formulaire de demande d'admission LAMal et de proposition d'assurance LCA, qu'il l'a invitée à retourner dûment daté et signé.

Le 28 juillet 2003, l'accouchement a été provoqué à la Clinique des Grangettes, établissement dans lequel l'assurée a séjourné en division privée jusqu'au 2 août 2003.
A.d Le 28 août 2003, l'assurée a informé l'assureur qu'elle n'acceptait pas l'augmentation des primes et qu'elle résiliait son contrat. Le 10 septembre 2003, l'assureur a confirmé l'annulation de l'ensemble du contrat de l'assurée avec effet au 30 septembre 2003. Il a précisé qu'il revenait sur les termes de son courrier du 24 mars 2003 et qu'à titre exceptionnel et sans aucune reconnaissance de droit aux prestations, il était disposé à prendre en charge les prestations de grossesse selon les dispositions de l'assurance de base, soit sept examens et contrôles durant la grossesse et l'accouchement en appliquant le forfait cantonal de référence (396 fr. par jour). Il a par ailleurs confirmé ne pas pouvoir accepter la proposition prénatale pour l'enfant Y.________.

Le 13 avril 2005, l'assureur a versé à l'assurée un montant de 2'376 fr., correspondant à six jours d'hospitalisation à la Clinique des Grangettes en salle commune.
B.
B.a Le 22 juin 2005, l'assurée a saisi le Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève d'une « requête contenant conclusions », dans laquelle elle concluait notamment à ce que A.________ soit condamnée à lui payer la somme de 14'195 fr. 60, plus intérêts au taux légal dès le 6 août 2003, au titre de la prise en charge des frais liés à l'accouchement, la somme de 2'419 fr. 70, plus intérêts au taux légal dès le 6 août 2003, au titre de la prise en charge des frais médicaux de naissance de l'enfant Y.________, la somme de 16'000 fr., « à titre de dommages et intérêts, en réparation de ses préjudices matériels et moraux », et enfin la somme de 4'000 fr., au titre des frais de procédure. L'assureur a conclu au déboutement de l'assurée.
B.b Par arrêt du 17 mai 2005 (recte: 2006), le Tribunal cantonal des assurances a débouté l'assurée de toutes ses conclusions et a dit que la procédure était gratuite.
C.
C.a Contre cet arrêt du 17 mai 2006, X.________ a interjeté, par deux mémoires rigoureusement identiques, un recours de droit administratif au Tribunal fédéral des assurances et un recours en réforme au Tribunal fédéral. À titre principal, elle y a repris ses conclusions formulées en instance cantonale (cf. lettre B.a supra), et, à titre subsidiaire, elle a conclu à ce que A.________ soit condamnée à lui rembourser l'intégralité des primes complémentaires versées depuis le 1er juin 2002, soit 4'014 fr.

A.________ a conclu au rejet du recours de droit administratif par courrier du 4 septembre 2006 et au rejet du recours en réforme par courrier du 28 décembre 2007.
C.b Par ordonnance du 19 septembre 2006, le Président de la IIe Cour civile du Tribunal fédéral a suspendu l'instruction du recours en réforme jusqu'à droit connu sur le recours pendant devant le Tribunal fédéral des assurances.

Par arrêt du 22 août 2007, la IIe Cour de droit social du Tribunal fédéral - qui, avec la Ire Cour de droit social, a succédé dès le 1er janvier 2007 au Tribunal fédéral des assurances - a déclaré le recours de droit administratif irrecevable. Elle a considéré en substance que le recours de droit administratif n'était ouvert qu'en tant que le litige portait sur l'assurance obligatoire, ce qui n'était pas le cas en l'espèce, les conclusions prises par X.________ dans son recours, de même que les griefs qu'elle y invoquait, portant uniquement sur la couverture dans les assurances complémentaires et la prise en charge par celles-ci des frais et notes d'honoraires résultant de l'accouchement en division privée.

