progetti
L 10 KR 681/24 KH•Landessozialgericht NRW, 2026-04-22, L 10 KR 681/24 KH
L 10 KR 681/24 KHTribunale delle assicurazioni sociali22 apr 2026
Entscheidungsdatum: 2026-04-22
Aktenzeichen: L 10 KR 681/24 KH
ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2026:0422.L10KR681.24KH.00
Dokumenttyp: Urteil
Spruchkörper: 10
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 14.10.2024 aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 3.259,30 € nebst 2%-Punkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 17.01.2024 zu zahlen.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert wird auf 3.259,30 € festgesetzt.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung.
Die Klägerin betreibt ein in den Krankenhausplan NRW aufgenommenes Krankenhaus (Klägerin). Dort befand sich nach vorstationärer Behandlung am 17.11.2023 vom 20.11.2023 bis 22.11.2023 die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Y. K. ( 00.00.0000; Versicherte)* unter der Aufnahmediagnose R10.4 (Sonstige und nicht näher bezeichnete Bauchschmerzen) in stationärer Behandlung.
Die Klägerin berechnete der Beklagten für die Behandlung unter Zugrundelegung der DRG G12E*(Andere OR-Prozeduren an den Verdauungsorganen ohne komplexe OR-Prozedur, ein Belegungstag oder ohne mäßig komplexe OR Prozedur, ohne bestimmten Eingriff, Alter > 13 Jahre, außer bei bösartiger Neubildung der Verdauungsorgane)* und Nennung der Entlassdiagnose R10.3 (Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches) als Hauptdiagnose sowie der Nebendiagnosen Z88.6 (Allergie gegenüber Analgetikum in der Eigenanamnese) und Z88.0 (Allergie gegenüber Penicillin in der Eigenanamnese) und der Prozedur 1-694*(Diagnostische Laparoskopie )* 3.259,30 € (Rechnung vom 07.12.2023) .
Mit Schreiben vom 12.12.2023 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die die Prozedur 1-694 im Katalog ambulant durchführbare Operationen gelistet und grundsätzlich ambulant zu erbringen sei. Die Abrechnung werde zurückgewiesen, da weder Kontextfaktoren noch abweichende medizinische oder soziale Gründe fallindividuell mitgeteilt worden seien.
Am 11.01.2024 übersandte die Klägerin der Beklagten im Wege des elektronischen Datenaustauschs folgende medizinische Begründung (MBEG):
„Post Op verlängerte Aufwachphase, weiter schläfrig bei hypotonen RRWerten 90/65 Mobil nur mit Pflegekraft. Kürzung auf 1 BT?“
In der Folge vertrat die Beklagte die Auffassung, dass die medizinische Begründung sowie etwaige Kontextfaktoren bereits mit dem Aufnahmesatz, spätestens mit der Rechnung hätten übermittelt werden müssen. Eine Nachlieferung sei ausgeschlossen.
Am 14.06.2024 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Gelsenkirchen erhoben. Sie habe die stationäre Behandlungsnotwendigkeit mit der MBEG vom 11.01.2024 hinreichend begründet. Eine im Nachgang zur Rechnungsstellung erfolgte Übermittlung der medizinischen Gründe habe keine Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch und stelle keine nach § 17c Abs. 2a KHG unzulässige Rechnungskorrektur dar, da die Falldaten nach § 301 SGB V nicht geändert würden. Die nachträgliche Übersendung der MBEG führe lediglich zu einer später eintretenden Fälligkeit, vorliegend am 11.01.2024.
Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, dass im Nachtrag zur Fortschreibung der „Vereinbarung gem. § 301 Abs. 3 SGB V über das Verfahren zur Abrechnung und Übermittlung der Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V“ (Datenübermittlungs-Vereinbarung - im Folgenden auch § 301-Vereinbarung) vom 29.03.2023 mit Wirkung zum 01.04.2023, 01.05.2023 bzw. 01.07.2023 unter „Punkt 2.8.1.2.3 Medizinische Begründung“ (Nachtrag zur Fortschreibung der § 301-Vereinbarung) festgelegt werde, dass fallindividuelle Gründe so früh wie möglich, spätestens jedoch mit dem Rechnungssatz übermittelt werden müssten. Eine Nachlieferung sehe der AOP-Vertrag nicht vor. Die MBEG sei vorliegend zudem auch unzureichend. Eine verlängerte Aufwachphase mit niedrigen Blutdruckwerten sei nichts Ungewöhnliches und könne die stationäre Aufnahme nicht ohne Weiteres begründen. Schließlich habe die Klägerin die nach § 301 Abs. 1 Nr. 3 SGB V erforderliche Einweisungsdiagnose nicht mitgeteilt, sodass auch deshalb keine Fälligkeit eingetreten sei.
