Sozialgericht für das Saarland 2. Kammer — S 2 KA 64/13 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2014-02-19

Aktenzeichen: S 2 KA 64/13

ECLI: ECLI:DE:SGSL:2014:0219.S2KA64.13.0A

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 82 Abs 1 SGB 5, § 87 Abs 1 SGB 5, § 106a Abs 2 S 1 SGB 5, § 45 BMV-Ä, § 34 Abs 3 EKV-Ä ... mehr

Leitsatz

Zur Mehrfachabrechnung der Leistungen nach EBM-Nr 01770 (Betreuung einer Schwangeren) in einem Quartal durch mehrere Ärzte.

Verfahrensgang

nachgehend BSG, 11. Februar 2015, B 6 KA 10/14 R, Urteil

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits. Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.

3. Die Sprungrevision wird zugelassen.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten über eine sachlich-rechnerische Berichtigung der extrabudgetären Leistungen der Betreuung einer Schwangeren gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (Mutterschafts-Richtlinien).

2 Der Beigeladene zu 1) und die Beigeladene zu 2) erbrachten im Quartal 3/2009 für die bei der Klägerin gesetzlich krankenversicherte Patientin J. F. die vorgenannten Leistungen der Betreuung einer Schwangeren nach der EBM-Ziffer 01770 und rechneten jeweils diese Leistungen ab.

3 Mit Schreiben vom 25. Juni 2010 beantragte die Klägerin bei der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung u.a. eine sachlich-rechnerische Berichtigung auch dieser Leistungen nach der EBM-Ziffer 01770; der monetäre Umfang dieser Berichtigung belief sich auf 106,37 EUR. Im Rahmen der Plausibilitätsprüfung sei aufgefallen, dass die Schwangerenbetreuungspauschale innerhalb eines Quartales von mehreren Ärzten abgerechnet worden sei, obwohl dies nach der Leistungslegende des EBM ausgeschlossen wäre.

4 Mit Bescheid vom 08. August 2013 lehnte die Beklagte u.a. auch diesen Antrag neben weiteren gleichgelagerten Anträgen ab. Die Leistungslegende der EBM-Ziffer 01770 regle den Fall, dass eine Patientin unter Wahrnehmung ihres Rechtes auf freie Arztwahl mehrere Vertragsärzte in einem Quartal in Anspruch nehme, nicht. Voraussetzung für die sachlich-rechnerische Richtigkeit des Ansatzes der vorgenannten Leistung sei in keinem Fall die Betreuung einer Schwangerschaft über ein vollständiges Quartal. Bereits eine einmalige Behandlung - erste Vorsorgeuntersuchung am Ende eines Quartals oder die Betreuung nach der Entbindung am Anfang eines Quartals - rechtfertigten den Ansatz. Der Mutterpass, der nach Feststellung der Schwangerschaft entsprechend den Mutterschafts-Richtlinien auszustellen sei, enthalte die Ergebnisse der Untersuchungen im Rahmen der ärztlichen Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung, jedoch keinerlei Aufzeichnungen über abgerechnete EBM-Leistungen. Ferner befinde sich der Mutterpass im Besitz der Patientin und werde beim Arztwechsel häufig nicht vorgelegt. Zudem seien Eintragungen im Mutterpass in keiner Weise geeignet, einem Vertragsarzt Klarheit über die sachlich-rechnerische Richtigkeit des Ansatzes der EBM-Ziffer 01770 zu verschaffen. Eintragungen im Mutterpass könnten im Laufe eines Quartals von einem Vertragsarzt, einer Entbindungsklinik oder einer Hebamme vorgenommen worden sein. Nach Auffassung der Beklagten bestehe von Seiten der Versicherer eine Aufklärungspflicht gegenüber ihren Versicherungsnehmern über die Problematik der patienteninduzierten Inanspruchnahme mehrerer Vertragsärzte in einem Quartal im Rahmen der Schwangerenbetreuung.

5 Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin am 12. August 2013 Widerspruch und führte aus, dass nach der eindeutigen Leistungslegende im EBM die Mehrfachabrechnung der extrabudgetären Leistungen der EBM-Ziffer 01770 ausgeschlossen sei.

6 Diesen Widerspruch wies die Beklagte mit Beschluss vom 27. September 2013, ausgefertigt am 30. September 2013, als unbegründet zurück. Der Ausgangsbescheid sei nicht zu beanstanden.

7 Gegen diesen Bescheid hat die Klägerin im Verfahren S 2 KA 54/13 am 18. Oktober 2013 Klage erhoben.

8 Da dieses Klageverfahren insgesamt vier Fälle einer Doppelabrechnung der Leistungen nach der EBM-Ziffer 01770 mit acht unterschiedlichen vertragsärztlichen Praxen betraf, ist für jeden Einzelfall der Doppelabrechnung eine Verfahrenstrennung durch Beschluss der Kammer vom 20. November 2013 erfolgt. Mit weiterem Beschluss der Kammer vom 27. November 2013 sind vorliegend für den Fall der Behandlung der Patientin J. F. Dr. P. M., sowie die Berufsausübungsgemeinschaft Dres. K./Sch. beigeladen worden.

9 Die Klägerin hat im Rahmen der Klagebegründung im Wesentlichen wie im Verwaltungsverfahren vorgetragen und nochmals betont, dass die Leistungslegende zur EBM-Ziffer 01770 eindeutig bestimme, dass nur ein Arzt je Quartal die Leistungen abrechnen dürfe, unabhängig davon, aus welchem Grund der zweite Gynäkologe hinzugezogen werde. Dem die Betreuung übernehmenden zweiten Vertragsarzt könnten die von ihm erbrachten Leistungen im Rahmen der kurativen Gebührenordnungspositionen vergütet werden.

10 Die Klägerin beantragt,

11 den Bescheid der Beklagten vom 08. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. September 2013 betreffend den Abrechnungsfall für die Patientin J. F., Quartal 3/2009, aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Honorarberichtigung gemäß dem Antrag der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts durchzuführen und die Sprungrevision zuzulassen.

12 Die Beklagte beantragt,

13 die Klage abzuweisen und die Sprungrevision zuzulassen.

14 Die Beklagte hat vorgetragen, dass die streitgegenständliche Leistungsziffer von dem zweiten Arzt dann abgerechnet werden könne, wenn die Schwangere innerhalb eines Quartals ihren betreuenden Arzt wechsele und der zweite Arzt die Betreuung insgesamt übernehme. In Ermangelung gegenteiliger Anhaltspunkte sei hiervon auszugehen. Im Übrigen hätte die von der Klägerin vertretene Rechtsauffassung zur Folge, dass der Zweitbehandler gar keine EBM-Ziffern abrechnen könne, wenn die Schwangere mitten im Quartal den Gynäkologen wechsle. Kurative Abrechnungsziffern dürften insofern nicht in Ansatz gebracht werden. Darüber hinaus unterlasse es die Klägerin regelhaft, die bei ihr versicherten Schwangeren unter Hinweis auf § 76 Abs. 3 Satz 1 SGB V anzuhalten, ihren Gynäkologen innerhalb eines Quartales nur im Ausnahmefall zu wechseln. Sofern sie sich sodann auf den Standpunkt stelle, die Behandlung beim zweiten Arzt sei nicht vergütungsfähig, stelle dies einen Verstoß gegen den Rechtsgrundsatz des venire contra factum proprium dar.

15 Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.

16 In der Sache hat der Beigeladene zu 1) vorgetragen, dass er bei der Patientin J. F. am 04. August 2009 die Schwangerschaft festgestellt und das Schwangerschaftslabor durchgeführt habe. Bei erneuter geburtshilflicher Kontrolle in der 6. Schwangerschaftswoche mit Anlegen des Mutterpasses sei in diesem kein Eintrag eines Kollegen sichtbar gewesen, so dass er nicht von einer anderweitigen Betreuung habe ausgehen müssen. Bis zur Geburt des Kindes am 01. März 2010 seien weitere zehn geburtshilfliche Kontrollen erfolgt.

17 Die Beigeladene zu 2) hat vorgetragen, dass die Patientin J. F. die Praxis am 21. Juli 2009 zur Feststellung einer Schwangerschaft aufgesucht habe. Sie habe angegeben, dass im Jahr 2009 nur die Krebsvorsorge bei dem Beigeladenen zu 1) gemacht worden sei. Die Behandlung der Patientin habe bei der Beigeladenen zu 2) den Mutterschaftsrichtlinien entsprechend stattgefunden. Da es sich bei diesen Behandlung weder um Vertretungsfälle, Notfälle, noch um Mit- bzw. Weiterbehandlungen gehandelt habe, sei die Ziffer 01770 EBM abgerechnet worden. Weitere Vertragsärzte seien laut Patientin in die Behandlung im Quartal 3/2009 nicht eingebunden gewesen.

18 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und Verwaltungsakte der Beklagte ergänzend Bezug genommen. Der Inhalt vorgenannter Akten war Gegenstand der mündlichen Verhandlung und liegt der Entscheidung zu Grunde.

Entscheidungsgründe

19 Die zulässige Klage ist in der Sache abzuweisen.

20 Zu Recht hat die Beklagte die Durchführung einer sachlich-rechnerischen Berichtigung im Hinblick auf die Leistungen der Betreuung einer Schwangeren nach der EBM-Ziffer 01770 abgelehnt. Der angefochtene Bescheid ist rechtlich nicht zu beanstanden. Subjektive Rechte der Klägerin werden durch ihn nicht verletzt (§ 54 Abs. 2 Satz 1 SGG).

21 Nach § 106a Abs. 1 SGB V prüfen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Gemäß § 106a Abs. 3 SGB V prüfen die Krankenkassen die Abrechnungen der Vertragsärzte insbesondere hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht. Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse. Nach § 106a Abs. 4 SGB V können die Krankenkassen oder ihre Verbände, sofern dazu Veranlassung besteht, gezielt Prüfungen durch die Kassenärztliche Vereinigung nach § 106a Abs. 2 SGB V beantragen.

22 § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V bestimmt, dass die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte feststellt.

23 Zu Recht hat vorliegend die Beklagte die Durchführung einer sachlich-rechnerischen Berichtigung gegenüber dem zweiten in die Betreuung der Schwangeren eingebundenen Vertragsarzt, dem Beigeladenen zu 1), abgelehnt.

24 Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit nach § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V iVm den §§ 45 BMV-Ä, 34 Abs. 3 EKV zielt auf die Feststellung, ob durch den Vertragsarzt die Leistungen rechtmäßig, mithin im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechtes – ausgenommen das Wirtschaftlichkeitsgebot – erbracht und abgerechnet worden sind.

25 Vorliegend jedoch kommt eine sachlich-rechnerische Berichtigung der extrabudgetär vergüteten Leistungen nach der EBM-Ziffern 01770 - Betreuung einer Schwangeren gemäß den Mutterschaftsrichtlinien - nicht in Betracht. Zwar sieht die Leistungslegende vor, dass die Leistungen für die Betreuung einer Schwangeren im Laufe eines Quartals nur von einem Vertragsarzt abgerechnet werden können. Dies gelte auch dann, wenn mehrere Vertragsärzte in die Betreuung der Schwangeren eingebunden sind (zB bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weitebehandlung).

26 Diese Leistungslegende ist nach Auffassung der Kammer jedoch einschränkend auszulegen.

27 Nach den Ausführungen der im Verfahren beigeladenen beiden vertragsärztlichen Praxen ergibt sich folgender Sachverhalt:

28 In die Behandlung und Betreuung der schwangeren Patientin J. F. war zunächst die Beigeladene zu 2) eingebunden, bei der die Schwangerschaft der Patientin am 21. Juli 2009 festgestellt worden ist und hieran im Anschluss sodann im zeitlichen Fortlauf die Behandlung gemäß den Mutterschaftsrichtlinien stattgefunden hat. Dies führte zur Abrechnung der Leistungen nach der EBM-Ziffer 01770.

29 Darüber hinaus stellte sich diese Patientin nochmals am 04. August 2009 bei dem Beigeladenen zu 1) vor, der sodann ebenfalls die Schwangerschaft feststellte und sodann die Betreuung der Schwangeren im Sinne der EBM-Ziffer 01770 übernommen hat. Nach den Ausführungen des Beigeladenen zu 1) wurde dieser durch die Patientin nicht über die Vorbehandlung durch die Beigeladene zu 2) unterrichtet. Zudem fand sich im Mutterschaftspass auch bei einer weiteren geburtshilflichen Kontrolle in der 6. Schwangerschaftswoche kein Eintrag eines anderweitig tätigen Kollegen.

30 In einem solchen Fall kann einem mit der Betreuung der Schwangeren im Sinne der EBM-Ziffer 01770 betrauten Vertragsarzt eine Abrechenbarkeit der erbrachten Leistungen nach Auffassung der Kammer nicht versagt werden. Aus Sicht des Vertragsarztes als Normadressaten des EBM hat dieser zunächst den Leistungsinhalt der EBM-Ziffer 01770 erfüllt. Dass darüber hinaus diese Leistungen im gleichen Quartal bereits durch einen anderen Vertragsarzt erbracht worden sind, wurde dem Zweitbehandler nicht offenbar, so dass er folgerichtig die Leistungen nach EBM-Ziffer 01770 zur Abrechnung gebracht hat.

31 Ergibt sich erst im Nachgang durch eine zeitlich nachgelagerte Prüfung durch die Krankenkassen, dass vor der Behandlung durch den zweiten Vertragsarzt bereits eine Betreuung der Schwangeren im Sinne der EBM-Ziffer 01770 im gleichen Quartal durch einen anderen Vertragsarzt stattgefunden hat, so kann dies nicht nachträglich zu einem Abrechnungsausschluss führen. Die Leistungslegende des EBM zu Ziffern 01770 ist für diesen Fall einer „verdeckten“ Mehrfachbehandlung einschränkend auszulegen. Eine Rechtfertigung, dem Vertragsarzt die erbrachten Leistungen iRd sachlich-rechnerischen Berichtigung nachträglich abzuerkennen, ist nicht ersichtlich.

32 Nichts anderes gilt iÜ für die Abrechnung der Leistungen nach Ziffer 01770 EBM durch die Beigeladene zu 2), da auch diese Praxis von der Patientin nicht über die Mehrfachbehandlung unterrichtet worden ist.

33 Zwar ist der Klägerin zuzugeben, dass nach den Mutterschaftsrichtlinien der Arzt der Schwangeren nach Feststellung der Schwangerschaft einen Mutterpass ausstellt. Dies jedoch sagt gerade nichts darüber, ob die Schwangere diesen Mutterpass auch einem zweiten von ihr in Anspruch genommenen Vertragsarzt vorlegt. Insofern ist der Vertragsarzt darauf angewiesen, dass die von ihm betreute Schwangere von sich aus entweder durch Vorlage eines bereits ausgestellten Mutterschaftspasses oder anderweitig auf eine Vorbehandlung im Sinne der EBM-Leistungsziffer 01770 hinweist. Erst in einer solchen Konstellation wird für den Vertragsarzt offenbar, dass im jeweils betroffenen Quartal bereits eine Behandlung durch einen anderen Vertragsarzt stattgefunden hat.

34 Die Klage war nach alledem abzuweisen.

35 Die Kostenentscheidung beruht auf 197a Abs. 1 SGG iVm § 154 Abs. 1 und Abs. 3 VwGO.

36 Die Zulassung der Sprungrevision – zugleich Zulassung der Berufung (vgl. nur BSGE 44, 203, 204 f.) - findet ihre Rechtsgrundlage in §§ 161 Abs. 1 und Abs. 2, 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG. Insofern liegen die Voraussetzungen für die Zulassung der Sprungrevision vor, da der hier streitigen Rechtssache grundsätzliche Bedeutung zukommt. Wie die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung mitgeteilt haben, befinden sich in der Verwaltungsinstanz eine Vielzahl weiterer gleichgelagerter Verfahren, in denen die Klägerin eine sachlich-rechnerische Berichtigung bei der Beklagten in den Fällen beantragt hat, in denen die Leistungen der Ziffer 01770 EBM in einem Quartal von zwei Vertragsärzten abgerechnet worden sind. Hierbei ist die Klägerin der Rechtsauffassung, dass solchen Berichtigungsanträgen im Hinblick auf den aus ihrer Sicht eindeutigen Wortlaut des EBM zwingend stattzugeben ist; dies auch in den Fällen, in denen der zweite in die Behandlung der Schwangeren eingebundene Vertragsarzt von der Betreuung durch einen ersten Vertragsarzt keine Kenntnis hatte. Insofern wirft dieses Verfahren – soweit ersichtlich – bisher höchstrichterlich nicht entschiedene Rechtsfragen von allgemeinem Interesse auf und erlangt über den Einzelfall hinaus Bedeutung.