Vertrag betreffend Leistungen und Tarife bei Aufenthalt im Pflegeheim im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung KVG

(Pflegeheimtarifvertrag des Kantons Basel-Landschaft) Vom 16.07.2007 (Stand 01.01.2008)

1 Allgemeine Bestimmungen

Art. 1 Vertragsgrundlagen

1. Dieser Vertrag stützt sich auf:
   1. das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG)
   2. die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV)
   3. das Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG)
   4. die Verordnung des Bundesrates über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV)
   5. die Verordnung des Eidg. Departementes des Innern über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (KLV)
   6. die Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung vom 3. Juli 2002 (VKL)
   7. Das Gesetz vom 20. Oktober 2005 über die Betreuung und Pflege im Alter (GeBPA)
   8. Verordnung vom 5. Dezember 2006 zum Gesetz über die Betreuung und Pflege im Alter
   9. die Verordnung vom 5. Dezember 1995 über die Pflegeheimliste

Art. 2 Geltungsbereich

1. Dieser Vertrag hat Gültigkeit für die Versicherten mit Wohnsitz im Kanton Basel-Landschaft, die bei einem dem Vertrag beigetretenen Krankenversicherer die obligatorische Krankenpflegeversicherung abgeschlossen haben und in einem dem BAP angeschlossenen Pflegeheim vorübergehend oder dauernd gepflegt werden.
2. Die öffentlichen Akutspitäler des Kantons Basel-Landschaft (Kantonsspitäler Liestal, Laufen und Bruderholz) können für den Bereich der Spitalbehandlungen von Patientinnen und Patienten, bei denen gemäss KVG Art. 49 Abs. 3 die Voraussetzungen der Spitalbedürftigkeit nicht mehr erfüllt sind und demzufolge der Tarif gemäss KVG Art. 50 zur Anwendung kommt (Kategorie der so genannten «Pflegepatienten» im Spital), diesem Vertrag ebenfalls beitreten.

Art. 3 Pflegebedarfsstufen

1. Die Bedarfsabklärung wird mit einheitlichen anerkannten Instrumenten durch entsprechend geschulte Mitarbeitende vorgenommen. Das Ergebnis der Bedarfsabklärung wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten.
2. Die Versicherer erbringen Leistungen für die Bewohner und Bewohnerinnen gemäss den in Ziffer 1 genannten Bestimmungen.
3. Die Leistungen der Versicherer werden nach Pflegebedarfsstufen gemäss BESA (Version 2.0 oder höher) unterschieden. Bis zum 31.12.2009 gelten folgende Pflegebedarfsstufen:
   1. BESA-Punkte von 0 bis 0: Pflegebedarfsstufe 0
   2. BESA-Punkte von 1 bis 15: Pflegebedarfsstufe 1
   3. BESA-Punkte von 16 bis 30: Pflegebedarfsstufe 2
   4. BESA-Punkte von 31 bis 50: Pflegebedarfsstufe 3
   5. BESA-Punkte von 51: Pflegebedarfsstufe 4
4. Die BESA-Punkte-Verteilung auf die einzelnen Pflegebedarfsstufen weicht gegenüber der in vielen Kantonen üblichen Zuordnung ab. Die Stufen werden ab dem 1.1.2010 wie folgt angepasst:
   1. BESA-Punkte von 0 bis 0: Pflegebedarfsstufe 0
   2. BESA-Punkte von 1 bis 11: Pflegebedarfsstufe 1
   3. BESA-Punkte von 12 bis 26: Pflegebedarfsstufe 2
   4. BESA-Punkte von 27 bis 44: Pflegebedarfsstufe 3
   5. BESA-Punkte von 45: Pflegebedarfsstufe 4

Art. 4 Kostengutspracheverfahren

1. Die Pflegeheime melden dem Versicherer ihre Bewohnerinnen und Bewohner mit Angabe der Pflegebedarfsstufe inklusive Einstufungsdatum.
2. Änderungen betreffend die Einstufung werden dem Versicherer mit dem Einstufungsdatum gemeldet.
3. Aufgrund der Meldung garantieren die Versicherer den Pflegeheimen die Leistungen.

Art. 5 Überprüfung des Pflegebedarfs

1. Die Pflegeheime gewähren den Versicherern das Recht, den Pflegebedarf ihrer Versicherten auch im Pflegeheim vor Ort zu überprüfen.

Art. 6 Leistungen der Versicherer

1. Die Versicherer übernehmen für ihre Versicherten die im Anhang I festgelegten Tagespauschalen je nach Pflegebedarfsstufe.

Art. 7 Arztkosten sowie von Ärztinnen und Ärzten veranlasste Kosten

1. Die Arztkosten und die von Ärztinnen und Ärzten veranlassten Kosten werden zusätzlich zu den Tagespauschalen vergütet. Die von Ärztinnen und Ärzten veranlassten Kosten (Medikamente, Analysen, Hilfsmittel, Therapien, etc.) werden nur vergütet, wenn eine ärztliche Verordnung vorliegt.
2. Die Vergütung richtet sich nach den gültigen Verträgen mit den entsprechenden Leistungserbringern.

Art. 8 Abgabe von Mitteln und Gegenständen

1. Pflegeheime: Die Abgabe von Mitteln und Gegenständen ist in der vereinbarten Tagespauschale gemäss Artikel 6 dieses Vertrages inbegriffen. Die Pflegeheime dürfen keine Mittel und Gegenstände separat verrechnen.
2. Übrige Leistungserbriger: es gelten die Bestimmungen gemäss MiGeL-Liste.

