SG Halle (Saale) 16. Kammer — S 16 KR 73/08 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2010-03-16

Aktenzeichen: S 16 KR 73/08

ECLI: ECLI:DE:SGHALLE:2010:0316.S16KR73.08.00

Dokumenttyp: Urteil

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten über die Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten auf der Grundlage des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, also als Pflichtmitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung.

2 Die am 10.01.1018 in ... geborene Klägerin war ursprünglich deutsche Staatsangehörige. Seit 1945 arbeitete sie als abhängig Beschäftigte und führte Sozialversicherungsbeiträge ab. 1959 heiratete sie einen amerikanischen Soldaten und verzog in die USA. Sie wurde mit der Heirat amerikanische Staatsangehörige und besitzt weiterhin die amerikanische Staatsangehörigkeit. Sie war und ist seit dem als Ehefrau eines amerikanischen Soldaten über das Krankenversicherungsunternehmen ... krankenversichert.

3 Nach dem Tod ihres Mannes kehrte sie 1987 nach Deutschland zurück und wohnte zunächst in ... Sie besitzt eine dauerhafte Aufenthaltserlaubnis.

4 Bereits bei ihrer Rückkehr beantragte sie die Aufnahme in die gesetzliche Krankenversicherung, was jedoch aufgrund des Umstandes, dass sie bereits älter als 65 Jahre war, seinerzeit nicht möglich war.

5 Die Klägerin erhält eine deutsche Rente in Höhe von 273,83 € und einen amerikanische Witwenrente in Höhe von umgerechnet ca. 540 €.

6 Im Jahr 2006 war die Klägerin schwer erkrankt und lag lange im Krankenhaus. Durch das Amtsgericht ... wurde eine Betreuung angeordnet. Nach der Krankenhausentlassung zog die Klägerin zunächst in ein ... Altenheim und im Jahr 2007 in das jetzt noch immer bewohnte Alten- und Pflegeheim ...

7 Die Klägerin ist der Ansicht, sie sei nach § 5 Nr. 13 SGB V gesetzlich pflichtversichert, da ihr über die amerikanische Krankenversicherung kein Versicherungsschutz im Bereich der zahnärztlichen Versorgung und der Pflegeversicherung zustehe und in der Krankenversicherung erst nach Bezahlung eines Eigenanteils von 150 US$ und lediglich zu 75 % der anfallenden Kosten erstattet würden. Erst bei Erreichen der Belastungsgrenze von 3000 US$ erfolge eine vollständige Erstattung. Auch für Arzneimittel sei eine Zuzahlung zu leisten, die bei 3 oder 9 US$ liege.

8 Die Klägerin habe seit Beginn der Betreuung jedes Jahr die Grenze von 3000US$ überschritten und durch die Wechselkurse entstehe eine zusätzliche Einbuße. Sie müsse die Kosten für die Heimunterbringung und die nicht von ... abgedeckten Kosten für ärztliche Leistungen daher aus ihren Ersparnissen finanzieren.

9 Sie ist der Ansicht, die Versicherung bei ... sei aufgrund der oben dargestellten Einschränkungen im Leistungsumfang nicht mit einer privaten Krankenversicherung im Basistarif vergleichbar, da der Leistungsumfang von ... deutlich geringer sei und nicht durch eine erhöhte Beitragszahlung aufgestockt werden könne.

10 Im übrigen könne die Versicherung gekündigt werden, wenn sie einer Pflichtversicherung entgegenstehe.

11 Die Klägerin beantragt sinngemäß nach ihrem Vorbringen,

12 den Bescheid der Beklagten vom 12. Februar 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Mai 2008 aufzuheben und festzustellen, dass sie seit dem 1.04.2007 in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V und Pflichtmitglied der Beklagten ist.

13 Die Beklagte beantragt,

14 die Klage abzuweisen.

15 Sie ist der Ansicht, es sei keine Pflichtversicherung gegeben, da die Klägerin eine Absicherung über die amerikanische Krankenversicherung ... habe, die einer privaten Krankenversicherung vergleichbar sei und daher der Auffangtatbestand des § 5 Abs 1 NR 13 SGB V nicht eingreife, der nur Personen schütze solle, die über keinerlei Absicherung gegen Krankheitskosten verfügten.

16 Der Umstand, dass bestimmte Eigenbeteiligungen zu zahlen sei, sei insoweit nicht außergewöhnlich, da dies auch bei zahlreichen privaten Krankenversicherungen der Fall sei.

17 Ergänzend wird Bezug genommen auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, insbesondere die Übersetzung der Versicherungserläuterungen von TRICARE, sowie die Verwaltungsakte der Beklagten.

Entscheidungsgründe

18 Die Klage ist zulässig, aber unbegründet, denn die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind nicht rechtswidrig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten. Eine Versicherungspflicht der Klägerin bei der Beklagten ist mit dem 1. April 2007 nicht entstanden.

19 Mangels sonstiger eine Versicherungspflicht in der GKV auslösender Tatbestände kommt allein eine Versicherungspflicht auf Grund von § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V in Betracht.

20 Danach sind pflichtversichert in der gesetzlichen Krankenversicherung Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und

21 a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder

22 b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten. Diese Regelung gilt nach Abs 11 auch für Ausländer mit einer mindestens auf 12 Monate befristeten Aufenthaltserlaubnis.

23 Es ist mithin zunächst zu prüfen, ob die Klägerin überhaupt in den Anwendungsbereich der Versicherungspflicht fällt und wenn ja, ob sie auch bei Abgrenzung gesetzliche gegen private Krankenversicherung in den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gehört.

24 Aus dem Wortlaut der Regelung ergibt sich nicht, dass eine Versicherungspflicht besteht, da es dort nur heißt: „Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben“ würden von der Regelung erfasst.

25 Da die Klägerin über eine anderweitige Absicherung durch ... verfügt, spricht der Wortlaut nicht dafür, dass die Klägerin unter diesen Pflichtversicherungstatbestand fällt.

26 Zur Auslegung der Regelung des § 5 Abs. 1 Nr 13 SGB kann weiter die Begründung des Gesetzentwurfs (BT-Drucksache 16/3100, S. 94) herangezogen werden.

27 Nach diesem Entwurf eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 24. Oktober 2006 sollte mit der Schaffung der sogenannten Auffang-Versicherungspflicht gemäß § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V das politische Ziel umgesetzt werden, „dass in Deutschland niemand ohne Schutz im Krankheitsfall sein soll“. Die Nachrangigkeit dieser Versicherungspflicht lässt sich bereits aus der in der Norm selbst geregelten Beschränkung auf Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, entnehmen. Eine (wohl nicht erschöpfende - vgl Peters in Kasseler Kommentar, Stand 61. Ergänzungslieferung von April 2009, § 5 Rd Nr 164) Präzisierung der anderweitigen Absicherung enthält § 5 Abs 8a SGB V. Danach sind unter anderem Empfänger laufender Leistungen nach dem dritten Kapitel des SGB XII nicht versicherungspflichtig (Satz 2 i.V.m. Satz 1).

28 Die Begründung des Gesetzentwurfs führt aus, dass Personen, für die aufgrund über- und zwischenstaatlichen Rechts ein Anspruch auf Sachleistungen besteht über eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall verfügen.

29 Anhaltspunkte dafür, dass die anderweitige Absicherung im Krankheitsfall der Versicherung in der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung „gleichwertig“ sein muss ergeben sich aus der Gesetzesbegründung nur insoweit, als der Beihilfeanspruch eines Beamten als solcher nicht als ausreichende Absicherung angesehen wird, sondern nur, wenn dieser zusätzlich über eine ergänzende Krankheitskostenvollversicherung über den von der Beihilfe nicht übernommenen Kostenteil verfügt.

30 Das Gericht geht davon aus, dass die Klägerin durch die bei ... abgeschlossene Krankenversicherung über eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall verfügt und damit nicht nach § 5 abs. 1 Nr. 13 SGB V versicherungspflichtig ist.

31 Wie oben bereits ausgeführt ergibt sich aus dem Gesetz und der Begründung nicht explizit das Erfordernis einer „gleichwertigen“ Absicherung im Krankheitsfall. Dieses könnte allenfalls aus dem Verweis auf den nicht ausreichenden Schutz der Beamten, die „nur“ über eine Beihilfeanspruch verfügen abgeleitet werden. Dieser beinhaltet bei den kinderlosen Beamten und solchen mit einem Kind lediglich einen Anspruch auf Übernahme der hälftigen Krankheitskosten unter Berücksichtigung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen im übrigen. Es kann also aus der Gesetzesbegründung dieser Rahmen als Grenze des Vorhandenseins einer anderweitigen Absicherung gesehen werden.

32 Die Klägerin hat jedoch als Mitglied von ... in der Ausgestaltung des Vertrages als Ehefrau eines nicht mehr aktiven Soldaten im Tarif Standart zum einen Anspruch auf Behandlung durch einen Arzt ihrer Wahl und ist nicht auf die Inanspruchnahme von Behandlungsleistungen auf amerikanischen Militärbasen angewiesen und erhält zum anderen eine Kostenerstattung von 75 % der tatsächlich aufgewendeten Kosten, soweit sie unter einem Jahresbetrag von 3000 US $ bleibt, danach von 100 %. Auch die Selbstbeteiligung von 150 US $ spricht nicht gegen eine anderweitige Absicherung, da dieser Selbstbehalt bei privaten Krankenversicherungen in weit größerem Umfang üblich ist und der in der GKV versicherte Patient durch Praxisgebühr, Zuzahlungen und selbst zu tragende Kosten etwa für nicht verschreibungspflichtige Medikamente ohne weiteres in einem ebensolchen Umfang belastet wird. Ausweislich den ... Bedingungen und im Internet (www ...) abrufbarer Informationen dazu, dürfte etwa der Ersatz nicht verschreibungspflichtiger Medikamente bei ... umfassender sein, als in der GKV.

33 Auch der Umstand, dass die zahnärztliche Versorgung bei ... Standart nicht umfasst ist, rechtfertigt nach Ansicht der Kammer nicht, davon auszugehen, dass keine Absicherung im Krankheitsfall vorliegt, weil nur ein geringer Teil der Versorgung ausgeschlossen ist, der sich auch im System der GKV mit erheblichen Selbstbeteiligungen wiederfindet.

34 Selbst wenn man dazu käme, dass die Klägerin ohne eine Absicherung im Krankheitsfall ist, so begründete dies aufgrund des Fehlens der weiteren Voraussetzungen des § 5 Abs. 1 Nr 13 SGB V, nämlich entweder zuletzt gesetzlich krankenversichert gewesen zu sein waren oder bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert gewesen zu sein, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten, keinen Anspruch.

35 Diese Regelung dient der Abgrenzung der Zuordnung zur gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung. Sie will verhindern, dass langjährig Privatversicherte in die GKV wechseln, wenn sie weniger Einkommen erzielen oder Altersrentner werden, da die dann zu zahlenden Beiträge in der privaten Krankenversicherung (PKV) das wirtschaftliche Leistungsvermögen übersteigen.

36 In der Gesetzesbegründung heißt es zur Abgrenzung, ob die nicht versicherten Personen der privaten oder der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind: „Bei Auslandsrückkehrern, insbesondere solchen im Rentenalter, richtet sich die Zuordnung zur privaten oder gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Status, den sie aufgrund ihrer zuletzt ausgeübten Berufstätigkeit im Ausland gehabt haben.“

37 Daraus ergibt sich, dass – entgegen der Ansicht der Klägerseite- nicht darauf abzustellen ist, dass im Inland zuletzt eine Mitgliedschaft in der GKV bestanden hat.

38 Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin unter Berücksichtigung ihres Status im Ausland der GKV zuzuordnen gewesen wäre liegen nicht vor.

39 Die Klägerin hätte als Ehefrau eines Soldaten in Deutschland vielmehr auch einen Beihilfeanspruch gehabt, der sich aus dem beamtenähnlichen Status der Soldaten ergibt. Dieser wird i.d.R. verbunden sein mit einer Zusatzversicherung im Bereich der PKV, die die nicht von der Beihilfe gedeckten Kosten übernimmt. Sie wäre damit dem System der PKV zuzuordnen.

40 Zwar ist in der öffentlichen Sitzung erörtert worden, dass die Klägerin, die während des aktiven Dienstes ihres Ehemannes keiner Erwerbstätigkeit nachging, nach seinem Tod im Jahr 1981 eine Arbeit aufgenommen hat, über deren Umfang die Betreuerin keine Angaben machen konnte, da dies bislang nicht Gegenstand des Verfahrens war. Sie gab dazu an, dass dies ab 1981 der Fall gewesen sei. Zu diesem Zeitpunkt war die Klägerin 63 Jahre alt, so dass gemäß § 6 Abs. 3a Satz 1 SGB V eine Begründung einer gesetzlichen Krankenversicherung von zuvor privat Versicherten ausscheidet, da sie seinerzeit bereits das 55. Lebensjahr vollendet hatte.

41 Aus diesen Erwägungen ergibt sich, das keine Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr 13 SGB V besteht, da eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall gegeben ist.

42 Die Kostenentscheidung nach § 193 SGG folgt der Entscheidung in der Hauptsache.