SG Halle (Saale) 22. Kammer — S 22 KR 235/15 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2018-01-10

Aktenzeichen: S 22 KR 235/15

ECLI: ECLI:DE:SGHALLE:2018:0110.S22KR235.15.00

Dokumenttyp: Urteil

Rechtskraft: ja

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

Der Streitwert wird festgesetzt auf 106.735,68 €.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten über Krankenhausvergütung unter dem Gesichtspunkt der zutreffenden Kodierung der vollstationären Behandlung.

2 Das Krankenhaus der Klägerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte 19.. geborene … (im Folgenden: Versicherte) vom 13.10. bis 11.11.2009 stationär nachdem nach einer Behandlung im Zeitraum vom 28.06. bis 10.08.2009 Beschwerden bei den Narben der seinerzeit behandelten Verletzungen aus einer Elektroverbrennung auftraten. Die Patientin war im angetrunkenen Zustand auf Eisenbahnwaggons geklettert und hatte entweder einen Lichtbogen ausgelöst oder Kontakt zur Stromleitung und zog sich bei dem Sturz von dem Waggon aus ca 3 Metern Höhe weitere Verletzungen zu. Seinerzeit waren 53 % der Körperoberfläche verbrannt und Verbrennungen 3. Grades festgestellt worden.

3 Die Versicherte wurde am 13.10.2009 aufgenommen, nachdem sie sich im Zeitraum von 11.08. bis 18.09.2009 in der … Klinik zur Reha aufgehalten hatte und bei einer Vorstellung in der Ambulanz der Klägerin am 08.10.2009 festgestellt wurde, dass deutliche Funktionseinschränkungen im Bereich rechte Schulter und rechter Ellenbogen gegeben waren. Es erfolgten mehrere Operationen (14.10., 20.10. und 26.10.), mit denen die Beweglichkeit hergestellt werden sollte, da diese aufgrund der Kontraktion der Verbrennungsnarben nicht mehr ausreichend gegeben war.

4 Die Klägerin berechnete für die Behandlung die DRG Y 01Z*09 (Operative Eingriffe oder Beatmung größer 95 Stunden bei schweren Verbrennungen), die aus den Hauptdiagnosen T 24.3 (Verbrennung der Hüfte und des Beins 3. Grades)und T 31.50 (Verbrennung von 50 bis 59 % der Körperoberfläche 3. Grades) folgte, die bereits der Behandlung bei ersten Aufenthalt zugrunde lagen. Für dieses DRG ist keine Pauschale vereinbart, sondern es fällt der vereinbarte Tagessatz des Brandverletztenzentrum in Höhe von kalendertäglich 3.847,94 € an, so dass ein Gesamtbetrag in Höhe von 112.334,99.

5 Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung der Abrechnung.

6 Der MDK zeigte der Klägerin die Prüfung an und prüfte den Fall nach Aktenlage. Dabei wurde die Hauptdiagnose korrigiert und darauf abgestellt, dass die Kodierregeln für Narben spezieller seien, ihre Anwendung führe zu der Hauptdiagnose L90.5 Narbenkontraktur. Daraus resultiere die DRG J22B, so dass nur ein Betrag in Höhe von zu zahlen sei.

7 Dazu führte die Klägerin in ihrem Widerspruchsschreiben vom 22.07.2010 unter Bezugnahme auf eine ärztliche Stellungnahme des behandelnden Arztes aus, dass ausweislich der Kodierrichtlinie D005d bei einer initialen und nachfolgender Behandlung einer Verbrennung der Kode der Verbrennung weiterhin als Hauptdiagnose zu verwenden sei. Auch bei einer weiteren Operation nach einem Ersteingriff, die zum Zeitpunkt des Ersteingriffs im Rahmen der Gesamtbehandlung bereits geplant war, werde die ursprüngliche Krankheit als Hauptdiagnose kodiert. Das gelte auch dann, wenn die ursprüngliche Krankheit nicht mehr vorhanden sei.

8 In der beigefügten ärztlichen Stellungnahme von Dr … wird ausgeführt:

9 "Zu Ihrer Anfrage bezüglich oben genannter Patientin teile ich mit, dass es sich bei Frau …. um eine Elektroverbrennung mit einer verbrannten Körperoberfläche von 53 Prozent handelte. Zusätzlich bestanden aufgrund eines Sturzes noch Wirbelkörperverletzung und eine Peronaeusparese links. Es wurden ausgedehnte Spalthauttransplantationen erforderlich, die Patientin wurde am 10.08.09 in die weitere spezifische Brandverletztenrehabilitation in die … Klinik … als Kooperationspartner verlegt. Eine Kompressionstherapie der verbrannten Areale wurde eingeleitet zur Tel: 345 1 Minderung der entstehenden Narben.