Le Tribunal fédéral considère en droit:
1.
1.1 La loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1242). L'arrêt attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par la loi fédérale d'organisation judiciaire (OJ) du 16 décembre 1943 (art. 132 al. 1 LTF).
1.2 Interjeté par une partie qui a succombé dans ses conclusions en paiement et qui a donc qualité pour recourir (cf. ATF 123 III 414 consid. 3a; 126 III 198 consid. 2b), le recours en réforme est dirigé contre une décision finale rendue en dernière instance cantonale par un tribunal supérieur (art. 48 al. 1 OJ). Portant sur une contestation civile (cf. ATF 124 III 44 consid. 1a/aa, 229 consid. 2b) de nature pécuniaire dont la valeur dépasse le seuil de 8'000 fr. (art. 46 OJ), le recours est donc en principe recevable, puisqu'il a été déposé en temps utile (art. 54 al. 1 OJ) et dans les formes requises (art. 55 OJ).
2.
2.1 La recourante réclame d'abord à l'intimée le paiement de la somme de 14'195 fr. 60 au titre de la prise en charge des frais liés à l'accouchement. Selon les pièces au dossier, ces frais se sont élevés à 16'571 fr. 60 (facture de la Clinique des Grangettes de 12'481 fr. 60; honoraires du Dr B.________, gynécologue, de 2'840 fr. et du Dr C.________, anesthésiste, de 1'250 fr.), dont la recourante déduit les 2'376 fr. versés par l'intimée pour aboutir à sa prétention de 14'195 fr. 60.
2.2
2.2.1 L'autorité cantonale a constaté que les conditions générales de l'assurance complémentaire individuelle (ci-après: CGA-I) prévoient notamment que « [l]es couvertures d'assurance souscrites sont valables en Suisse, au Liechtenstein et dans les zones frontalières (zones reconnues pour l'octroi d'un permis de travail frontalier) » (art. 4 ch. 1 CGA-I) et que «[l]es prestations assurées sont décrites dans les conditions spéciales d'assurance » (art. 1 ch. 2 CGA-I). Les conditions spéciales d'assurance pour l'assurance complémentaire « ... » (ci-après: CSA) prévoient quant à elles que « [l]a présente assurance complémentaire permet de couvrir les frais supplémentaires de traitement et de pension en cas de séjour hospitalier, selon la variante assurée » (art. 1 ch. 1 CSA), que « [s]auf cas d'urgence, l'assuré peut choisir librement un établissement hospitalier public ou privé parmi ceux figurant sur la liste des établissements reconnus par un canton (planification cantonale) » (art. 2 ch. 1 CSA), et qu'« [e]n cas d'hospitalisation, A.________ prend en charge, selon la couverture convenue, la totalité des frais de traitement et de pension, sans limite de durée ni de montant » (art. 3 CSA). L'art. 19 ch. 1 CSA précise que les prestations garanties dans les conditions spéciales sont versées en plus de celles prévues par l'assurance obligatoire des soins LAMal.
2.2.2 Selon l'autorité cantonale, le fait que les prestations de l'assurance complémentaire sont versées en plus de celles de l'assurance-maladie obligatoire implique que la recourante doit être couverte par l'assurance obligatoire des soins régie par la LAMal pour pouvoir être assurée en assurance complémentaire. Or, au terme d'un long raisonnement, l'autorité cantonale parvient à la conclusion qu'en tout cas dès le 1er juin 2002, date de l'entrée en vigueur de l'Accord du 21 juin 1999 sur la libre circulation des personnes (RS 0.142.112.681), la recourante ne pouvait plus être assujettie à l'assurance-maladie obligatoire suisse, ce qui était confirmé par son affiliation obligatoire à l'assurance-maladie de la Sécurité sociale française.
2.2.3 Examinant si, malgré l'absence de couverture en Suisse par l'assurance-maladie en raison de son domicile en France, le principe de la bonne foi permettait néanmoins à la recourante de bénéficier de prestations de l'assurance complémentaire, les juges cantonaux ont constaté que l'intimée avait communiqué à la recourante ses CGA-I et ses CSA faisant état d'un libre choix de l'établissement hospitalier en Suisse bien qu'elle ait eu connaissance de son domicile en France. Ils ont ainsi estimé que la recourante, à la lecture de ces CGA-I et de ces CSA, pouvait de bonne foi en conclure qu'elle était couverte en division privée dans tout hôpital faisant partie de la planification du canton de Genève, y compris la Clinique des Grangettes; toutefois, la recourante n'était protégée par le principe de la bonne foi que jusqu'au 23 mars 2003, l'assureur l'ayant clairement informée le 24 mars 2003 qu'il ne prendrait pas en charge son accouchement à venir en division privée à la Clinique des Grangettes.
2.3
2.3.1 Les conditions générales, lorsqu'elles ont été incorporées au contrat, en font partie intégrante; elles doivent être interprétées selon les mêmes principes que les autres dispositions contractuelles (ATF 122 III 118 consid. 2a; 117 II 609 consid. 6c).

