Sozialgericht für das Saarland 1. Kammer — S 1 KR 122/08 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2011-03-18

Aktenzeichen: S 1 KR 122/08

ECLI: ECLI:DE:SGSL:2011:0318.S1KR122.08.0A

Dokumenttyp: Urteil

Leitsatz

Zur Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung nach Rückkehr aus dem Ausland und dortiger privater Krankenversicherung. (Rn.25)

Orientierungssatz

Aktenzeichen beim LSG: L 2 KR 50/11

Verfahrensgang

nachgehend Landessozialgericht für das Saarland, 16. Juli 2014, L 2 KR 50/11, Urteil nachgehend BSG, 29. Juni 2016, B 12 KR 14/14 R, Urteil

Tenor

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 29.11.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.05.2008 verurteilt, den Kläger für die Zeit vom 01.09.2007 bis zum 07.06.2008 sowie bei einer weiteren ständigen Wohnsitznahme in Deutschland – soweit kein anderweitiger Versicherungsschutz besteht – gesetzlich krankenzuversichern.

2. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten um die Berechtigung des Klägers, bei der Beklagten der gesetzlichen Krankenversicherung beizutreten.

2 Der 1942 geborene Kläger bezieht eine Rente wegen Erwerbsunfähigkeit sowie eine Zusatzrente der ZVK H..

3 Zum 30.06.2002 kündigte der Kläger seine Mitgliedschaft bei der Beklagten und teilte mit, er werde nach Spanien gehen und sich dort privat versichern, was er auch tat. In Spanien war er dementsprechend vom 01.07.2002 bis 31.08.2007 bei der DKV Spanien privat krankenversichert.

4 Am 14.08.2007 stellte der Kläger im Rahmen seiner Rückkehr nach Deutschland den Antrag, als Rentner ab 01.09.2007 wieder bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert zu sein.

5 Hierzu gab er an, er habe im Jahr 2002 die telefonische Auskunft von der Beklagten erhalten, dass eine Weiterversicherung für Spanien nicht möglich sei und er sich eine andere Versicherung suchen müsse, weshalb er habe kündigen müssen.

6 Die Beklagte lehnte den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 29.11.2007 mit der Begründung ab, bei Auslandsrückkehrern ohne einen anderweitigen Krankenversicherungsschutz sei die Beurteilung entsprechend § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V davon abhängig, ob sie sich außerhalb eines EWR-Staates bzw. der Schweiz oder in einem solchen Staat aufgehalten hätten. Der Kläger habe sich in Spanien, einem EWR-Staat aufgehalten. Somit sei auch der Versichertenstatus während des Auslandsaufenthaltes abzustellen. Da der Kläger in Spanien eine private Krankenversicherung, die mit einer Krankheitskostenversicherung vergleichbar sei, abgeschlossen habe, sei die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a SGB V nach der Auslandsrückkehr ausgeschlossen.

7 Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 01.12.2007 Widerspruch, den er im Wesentlichen damit begründete, ihm sei nunmehr mitgeteilt worden, dass er eine Anwartschaftsversicherung zur Wahrung der Möglichkeit einer Wiederaufnahme in die Krankenkasse hätte beantragen müssen. Von einer solchen Anwartschaftsversicherung sei aber damals keine Rede gewesen. Ihm sei nichts anderes übrig geblieben, als sich in Spanien privat zu versichern, denn als Rentner habe er sich nicht bei der gesetzlichen spanischen Krankenkasse anmelden können. Er sei während seines gesamten Arbeitslebens immer in einer gesetzlichen Krankenkasse gewesen, mal pflichtversichert, mal freiwillig versichert, je nach Höhe der Beitragsbemessungsgrenze.

8 Im Rahmen eines Anhörungsschreibens der Beklagten vom 23.02.2008 empfahl diese dem Kläger, bei einem entsprechenden privaten Versicherungsunternehmen einen Antrag auf Gewährung eines sogenannten Standardtarifs zu stellen. Dieser Standardtarif biete – vereinfacht betrachtet – eine Durchschnittsversicherungsleistung zu einer Durchschnittsprämie.