10 Es ist bei diesen Verletzungen zwingend, dass ausgedehnte Narbenbereiche entstehen, welche Kontrakturen entwickeln können und damit weitere Operationen erfordern.

11 Dies ist bei Entlassung klar. Die Verletzten werden deshalb nach Abschluss der Rehabilitation in der … Klinik in die Spezialsprechstunde für die Nachsorge Brandverletzter einbestellt und dort fortlaufend ambulant betreut. Hier wird der richtige Zeitpunkt für weitere rekonstruktive Operationen dann festgelegt. Auch längerfristig sind weitere Narbenkorrekturen auf Basis dieser Erstdiagnose möglich. Da sich der Narbenverlauf nur prinzipiell absehen lässt, seine Ausformung im Detail am individuellen Patienten aber variabel ist, entscheidet sich das endgültige Vorgehen dann im Verlauf mit Festlegung aus der Spezialsprechstunde.“

12 Auch nach nochmaliger Einschaltung des MDK verblieb dieser bei seiner Ansicht, was zu einem erneuten Schreiben der Klägerin vom 08.02.2012 führte, die ihre Argumente wiederholte. denen sich der MDK-Gutachter erneut nicht anschloss ohne weitere Argumente zu benennen.

13 Die Beklagte prüfte den Sachverhalt nochmals intern und nahm nochmals telefonisch Kontakt mit dem MDK auf. Der dort befasste Gutachter Dr … verwies darauf, dass die Kodierrichtlinie 1205 als spezielle Kodierrichtlinie der DKR D005 vorgehe. Es spreche zwar einiges dafür, dass bei einer großen Verbrennung eine hohe Wahrscheinlichkeit für Narbenbildung und erforderliche Nachbehandlung entstehe, diese sei jedoch weder konkret absehbar, noch trete sie sicher ein.

14 Mit Schreiben vom 14.01.2014 schlüsselte die Beklagte die von ihr geleisteten Zahlungen und Verrechnungen auf, woraus sich ergibt, dass einen Betrag in Höhe von 32.818,46 € an die Klägerin gezahlt hat.

15 Die Beteiligten stritten unter Einschaltung des jetzigen Prozessbevollmächtigten der Klägerin weiter außergerichtlich um die zutreffende Verschlüsselung des Aufenthaltes.

16 Mit der am 14.07.2015 beim Sozialgericht eingegangen Klage verfolgt das Krankenhaus den Zahlungsanspruch in Höhe von 106.735,68 € weiter.

17 Die Klägerseite geht davon aus, dass die Kodierrichtlinie D005d (Version 2009) einschlägig sei, wonach für die „initiale und nachfolgende Behandlung einer aktuellen Verletzung/Verbrennung der Kode für die Verletzung/Verbrennung weiterhin als Hauptdiagnose zu verwenden sei. Auch bei einer Aufnahme zu einer zweiten oder weiteren Operation nach einem Ersteingriff, die zum Zeitpunkt des Ersteingriffs im Rahmen der Gesamtbehandlung bereits als Folgeeingriff geplant war, werde die ursprüngliche Krankheit als Hauptdiagnose kodiert. Das gelte auch dann, wenn die ursprüngliche Krankheit nicht mehr vorhanden sei (siehe Beispiel 5 und 6)."

18 Beispiel 5 enthalte einen Fall, wo die Aufnahme zur weiteren OP zum Zeitpunkt des Ersteingriffs geplant war, Beispiel 6 einen Fall für eine initiale und nachfolgende Behandlung.

19 Unter Bezugnahme auf die von Dr … in seinem Schreiben vom 05.07.2010 (s.o.) habe es sich damit bei der streitbefangenen Behandlung der Narbenkontrakturen vom 13.10.2009 bis 11.11.2009 um eine "initiale und nachfolgende Behandlung" der anlässlich des stationären Aufenthaltes vom 28.06.2009 bis 10.08.2009 behandelten Verbrennungen 3. Grades gehandelt. Die Eingriffe anlässlich der stationären Behandlung vom 13.10.2009 bis 11.11.2009 ließen sich nach den Ausführungen des Herrn Dr. …. auch zwanglos als,,geplante" Eingriffe ansehen. Damit seien beide Alternativen einschlägig.

