SG Schleswig 28. Kammer — S 28 KR 383/15 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2017-08-11

Aktenzeichen: S 28 KR 383/15

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 13 Abs 3a SGB 5, § 45 Abs 1 SGB 10

Orientierungssatz

1. Die Frist zur Bearbeitung eines Leistungsantrags durch die gesetzliche Krankenversicherung wird nicht schon durch die Mitteilung der Krankenkasse, dass noch Unterlagen benötigt werden, verlängert. Um eine Verlängerung der Frist zu bewirken, muss die Krankenkasse vielmehr neben dem Grund der Verzögerung auch einen konkreten Kalendertag mitteilen, bis zu dem eine Entscheidung ergehen wird.(Rn.23)

2. Die Information im Schreiben einer gesetzlichen Krankenkasse, dass ohne Vorlage bestimmter Unterlagen die Genehmigung eines Antrags auf Kostenübernahme für eine Heilbehandlung nicht erfolgen kann, stellt für sich genommen noch keine Ablehnung des Leistungsantrags dar.(Rn.24)

3. Hautstraffungsoperationen sind im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung als Behandlungsleistungen genehmigungsfähig, so dass sie beim Vorliegen der subjektiven Voraussetzungen auch Gegenstand einer Genehmigungsfiktion infolge nicht rechtzeitig erfolgter Entscheidung über einen Kostenübernahmeantrag sein können.(Rn.26)

4. Die Rücknahme einer durch Genehmigungsfiktion gewährten Leistung kann nicht darauf gestützt werden, dass die Leistungsgewährung rechtswidrig erfolgte, da es an einer Entscheidung zur Leistungsgewährung gerade fehlt und somit auch eine Rechtswidrigkeit dieser Leistungsgewährung ausscheidet.(Rn.29)

Verfahrensgang

nachgehend Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht 10. Senat, 21. Juni 2022, L 10 KR 178/17, Urteil nachgehend Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht 10. Senat, 21. Juni 2022, L 10 KR 178/17, Urteil

Tenor

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 3. Juni 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Oktober 2015 sowie des Bescheides vom 6. Juli 2016 verurteilt, der Klägerin die beantragten postbariatrischen Wiederherstellungsoperationen am Gesäß, Oberschenkel beidseitig, Unterschenkel beidseitig, Oberarme beidseitig und Brust als Sachleistung zu gewähren.

Die Beklagte hat der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für mehrere postbariatrische Wiederherstellungsoperationen.

2 Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert und beantragte mit Schreiben vom 16. März 2015, welches am 26. März 2015 bei der Beklagten einging, die Kostenübernahme für mehrere Operationen zur Entfernung von Hautgewebe aus medizinischen Gründen. Zur Begründung führte die Klägerin aus, dass sie aufgrund einer Magenbypass-Operation Gewicht verloren habe und ihr das hierdurch entstandene überschüssige Hautgewebe körperliche Probleme bereite. Sie trug vor, dass sie Schmerzen und wunde Stellen habe und auch Alltagsbewegungen kaum möglich seien. Als betroffene Körperstellen benannte die Klägerin Bauch, Gesäß, Oberschenkel, Unterschenkel, Brust und Oberarme. Dem Antrag war ein ambulanter Arztbrief der …-Klinik in …l vom 10. Dezember 2014, eine medizinische Stellungnahme der ..klinik in .. vom 27. Februar 2015 und ein hautärztliches Attest vom 8. Juli 2014 beigefügt, die die beantragten Operationen aus medizinischer Sicht befürworten.

3 Mit Schreiben vom 8. April 2015 bestätigte die Beklagten gegenüber der Klägerin den Eingang des Antrags und führte aus, dass noch eine Fotodokumentation erforderlich sei, um über eine mögliche Kostenübernahme entscheiden zu können. Nach Vorlage der Fotodokumentation werde die Beklagte den Fall zur sozialmedizinischen Beurteilung an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weiterleiten. Nach dessen Stellungnahme werde man sich unaufgefordert bei der Klägerin melden. Abschließend heißt es in dem Schreiben wörtlich: "Bitte beachten Sie, dass es uns ohne die oben genannten Unterlagen, zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich ist, Ihren Antrag zu genehmigen".

