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9Rs115/25k•OLG Wien 9Rs115/25k
Das Oberlandesgericht Wien hat als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen durch den Senatspräsidenten Mag. Pöhlmann als Vorsitzenden, die Richterinnen Mag. Oberbauer und Mag. Dr. Vogler sowie die fachkundigen Laienrichter Mag. Christian Eltner und Gottfried Wolfgang Sommer in der Sozialrechtssache der klagenden Partei A*, geboren am **, **, vertreten durch Heinisch Weber Rechtsanwälte OG in Wien, gegen die beklagte Partei Pensionsversicherungsanstalt, **, wegen Rehabilitationsgeld, über die Berufung der klagenden Partei gegen das Urteil des Arbeits- und Sozialgerichtes Wien vom 18.6.2025, **-34, in nicht öffentlicher Sitzung den
Beschluss
gefasst:
Der Berufung wird Folge gegeben.
Das angefochtene Urteil wird aufgehoben und die Sozialrechtssache zur neuerlichen Entscheidung nach Verfahrensergänzung an das Erstgericht zurückverwiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens sind weitere Verfahrenskosten.
Begründung:
Mit Bescheid vom 6.4.2000 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers vom 11.10.2019 auf Gewährung einer Invaliditätspension ab und sprach aus, dass ab 1.11.2019 vorübergehende Invalidität vorliege und für deren weiterer Dauer Anspruch auf Rehabilitationsgeld aus der Krankenversicherung bestehe. Als medizinische Maßnahme der Rehabilitation sei das Ergebnis weiterer Therapiemaßnahmen abzuwarten. In der Begründung des Bescheides wurde festgehalten: „Sie sind verpflichtet bei der Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen entsprechend mitzuwirken. Verweigern Sie die Mitwirkung, so ist das Rehabilitationsgeld trotz weiterhin vorliegender Invalidität zu entziehen.“
Mit dem nunmehr bekämpften Bescheid vom 28.6.2024 sprach die Beklagte aus, dass vorübergehende Invalidität nicht mehr vorliege, medizinische Maßnahmen der Rehabilitation nicht mehr zweckmäßig seien, kein Anspruch auf berufliche Maßnahmen der Rehabilitation bestehe und das Rehabilitationsgeld mit 31.8.2024 entzogen werde. Die Wiederbegutachtung habe ergeben, dass sich der Gesundheitszustand des Klägers kalkülsrelevant gebessert habe.
Dagegen richtet sich die Klage mit dem wesentlichen Vorbringen, der Gesundheitszustand des Klägers habe sich seit der Gewährung des Rehabilitationsgeldes nicht kalkülsrelevant gebessert. Er leide insbesondere seit 2001 an einer schweren schizophrenen Psychose und sei in ständiger psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung. Eine schuldhafte Verletzung der Mitwirkungspflicht sei von der Beklagten im Bescheid nicht behauptet worden und liege auch nicht vor. Der Kläger habe sich allen zumutbaren Heilbehandlungen unterzogen. Aufgrund seines Gesundheitszustandes, insbesondere der kombinierten Persönlichkeitsstörung, des stark eingeschränkten Durchhaltevermögens und der Belastbarkeit, sei es ihm nicht möglich, sich um weitere therapeutische Maßnahmen eigenständig zu kümmern. Die psychopharmakologische Therapie sei vom Kläger nicht grundlos und eigenständig verweigert worden, sondern die Änderung sei aufgrund nicht eintretender Behandlungserfolge nach ärztlicher Rücksprache erfolgt. Der Kläger habe nicht schuldhaft ein Rehabilitationsangebot verweigert, sondern sei bemüht, seinen Gesundheitszustand zu verbessern und anschließend zu stabilisieren. Eine Entziehung des Rehabilitationsgeldes komme auch deshalb nicht in Betracht, weil kein entsprechendes, konkretes Verlangen der Beklagten vorliege. Ein allgemeiner Hinweis im Bescheid ohne Nennung konkreter Heilbehandlungen erfülle die Vorgaben des § 99 Abs 1a ASVG nicht.
