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(Art. 22 Abs. 1 und 26 Abs. 1)
| 1 | Personalien | |||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Name: | Vorname: | Geboren: | ||||||||||||||||||
| Geschlecht: | männlich | weiblich | ||||||||||||||||||
| Adresse: | ||||||||||||||||||||
| 2 | Die Person war: | |||||||||||||||||||
| Motorwagenführer/in | Motorradführer/in | Motorfahrradführer/in | ||||||||||||||||||
| Radfahrer/in | Fussgänger/in | |||||||||||||||||||
| 3 | Sachverhalt(Grund der Untersuchung) | |||||||||||||||||||
| Unfall | Verkehrskontrolle | Anderes: | ||||||||||||||||||
| Ereignisdatum: | Ereigniszeit: | |||||||||||||||||||
| Kurze Beschreibung (was ist geschehen?): | ||||||||||||||||||||
| 4 | Angaben der Person betreffend Einnahme von Alkohol, Betäubungs-, Arzneimitteln | |||||||||||||||||||
| 41 | Vor dem Ereignis | |||||||||||||||||||
| Was/wie viel? | ||||||||||||||||||||
| Wie? (bei Betäubungs-/ Arzneimitteln) | von | bis | ||||||||||||||||||
| Wann? | von | bis | Trink-Ende bei Alkohol | |||||||||||||||||
| 42 | Nach dem Ereignis | |||||||||||||||||||
| Was/wie viel? | ||||||||||||||||||||
| Wie? (bei Betäubungs-/ Arzneimitteln) | von | bis | ||||||||||||||||||
| Wann? | von | bis | Trink-Ende bei Alkohol | |||||||||||||||||
| 43 | Angaben der Person zu allfälligem Nachtrunk | |||||||||||||||||||
| 5 | Angaben der Person zum Schlaf | |||||||||||||||||||
| Letztmals geschlafen am | Datum | von | bis | |||||||||||||||||
| 6 | Angaben der Person zu Art, Menge, Zeit der letzten Nahrungsaufnahme | |||||||||||||||||||
| 7 | Beobachtungen bei der Person | |||||||||||||||||||
| (Alkoholsymptome, Ausfallerscheinungen etc.) | ||||||||||||||||||||
| 8 | Bei der Person wurden gefunden: | |||||||||||||||||||
| (Betäubungsmittel, -utensilien, Alkohol, Arzneimittel etc.) | ||||||||||||||||||||
| 9 | Atemalkoholvortest | |||||||||||||||||||
| positiv | negativ | Zeit: | ||||||||||||||||||
| 10 | Atemalkoholprobe | |||||||||||||||||||
| 10.1 | Atemalkoholprobe mit einem Atemalkoholtestgerät | |||||||||||||||||||
| 1. Messserie: | Datum: ………………………………… | |||||||||||||||||||
| 1. Messung: …………… | mg/l | Zeit: …………………………………… | ||||||||||||||||||
| 2. Messung: …………… | mg/l | Zeit: …………………………………… | ||||||||||||||||||
| 2. Messserie: | ||||||||||||||||||||
| 1. Messung: …………… | mg/l | Zeit: …………………………………… | ||||||||||||||||||
| 2. Messung: …………… | mg/l | Zeit: …………………………………… | ||||||||||||||||||
| Anerkennung der Atemalkoholprobe | ||||||||||||||||||||
| Hinweis: Die unterzeichnete Person kann den tieferen Wert der Atemalkoholmessungen anerkennen, und zwar: a. wenn sie ein Motorfahrzeug geführt hat: einen Wert von 0,25 oder mehr, aber weniger als 0,40 mg/l; b. wenn sie dem Verbot des Fahrens unter Alkoholeinfluss nach Artikel 2a Absatz 1 VRV untersteht: einen Wert von 0,05 oder mehr, aber weniger als 0,40 mg/l; c. wenn sie ein motorloses Fahrzeug oder ein Motorfahrrad geführt hat: einen Wert von 0,25 oder mehr, aber weniger als 0,55 mg/l. | ||||||||||||||||||||