4 Mit Schreiben vom 22. April 2015 erinnerte die Beklagte die Klägerin an die Übersendung der Fotodokumentation.

5 Mit Schreiben vom 4. Mai 2015 übersandte die Klägerin der Beklagten ein paar Fotos und teilte zugleich mit, dass sie weitere Fotos nicht über den Postweg an die Beklagte zusenden möchte.

6 Am 6. Mai 2015 übersandte die Beklagte die Unterlagen dem MDK zur Prüfung. Dieser erstellte am 21. Mai 2015 sein Gutachten, in dem er zu dem Ergebnis kam, dass die medizinischen Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung nicht gegeben seien. Er führte aus, dass die lipocutanen Erschlaffungen nicht so ausgeprägt seien, dass man von einer Erkrankung im Sinne des Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) ausgehen könne. Es seien keine funktionellen Einschränkungen erkennbar. Die beschriebenen Schmerzen könne man durch Tragen enger Kleidung und weiterer konservativer Maßnahmen vermeiden.

7 Daraufhin lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 3. Juni 2015 ab und bezog sich zur Begründung auf das Gutachten des MDK.

8 Hiergegen legte die Klägerin am 22. Juni 2015 Widerspruch ein. Dem Widerspruch waren weitere ärztliche Atteste beigefügt. Zur Begründung des Widerspruchs führte die Klägerin aus, dass das Gutachten des MDK nicht richtig sei. Die beantragten Operationen seien notwendig. Eine persönliche Untersuchung durch den MDK sei wünschenswert. Hinzu komme, dass der Antrag als genehmigt gelte. Die Genehmigungsfiktion sei eingetreten.

9 Am 11. August erstellte der MDK ein weiteres Gutachten. Hierzu begutachtete er die Klägerin zuvor persönlich. Im Rahmen dieser Begutachtung kam der MDK zu dem Ergebnis, dass eine medizinische Indikation für die Durchführung einer Fettschürzenresektion im Bauchdeckenbereich und einer Nabelherniotomie vorliege.

10 In der Folge bewilligte die Beklagte mit Bescheid vom 12. August 2015 die Fettschürzenresektion im Bauchdeckenbereich und die Nabelherniotomie.

11 Mit Widerspruchsbescheid vom 28. Oktober 2015 wies der Beklagte den Widerspruch der Klägerin im Übrigen als unbegründet zurück. Zur Begründung führte die Beklagte an, dass es sich bei der beantragten Leistung nicht um eine Behandlungsmethode der vertragsärztlichen Versorgung handle. Zudem verweist die Beklagte auf das Gutachten des MDK.

12 Gegen diese Entscheidung hat die Klägerin am 30. November 2015 Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie im Wesentlichen vor, dass die Genehmigungsfiktion eingetreten sei. Deren Voraussetzungen lägen vor. Die Beklagte habe erst nach Ablauf der normierten Fünfwochenfrist über den Antrag der Klägerin entschieden und der Klägerin gegenüber nicht mitgeteilt, dass eine Entscheidung erst später erfolgen werde. Weiter führt die Klägerin aus, dass die von ihr beantragte Leistung objektiv nicht außerhalb des Leistungskataloges liege und sie die Leistung für erforderlich halten dürfe.

13 Mit Bescheid vom 6. Juli 2016 hob die Beklagte vorsorglich die Genehmigungsfiktion mit Wirkung für die Zukunft auf. In diesem Rücknahmebescheid führte die Beklagte unter anderem aus, dass kein Vertrauenstatbestand für die Klägerin eingetreten sei, da man die beantragten Leistungen abgelehnt habe.

14 Die Klägerin beantragt,

15 die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 3. Juni 2015 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 28. Oktober 2015 sowie des Bescheides vom 6. Juli 2016 zu verurteilen, der Klägerin die beantragten postbariatrischen Wiederherstellungsoperationen am Gesäß, Oberschenkel beidseitig, Unterschenkel beidseitig, Oberarme beidseitig und Brust als Sachleistung zu gewähren.

16 Die Beklagte beantragt,

17 die Klage abzuweisen.

18 Sie verteidigt ihre angefochtenen Entscheidungen. Ergänzend trägt sie vor, dass sie den Antrag am 8. April fristgerecht abgelehnt habe. Dies folge aus der Formulierung "Bitte beachten Sie, dass es uns ohne die oben genannten Unterlagen, zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich ist, Ihren Antrag zu genehmigen".

19 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten, die Verwaltungskaten und das Protokoll zur mündlichen Verhandlung vom 11. August 2017 verwiesen. Deren Inhalt ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe

20 Die nach § 54 Abs. 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage hat Erfolg. Sie ist zulässig und begründet.

21 Der Bescheid vom 3. Juni 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. Oktober 2015 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat einen Anspruch auf die beantragten postbariatrischen Operationen als Sachleistung. Dieser folgt aus § 13 Abs. 3a SGB V. Nach Satz 1 dieser Vorschrift hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistung zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Nach Satz 2 hat die Krankenkasse, wenn sie eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Die Krankenkasse hat, sofern sie Fristen nach Satz 1 nicht einhalten kann, dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitzuteilen (Satz 5). Erfolgt keine Mittteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Aus dieser Genehmigungsfiktion folgt ein Sachleistungsanspruch des Versicherten auf die beantragte Leistung (BSG, Urteil vom 8. März 2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 25, - zitiert nach juris).

22 Im vorliegenden Fall gilt der Antrag der Klägerin als genehmigt. Die Frist begann gemäß § 26 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X) in Verbindung mit § 187 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) am Folgetag nach der Antragstellung am 26. März 2015, also am Freitag, den 27. März 2015. Die Frist endete gemäß § 26 SGB X in Verbindung mit § 188 Abs. 2 BGB am Donnerstag, den 30. April 2015, da die Beklagte die Klägerin mit Schreiben vom 8. April 2015 informierte, dass die Einschaltung des MDK beabsichtigt sei. Die Beklagte entschied erst am 3. Juni 2015 über den Antrag der Klägerin.

23 Eine Mitteilung an die Klägerin, dass die Frist nicht eingehalten werden könne, ist nicht erfolgt. Das Schreiben vom 8. April 2015 steht dem Eintritt der Genehmigungsfiktion nicht entgegen. Die Beklagte teilte der Klägerin in diesem Schreiben mit, dass noch weitere Unterlagen benötigt würden, um über den Antrag entscheiden zu können. Zudem wies sie darauf hin, dass sie nach Eingang der Unterlagen den MDK beteiligen werde. Diese Formulierung verhindert nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nicht den Eintritt der Genehmigungsfiktion. Nach dieser Rechtsprechung muss die Krankenkasse mindestens einen wichtigen Grund benennen, der dazu führt, dass die Entscheidungsfrist nicht eingehalten werden kann. Zusätzlich muss die Krankenkasse die Dauer des Bestehens eines solchen wichtigen Grundes taggenau prognostizieren (BSG, Urteil vom 8. März 2015, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 20, - zitiert nach juris). Die Beklagte teilte der Klägerin weder mit, dass Fristen nicht eingehalten werden können, noch bestimmte sie einen Tag, an dem der Hinderungsgrund nicht mehr vorliegt und eine Entscheidung ergehen kann. Die Benennung der Fristen ist erforderlich, damit der Versicherte weiß, ob eine Entscheidung fristgerecht erfolgt oder eine Selbstbeschaffung zulässig ist (LSG Bayern, Urteil vom 27. Juni 2017, Az.: L 5 KR 260/16, Rn. 44,- zitiert nach juris). Die Frist verlängert sich auch nicht durch die Anforderung der Unterlagen. Eine § 32 Abs. 1a Satz 4 SGB V entsprechende Regelung hat der Gesetzgeber in § 13 Abs. 3a SGB V nicht getroffen. Vielmehr obliegt es in solchen Fällen den Krankenkassen, den Versicherten unter Benennung des Grundes darüber zu informieren, dass die Frist nicht eingehalten werden könne und eine neue Frist zu benennen. Die Krankenkasse hat hierdurch die Möglichkeit, die Genehmigungsfiktion zu verhindern. Einer gesetzlichen Regelung wie in § 32 Abs. 1a Satz 4 SGB V bedarf es nicht.