20 Nach den einschlägigen Kodierrichtlinien-Version 2009- sei abrechnungstechnisch für die vom 13.10.2009 bis 11.11.2009 vorgenommene Nachbehandlung damit ebenfalls der für den stationären Aufenthalt vom 28.06.2009 bis 10.08.2009 verwendete Kode (weiterhin) als Hauptdiagnose zu verwenden, nämlich die T24.3 (Verbrennung der Hüfte und des Beines 3. Grades) als Primär- und T31.50 (Verbrennungen von 50- 59 % der Körperoberfläche) als Sekundärcode.

21 Unstreitig führe die Hauptdiagnose T24.3 (Verbrennung der Hüfte und des Beines 3. Grades) als Primär-und T3 1.50 (Verbrennungen von 50-59 % der Körperoberfläche) als Sekundärcode zur Abrechnung der DRG-FP Y01Z 09

22 Im Zusammenhang mit den stationären Behandlungen vom 28.06.2009 bis 10.08.2009 und 13.10.2009 bis 11.11.2009 hätte die Klägerin auch alternativ die Hauptdiagnose mit T22.33 als Primärcode in Verbindung mit T31.50 als Sekundärcode kodieren können. Dies hätte auch zur Abrechnung der DRG-FP Y01z* geführt.

23 Die vollstationäre Behandlung der Patientin im Zeitraum 13.10.2009 bis 11.11.2009 sei unstreitig auch medizinisch erforderlich und notwendig gewesen.

24 Der Behandlungsfall falle unter die Rubrik D005d Folgezustände und geplante Folgeeingriffe". Dass gerade auch die Behandlung von Verbrennungen darunter falle, ergebe sich insbesondere aus der Überschrift.

25 Es sei zudem keineswegs so, dass die speziellen DKR D1205d die DKR D005d verdrängten.

26 Geplante Folgebehandlungen i.S.d. DKR D005d seien von "einfachen" Narbenbehandlungen i.S.d. DKR D1205d abzugrenzen. Die speziellen DKR D1205 regelten einfache Narbenbehandlungen. Die allgemeinen DKR D005d dagegen regelten die sich regelmäßig aus initialen Behandlungen ergebenden Folgebehandlungen, die mit entsprechend hohem Aufwand durchgeführt würden. Dementsprechend solle die nochmalige Kodierung der Hauptdiagnose für die nachfolgende Behandlung analog der ursprünglichen Krankheit gerechtfertigt sein. Diesen Fall regelten die speziellen DKR 1205 gar nicht, was von der Beklagtenseite verkannt werde. Es liege daher keineswegs ein Widerspruch mit den Grundprinzipien der deutschen Kodierrichtlinien bei Anwendung der DRK DO05d vor.

27 Bei der streitbefangenen Behandlung der Narbenkontrakturen vom 13.10.2009 bis 11.11.2009 habe es sich um eine nachfolgende Behandlung der anlässlich des früheren Aufenthaltes vom 28.06.2009 bis 10.08.2009 initial behandelten Verbrennungen 3. Grades gehandelt.

28 Die Ausführungen der Beklagten, wonach bei guter Heilung keine Nachbehandlung erforderlich wäre, treffe auf den vorliegenden Fall jedenfalls nicht zu.

29 Gerade nach der stationären Behandlung so starker Verbrennungen wie im vorliegenden Fall vom 28.06.2009 bis 10.08.2009 entstünden Narbenkontrakturen, die zwangsläufig Folgebehandlungen notwendig machten. Es lasse sich nur nicht genau vorhersagen, wann die Folgebehandlungen angezeigt seien. Dies ergibt sich, wie im vorliegenden Fall, regelmäßig erst im weiteren ambulanten Behandlungsverlauf. Die DKR D005d berücksichtigen dies auch bei der Auslegung, was ein geplanter Eingriff ist, zumal gerade die Behandlung von Verbrennungen ausdrücklich überschriftlich erwähnt ist. Die anlässlich der Folgebehandlung vom 13.10.-11.11.2009 durchgeführten drei Operationen waren vom Aufwand her auch an die Erstbehandlung angelehnt und gingen im Übrigen auch weit über eine Narbenkorrektur i.S.v. DKR D1205d hinaus.

30 Die Klägerin beantragt,

31 1. die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 106.735,68 nebst Zinsen hierauf in Höhe von 4 Prozent p.a. seit 16.01.2014 zu zahlen,

32 2. 2. für außergerichtliche Anwaltskosten nebst Zinsen hierauf in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,

33 Die Beklagte beantragt,

34 die Klage abzuweisen.

35 Sie verweist auf ihren Vortrag im vorgerichtlichen Verfahren. Auch nach nochmaliger Einschaltung des MDK im Klageverfahren komme dieser in seiner gutachterlichen Stellungnahme vom 08.05.2017 zu keiner anderen Einschätzung.

36 Darin führt der MDK durch die Gutachterin …, Fachärztin für Chirurgie aus:

37 „….Im Rahmen des anhängigen Klageverfahrens bittet die Krankenkasse um nochmalige gutachterliche Stellungnahme hinsichtlich der Fragestellung der korrekt kodierten Hauptdiagnose.

38 Die …-jährige Patientin wurde erneut am 13.10.2009 in der Klinik für Plastische und Handchirurgie/Brandverletztenzentrum der … stationär aufgenommen. Vorangegangen war ein Elektrotrauma vom 28.06.2009, wobei sich die Patientin Verbrennungen von 35 % (hier handelt es sich um einen Zahlendreher, der aus einem Schreiben der Klägerseite übernommen wurde) der Körperoberfläche zugezogen hatte. Nach erfolgter Akutbehandlung hatte die Patientin eine mehrwöchige Rehabilitationsmaßnahme absolviert. Da sich inzwischen Narbenkontrakturen im Bereich der rechten Axilla und des rechten Ellenbogens gebildet hatten, erfolgte die stationäre Aufnahme zur operativen Versorgung derselben.

39 Am 14.10.2009 wurden die Narbenstränge in Axilla und Ellenbeuge scharf durchtrennt und die entstandenen Defekte temporär mit Syspurderm abgedeckt, um eine Wundgrundkonditionierung zu erzielen. Am 26.10.2009 zeigte sich sauberes Granulationsgewebe, so dass die Spalthautdeckung der Defekte vorgenommen werden konnte.

40 Die Transplantate heilten gut ein, noch bestehende Restdefekte wurden konservativ behandelt, Hypergranulationen geätzt. Bei reizlosen Wundverhältnissen und noch kleinen Restdefekten konnte die Patientin am 11.11.2009 in ambulante Weiterbehandlung entlassen werden.

41 Bezüglich der Frage der Krankenkasse nach korrekt kodierter Hauptdiagnose wird wie folgt Stellung genommen:

42 Laut DKR D002f ist die Hauptdiagnose die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist.

43 In der DKR D005d heißt es unter "Behandlung einer akuten Verletzung/Verbrennung und geplanter Folgeeingriff"

44 "Für die initiale und nachfolgende Behandlung einer aktuellen Verletzung/Verbrennung ist der Kode für die Verletzung/Verbrennung (weiterhin) als Hauptdiagnose zu verwenden.

45 Auch bei einer Aufnahme zu einer zweiten oder weiteren Operation nach dem Ersteingriff, die zum Zeitpunkt des Ersteingriffs im Rahmen der Gesamtbehandlung bereits als Folgeeingriff geplant war, wird die ursprüngliche Krankheit als Hauptdiagnose kodiert….

46 Beispiele hierfür sind die geplante Materialentfernung nach osteosynthetisch versorgter Fraktur und die geplante Rückverlegung eines temporären Anus praeter, wo die Fraktur bzw. die zur Anlage des Anus praeter führende Erkrankung auch beim Zweiteingriff als Hauptdiagnose zu kodieren sind.

47 Im vorliegenden Fall erfolgte die stationäre Aufnahme zur operativen Korrektur von Narbenkontrakturen im Bereich der rechten Axilla und Ellenbeuge nach Verbrennungsverletzung.