Mit Urteil vom 14.10.2024 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Klägerin sei nach dem AOP-Vertrag 2023, der § 301-Vereinbarung sowie dem Nachtrag zur Fortschreibung der § 301-Vereinbarung spätestens mit der Schlussrechnung verpflichtet gewesen, der Beklagten Kontextfaktoren nach § 8 Abs. 2 AOP-Vertrag 2023 oder eine fallindividuelle Begründung zur Notwendigkeit der stationären Behandlung nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag 2023 als Voraussetzung der Fälligkeit des Vergütungsanspruchs zu übermitteln. Der Nachholung einer medizinischen Begründung stehe § 17c Abs. 2a KHG entgegen.
Gegen das am 16.10.2024 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 25.10.2024 Berufung eingelegt. Die Klägerin sei weder nach § 17c Abs. 2a KHG noch nach den Regelungen des AOP-Vertrages gemäß § 115b SGB V gehindert gewesen, der Beklagten nachträglich die Gründe für die stationäre Durchführung der Leistung mitzuteilen. Eine Änderung abrechnungsrelevanter Daten im Sinne des § 17c Abs. 2a KHG sei nicht vorgenommen worden. Der AOP-Vertrag differenziere in § 8 Abs. 3 zwischen einer medizinischen Begründung und der eigentlichen Abrechnung. Er enthalte zudem jedenfalls hinsichtlich der fallindividuellen medizinischen Gründe keine zeitliche Obliegenheit zu deren Übersendung. Soweit der Nachtrag zur Fortschreibung der § 301-Vereinbarung regele, dass die medizinische Begründung „so früh wie möglich, spätestens jedoch mit dem Rechnungsdatensatz“ vorliegen solle, werde der eigentliche Rechnungssatz von der medizinischen Begründung abgegrenzt. Eine Rechtsfolge im Falle der nicht mit dem Rechnungsdatensatz übermittelten MBEG lasse sich weder dem AOP-Vertrag 2023 noch der § 301-Vereinbarung entnehmen. Die Übermittlung von Kontextfaktoren oder eine medizinische Begründung stellten bereits nach dem Wortlaut des § 17c Abs. 2a S. 1 KHG keine „Korrektur“ der Abrechnung dar. Der Gesetzgeber habe durch das Wort „Abrechnung“ allein die Rechnung im Sinne einer verschriftlichten Forderung von § 17c Abs. 2a S. 1 KHG erfasst sehen wollen. Die über MBEG zu übermittelnden Kontextfaktoren oder medizinische Begründungen hätten kein Pendant im Rechnungssatz und seien damit auch nicht Gegenstand der Krankenhausabrechnung oder hätten Einfluss auf die Rechnungshöhe. Die Klägerin habe keine Rechnungskorrektur im Sinne des § 17c Abs. 2a KHG vorgenommen, sondern lediglich ergänzende medizinische Angaben übermittelt, um die in Rechnung gestellten Leistungen gegenüber der Beklagten plausibel zu machen. Auch das BSGhabe bereits entschieden, dass das Nachholen schriftlicher Angaben zur Begründung einer stationären Behandlung nicht dazu führe, dass eine neue Endrechnung erstellt werde. Vielmehr führten die Angaben nur dazu, dass der Vergütungsanspruch fällig werde. Die medizinische Begründung der Klägerin sei auch fallindividuell, substantiiert und auf der 1. Stufe der Prüfung hinreichend aussagekräftig. Eine Einweisungsdiagnose habe nicht angegeben werden müssen. Dies sei nur erforderlich, wenn ein entsprechender Diagnoseschlüssel nach ICD-10 vom Vertragsarzt auf einem Verordnungsvordruck angegeben worden sei (2.2.6.3 der Anlage 5 der § 301-Vereinbarung ) , was vorliegend nicht erfolgt sei.