En présence d'un litige sur l'interprétation d'une disposition contractuelle, le juge doit tout d'abord s'efforcer de déterminer la commune et réelle intention des parties, sans s'arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la convention (art. 18 al. 1 CO); s'il y parvient, il s'agit d'une constatation de fait qui lie en principe le Tribunal fédéral (cf. ATF 131 III 606 consid. 4.1; 129 III 118 consid. 2.5 et les arrêts cités).

Si la volonté réelle des parties ne peut pas être établie ou si leurs volontés intimes divergent, le juge doit interpréter les déclarations faites et les comportements selon la théorie de la confiance; il doit donc rechercher comment une déclaration ou une attitude pouvait être comprise de bonne foi en fonction de l'ensemble des circonstances; le principe de la confiance permet ainsi d'imputer à une partie le sens objectif de sa déclaration ou de son comportement, même s'il ne correspond pas à sa volonté intime (ATF 130 III 417 consid. 3.2; 129 III 118 consid. 2.5). L'application du principe de la confiance est une question de droit que le Tribunal fédéral peut examiner librement; pour trancher cette question, il faut cependant se fonder sur le contenu de la manifestation de volonté et sur les circonstances, dont la constatation relève du fait (ATF 131 III 586 consid. 4.2.3.1; 130 III 417 consid. 3.2; 129 III 118 consid. 2.5).

Lorsque l'assureur, au moment de conclure, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de s'engager selon les termes de ces conditions. Lorsqu'une volonté réelle concordante n'a pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes contenus dans les conditions générales, même si celle-ci ne correspond pas à la volonté intime de l'assureur. Dans le domaine particulier du contrat d'assurance, l'art. 33 LCA précise d'ailleurs que l'assureur répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les conséquences duquel l'assurance a été conclue, à moins que le contrat n'exclue certains événements d'une manière précise, non équivoque. Il en résulte que le preneur d'assurance est couvert contre le risque tel qu'il pouvait le comprendre de bonne foi à la lecture des conditions générales; si l'assureur entendait apporter des restrictions ou des exceptions, il lui incombait de le dire clairement. Conformément au principe de la confiance, c'est à l'assureur qu'il incombe de délimiter la portée de l'engagement qu'il entend prendre et le preneur n'a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (arrêt 4A_206/2007 du 29 octobre 2007, destiné à publication, consid. 3.3).
2.3.2 En l'espèce, l'art. 19 ch. 1 CSA, qui dispose que les prestations garanties dans les conditions spéciales sont versées en plus de celles prévues par l'assurance obligatoire des soins LAMal, ne fait que rappeler que l'assurance complémentaire ne couvre pas les frais de traitement et de soins qui ressortissent à l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal, conformément au principe même de l'assurance complémentaire, qui est de couvrir certaines prestations - telles que l'hospitalisation en clinique privée ou en division privée (ou semi-privée) d'un hôpital public - en plus (et non pas à la place) de l'assurance de base (cf. Raymond Spira, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, in RSA 1995 p. 192 ss, 198). En revanche, contrairement à ce qu'affirme l'autorité précédente, il ne ressort pas de l'art. 19 ch. 1 CSA que l'assuré qui a régulièrement souscrit une assurance complémentaire ne pourrait solliciter les prestations de cette assurance que s'il est également couvert par l'assurance de base. Au demeurant, l'assureur lui-même n'a pas soutenu, dans sa lettre du 24 mars 2003, que le fait que l'assurée ne pouvait plus être affiliée à l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal l'empêchait de solliciter les prestations de l'assurance complémentaire soumise à la LCA.
2.3.3 Dans sa lettre du 24 mars 2003, l'assureur a en revanche soutenu que, du fait que l'assurée était domiciliée en France, les assurances complémentaires n'étaient valables que dans la zone frontalière. Lors de la comparution personnelle des parties du 21 septembre 2005, l'assureur a précisé qu'il résultait selon lui de l'art. 4 CGA-I que l'assuré ne peut en principe se faire soigner que dans son pays de domicile.