48 Solche Kontrakturen können, müssen sich aber nicht nach Verbrennungen ausbilden. Insofern ist auch der hier vorgenommene Eingriff bei der Erstbehandlung nicht planbar. Daher ist als Hauptdiagnose auch nicht die Verbrennung, sondern entsprechend der Hauptdiagnosedefinition die zur Aufnahme führende Diagnose zu kodieren. (Analog hierzu wäre z.B. bei einer Aufnahme wegen einer Infektion nach osteosynthetisch versorgter Fraktur mit Notwendigkeit der vorzeitigen Materialentfernung auch nicht die Fraktur, sondern die Infektion als Hauptdiagnose zu kodieren, da es sich dabei nicht um einen geplanten Eingriff handelt.)

49 In diesem Fall wurde die Aufnahme wegen der Narbenkontrakturen veranlasst. Es handelte sich nicht um eine geplante Wiederaufnahme.

50 Als Hauptdiagnose ist deshalb die ICD L90.5 (Narben und Fibrosen der Haut) zu kodieren, welche die Narbenkontrakturen abbildet. Die DKR D005d findet hier keine Anwendung.“

51 Ergänzend wird auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätzen und

52 Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, insbesondere das Protokoll der mündlichen Verhandlung Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

53 Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet.

54 Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12) und begründet.

55 Der Klägerin steht wegen der stationären Behandlung der Versicherten der weiter geltend gemachte Zahlungsanspruch nicht zu, da der die Hauptdiagnose sich nicht aus dem Voraufenthalt der Versicherten ergibt und damit die DRG Y017* nicht abgerechnet werden durfte.

56 Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 13.10. bis 11.11.2009 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und zusätzlich iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist.

57 Ebenso muss sie innerhalb des Versorgungsauftrages des Krankenhauses erbracht worden sein, wenn es sich nicht um einen Notfall handelt, woran hier ebenfalls kein Zweifel besteht.

58 Vorliegend streitentscheidend ist, ob die Klägerin berechtigt war, die Hauptdiagnosen T24.3 und T31.50, die für den ersten Aufenthalt der Versicherten maßgeblich waren und in die DRG Y017*- Operative Eingriffe oder Beatmung größer 95 Stunden bei schweren Verbrennungen- führten, zu kodieren.

59 Davon ist vorliegend nicht auszugehen, da es sich weder um die initiale und nachfolgende Behandlung einer aktuellen Verbrennung/Verletzung, noch einen geplanten Folgeeingriff im Sinne der DKR D005d handelt.

60 Die DKR005d lautet:

61 „Folgezustände und geplante Folgeeingriffe

62 Folgezustände und Spätfolgen einer Krankheit sind aktuelle Krankheitszustände, die durch eine frühere Krankheit hervorgerufen wurden.

63 Es gibt keine allgemeine zeitliche Beschränkung für die Verwendung der Schlüsselnummern für Folgezustände. Der Folgezustand kann schon im Stadium des Krankheitsprozesses offenbar werden, zum Beispiel neurologische Defizite als Folge eines Hirninfarktes, oder er zeigt sich Jahre später, zum Beispiel die chronische Niereninsuffizienz als Folge einer früheren Nierentuberkulose.

64 Die Kodierung der Folgezustände von Krankheiten erfordert 2 zwei Schlüsselnummern:

65 - eine für den aktuellen Rest/Folgezustand und

66 - eine Schlüsselnummer(„Folgen von..“), die ausdrückt, dass dieser Zustand Folge einer früheren Krankheit ist.

67 Der Restzustand oder die Art der Folgezustände werden an erster Stelle angegeben, gefolgt von der Schlüsselnummer „Folgen von…““

68 Es folgen in der DKR dann vier Beispiele. Dann heißt es:

69 „Wird ein Patient dagegen beispielsweise zu einer Sehnenoperation bei einem vor zwei Wochen stattgefundenen Sehnenriss im Fingerbereich aufgenommen, ist dies nicht als „Folgeerscheinung“ zu kodieren, da der Riss immer noch behandelt wird.“

70 Dann folgt in der DKR die Aufzählung spezifischer Schlüsselnummern für die Ursachen von Spätfolgen, dabei können vorliegend einschlägig sein die T90 -T98, die Folgen von Verletzungen, Vergiftungen und sonstigen Dingen war Auswirkungen äußerer Ursachen.

71 Weiter heißt es dann in der DKR unter der Überschrift:

72 „Behandlung einer akuten Verletzung/Verbrennung und geplanter Folgeeingriff

73 Für die initiale und nachfolgende Behandlung einer aktuellen Verletzung/Verbrennung ist der Kode für die Verletzung/Verbrennung (weiterhin) als Hauptdiagnose zu verwenden.