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 14.10.2024 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 3.259,30 € nebst 2 %-Punkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 17.01.2024 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und wiederholt ihre bisherige Rechtsauffassung. Ergänzend trägt sie vor, die Rechtslage habe sich seit den durch die Klägerin angeführten Entscheidungen des BSG aufgrund des Inkrafttretens des § 17c Abs. 2a S. 1 KHG, der Regelungen in § 8 Abs. 2 und 3 AOP-Vertrag 2023 sowie dem Nachtrag zur Fortschreibung der § 301-Vereinbarung geändert. Die Klägerin habe mit den gemäß § 301 SGB V übermittelten Daten und dem Rechnungsdatensatz implizit erklärt, dass sich hieraus die Notwendigkeit der stationären Behandlung ergebe und diese Daten für die Beurteilung der Notwendigkeit der stationären Durchführung ausreichend seien. Mit der am 12.01.2024 nachgereichten MBEG habe sie eine Korrektur der am 07.12.2023 erfolgten Abrechnung im Sinne des § 17c Abs. 2a KHG vorgenommen. Auszugehen sei von dem Wortlaut der Vorschrift, wonach nach Übermittlung der „Abrechnung“ eine „Korrektur dieser Abrechnung“ ausgeschlossen sei. Zu den nach § 301 SGB V zu übermittelnden Angaben gehöre auch der Grund der Aufnahme. Unter den Begriffen „Rechnungsänderung“ oder „Rechnungskorrektur“ sei nicht nur die im Rechnungsdatensatz erfolgte Änderung zu verstehen, sondern auch die seine Ursache darstellende Änderung in den Grundlagen der Abrechnung. Eine Änderung in den Grundlagen der Abrechnung erfolge, wenn nach Übermittlung der Daten gemäß § 301 SGB V und Rechnungsstellung eine MBEG nachgereicht werde, da erst diese zur Fälligkeit und Schlüssigkeit der Abrechnung führe. Anlage 5 des Nachtrags zur Fortschreibung der § 301-Vereinbarung enthalte nicht lediglich eine Soll-Vorschrift. Vielmehr sei dort als verpflichtend festgestellt, dass das Krankenhaus die Begründung spätestens mit der Schlussrechnung zu übermitteln habe. Schließlich sei die Einweisungsdiagnose auch dann anzugeben, wenn eine ICD-Kodierung bei Nennung der Diagnose nicht erfolgt sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie den Inhalt der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung der Klägerin ist auch begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Unrecht abgewiesen.
I. Die Klage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis als (echte) Leistungsklage zulässig (vgl. zur ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung zuletzt BSG, Urteil vom 26.03.2026 - B 1 KR 16/25 R -, Rn. 9 m.w.N.).
§ 17c Abs. 2b S. 1 KHG steht der Zulässigkeit der Klage nicht entgegen, obwohl die Rechtmäßigkeit der Abrechnung vor Klageerhebung nicht einzelfallbezogen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus erörtert worden ist.
Fraglich ist bereits, ob es der Durchführung eines Erörterungsverfahrens nach § 17c Abs. 2b KHG in der Fassung des Krankenhauspflegeentlastungsgesetzes vom 28.12.2022 (BGBl. 2022 I S. 2793) als Prozessvoraussetzung außerhalb eines Prüfverfahrens gemäß § 275c SGB V überhaupt bedarf (ablehnend: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.03.2026 - L 5 KR 2787/25 -, juris Rn.19; Daum in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 109 SGB V , Rn. 321; a.A. Knispel, juris PR-SozR8/2026 Anm. 1). Die gesetzliche Regelung ist nicht eindeutig:
Nach der Gesetzesbegründung wurde mit § 17c Abs. 2b KHG zur Entlastung der Sozialgerichte die Erhebung einer Klage auf gerichtliche Überprüfung der erfolgten Abrechnung an die vorherige Durchführung einer einzelfallbezogenen Erörterung geknüpft und diese somit zur Zulässigkeitsvoraussetzung der Klage gemacht (vgl. BT-Drs. 19/13397, Seite 87 f.). Die Erörterung wird als Klagevoraussetzung in § 17c Abs. 2b KHG unabhängig von dem in Abs. 2 behandelten Prüfverfahren geregelt; nach dem Gesetzeswortlaut muss eine der Klage vorangegangene Erörterung der Abrechnung ausnahmslos durchgeführt werden.
§ 17c Abs. 2b S. 1 KHG nimmt jedoch explizit auf § 17c Abs. 2 KHG Bezug, wonach der Spitzenverbandband der Krankenkasse und die Deutsche Krankenhausgesellschaft das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275c Abs. 1 SGB V regeln. Soweit nach § 17c Abs. 2 S. 2 Nr. 8 KHG zudem insbesondere Regelungen über das Verfahren für eine einzelfallbezogene Erörterung zu treffen sind, spricht dies durchaus für eine Verknüpfung von Erörterungs- und Prüfverfahren.Überdies regelt § 17c Abs. 2b S. 6 KHG, dass der Medizinische Dienst (MD ) für die Durchführung der Erörterung die für die Prüfung der Rechtmäßigkeit einer Abrechnung bei dem Krankenhaus erhobenen Daten und Unterlagen an die Krankenkasse zu übermitteln hat. Dies und die Verortung des Abs. 2b in § 17c KHG, der die Abrechnungsprüfung nach § 275c SGB V betrifft, sprechen dafür, dass das Erörterungsverfahren Teil des Abrechnungsprüfverfahrens ist (so auch LSG Baden-Württemberg a.a.O.) Hierfür spricht zudem die in § 9 Abs. 1 PrüfvV 2022 getroffene Regelung, wonach das Krankenhaus die Entscheidung der Krankenkasse nach § 8 PrüfvV 2022 bestreiten und gemäß Satz 3 gleichzeitig mit dem Bestreiten das Erörterungsverfahren einleiten kann.
Hingegen erscheint es nicht von vornherein ausgeschlossen, dass der Gesetzgeber den Vertragsparteien neben der Regelung des Prüfverfahrens auch die - getrennt zu sehende - Regelung des Eröffnungsverfahrens nur an systematisch falscher Stelle aufgegeben hat. Hierfür spricht, dass für die Regelung des Erörterungsverfahrens in § 17c Abs. 2 S. 5 KHG weitergehende Vorgaben erfolgen und in § 17c Abs. 2 S. 6 KHG zwischen der Vereinbarung „nach S. 1“ (d.h. zum Prüfverfahren nach § 275c SGB V) und der Vereinbarung zum Erörterungsverfahren nach S. 5 („oder S. 5“) unterschieden wird. Da für beide Vereinbarung bei nicht fristgerechtem Zustandekommen die Festsetzung durch die Bundesschiedsstelle (§ 18a Abs. 6 KHG) angeordnet wird, ist es schwer nachvollziehbar, warum diese bei der Festsetzung der PrüfvV 2021 die Auffassung vertreten hat, sie dürfe eine Erörterung nur im Zusammenhang mit einer MD-Prüfung regeln, da es an einer entsprechenden Ermächtigungsgrundlage außerhalb des Prüfverfahrens nach § 275c Abs. 1 SGB V fehle (so auch Daum a.a.O.) . Der Gesetzgeber ist ausweislich der Gesetzesbegründung auch nicht von einem Zusammenhang von Erörterungs- und Prüfungsverfahren ausgegangen, vielmehr wurde darauf hingewiesen, dass eine einzelfallbezogene Erörterung bereits vor Einschaltung des MD stattfinden könne, sodass bei Einigung eine aufwändige Prüfung entbehrlich sei (BT-Drs. 19/13397, Seite 88). Für die Erforderlichkeit einer vorherigen Erörterung spricht auch das mit § 17c Abs. 2b KHG verfolgte Ziel einer Entlastung der Sozialgerichte, welches schon im ursprünglichen Gesetzesentwurf genannt wurde (BT-Drs. 19/13397, Seite 87 f.) und nochmals in der Begründung des Ausschusses, durch den u.a. der Einwendungsausschluss in § 17 Abs. 2b S. 3 KHG und die Vorgaben zum Erörterungsverfahren in § 17c Abs. 2 KHG eingefügt wurden, betont wird (BT-Drs. 19/14871, Seite 113; vergleiche zum Ganzen: Knispel a.a.O.).
Diese Frage kann letztlich dahinstehen, da es an einer Vereinbarung gemäß § 17c Abs. 2 S. 5 KHG für Erörterungsverfahren außerhalb des Prüfverfahrens fehlt. Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 17c Abs. 2b S. 1 KHG ist die Erörterung nur in den Fällen Zulässigkeitsvoraussetzung, in denen die Patienten nach Inkrafttreten der Regelung des Erörterungsverfahrens aufgenommen worden sind. Da § 9 PrüfvV 2022 nur ein Erörterungsverfahren nach Durchführung einer MD-Prüfung regelt, fehlt es bei sonstigen Klagen, eine Abrechnung betreffend, an einer entsprechenden Vereinbarung als Voraussetzung für ein Eingreifen des § 17c Abs. 2b KHG. Zwar mag die (nachträglich rückwirkend eingefügte) Bestimmung, dass die Pflicht zur Erörterung erst nach Inkrafttreten der bis zum 30.06.2020 zu treffenden Vereinbarung zum Verfahren (§ 17c Abs. 2 S. 5 KHG) gilt, obwohl § 17b Abs. 2b KHG bereits zum 01.01.2020 in Kraft getreten war, nur zur Klarstellung für diese Übergangszeit gedient haben (vgl. hierzu Daum a.a.O. Rn.345), der Wortlaut ist aber eindeutig. Für Klagen, die - wie die vorliegende - nicht von der Regelung des § 9 PrüfvV 2022 erfasst werden, gilt mangels einer Vereinbarung die Zulässigkeitsvoraussetzung einer vorherigen Erörterung nicht (vgl. zum Ganzen: Knispel a.a.O.; im Ergebnis auch: LSG Baden-Württemberg a.a.O. Rn. 20) , sodass die Klage auch ohne Durchführung eines Eröffnungsverfahrens zulässig war.