Die Beklagte wendet ein, der Gesundheitszustand des Klägers habe durch medizinische Maßnahmen der Rehabilitation wesentlich verbessert werden können. Darüber hinaus liege auch der Entziehungsgrund des § 99 Abs 1a ASVG vor. Der Kläger sei im Gewährungsbescheid vom 6.4.2020 auf die ihn treffende Mitwirkungspflicht an der Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen und auch auf die Rechtsfolge bei Verletzung dieser Mitwirkungspflicht hingewiesen worden. Im Gutachten vom 22.5.2024 werde ausgeführt, dass er weder Psychotherapie noch Rehabilitationsaufenthalte in Anspruch genommen habe und sich lediglich in sporadischer fachärztlicher Behandlung befinde. Auch sei eine psychotherapeutische Unterstützung trotz ausdrücklicher Empfehlung nicht etabliert worden. Im psychiatrischen Gutachten der Sachverständigen Dr. B* werde die mangelnde Mitwirkung des Klägers an der Wiederherstellung seine Arbeitsfähigkeit ebenfalls bestätigt. Die Entziehung des Rehabilitationsgeldes sei somit bereits aufgrund der Verletzung der Mitwirkungspflicht gerechtfertigt.
Mit dem angefochtenen Urteil wies das Erstgericht das sinngemäß auf Weitergewährung des Rehabilitationsgeldes über den 31.8.2024 hinaus gerichtete Klagebegehren ab.
Zusätzlich zum eingangs zusammengefassten Sachverhalt traf es die auf den Seiten 2 bis 4 der Urteilsausfertigung ersichtlichen Feststellungen, auf die verwiesen wird. Daraus wird hervorgehoben:
„Zum Zeitpunkt der Gewährung des Rehabilitationsgelds litt der Kläger unter anderem an einer kombinierten Persönlichkeitsstörung. Ein Training über den 2ten Arbeitsmarkt wurde dem Kläger bereits im Gewährungsgutachten empfohlen. Der Kläger begab sich in fachärztliche Behandlung und suchte den Facharzt unregelmäßig alle paar Monate auf. Die verordnete psychopharmakologische Therapie nahm er jedoch nicht ordnungsgemäß ein. Da der Kläger dies dem behandelnden Arzt verschwieg, änderte sich trotz wechselnder psychopharmakologischer Therapie das Zustandsbild des Klägers nicht. Eine psychotherapeutische Behandlung lehnte der Kläger mehrmals ab. Sowohl die ordnungsgemäße Einhaltung der psychopharmakologischen Therapie, als auch die Durchführung einer psychotherapeutischen Behandlung war dem Kläger zumutbar. Deren Notwendigkeit war dem Kläger einsichtig und möglich.“
Rechtlich folgerte das Erstgericht, die Beklagte sei berechtigt, im gerichtlichen Verfahren den zusätzlichen Entziehungsgrund der Verletzung der Mitwirkungspflicht geltend zu machen, auch wenn in der Begründung des angefochtenen Bescheids als Entziehungsgrund allein die Besserung des Gesundheitszustands des Klägers genannt worden sei. Der Kläger wäre bei Durchführung entsprechender Behandlungen spätestens zum 31.8.2024 wieder als Adressenverlagsarbeiter oder Adjustierer einsetzbar gewesen. Auf seine Mitwirkungspflicht und die Konsequenzen einer mangelnden Mitwirkung sei er mit dem Gewährungsbescheid vom 6.4.2020 hingewiesen worden. Wenngleich darin keine konkrete Therapiemaßnahme angeführt werde, habe der Kläger die Mitwirkungspflicht jedoch bereits dadurch verletzt, dass er jede Art von Therapie abgelehnt habe. Er befolgte etwa die psychopharmakologische Therapie heimlich nicht wie vom Arzt verordnet und lehne eine psychotherapeutische Behandlung sowie ein Training am zweiten Arbeitsmarkt/die Etablierung einer Tagesstruktur ausdrücklich ab, wie zuletzt auch noch im gerichtlichen Verfahren.
Dagegen richtet sich die Berufung des Klägers aus dem Berufungsgrund der unrichtigen rechtlichen Beurteilung mit dem Antrag, das angefochtene Urteil im klagsstattgebenden Sinn abzuändern; hilfsweise wird ein Aufhebungsantrag gestellt.
Die Beklagte beteiligte sich nicht am Berufungsverfahren.
Die Berufung ist im Sinne des hilfsweise gestellten Aufhebungsantrags berechtigt.
1. In der Rechtsrüge wiederholt der Kläger im Wesentlichen sein bereits in erster Instanz erstattetes Rechtsvorbringen, wonach unter anderem eine Entziehung mangels konkreten Verlangens der Beklagten, eine genau bezeichnete Heil- oder Rehabilitationsmaßnahme durchzuführen, verbunden mit dem ausdrücklichen Hinweis, dass bei Nichtbefolgung die Leistung ganz oder teilweise entzogen werde, nicht in Betracht komme. Aus den Feststellungen ergebe sich kein solches Verlangen der Beklagten. Es sei dem Kläger weder eine konkrete Behandlung angeboten noch sei er zu einer solchen aufgefordert worden. Die Empfehlung eines Trainings über den zweiten Arbeitsmarkt im Gewährungsgutachten reiche ebenso wenig wie der allgemeine Hinweis im Gewährungsbescheid aus.