24 Auch ist entgegen der Auffassung des Beklagten in dem Schreiben vom 8. April 2015 keine Ablehnungsentscheidung zu erkennen. Die Formulierung "Bitte beachten Sie, dass es uns ohne die oben genannten Unterlagen, zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich ist, Ihren Antrag zu genehmigen" stellt keinen ablehnenden Verwaltungsakt dar. Hierfür spricht zum einen, dass typische Bestandteile eines Verwaltungsaktes nicht vorliegen. Das Schreiben beinhaltet keinen als solchen erkennbaren Verfügungssatz und keine Rechtsbehelfsbelehrung. Zum anderen spricht gegen einen ablehnenden Verwaltungsakt, dass dem Schreiben vom 8. April 2015 folgende Verhalten der Beklagten. Aus diesem Verhalten der Beklagten lässt sich schließen, dass sie selbst noch von einem offenen Antrag der Klägerin ausgeht, über den sie noch entscheiden muss. Mit Schreiben vom 22. April 2015 verdeutlicht die Beklagte nochmals gegenüber der Klägerin, dass man ihren Antrag auf Kostenübernahme für eine Straffungsoperation erhalten habe und erinnert an die Einreichung der am 8. April 2015 angeforderten Unterlagen. Wenn die Beklagte selbst von einem noch nicht beschiedenen Antrag ausgeht, kann sie ihn zuvor nicht abgelehnt haben. Eine derartige Auslegung des Schreibens vom 8. April 2015 im Nachhinein verbietet sich. Vielmehr geht aus dem Schreiben vom 22. April 2015 hervor, dass eine Prüfung und Entscheidung noch erfolgen soll. Eine solche nimmt die Beklagte auch vor, nachdem die Klägerin die weiteren Unterlagen eingereicht hat. Wenn man in dem Schreiben vom 8. April 2015 eine Ablehnungsentscheidung sieht, hätte die Beklagte mit Einreichung der Unterlagen ein Widerspruchsverfahren durchführen müssen. Dies ist nicht erfolgt. Vielmehr wurden die Unterlagen an den MDK geleitet und nach dessen Gutachten ein ablehnender Ausgangsbescheid erlassen. Auch wenn man den Wortlaut des Schreibens vom 8. April 2015 unter Beachtung des objektiven Empfängerhorizontes und § 133 BGB auslegt, führt dies nicht zu der Annahme einer ablehnenden Entscheidung. Vielmehr führt dies zu der Annahme, dass derzeit der Antrag noch nicht genehmigt werden kann, da keine Fotodokumentation vorliegt. Die Beklagte verdeutlicht in diesem Schreiben, welche Unterlagen sie noch benötigt, um entscheiden zu können.

25 Auch die weiteren Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion liegen vor (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 8. März 2015, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 21 ff,- zitiert nach juris). Die Klägerin ist leistungsberechtigt, da sie bei der Beklagten krankenversichert ist. Sie hat auch einen der Fiktion fähigen, hinreichenden Antrag bei der Beklagten gestellt. Die Klägerin benannte in ihrem Antrag konkret die Art der begehrten Operation und für welche körperlichen Bereiche sie diese wünsche. Zudem waren dem Antrag medizinische Unterlagen beigefügt, die das Begehren noch konkretisierten. Weitere Voraussetzung des § 13 Abs. 3a SGB V ist die Erforderlichkeit der Leistung. Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen. Die Regelung soll nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des Leistungskatalogs des SGB V überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen.