Art. 9 Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung

1. Bei den Behandlungen, der Pflege, der Verordnung von Massnahmen sowie dem Einsatz von Medikamenten, Mitteln und Gegenständen beachten die Pflegeheime das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäss Artikel 56 KVG.
2. Die Pflegeheime verpflichten sich zu Massnahmen der Qualitätssicherung und -kontrolle ihrer Leistungen. Die Umsetzung erfolgt im Rahmen des Konzeptes «Grundangebot und Basisqualität in Alters- und Pflegeheimen».

Art. 10 Rechnungsstellung und Vergütung

1. Schuldner der Vergütung der Leistungen im Rahmen dieses Vertrages ist der Versicherer (System des Tiers payant). Das Pflegeheim schickt die Rechnung dem Versicherer und stellt dem Versicherten eine Kopie zu.
2. Die Rechnungsstellung erfolgt nach einheitlichem Formular, auf welchem mindestens folgende Angaben enthalten sein müssen:
   1. Name und Adresse des Pflegeheims, die ZSR-Nr. und die EAN-Nr.
   2. Name, Adresse, Geburtsdatum, die Versicherten-Nummer der Bewohnerin/des Bewohners
   3. Aufenthaltsbeginn- und Aufenthaltsende sowie die Anzahl Aufenthaltstage je Rechnungsperiode
   4. Pflegebedarfsstufe der Bewohnerin/des Bewohners
   5. Rechnungsdatum
3. Die Rechnungsstellung an den Krankenversicherer erfolgt monatlich, mindestens jedoch quartalsweise. Die Zahlungen durch den Versicherer erfolgen in der Regel innert 30 Tagen nach Erhalt der Rechnung.
4. Die Tagespauschalen werden auch am Eintritts- und Austrittstag verrechnet, sowie an den Tagen des Beginns und des Endes eines Urlaubs oder an den Tagen einer Verlegung aus einem oder in ein Spital.
5. Bei vorübergehender Einweisung einer Bewohnerin bzw. eines Bewohners ins Spital sind für die Dauer der Spitalbehandlung keine Leistungen gemäss diesem Vertrag geschuldet.

Art. 11 Kostenbeteiligung

1. Die Kostenbeteiligung gemäss Art. 64 KVG wird durch den Versicherer den Versicherten direkt in Rechnung gestellt.

Art. 12 Reporting

1. Die Pflegeheime erfassen jährlich die den Versicherern in Rechnung gestellten Leistungen wie folgt:
   1. Anzahl Pflegetage je Pflegebedarfsstufe pro Pflegeheim
   2. Totalisierung Anzahl Pflegetage pro Pflegeheim
   3. BESA-Punkte-Verteilung (Anzahl Bewohnende pro Anzahl BESA-Punkte) und Stufen per Stichtag 31.12 des Vorjahres
   4. Totalisierung der Versichererleistungen eines Pflegeheimes über alle Pflegebedarfsstufen
2. Die Pflegeheime stellen dem Verband Baselbieter Alters-, Pflege- und Betreuungseinrichtungen (BAP) diese Daten zur Verfügung. Der BAP unterbreitet folgende Daten bis spätestens Ende April des Folgejahres der santésuisse Basel.
   1. Totalisierung der Anzahl Pflegetage je Pflegebedarfsstufe über alle Pflegeheime
   2. Totalisierung Anzahl Pflegetage über alle Pflegeheime
   3. Totalisierung der BESA-Punkte-Verteilung (Anzahl Bewohnende pro Anzahl BESA-Punkte) und Stufen per Stichtag 31.12 des Vorjahres über alle Pflegeheime
   4. Totalisierung der Versichererleistungen je Pflegebedarfsstufe über alle Pflegeheime
3. Die Vertragsparteien bilden eine Arbeitsgruppe Kosten- und Leistungserfassung in den Alters-, Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die sich mit der Umsetzung der VKL im Bereich Kostenstellenrechnung befasst. Ziel und Aufgabe dieser Arbeitsgruppe sind Anhang II dieses Vertrages beschrieben.

2 Schlussbestimmungen

Art. 13 Inkrafttreten, Gültigkeitsdauer

1. Dieser Vertrag ersetzt den Vertrag vom 23. November 2005 und tritt nach allseitiger Unterzeichnung vorbehältlich der Genehmigung durch den Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft per 1. Januar 2008 in Kraft und wird auf unbestimmte Zeit abgeschlossen.

Art. 14 Kündigungsfrist

1. Dieser Vertrag kann von jeder Vertragspartei unter Einhaltung einer sechsmonatigen Kündigungsfrist, jeweils per Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden, erstmals auf den 31. Dezember 2009.
2. Jedes dem Vertrag beigetretene Pflegeheim oder jeder beigetretene Versicherer kann unter Wahrung einer sechsmonatigen Kündigungsfrist per Ende eines Kalenderjahres, erstmals auf den 31. Dezember 2009, vom Vertrag zurücktreten.

Art. 15 Veränderte Rahmenbedingungen

1. Die Vertragsparteien verpflichten sich, während der Vertragsdauer zu den Vertragsanpassungen Hand zu bieten, die aufgrund veränderter Verhältnisse dringend notwendig werden. Vertragsanpassungen bedürfen der Genehmigung durch den Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft.

Art. 16 Genehmigung durch den Regierungsrat

1. Dieser Vertrag bedarf der Genehmigung durch den Regierungsrat des Kantons Basel-Landschaft.