2. Gemäß der Spezialnorm des § 99 Abs 1a ASVG ist das Rehabilitationsgeld zu entziehen, wenn sich die anspruchsberechtigte Person nach Hinweis auf diese Rechtsfolge weigert, an den ihr zumutbaren medizinischen Maßnahmen der Rehabilitation mitzuwirken.
Nach der Generalnorm des § 99 Abs 1 ASVG führt die Verletzung der Mitwirkungspflicht durch Verweigerung einer zumutbaren Krankenbehandlung zur Entziehung der Leistung, zumal darin ein neuer Umstand zu sehen ist, der zur Entziehung berechtigt (RS0120568).
Beide Regelungen beruhen auf dem Gedanken, dass es der Versicherte nicht in der Hand haben soll, durch Verweigerung einer zumutbaren Therapie bzw Maßnahme der medizinischen Rehabilitation den Weiterbezug der Pension bzw des Rehabilitationsgeldes zu erreichen (RS0084353 [T18], RS0113671; Atria in Sonntag, ASVG16 § 99 Rz 22).
Der Möglichkeit zur Entziehung liegt das erklärte Ziel des SRÄG 2012 zugrunde, dass Menschen mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen durch Maßnahmen der medizinischen bzw beruflichen Rehabilitation so weit integrationsfähig werden, dass sie (zumindest) zur Aufnahme einer Teilzeitbeschäftigung in der Lage sind. Mit diesem Ziel ist ein Bezug von Rehabilitationsgeld trotz Verweigerung zumutbarer Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation - unter Umständen bis zum Regelpensionsalter - unvereinbar. Es entspricht einem allgemeinen Grundsatz, dass jeder Versicherte die Interessen des Sozialversicherungsträgers und damit auch die der anderen Versicherten in zumutbarer Weise zu wahren hat, wenn er seine Ansprüche nicht verlieren will, indem er sich einer notwendigen und ihm zumutbaren medizinischen Heilbehandlung unterzieht, die zu einer Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit führen würde (10 ObS 4/16k).
3. Es führt jedoch stets nur die schuldhafte (zumindest leicht fahrlässige) Verletzung der Mitwirkungspflicht durch Verweigerung einer zumutbaren Krankenbehandlung bzw einer zumutbaren Maßnahme der medizinischen Rehabilitation zur Entziehung (RS0120568).
Die Zumutbarkeit ist nach den Umständen des Einzelfalles zu beurteilen, wobei ähnliche Kriterien wie bei der Zumutbarkeit von Heilbehandlungen im Rahmen der Krankenversicherung heranzuziehen sind (RS0130841). Ob eine ärztliche Behandlung zumutbar ist, ist nicht generell, sondern individuell für den Betroffenen zu beurteilen (RS0084353 [T12]). Neben objektiven Zumutbarkeitskriterien sind auch subjektive Zumutbarkeitskriterien (wie körperliche und seelische Eigenschaften, familiäre und wirtschaftliche Verhältnisse) zu berücksichtigen (RS0084353 [T16]).
Die schuldhafte Verletzung der Mitwirkungspflicht ist vom beklagten Pensionsversicherungsträger zu behaupten und zu beweisen (RS0084370 [T4]).
4. Für eine Entziehung ist es erforderlich, dass der Leistungsberechtigte trotz ausdrücklichen Hinweises auf die Folgen seines (Fehl-)Verhaltens eine Aufforderung des zuständigen Versicherungsträgers, sich einer zumutbaren Behandlung zu unterziehen, nicht befolgt hat (RS0083949).
Für den Versicherten muss sich aus den Gesamtumständen im Einzelfall eindeutig ergeben, dass die Missachtung des Verlangens des zuständigen Versicherungsträgers, die zumutbare Heilbehandlung auch durchzuführen, als Sanktion den Leistungsverlust nach sich zieht (RS0083949 [T1]). Fehlt ein solches eindeutiges „Verlangen" des Versicherungsträgers, entsteht gar keine Mitwirkungspflicht des Versicherten (RS0083949 [T2, T6]).
Dieses Erfordernis eines konkreten Verlangens steht im Einklang damit, dass dem Versicherungsträger die Auswahl der konkret erforderlichen Rehabilitationsmaßnahme obliegt und das Rehabilitationsgeld – anders als bei der Entziehung einer Invaliditäts- oder Berufsunfähigkeitspension wegen unterlassener Mitwirkung des Versicherten an einer Heilbehandlung – bereits mit dem Zeitpunkt der ungerechtfertigten Weigerung des Versicherten (und nicht erst ab dem Zeitpunkt der zu erwartenden kalkülsrelevanten Besserung – zu entziehen ist (10 ObS 4/16k, Atria in Sonntag, ASVG16 § 99 Rz 22).
Genauso wie bei einer Entziehung nach § 99 Abs 1 ASVG oder § 99 Abs 2 ASVG ist daher auch bei einer Entziehung nach § 99 Abs 1a ASVG vom Versicherungsträger zu behaupten und zu beweisen, dass er ein konkretes Verlangen im obigen Sinn an den Versicherten gestellt hat. Dazu hat der Versicherungsträger die von ihm ausgewählte Rehabilitationsmaßnahme dem Versicherten gegenüber konkret zu bezeichnen. Ein – wie im vorliegenden Bescheid vom 6.4.2000 enthaltener – allgemeiner Hinweis auf die Mitwirkungspflichten ohne zusätzliche Nennung einer konkreten Maßnahme reicht nicht aus (vgl etwa OLG Wien 9 Rs 5/19z, 9 Rs 29/23k; OLG Graz 7 Rs 81/24x; OLG Innsbruck 25 Rs 75/22y).
5. Im vorliegenden Fall reichen die Feststellungen nicht aus, um beurteilen zu können, ob die Beklagte an den Kläger ein Verlangen im obigen Sinn gerichtet hat. Der allgemeine Hinweis im Gewährungsbescheid, der auf keine konkrete Maßnahme oder Behandlung Bezug nimmt, reicht – entgegen der Rechtsansicht des Erstgerichts - dazu nicht aus.
Das Vorbringen der Beklagten nimmt jedoch auch auf andere an den Kläger gerichtete „Empfehlungen“ Bezug (ON 25). Weiters brachte die Beklagte anlässlich der Vorlage einer Stellungnahme des Case-Managers der ÖGK vom 20.3.2024 als Urkunde ./12 (bzw ./11 im elektronischen Akt) vor, dass der Kläger darauf hingewiesen worden sei, dass er Psychotherapie und eine Tagesstruktur machen müsse (ON 28.3, Seite 2).
Sollte dies in einer Form erfolgt sein, die den Anforderungen an ein konkretes Verlangen in dem in Punkt 4. dargestellten Sinn genügt, käme eine schuldhafte Verletzung der Mitwirkungspflicht in Betracht, wenn der Kläger die von ihm verlangte und ihm zumutbare Maßnahme trotz ausdrücklichen Hinweises auf die Folgen seines (Fehl-)Verhaltens unterlassen hätte.
Da das Erstgericht die dazu erforderlichen Feststellungen nicht getroffen hat, fehlen Tatsachen, die für die rechtliche Beurteilung wesentlich sind. Diese sind auch von einem entsprechenden Tatsachenvorbringen der Parteien im Verfahren erster Instanz erfasst, sodass ein sekundärer Feststellungsmangel vorliegt (RS0053317; Kodek in Rechberger/Klicka ZPO5 § 496 Rz 10), der die Aufhebung des angefochtenen Urteils erforderlich macht (RS0043322).
6. Das Erstgericht wird im fortgesetzten Verfahren ergänzend festzustellen haben, ob und bejahendenfalls wann, wie und durch wen der Kläger zu welcher Rehabilitationsmaßnahme bzw Behandlung aufgefordert wurde, um beurteilen zu können, ob und wenn ja zu welchem (allenfalls auch späteren) Zeitpunkt überhaupt eine Mitwirkungspflicht entstand.
Dazu wird zunächst der behauptungs- und beweispflichtigen Beklagten Gelegenheit zur Konkretisierung ihres Vorbringens und Stellung von Beweisanträgen im Hinblick auf die obigen Rechtsausführungen zu geben sein. Ob und in welcher Form sodann eine Ergänzung des Beweisverfahrens erforderlich ist, obliegt der Entscheidung des Erstgerichts.
7. Von einer Verfahrensergänzung durch das Berufungsgericht war Abstand zu nehmen, weil die Voraussetzungen des § 496 Abs 3 ZPO nicht vorliegen. Während das Erstgericht an die bisherigen Verfahrensergebnisse anknüpfen kann, wäre eine Neudurchführung des Verfahrens vor dem Berufungsgericht mit einem Mehraufwand und einer Verzögerung der Erledigung verbunden.
Der Kostenvorbehalt beruht auf § 2 Abs 1 ASGG iVm § 52 ZPO.
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