26 Hier kann davon ausgegangen werden, dass die von der Klägerin beantragte Leistung auch aus ihrer subjektiven Sicht innerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt. Ein Rechtsmissbrauch scheidet aus. Es ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass Hautstraffungsoperationen genehmigungsfähig sind, wenn Funktionsbeeinträchtigungen vorliegen und diese nicht auf andere Weise beseitigt werden können (vgl. LSG Saarland, Urteil vom 17. Mai 2017, Az.: L 2 KR 24/15, Rn. 32,- zitiert nach juris). Im vorliegenden Fall ging es genau darum, ob solche Funktionsbeeinträchtigungen vorliegen. Die Beklagte hat deswegen auch den MDK eingeschaltet. Dies hätte sie nicht, wenn überhaupt keine positive Antragsbescheidung möglich gewesen wäre. Hinzu kommt, dass die Beklagte die Hautstraffungsoperation für den Bauch schließlich auch bewilligt hat und die Klägerin aufgrund der ihr vorliegenden medizinischen Unterlagen der Kliniken von einer Erforderlichkeit der postbariatrischen Operationen ausgehen durfte.

27 Die fingierte Genehmigung ist auch nicht durch den Bescheid der Beklagten vom 6. Juli 2016 zurückgenommen worden. Dieser Bescheid ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.

28 Zunächst ist auszuführen, dass der Bescheid vom 6. Juli 2016 bei entsprechender Anwendung von § 96 SGG Gegenstand des Verfahrens geworden ist. Auch wenn der Rücknahmebescheid hier nicht den mit der Klage angefochtenen Ablehnungsbescheid vom 3. Juni 2015 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 28. Oktober 2015 ersetzt, sondern die Genehmigungsfiktion mit Wirkung für die Zukunft aufheben soll, entspricht es dem Streben nach einer schnellen, erschöpfenden Entscheidung über das gesamte Streitverhältnis und der Vermeidung divergierender Entscheidungen, § 96 SGG hier entsprechend anzuwenden und den Rücknahmebescheid als verfahrensgegenständlich anzusehen (so auch SG München, Urteil vom 16. Juni 2016, Az.: S 7 KR 409/15, Rn. 24 ff und LSG Saarland, Urteil vom 17. Mai 2017, Az.: L 2 KR 24/15, Rn, 37,- beide zitiert nach juris).

29 Nach § 45 Abs. 1 SGB X darf ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), soweit er rechtswidrig ist, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden. Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist (vgl. § 45 Abs. 2 Satz 1 SGB X).

30 Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Der die Genehmigung fingierende Verwaltungsakt ist nicht rechtswidrig. Für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Genehmigungsfiktion kommt es auf das Vorliegen der Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V und nicht auf das Vorliegen der Voraussetzungen des beantragten Naturalleitungsanspruchs an (BSG, Urteil vom 8. März 2016, Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 32 und Urteil vom 11. Juli 2017, Az.: B 1 KR 26/16 R, Rn. 35,- beide zitiert nach juris). Dieser Rechtsprechung ist zu folgen, da gerade kein Verwaltungsakt vorliegt, der über die beantragte Naturalleistung entscheidet. Es liegt nur der die Genehmigung fingierende Verwaltungsakt vor. Ein Verwaltungsakt, der nicht vorliegt, kann nicht nach § 45 SGB X zurückgenommen werden. Erst recht kann man nicht dessen Rechtmäßigkeit überprüfen. Dies würde dazu führen, dass man bei der Rücknahmeentscheidung erneut einen Verwaltungsakt fingiert und anschließend überprüft. Wie oben ausgeführt, liegen die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V vor. Die Genehmigungsfiktion ist rechtmäßig und kann nicht nach § 45 SGB X zurückgenommen werden.

31 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG und orientiert sich am Ausgang des Verfahrens.

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