L'interprétation que cherche à faire l'assureur des conditions générales d'assurance n'est pas soutenable. Il résulte en effet clairement de l'art. 4 ch. 1 CGA-I que« [l]es couvertures d'assurance souscrites sont valables en Suisse, au Liechtenstein et dans les zones frontalières (zones reconnues pour l'octroi d'un permis de travail frontalier) ». Comme l'a relevé l'autorité cantonale (cf. consid. 2.2.3 supra), la recourante pouvait lors de la conclusion du contrat comprendre de bonne foi, à la lecture de cette disposition et des dispositions des CSA décrivant les prestations assurées, qu'elle était couverte en division privée dans tout hôpital faisant partie de la planification du canton de Genève, y compris la Clinique des Grangettes, et cela sans que cette couverture soit subordonnée à la condition qu'elle soit domiciliée en Suisse. Les déclarations faites par l'assureur dans sa lettre du 24 mars 2003 quant à la limitation géographique de la couverture d'assurance, contestées le 2 avril 2003 par l'assurée, ne pouvaient évidemment pas changer unilatéralement le contenu du contrat, qui est resté en vigueur et dont l'assureur a encaissé les primes jusqu'au 30 septembre 2003, date à laquelle le contrat a pris fin ensuite de sa résiliation par l'assurée.
2.4 Il résulte de ce qui précède que l'intimée doit prendre en charge, en plus des frais ressortissant à l'assurance de base qu'elle a déjà remboursés à l'assurée (2'376 fr.), les frais liés à l'accouchement et au séjour de l'assurée en division privée à la Clinique des Grangettes du 28 juillet 2003 au 2 août 2003, soit la somme de 14'195 fr. 60 (cf. consid. 2.1 supra). Cette somme portera intérêt, au taux légal de 5% l'an (art. 104 al. 1 CO), dès le 8 octobre 2003, date à laquelle, selon les constatations de l'autorité cantonale, la recourante a mis l'intimée en demeure (cf. art. 102 al. 1 CO) de lui verser le montant de 14'195 fr. 60.
3.
3.1 La recourante réclame en outre à l'intimée le paiement de la somme de 2'419 fr. 70 au titre de la prise en charge des frais médicaux de naissance de l'enfant Y.________. Selon les pièces au dossier, cette somme correspond à une facture de la Clinique des Grangettes de 1'979 fr. 70 et aux honoraires du Dr D.________, pédiatre, de 440 fr.

La recourante reproche à l'autorité cantonale d'avoir retenu à tort qu'aucun accord contractuel n'était intervenu entre les parties. Elle soutient que le courrier du 17 juillet 2003, par lequel l'assureur lui avait proposé notamment une assurance complémentaire pour l'enfant à naître, constituait une offre qu'elle avait acceptée.
3.2 L'argumentation de la recourante ne peut pas être suivie. Par courrier du 17 juillet 2003, l'assureur ne lui a en effet pas fait une offre au sens de l'art. 3 al. 1 CO. Il l'a invitée à lui retourner, dûment datée et signée, une proposition d'assurance au sens de l'art. 1 al. 1 LCA, comme en atteste la mention, sur le formulaire en question, que « [l]a présente proposition lie le proposant durant les quatre semaines qui suivent sa remise ou son envoi à A.________ ». Or cette proposition n'a jamais été acceptée par l'assureur, qui a au contraire précisé dans son courrier du 10 septembre 2003 qu'il ne pouvait pas accepter la proposition prénatale. Aucun contrat n'est donc venu à chef.
4.
La prétention de la recourante en paiement d'une somme de 16'000 fr., « à titre de dommages et intérêts, en réparation de ses préjudices matériels et moraux », n'apparaît pas justifiée au regard des faits de la cause et ne peut qu'être écartée. Il en va de même de sa prétention en paiement de la somme de 4'000 fr. au titre des frais de procédure, la recourante, qui n'est pas assistée par un avocat, ne démontrant pas avoir encouru des frais particuliers.
5.
En définitive, le recours doit être partiellement admis et l'arrêt entrepris réformé en ce sens que l'intimée doit payer à la recourante la somme de 14'195 fr. 60 plus intérêt à 5% l'an dès le 8 octobre 2003 (cf. consid. 2.4 supra). Pour le surplus, le recours doit être rejeté (cf. consid. 3 et 4 supra). Vu l'issue du recours, les frais judiciaires, qu'il convient d'arrêter à 1'500 fr., seront répartis par moitié entre les parties (art. 156 al. 3 OJ). Il n'y a pas lieu d'allouer de dépens, aucune des parties n'étant représentée par un avocat.

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1.
Le recours est partiellement admis et l'arrêt rendu le 17 mai 2006 par le Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève est réformé en ce sens que l'intimée doit payer à la recourante la somme de 14'195 fr. 60 plus intérêt à 5% l'an dès le 8 octobre 2003.
2.
Les frais judiciaires, arrêtés à 1'500 fr., sont mis pour moitié à la charge de la recourante et pour moitié à la charge de l'intimée.
3.
Il n'est pas alloué de dépens.
4.
Le présent arrêt est communiqué en copie aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève et au Tribunal fédéral, IIe Cour de droit social.
Lausanne, le 9 janvier 2008
Au nom de la IIe Cour de droit civil
du Tribunal fédéral suisse
Le président: Le Greffier: