SG Kiel 10. Kammer — S 10 KR 57/15 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2016-12-13

Aktenzeichen: S 10 KR 57/15

ECLI: ECLI:DE:SGKIEL:2016:1213.S10KR57.15.0A

Dokumenttyp: Urteil

Orientierungssatz

1. Der Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB 5 setzt einen hinreichend bestimmten Leistungsantrag des Versicherten voraus.(Rn.20)

2. Die beantragte Leistung darf nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der Krankenversicherung liegen. Die gesetzliche Regelung dient dazu, Leistungsmißbrauch auszuschließen und zu verhindern, dass vollkommen abwegige Maßnahmen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Wege der Genehmigungsfiktion erbracht werden müssen.(Rn.21)

3. Der nach Fristversäumung eingetretenen Genehmigungsfiktion steht eine vor Inanspruchnahme der Leistung erfolgte Ablehnungsentscheidung nicht entgegen.(Rn.23)

Tenor

Der Bescheid der Beklagten vom 22. Mai 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. März 2015 wird aufgehoben, und die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin mit einer laparoskopischen Magen-Bypass-Operation als Sachleistung zu versorgen.

Die Beklagte erstattet der Klägerin die notwendigen außergerichtlichen Kosten dieses Verfahrens.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten um die Gewährung einer laparoskopischen Magenbypass-Operation als Sachleistung zu Lasten der Beklagten.

2 Die 1959 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie leidet an Adipositas per magna bei einem BMI von 55.

3 Am 19. März 2014 beantragte sie durch das UKSH bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine Magenbypass-Operation und legte in diesem Zusammenhang entsprechende ärztliche Atteste vor, in denen diese Operation empfohlen wird.

4 Die Beklagte übergab die Unterlagen dem MDK zur Prüfung der Operationsindikation und wies die Klägerin mit Schreiben vom 3. April 2014 und 11. April 2014 darauf hin, dass das Prüfungsverfahren durch den MDK noch eine Weile in Anspruch nehmen werde und forderte weitere Unterlagen an. Konkrete Angaben, wann mit einer Entscheidung zu rechnen sei, enthielten diese Schreiben nicht.

5 Mit Bescheid vom 22. Mai 2014 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin unter Berufung auf eine gutachterliche Stellungnahme des MDK vom 7. Mai 2014 ab.

6 Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 10. Februar 2015 als unbegründet zurück. Auch nach einer erneuten Begutachtung durch den MDK vom 12. Dezember 2014 könne eine medizinische Indikation für die begehrte Operation weiterhin nicht bejaht werden.

7 Mit der hiergegen erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Die begehrte Operation gelte bereits nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt, da die Beklagte nicht innerhalb der gesetzlich bestimmten Frist über den Antrag entschieden habe. Die Schreiben der Beklagten an die Klägerin reichten für eine Verlängerung dieser Frist nicht aus.

8 Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

9 den Bescheid der Beklagten vom 22. Mai 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Februar 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin mit einer laparoskopischen Magen-Bypass-Operation als Sachleistung zu versorgen.

10 Die Beklagte beantragt,

11 die Klage abzuweisen.

12 Sie verweist auf die Ausführungen in den angegriffenen Bescheiden. Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V sei nicht eingetreten, da die Klägerin rechtzeitig über die Verzögerung informiert worden sei.

13 Die Beteiligten haben einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung nach § 124 Abs. 2 SGG ausdrücklich zugestimmt.

14 Ergänzend wird hinsichtlich des Sach- und Streitstandes auf die Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Gerichtsakte und der die Klägerin betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

15 Die Klage ist zulässig und begründet.

16 Die Kammer konnte das Verfahren nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Parteien sich hiermit ausdrücklich einverstanden erklärt haben.

17 Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 22. Mai 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Februar 2015 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten Anspruch auf Gewährung der begehrten Magenbypass-Operation als Sachleistung.

18 Dabei kommt es nicht darauf an, ob die Klägerin die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung erfüllt, da ihr Antrag nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt gilt, weil die Beklagte über den Antrag nicht fristgerecht entschieden hat.

19 Nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (§ 13 Abs. 3a S. 2 SGB V). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (§ 13 Abs. 3a S. 3 SGB V). Eine hiervon abweichende Frist ist nur für den Fall der Durchführung eines im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) vorgesehenen Gutachterverfahrens bestimmt (§ 13 Abs. 3a S. 4 SGB V). Kann die KK die Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (§ 13 Abs. 3a S. 5 SGB V). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a S. 6 SGB V). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die KK zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (§ 13 Abs. 3a S 7 SGB V). Für Leistungen zur medizinischen Reha gelten die §§ 14, 15 SGB IX zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbstbeschaffter Leistungen (§ 13 Abs. 3a S. 9 SGB V).

20 Voraussetzung für den Eintritt der Genehmigungsfiktion ist daher zunächst ein sich nicht auf Leistungen der medizinischen Rehabilitation beziehender (vgl. BSG vom 8. März 2016, Az. B 1 KR 25/15 R, Rn. 12 – juris), hinreichend bestimmter Leistungsantrag (vgl. BSG aaO., Rn. 23). Insofern kommt die Fiktion der Leistungsbewilligung nämlich immer nur dann in Betracht, wenn der Antrag so konkret ist, dass die Behörde nur ja oder nein zu sagen braucht. Ein solcher Antrag ist vorliegend gegeben, denn die begehrte Operation stellt eine Leistung der Krankenbehandlung im Sinne von § 27 SGB V dar. Darüber hinaus lässt sich den dem Antrag beigefügten medizinischen Unterlagen auch ein hinreichend bestimmtes Leistungsbegehren entnehmen, denn den Unterlagen ist zu entnehmen, dass die Klägerin eine Magenbypass-Operation begehrt.

21 Die Klägerin durfte diese Maßnahme, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegt, auch für erforderlich halten. Diese sich aus dem Zweck der Regelung ergebenden Einschränkungen (vgl. BSG aaO., Rn 25) sind dabei eng auszulegen. Sie dienen lediglich dazu, Leistungsmissbrauch auszuschließen und zu verhindern, dass vollkommen abwegige Maßnahmen im Wege der Genehmigungsfiktion zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden müssen. Ist dem Versicherten aber – wie hier – von seinen behandelnden Ärzten zu einer bestimmten Krankenbehandlung geraten worden, darf dieser die Behandlung regelmäßig für erforderlich halten.

22 Schließlich ist die Genehmigungsfiktion eingetreten, weil die Beklagte nicht innerhalb der Fristen des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V eine Entscheidung getroffen hat. Der Antrag der Klägerin datiert auf den 19. März 2014. Eine Entscheidung ist von der Beklagten aber erst am 22. Mai 2014 getroffen worden, also mehr als 9 Wochen nach Antragseingang. Die Beklagte hat die Frist auch nicht wirksam verlängert, denn hierzu wäre sie verpflichtet gewesen, die Klägerin (jeweils) vor Fristablauf von einem hierfür hinreichenden Grund und einer taggenau bestimmten Fristverlängerung in Kenntnis zu setzen (vgl. BSG aaO.). Diesen Anforderungen werden die Schreiben vom 4. April 2014 und 11. April 2014 nicht gerecht.

23 Aufgrund des Eintritts der Genehmigungsfiktion kann die Klägerin die begehrte Leistung als Sachleistung unmittelbar von der Beklagten verlangen. Dem steht auch nicht die vor Inanspruchnahme der Leistung erfolgte Ablehnungsentscheidung entgegen, denn die Wirkung der eingetretenen Genehmigungsfiktion kann allenfalls nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf oder Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsaktes beseitigt werden (vgl. BSG aaO., Rn. 31). Ein solcher Regelungsgehalt lässt sich den streitgegenständlichen Bescheiden – unabhängig vom Vorliegen der erforderlichen rechtlichen Voraussetzungen – jedoch nicht entnehmen.

24 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG. Sie folgt der Entscheidung in der Hauptsache.

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