9 Den Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 30.05.2008 zurück. Zur Begründung ist im Wesentlichen ausgeführt, entscheidend für das Entstehen der Versicherungspflicht sei, dass zuletzt eine Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung bestanden habe. Hierbei handele es sich um die zeitlich letzte Versicherung vor dem möglichen Zustandekommen einer Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Da die vom Kläger mit Wohnsitzname in Spanien abgeschlossene private Krankenversicherung bei der DKV Spanien mit einer Krankheitskostenversicherung (§ 178 B Abs. 1 V V G) vergleichbar sei, sei die Versicherungspflicht nach Auslandsrückkehr ausgeschlossen. Des Weiteren führte die Beklagte im Widerspruchsbescheid aus, nach der im Jahre 2002 gültigen Satzungsbestimmung der Beklagten hätten nur Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland endete, die freiwillige Mitgliedschaft bei der Beklagten wählen können. Dies sei beim Kläger nicht der Fall gewesen. Ob im Jahr 2002 tatsächlich ein solches Telefonat mit einem Sachbearbeiter geführt worden sei, könne nicht mehr nachvollzogen werden. Die Beweislosigkeit gehe aber zu Lasten des Klägers.

10 Am 20.06.2008 hat der Kläger Klage erhoben.

11 Er trägt vor, entscheidend sei, was unter „zuletzt“ gesetzlich krankenversichert zu verstehen sei. Der Wortlaut der Vorschrift lasse mehrere Auslegungen zu. Ein Hinweis gebe allerdings die Gesetzesbegründung, in der ausgeführt sei, bei Auslandsrückkehrern, insbesondere solchen im Rentenalter, richte sich die Zuordnung zur privaten oder zur gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Status, den sie aufgrund ihrer zuletzt ausgeübten Berufstätigkeit im Ausland gehabt hätten. Die Vorschrift des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V solle es Personen, die aus der Solidargemeinschaft der gesetzlich Krankenversicherten ausgeschieden seien und sich in der privaten Krankenversicherung versichert hätten, nicht ermöglichen, in die gesetzliche Krankenversicherung zurückzukehren.

12 Der Kläger behauptet weiter, er habe sich jedoch nicht einfach der Solidargemeinschaft der gesetzlich Krankenversicherten entzogen. Vielmehr sei er ins Ausland umgezogen, ohne dass ihm die deutsche gesetzliche Krankenversicherung eine Absicherung für den Krankheitsfall dort geboten hätte.

13 Letztlich ist der Kläger der Auffassung, bei Auslandsrückkehrer komme es ehedem für die Beurteilung der Frage, wo sie „zuletzt“ krankenversichert gewesen seien, auf die letzte Versicherung in Deutschland an und nicht auf die letzte Versicherung im Ausland.

14 Der Kläger beantragt,

15 unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 29.11.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.05.2008 festzustellen, dass der Kläger ab 01.09.2007 bis 07.06.2008 bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert war und bei einer Wohnsitznahme in Deutschland wieder gesetzlich krankenversichert wäre.

16 Die Beklagte beantragt,

17 die Klage abzuweisen.

18 Zur Begründung wiederholt und vertieft sie ihre bisherige Argumentation.

19 Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die Verwaltungsunterlagen der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

20 Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist insgesamt zulässig.

21 Die Kammer hat den Feststellungsantrag des Klägers, den dieser in der mündlichen Verhandlung gestellt hat, gemäß § 123 SGG in einen unechten Leistungsantrag umgedeutet, da ein solcher hier möglich und damit grundsätzlich einem Feststellungsantrag vorrangig ist.

22 Die Durchführung der mündlichen Verhandlung und eine Entscheidung der Kammer war trotz des entschuldigten Ausbleibens der Beklagten gemäß §§ 110 Abs. 1, 111 Abs. 1 SGG möglich. Ein Antrag gemäß § 126 SGG ist vom Kläger nicht gestellt worden.

23 Die Klage ist auch begründet.

24 Der Bescheid der Beklagten vom 29.11.2007, der in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.05.2008 Gegenstand des Rechtsstreits ist, ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.

25 Der Kläger hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Aufnahme in die Gesetzliche Krankenversicherung gemäß § 5 Abs. 1 Ziffer 13a) SGB V in den im Tenor genannten Zeiträumen.

26 Nach der erwähnten Vorschrift sind alle Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig.

27 Zwar war der Kläger in der Zeit vor seiner Rückkehr nach Deutschland am 01.09.2007 in Spanien seit dem 01.07.2002 privat krankenversichert.

28 Diese private Krankenversicherung im Ausland hat jedoch im vorliegenden Rechtsstreit außer Acht zu bleiben.

29 Bezüglich dieser Problematik ist der Gesetzesbegründung nur zu entnehmen, dass bei Auslandsrückkehrern, insbesondere solche im Rentenalter, sich die Zuordnung zur privaten oder zur gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Status richtet, den sie aufgrund ihrer letzten ausgeübten Berufstätigkeit im Ausland gehabt haben (vgl. Deutscher Bundestag, 16. Wahlperiode, Drucksache 16/3100, Seite 94).

30 Der Kläger aber war in Spanien von Beginn an als Rentner aufenthaltsam, weshalb eine gesetzliche Krankenversicherung dort für ihn nicht möglich war.

31 Insofern ist er eher mit den Personen vergleichbar, die sich vorübergehend in einem Nicht-EWR Staat aufgehalten haben, denn auch für diese ist eine der deutschen Gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbarer Krankenversicherungen im Regelfall ausgeschlossen.

32 Entscheidend aber ist für die Kammer, dass der Kläger nach seinem unbestrittenen Vortrag während seines gesamten Erwerbslebens in Deutschland aufenthaltsam und immer gesetzlich krankenversichert war.

33 Dann nämlich hat durch den vorübergehenden Abschluss einer privaten Krankenversicherung im Ausland kein Systemwechsel stattgefunden. Ein solcher aber ist nach Auffassung der Kammer Voraussetzung für die Einschränkung des § 13 Abs. 1 Ziffer 13a) SGB V.

34 Dies spiegelt sich auch in der Ergebnisniederschrift der Fachkonferenz Beiträge des GKV – Spitzenverbands vom 12.10.2009 wieder. Dort ist ausgeführt:

35 „Wird die Mitgliedschaft in der GKV wegen des Vorliegens einer privaten Auslandskrankenversicherung beendet und besteht zu dem Zeitpunkt der Rückkehr dieser Person ins Inland keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall, gilt die Auslandskrankenversicherung im Rahmen der Prüfung der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 a SGB V nicht als private Krankenversicherung im Sinne der grundsätzlichen Zugehörigkeit zu dem System der privaten Krankenversicherung. Bereits der befristete Charakter einer Auslandskrankenversicherung schließt die Ansicht, dass ein Systemwechsel stattgefunden hat, aus. Darüber hinaus ist zu beachten, dass die gesetzliche Krankenversicherung aufgrund des Ruhens von Leistungsansprüchen nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, insbesondere bei Aufenthalt des Versicherten im sogenannten „abkommenslosen“ Ausland, keine Alternative zum Abschluss einer Auslandskrankenversicherung bietet. Vor diesem Hintergrund ist es gerechtfertigt, im Sinne einer Systemabgrenzung nach Beendigung einer Auslandskrankenversicherung keine Zuordnung zur privaten Krankenversicherung vorzunehmen (so auch Abschnitt I 2.1 des Gemeinsamen Rundschreibens der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 20. März 2007 betreffend Krankenversicherung und Pflegeversicherung der bisher Nichtversicherten nach § 5 Abs. 1 Ziffer 13 SGB V zum 1. April 2007)“.

36 Aus diesen Gründen ist der Kläger bei seiner Rückkehr versicherungspflichtig in der Gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 5 Abs. 1 Ziffer 13 a SGB V gewesen.

37 Die Begrenzung des Antrags auf den erneuten Wegzug nach Spanien war folgerichtig.

38 Da der Wegzug nach unbestrittenem Vortrag insbesondere auf die Weigerung der Beklagten zur Bestätigung der Aufnahme in die Gesetzliche Krankenversicherung zurückzuführen war und der Kläger nach gleichem Vortrag den Abschluss einer Versicherung in der PKV finanziell nicht tragen konnte, war für den Fall einer erneuten Rückkehr gleichzeitig die Verpflichtung der Beklagten auf Aufnahme für die Zukunft bei entsprechendem Antrag auszusprechen.

39 Nach alledem war der Klage mit der Kostenfolge aus § 193 SGG stattzugeben.