| Aufklärung über die Folgen der Anerkennung: Die Anerkennung des tieferen Messwerts hat beweisrechtliche Folgen. Gestützt auf die Feststellung der Atemalkoholkonzentration werden massnahmerechtliche (Führerausweisentzug, Verwarnung oder Fahrverbot) und strafrechtliche (Busse) Verfahren eingeleitet. | ||||||||||||||||||||
| Anerkennung: | ||||||||||||||||||||
| Atemalkoholmessung anerkannt | Ja □ | Nein □ | ||||||||||||||||||
| Ort, Datum: | Unterschrift: | |||||||||||||||||||
| ………………………… | ………………………………………………… | |||||||||||||||||||
| 10.2 | Atemalkoholprobe mit einem Atemalkoholmessgerät | |||||||||||||||||||
| Seriennummer des Gerätes: ……………………………………………… | ||||||||||||||||||||
| Messung: ……………… | mg/l | Datum und Zeit: ……………… | ||||||||||||||||||
| 11 | Betäubungsmittelvortest | |||||||||||||||||||
| nein | ja | Zeit: | ||||||||||||||||||
| Grund für die Durchführung: | ||||||||||||||||||||
| Urin | Speichel | Schweiss | ||||||||||||||||||
| positiv | negativ | positiv | negativ | positiv | negativ | |||||||||||||||
| THC/Cannabis: | ||||||||||||||||||||
| Opiate: | ||||||||||||||||||||
| Kokain: | ||||||||||||||||||||
| Amphetamine: | ||||||||||||||||||||
| Methadon: | ||||||||||||||||||||
| 12 | Arzneimittelvortest | |||||||||||||||||||
| nein | ja | Zeit: | ||||||||||||||||||
| Grund für die Durchführung: | ||||||||||||||||||||
| Urin | ||||||||||||||||||||
| positiv | negativ | |||||||||||||||||||
| Benzodiazepine: | ||||||||||||||||||||
| Barbiturate: | ||||||||||||||||||||
| Datum: | Unterschrift des Protokollführers/der Protokollführerin (Kontrollbehörde): | |||||||||||||||||||
| 13 | Auftragsbestätigung/Auftragserteilung zur Blutentnahme/Urinasservierung und Untersuchung auf: | |||||||||||||||||||
| Alkohol | ||||||||||||||||||||
| Betäubungsmittel | ||||||||||||||||||||
| Arzneimittel | ||||||||||||||||||||
| Die Ärztin/der Arzt wurde von … beauftragt, gestützt auf Artikel 12 der Strassenverkehrskontrollverordnung vom 28. März 2007 (SKV) eine Blutprobe/Urinprobe zu entnehmen. | ||||||||||||||||||||
| 14 | Zusätzliche Auswertung durch das vom ASTRA anerkannte Laboratorium | |||||||||||||||||||
| Folgende Substanzen sollen in Bezug auf die Fahrfähigkeit ausgewertet werden: | ||||||||||||||||||||
| Auftrag nach Rücksprache mit: | ||||||||||||||||||||
| Untersuchungsbehörde | Pikettchef/in | |||||||||||||||||||
| Bemerkungen | ||||||||||||||||||||
| Unterschrift des Auftraggebers/der Auftraggeberin (Kontrollbehörde/Untersuchungsrichter/in): |
Geht an:
Original an die Strafbehörde
Kopie an die Administrativmassnahme-Behörde
Kopie an den beauftragten Arzt/die beauftragte Ärztin
Kopie an das mit der Blut-/Urinuntersuchung beauftragte Laboratorium mit dem Ersuchen, den schriftlichen Blut-/Urinuntersuchungsbericht unter Rechnungsstellung an … zu überweisen
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