Anhang 2

(Art. 5i und 27 Abs. 4)

Ärztlicher Untersuchungsbefund

Kategorien A oder B, Unterkategorien A1 oder B1, Spezialkategorien F, G
oder M

(Exemplar für die Ärztin/den Arzt)

Schweizerische Eidgenossenschaft

Strassenverkehrsgesetz vom 19. Dezember 1958

A. Anamnese

verkehrsmedizinisch relevante Erkrankungen und Unfallfolgen, Arzneimittelkonsum, Suchtmittelkonsum, Bewusstseinsstörungen, Schwindel, Synkopen, Anfallsleiden, psychische Erkrankungen, Diabetes, andere Stoffwechselstörungen, Hirnleistungsstörungen, Krankheiten mit vermehrter Tagesschläfrigkeit

B. Untersuchungsbefunde

1 Allgemeinzustand/Gesamteindruck:

2 Sehvermögen Fernvisus: rechts: unkorr.: korr.: links: unkorr.: korr.: Einäugigkeit: Doppelbilder: Lichtreaktion: Motilität: Gesichtsfeld: 3 Haut Einstichstellen: auffälliges Nasenseptum: Leber-Stigmata: andere Auffälligkeiten: 4 Psyche Stimmung: Affekt: Aufmerksamkeit: Konzentration: Gedächtnis: kognitive Defizite: Anhaltspunkte für beginnende Demenz: andere Auffälligkeiten: 5 Nervensystem Motorik (Koordination, Romberg, Reflexe): Sensibilität (Vibrations- und Lagesinn): Strichgang: vegetative Zeichen/Tremor: 6 Herz-Kreislauf Puls: Blutdruck: evtl. zweiter Blutdruckwert: periphere Pulse: Auskultation/Herzgrenzen: Venen: Insuffizienzzeichen: 7 Atmungsorgane Thorax: obere Luftwege: Auskultation: Perkussion: 8 Abdominalorgane Lebergrösse: andere Auffälligkeiten: 9 Bewegungsapparat Defekte: Lähmungen: Unfallfolgen: Funktions- und Bewegungseinschränkungen (insbes. Kopfdrehen): 10 andere Auffälligkeiten

Zusatzuntersuchungen (bei begründeter Indikation): Laborbefunde (z.B. Alkoholmarker, Drogenscreening), EKG, Kurztests zur Ermittlung von Hirnleistungsdefiziten (z.B. Trail-Making-Test A und B/Mini-Mental-Status-Test, Uhrentest):

Beurteilung, Diagnosen:

Untersuchungsdatum:

Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes: