Sozialgericht für das Saarland 15. Kammer — S 15 KR 641/12 — Gerichtsbescheid

Entscheidungsdatum: 2012-11-29

Aktenzeichen: S 15 KR 641/12

ECLI: ECLI:DE:SGSL:2012:1129.S15KR641.12.0A

Dokumenttyp: Gerichtsbescheid

Normen: § 2 Abs 1 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB 5, § 28 Abs 1 SGB 5 ... mehr

Rechtskraft: ja

Leitsatz

Die Voraussetzungen zur Übernahme der Kosten für eine Magenbypassoperation ergeben sich aus den Vorgaben des BSG (vgl BSG vom 19.2.2003 - B 1 KR 1/02 R = BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr 1 und vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R = SozR 4-2500 § 13 Nr 20). (Rn.24)

Tenor

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung ihres Bescheides vom 24. August 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. Januar 2011 verurteilt, der Klägerin die Kosten für die durchgeführte Magenbypassoperation in Höhe von 8.305,19 € zu erstatten.

2. Die Beklagte hat der Klägerin deren notwendige außergerichtliche Kosten zu erstatten.

Tatbestand

1 Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Kostenübernahme für eine Magenbypassoperation.

2 Am 30. Juni 2010 beantragte die Klägerin die Kostenübernahme für eine Magenbypassoperation. Hierzu führte die 1970 geborene Klägerin aus, dass sie bei einer Größe von 163 cm 107 kg wiege. Trotz unzähliger Diäten, Ernährungsumstellungen sowie Bewegung sei es ihr bei intensiver Mitarbeit nicht gelungen, eine langfristige Gewichtsreduktion zu erreichen. Im Jahre 2001 habe sie gehofft, mit einem Magenballon ihr Problem zu beseitigen; dieser sei jedoch nach vier Monaten wegen ständigen Erbrechens wieder entfernt worden. 2008 habe sie an einem ärztlich betreuten Diätprogramm teilgenommen, welches sich über mehr als ein Jahr erstreckt habe. Ihr Gewicht habe sich um 29 kg reduziert, ohne dass dieser Erfolg auf Dauer habe aufrechterhalten werden können. Im Jahr 2009 sei ohne Erfolg eine Hypnosetherapie durchgeführt worden. Aufgrund ihres Gewichtes leide sie an Rücken- und Gelenkbeschwerden; auch führe dieses zu einem Rückzug aus dem sozialen Leben.

3 Die Beklagte beauftragte hieraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung im Saarland (MDK), der in seinem Gutachten vom 10. August 2010 zu dem Ergebnis kam, dass eine Gewichtsreduktion durch konservative Maßnahmen zu erzielen sei; eine Rechtfertigung für eine Magenbypassoperation liege nicht vor. Die Klägerin habe mehrere Diäten samt Ohrakupunktur und Hypnoseverfahren durchgeführt. Die längste Maßnahme sei unter ärztlicher Kontrolle über zwei Jahre erfolgt. Hinsichtlich der Bewegungstherapie habe die Klägerin berichtet, dass sie zwei- bis dreimal wöchentlich jeweils 45 Minuten walke. Eine Verhaltenstherapie sei im April 2010 mit bisher fünf Sitzungen begonnen worden. Im Bereich der Bewegungstherapie wäre eine Steigerung möglich. Auch sei der weitere Verlauf der Verhaltenstherapie abzuwarten. Die Fettansammlung an den Oberschenkeln sei durch eine konsequente Entstauungstherapie und manuelle Lymphdrainage zu behandeln. Unterstützend könne eine Gewichtsreduktion durch konservative Maßnahmen sein.

4 Ausgehend hiervon lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 24. August 2010 den klägerischen Antrag, da die bei ihr vorliegende Lipohypertrophie mit Lipödem wie vom MDK ausgeführt zu behandeln sei. Eine Magenbypassoperation sei nicht gerechtfertigt.

5 Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin am 07. September 2010 Widerspruch und führte aus, dass sie in ausreichendem Maße konservative Methoden zur Gewichtsreduktion in Anspruch genommen habe. Diese Maßnahmen seien ohne Erfolg geblieben, weshalb als ultima ratio nunmehr die chirurgische Therapie im Sinne einer Magenbypassoperation zur Anwendung kommen müsse. Im Übrigen habe sich die Klägerin bereits 1999 einer Liposuktion unterzogen; auch dies ohne Erfolg in Bezug auf die streitgegenständliche Gewichtsproblematik.

6 Diesen Widerspruch wies die Beklagte am 19. Januar 2011 zurück. Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten einer Roux-en-Y-Magenbypassoperation bestehe nicht.

7 Am 31. Januar 2011 hat die Klägerin hiergegen unter Verweis auf ihr Vorbringen im Widerspruchsverfahren Klage erhoben.

8 Die Klägerin beantragt,

9 die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 24. August 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. Januar 2011 zu verurteilen, antragsgemäß die Kosten für eine adipositaschirurgische Maßnahme (Magenbypassoperation) in Höhe von 8.305,19 EUR zu erstatten.

10 Die Beklagte beantragt,

11 - im Wesentlichen wie im angefochtenen Bescheid ausführend -

12 die Klage abzuweisen.

13 Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines chirurgischen Gutachtens von dem Sachverständigen Prof. Dr. R.. Aus der Anamneseerhebung in dem am 04. Mai 2011 erstellten Gutachten ergab sich, dass sich die Klägerin am 03. März 2011 einer endoskopischen Magenbypassoperation unterzogen hat (vgl. auch Rechnung des Evangelischen Krankenhauses Z. vom 17. März 2011 über 8.305,19 EUR). Im Ergebnis führte der Sachverständige aus, dass die Operation nicht indiziert gewesen sei, da die eigentliche Ursache, das Lipödem, vom Operateur nicht ausreichend berücksichtigt worden sei. Bei den konservativen Maßnahmen sei das morphologische Substrat Lipödem in die Therapieplanung nicht eingebunden worden. Die anamnestisch erhobene Bulimie stelle aus sachverständiger Sicht eine relative Kontraindikation zum durchgeführten Eingriff dar.

14 Das Gericht hat weiter Beweis erhoben durch Einholung von Befundberichten der die Klägerin behandelnden Ärzte Dr. H.-G., Dr. T. und A., jeweils im August 2011 erstattet. In seiner ergänzenden Stellungnahme vom 13. September 2011 verblieb der Sachverständige Prof. Dr. R. bei seiner bisherigen gutachterlichen Feststellung.

15 Die Kammer hat zudem Beweis erhoben durch Einholung eines internistisch-angiologischen Gutachtens des Sachverständigen Dr. M., am 24. Februar 2012 erstattet. Zu den Einwendungen der Beklagten hat der Sachverständige am 31. Mai 2012 Stellung genommen.

16 Hinsichtlich des näheren Inhaltes der eingeholten Gutachten und Befundberichte wird auf die den Beteiligten jeweils übersandten Ausfertigungen verwiesen.

17 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und Verwaltungsakte ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

18 Nach Anhörung der Beteiligten konnte das Gericht nach § 105 Abs. 1 SGG durch Gerichtsbescheid entscheiden, da der Sachverhalt geklärt ist und der Rechtsstreit keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist.

19 Die zulässige Klage ist begründet. Der angefochtene Bescheid verletzt die Klägerin in subjektiven Rechten (§ 54 Abs. 1 Satz 2 SGG).

20 Der Klägerin steht ein Anspruch auf Kostenerstattung für die durchgeführte Magenbypassoperation in Höhe von 8.305,19 € nach § 13 Abs. 3 SGB V zu, da die Beklagte die Leistung einer Magenbypassoperation zu Unrecht abgelehnt hat; hierdurch sind der Klägerin für die selbst beschafften Leistungen Kosten entstanden. Diese sind von der Beklagten zu erstatten, da die durchgeführte Leistung notwendig gewesen ist.

21 Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V muss die Behandlung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V auch die Krankenhausbehandlung, soweit die Voraussetzungen des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V gegeben sind, d.h. das Behandlungsziel nicht durch ambulante Maßnahmen erreicht werden kann. Die Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt.

22 Unter einer Krankheit ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand zu verstehen, der die Notwendigkeit einer ärztlichen Behandlung oder zugleich oder allein Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Regelwidrig ist ein solcher Zustand, der vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht. Dabei liegt eine Krankheit lediglich bei einer erheblichen Abweichung von dieser Norm vor; geringfügige Störungen ohne wesentlich funktionelle Beeinträchtigungen reichen hierfür nicht aus.

23 Unter Berücksichtigung des die Kammer überzeugenden Gutachtens des Sachverständigen Dr. M. vom 24. Februar 2012 lag bei der Klägerin vor Vornahme der hier streitgegenständlichen Operation das Mischbild aus einem Adipositas-Lipödem vor. Zum Zeitpunkt vor der Operation betrug der BMI der Klägerin 44,53 kg/qm. An dem Vorliegen einer Krankheit ist angesichts dieses diagnostizierten Übergewichtes nicht zu zweifeln, da insbesondere bei einem derart starken Übergewicht eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich ist, auch um dem erhöhten Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen (Stoffwechselkrankheiten, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Atemwegserkrankungen, gastrointestinale Erkrankungen, Krankheiten des Bewegungsapparates) entgegen zu wirken.

24 Soweit durch eine Operation jedoch in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen wird, bedarf diese mittelbare Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgenkosten für die Krankenversicherung abzuwägen sind (BSG, Urteil vom 19. Februar 2003, Az.: B 1 KR 1/02 R mwN).

25 Eine Magenbypassoperation kommt insofern nur als ultima ratio in Betracht, da der operative Eingriff immer auch mit einem erheblichen Risiko verbunden ist. Im Falle eines wie vorliegend durchgeführten chirurgischen Eingriffs sind insofern folgende weitere Voraussetzungen zu beachten:

26 - BMI 40 oder 35 mit erheblichen Begleiterkrankungen,

• Erschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten,
• tolerables Operationsrisiko,
• ausreichende Motivation,
• keine manifestierte psychiatrische Erkrankung sowie
• Möglichkeiten einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung

27 (BSG, Urteil vom 10. September 2009, Az.: B 1 KR 2/08 R).

28 Auch unter Berücksichtigung dieser Vorgaben stellte nach Auffassung der Kammer unter Zugrundelegung des überzeugenden Gutachtens des Sachverständigen Dr. M. die durchgeführte Magenbypassoperation die ultima ratio dar. Durch dieses Gutachten werden auch die Einwendungen der Beklagten sowie die zum Teil gegenteiligen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. R. widerlegt.

29 Zutreffend hat der Sachverständige Dr. M. herausgearbeitet, dass bei der Klägerin vor der Operation das Mischbild eines Adipositas-Lipödems vorgelegen hat. Insbesondere kann angesichts des BMI von 44,53 kg/qm das Vorliegen eines krankhaften Übergewichtes nicht in Abrede gestellt werden und ist auch nicht hinter das Lipödem zurückzustellen. Vielmehr sind beide Umstände in ihrer Gesamtschau und ihrem Zusammenwirken, wie der Sachverständige Dr. M. zu Recht betont, zu sehen. Es handelt sich nicht lediglich um ein Lipödem, welches unter Umständen mit einer Liposuktion zu behandeln wäre, sondern um ein Zusammenwirken der Adipositas mit einem Lipödem. Damit überzeugt die Schlussfolgerung, dass bei einem solchen Krankheitsbild nachgerade eine drastische Gewichtsreduzierung bei dem betroffenen Patienten erforderlich ist und eine alleinige Liposuktion nicht indiziert ist. Die anders lautenden Bewertungen der Beklagten und des Sachverständigen Prof. Dr. R. sind nach Auffassung der Kammer verkürzt und erfassen das Krankheitsbild der Klägerin nicht zutreffend.

30 Auch muss weiter von einer Erschöpfung der konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgegangen werden. Dem steht auch der Verweis der Beklagten auf die Durchführung eines wenigstens sechsmonatigen multimodalen Behandlungs-programms nicht entgegen. Im vorliegenden Verfahren stellt sich der Sachverhalt dahin dar, dass die Klägerin bereits seit 1990 versucht hat, ihr Gewicht zu reduzieren. Dabei sind über jeweils sechs bis sieben Wochen diverse Diäten (Hollywood-Star-Diät, Trennkost, BMC, Herbalife, Weight Watchers, Xenical, Slimfast, Almased, Reduktil) – auch wiederholt - durchgeführt worden. Über einen Zeitraum von zwei Jahren unter ärztlicher Begleitung ist eine Proteindiät erfolgt. Ein Magenballon hat wegen dauerhaften Erbrechens wieder entfernt werden müssen. Alle Diäten sind ohne dauerhaften Erfolg geblieben. Im Jahr 2007 kam es zu einem regelmäßigen Besuch des Fitnessstudios. Seit 2008 geht die Klägerin zwei- bis dreimal die Woche eine ¾ Stunde walken. Im April 2010 hat sie sich in eine Psychotherapie begeben. Auch weitere Diäten (David Kirsch Diät, Dinner-Cancelling, FDH, Metabolic Balance) blieben ohne Erfolg.

31 Unter Beachtung des Befundberichtes der Frau Dr. T. vom 12. August 2011 ist insbesondere auch die psychotherapeutische Behandlung der Klägerin seit April 2010 durchgehend erfolgt.

32 All die vg. Maßnahmen, auch in einem Zusammenwirken von Diäten, Bewegungstherapie sowie ärztlicher und psychotherapeutischer Betreuung über einen zudem langen Zeitraum, sind ohne Erfolg geblieben, so dass die Kammer auch insofern der Folgerung des Sachverständigen Dr. M. folgt, dass konservative Behandlungsmöglichkeiten vor Durchführung der Operation im März 2011 erschöpft waren. In dieser konkreten Konstellation kann der Klägerin nicht entgegen gehalten werden, konservative Behandlungsmöglichkeiten seien weiterhin möglich.

33 Die vorstehenden Ausführungen werden im Übrigen noch dadurch gestützt, dass die Klägerin erst nach Durchführung der Operation bis zum Begutachtungszeitpunkt des Sachverständigen Dr. M. ihr Gewicht auf insgesamt auf 72,5 kg hat reduzieren können. Insbesondere – so der Sachverständige - sei auch ein Lipödem nicht mehr festzustellen gewesen. Wegen der drastischen Gewichtsreduktion sei es auch zur Einschmelzung von Fettgewebe insbesondere im Bereich der Ober- und Unterschenkel gekommen. Auch dies unterstreicht nochmals, dass der Verweis der Beklagten wie auch des Sachverständigen Prof. Dr. R. auf die Behandlung allein des Lipödems verkürzt gewesen ist.

34 Übereinstimmend haben beide im Gerichtsverfahren gehörten Sachverständigen ausgeführt, dass das Operationsrisiko einer bariatrischen Operation tolerabel gewesen sei. Auch eine ausreichende Motivation der Klägerin wurde nicht in Frage gestellt.

35 Eine manifeste psychiatrische Erkrankung zum Zeitpunkt der Antragstellung im Juni 2010 sowie zum Zeitpunkt der Durchführung der Operation im März 2011 lag nicht vor. Insofern ist zum einen auf das Attest der Frau Dr. T. im Verwaltungsverfahren vom 16. Juni 2010 sowie weiter auf das Attest im Gerichtsverfahren am 12. August 2011 zu verweisen.

36 Zuletzt ist auch nicht zweifelhaft, dass die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung gegeben ist. Diese wird auch von der Klägerin, wie im Gutachten des Sachverständigen Dr. M. herausgearbeitet worden ist, wahrgenommen. Die Klägerin stellt sich regelmäßig in der Selbsthilfegruppe Adipositas des Evangelischen Krankenhauses Z. vor; die letzte Nachkontrolle bei dem Operateur Dr. Bi. sei im November 2011 erfolgt. Auch weitere regelmäßige Nachkontrollen seien vorgesehen.

37 Nach alledem war der Klage antragsgemäß stattzugeben.

38 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.