74 Auch bei einer Aufnahme zu einer zweiten oder weiteren Operation nach dem Ersteingriff, die zum Zeitpunkt des Ersteingriffs im Rahmen der Gesamtbehandlung bereits als Folgeeingriff geplant war, wird die ursprüngliche Krankheit als Hauptdiagnose kodiert…Dies gilt auch dann, wenn die ursprüngliche Krankheit nicht mehr vorhanden ist. (siehe Beispiele 5 und 6) .“

75 Diese Beispiele betreffen die geplante Materialentfernung nach osteosynthetisch versorgter Fraktur und die geplante Rückverlegung eines temporären Anus praeter, wo die Fraktur bzw. die zur Anlage des Anus praeter führende Erkrankung auch beim Zweiteingriff als Hauptdiagnose zu kodieren sind.

I.

76 Die zweite Alternative der DKR D005d, die die Klugerweise Andenken möchte, ist nicht einschlägig, da es sich bei der streitigen Behandlung nicht um einen geplanten Folgeeingriff im Sinne der Regelung gehandelt hat.

77 Der weitere Aufenthalt der Versicherten war bei ihrer Entlassung in die Rehaeinrichtung am 10.08.2009 nicht geplant im Sinn der DKR.

78 Wie sich aus den Beispielen ergibt, setzt der geplante Folgeeingriff voraus, dass der Patient aus der Krankenhausbehandlung entlassen wird und sicher ist, dass eine Wiederaufnahme erfolgen wird, wenn ein bestimmter Heilungsprozess abgeschlossen ist. Das ist im Fall der Rückverlagerung des Kolostomas (Beispiel 5) sicher, ebenso wie bei der beabsichtigten Metallentfernung nach der Radiusfraktur (Beispiel 6). Hier geht die gesamte medizinische Planung der Behandlung der Krankheit sicher davon aus, dass die Veränderungen im Körper oder das eingebrachte Fremdmaterial wieder rückgängig gemacht/entfernt werden müssen. Die Behandlungsplanung ist eindeutig und es bedarf lediglich der Zeit der Heilung.

79 Diese Konstellation ist, wie in der mündlichen Verhandlung erörtert auch bei Verbrennungen möglich, so dass es einen Anwendungsbereich für die Regelung der „Verletzung/Verbrennung“ gibt. Denkbar sind Fälle, in denen auch die Verbrennungsverletzung erst weiter heilen muss oder andere Erkrankungen sich erst bessern müssen, um die Behandlung der Verbrennungsverletzung abzuschließen. Dabei wurde auch auf die Frage der Notwendigkeit der psychischen Stabilisierung als Möglichkeit einer zunächst notwendigen Entlassung abgestellt, die dem Gericht nachvollziehbar erscheint.

80 Es ist jedoch nicht ausreichend, wenn, wie vorliegend die Entlassung erfolgt, weil keine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit (mehr) besteht, sich eine Reha- Maßnahme anschließt und sich erst dann zeigt, dass die Verbrennungsnarben nicht ausreichend verheilt sind, sondern es einer Revision bedarf.

81 Dies gilt auch dann, wenn aufgrund der Schwere der Verletzungen, wie im vorliegenden Fall, eine hohe Wahrscheinlichkeit dafür besteht, dass eine weitere Behandlung der Verletzungen erforderlich ist.

82 Der MDK und die Beklagte weisen zutreffend darauf hin, dass auch in den Ausführungen des Dr … nicht behauptet wird, dass sicher eine Folgebehandlung hätte erfolgen müssen.

83 Dazu ist auch zu beachten, dass die Versicherte Verbrennungen an folgenden Körperpartien hatte (Quelle ist der Bericht der …Klinik …):

84 - Verbrennung des rechten Oberarms und der Schulterregion, Verbrennung rechter Unterarm, rechte Hand, gesamter Thorax, Abdomen, Rücken, Gesäß, beide Beine, links weniger als rechts, linker Fuß.

85 Die Revision erfolgte jedoch nur im Bereich der rechten Axilla und des rechten Ellenbogens, wo sich Narbenkontrakturen gebildet hatten. Inwieweit das auch damit zusammenhängt, dass die Versicherte die ihr verordnete Kompressionswäsche nicht ausreichend konsequent getragen hat, wie die MDK-Gutachterin im Termin angemerkt hat, kann das Gericht nicht nachprüfen, es kommt darauf auch nicht an.

86 Entscheidend ist, dass im Zeitpunkt der Entlassung die Weiterbehandlung nicht konkret geplant worden war, sondern vom Verlauf der Heilung abhängig war, die zu diesem Zeitpunkt nicht abzusehen war. Dabei kommt es auch nicht auf die Dokumentation an, da das Krankenhaus nichts dokumentieren kann, was nicht gegeben ist.

87 Die von der MDK-Gutachterin genutzte Formulierung des „schicksalhaften Verlaufs“ der Heilung/Erkrankung dürfte zutreffend sein. Es war sehr wahrscheinlich, dass aufgrund der Verbrennungstiefe und des Umfangs in den betroffenen Arealen mit Nachbehandlungen zu rechnen war, diese waren jedoch weder geplant, noch sicher.

88 Soweit die Klägerseite Bezug nimmt auf die „Fachliche Stellungnahme“ der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin zur sachlichen Einordnung der DKR005d bei akuten Verbrennungen vom 20.01.2015, gebietet dies keine andere Betrachtung.

89 Die DGV führt darin aus:

90 „Die Verbrennung ist eine Verletzung der Haut, bei der bei tiefdermalen Verbrennungen mit hinreichender Wahrscheinlichkeit durch die Bildung von Verbrennungsnarben, -strängen und -platten mit notwendigen Folgeeingriffen zu rechnen ist. Diese Korrektureingriffe müssen als Folgeeingriff in der Regel mehrzeitig und mit zeitlichem Abstand zur initialen Akutbehandlung geplant werden. Die geplante Folgebehandlung nach Verbrennung sollte innerhalb weniger Monate nach Abschluss der Wundheilung und Stabilisierung der Narbenreifung durchgeführt werden, wenn die Verbrennungsfolgen zu funktionellen Beeinträchtigungen führen. Bei Kindern müssen die Folgeoperationen durch das Wachstum und die Veränderung des Hauorgans in der Regel bis zum Abschluss des Wachstums über mehrere Jahre hinweg terminiert werden. Bei Erwachsenen erstreckt sich der Zeitraum bis zum erfolgreichen Abschluss der Folgeeingriffe meistens auf wenige Jahre, auch wenn bei Schwerbrandverletzten mit großer beteiligter Oberfläche oder speziellen Hauttransplantaten Abweichungen berücksichtigt werden müssen.

91 Die in den DKR 005d beschriebenen Kriterien für die Folgebehandlung der Verbrennung sind damit erfüllt und müssen Grundlage sein bei der Überprüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung.“

92 In dieser Stellungnahme wird unterstellt, dass jede mit hinreichender Wahrscheinlichkeit -Wann ist diese gegeben?- notwendig werdende Folgebehandlung als „geplant“ anzusehen ist. Das ergibt sich jedoch nicht aus der nah am Wortlaut auszulegenden Kodierrichtlinie. Diese kann nur so verstanden werden, dass die Folgebehandlung tatsächlich geplant ist, ggf der Zeitraum ihrer Verwirklichung noch nicht feststeht. Kodierrichtlinien sind einer großzügigen Auslegung nach einem vermeintlichen „Sinn und Zweck“ oder einem wirtschaftlichen Bedürfnis nicht zugänglich.

93 In der DKR ist nicht die Rede von „notwendigen“ Folgebehandlungen, sondern von „geplanten“.

94 Auch der Hinweis darauf, dass die Behandlung Schwerbrandverletzter im DRG-System nicht zureichend abgebildet ist und daher weiterhin ein Tagessatz verhandelt werde, der bei der DRG Y01Z* zur Abrechnung komme, bedingt keine andere Auslegung der Kodierrichtlinien.

95 Auch im Rahmen der Prüfung und der Rücksprachen mit dem MDK hat die Beklagte festgestellt, dass die für zutreffend erachtete DRG den Aufwand des Krankenhauses unter Berücksichtigung der Verweildauer nicht zutreffend abbildet.

96 Gleichwohl ist dies im System der DRG hinzunehmen, da es sich um ein „lernendes System“ handelt und die Krankenhäuser ebenso wie Fachgesellschaften etc die Möglichkeit haben, beim DIMDI Veränderungsvorschläge einzubringen. Dies ist nach grober Durchsicht der im Internet zugänglichen Quellen nicht geschehen, es scheint der Vorstoß Ader DGV die erste Initiative dazu zu sein, wobei es sich dort nicht um den „richtigen“ Weg handelt, die DKR zu ändern.

II.

97 Die erste Alternative der DKR D005d ist könnte durchaus einschlägig sein, was im Detail nicht zu prüfen ist, da sie nicht das von der Klägerin gewünschte Ergebnis der Kodierung der Hauptdiagnose Y017* ergeben würde.

98 Die Kodierung würde zwei Schlüsselnummern erfordern, nämlich eine für den aktuellen Rest/Folgezustand und eine Schlüsselnummer („Folgen von..“), die ausdrückt, dass dieser Zustand Folge einer früheren Krankheit ist.

99 Die Klägerin hat nichts dazu vorgetragen, welche Schlüsselnummern einschlägig sein sollten, es ist jedoch klar, dass diese Kodierung nicht zu der streitigen DRG führen kann.

100 Aus den OP-Berichten würden sich die dort genannten Hauptdiagnose: L90.5 Narben und Fibrosen der Haut (1. OP), Hauptdiagnose: L90.5, T 95.2 Folgen einer Verbrennung der oberen Extremität rechts und Nebendiagnosen T22.83, T22.33, T21.31 (2.OP), L90.5, T 95.2 (3.OP) ergeben. Die OPs dauerten 59 Minuten, 55 Minuten und 25 Minuten. Auch unter Berücksichtigung des erheblichen Pflegeaufwands dürfte eine andere Qualität und Intensität gegeben gewesen sein, als bei ersten Aufenthalt, bei dem am 03.07.2009 eine Punktionstracheotomie mit Dekanülierung am 14.07.2019 erfolgte.

101 Die Beklagte hat im Verwaltungsverfahren eine Probekodierung unter Berücksichtigung der Kodierempfehlungen der DgfM (KDE 378) und der SEG 4 des MDS mit der Verbrennung als ursprünglicher Erkrankung vorgenommen, wobei der aktuelle Aufnahmegrund eben nicht mehr die Verbrennung als solche ist, sondern die Narbenkontraktur. Da aber offenbar keine Gespräche stattgefunden haben, wurde dieser Ansatz nicht weiterverfolgt.

102 Aus der Möglichkeit der Anwendung dieser Kodiervorschriften folgt, dass die 2.Alternative nicht einschlägig ist (s.o.).

103 Die DKR lassen es nicht zu, wie von der DGV angenommen, die Verbrennung weiter als die maßgebliche Krankheit anzunehmen, wenn nicht die „geplante Folgebehandlung“ gegeben ist. Die Verbrennung ist in der Systematik der DKR ein akuter Zustand, der mit der Abheilung der Wunden enden dürfte. Dann wird die Verbrennung zur Narbe. Eine andere Betrachtung ist mit den Kodierrichtlinien nicht vereinbar, weil dann die Angabe des aktuellen Rest-/Folgezustandes nicht möglich wäre. Dann müsste weiterhin die ICD-Ziffer der Verbrennung anzuwenden sein. Dann machen aber die verschiedenen Alternativen in der DKR005d keinen Sinn. Die DKR lautet eben: „Folgezustände und Spätfolgen einer Krankheit sind aktuelle Krankheitszustände, die durch eine frühere Krankheit hervorgerufen wurden.“

104 Es erscheint nicht möglich, die „akute Verbrennung“ für einen bestimmten Zeitraum per se als Diagnose anzunehmen, da es keine ausreichend sicheren Anhaltspunkte dafür gibt, in welchem Zeitkorridor Verbrennungen heilen. Hier bedürfte es in den Kodierrichtlinien gesonderter Regelungen, da ansonsten die Verbrennung auch nach langer Zeit zu kodieren wäre und eine Abgrenzung zwischen der akuten Verbrennung und den Spätfolgen nicht möglich wäre.

105 Dies bedarf jedoch vorliegend keiner Entscheidung.

106 Das Gericht geht davon aus, dass es nicht dazu verpflichtet ist, verschiedene Kodierungen, die ggf der Klägerseite zu einem Teilerfolg verhelfen würden, durchzuprüfen, wenn die Klägerseite dies nicht ausdrücklich hilfsweise geltend macht.

107 Daher war die Klage abzuweisen, so dass über die weiter geltend gemachten Nebenansprüche nicht zu entscheiden war.

108 Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO i.V.m. § 197a SGG.

109 Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.