II. Die Klage ist auch begründet. Insbesondere lag mit Eingang der ergänzenden medizinischen Begründung vom 11.01.2024 bei der Beklagten eine formal ordnungsgemäße Abrechnung vor.
Rechtsgrundlage des von einem Krankenhaus wegen der vollstationären Behandlung gesetzlich Krankenversicherter geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG. Die auf diese Rechtsgrundlagen gestützte Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (etwa BSG, Urteil vom 28.08.2024 - B 1 KR 33/23 R -, Rn. 12 m.w.N. ) .
Grundvoraussetzung einer formal ordnungsgemäßen Abrechnung ist die Fälligkeit eines entstandenen Anspruchs auf Vergütung von Krankenhausbehandlung eines Versicherten. Eine solche formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten voraus, insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf. ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen.
Diese aus dem Gesetz und dort insbesondere § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V abgeleiteten Grundsätze gelten unverändert weiter. Hieran hat insbesondere auch die Novellierung des Vertrags nach § 115b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren, sonstige stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen im Krankenhaus - vom 21.12.2022 (AOP-Vertrag) nichts geändert. Der AOP-Vertrag modifiziert und konkretisiert aber die Anforderungen an die i.R.d. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V zum Grund der Aufnahme zu übermittelnden Informationen. Ohne die Übermittlung von Kontextfaktoren bzw. sonstigen fallindividuellen Gründen i.S.d. § 8 AOP-Vertrag tritt Fälligkeit nicht ein.
Der vorliegend anwendbare AOP-Vertrag i.d.F. vom 21.12.2022 lautete auszugsweise wie folgt:
§ 8
Allgemeine Tatbestände, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung von Leistungen gemäß Anlage 1 erforderlich sein kann (Kontextfaktoren)
Allgemeine Tatbestände, bei deren Vorliegen die stationäre Durchführung von Leistungen gemäß § 115b Absatz 1 Satz 3 SGB V erforderlich sein kann (im Folgenden Kontextfaktoren), sind Anlage 2 zu entnehmen. Die Kontextfaktoren dienen der Begründung einer stationären Durchführung von Leistungen nach § 3 dieses Vertrags, die regelhaft ambulant erbracht werden können. Das Vorliegen eines Kontextfaktors nach Satz 1 ist ausreichend für die Begründung einer stationären Durchführung einer Leistung nach § 3. Dennoch kann jede Leistung auch bei Vorliegen eines Kontextfaktors oder mehrerer Kontextfaktoren weiterhin ambulant erbracht werden, sofern dies aus medizinischen Gründen vertretbar ist.
Die Kontextfaktoren sind vom Krankenhaus zu dokumentieren und im Rahmen der Abrechnung eines vollstationären Krankenhausfalles nach § 301 SGB V zu übermitteln. Für die Dokumentation der Kontextfaktoren gelten die Regelungen der Deutschen Kodierrichtlinien in der jeweils aktuellen Fassung.
Liegen abweichend von den in Anlage 2 genannten Kontextfaktoren medizinische Gründe oder soziale Gründe vor, die dazu führen, dass die Versorgung des Patienten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist, so sind diese Gründe bei einer stationären Durchführung der Leistung nach Anlage 1 fallindividuell darzustellen und der Krankenkasse elektronisch zu übermitteln. …
§ 8 Abs. 1 S. 2 AOP-Vertrag schreibt danach ausdrücklich vor, dass die Kontextfaktoren „der Begründung einer stationären Durchführung von Leistungen [dienen], die regelhaft ambulant erbracht werden können.“ § 8 Abs. 2 S. 1 AOP-Vertrag schreibt ergänzend vor, dass die Kontextfaktoren vom Krankenhaus zu dokumentieren und im Rahmen der Abrechnung eines vollstationären Krankenhausfalles nach § 301 SGB V zu übermitteln sind.
Liegen abweichend von den Kontextfaktoren medizinische Gründe oder soziale Gründe vor, die dazu führen, dass die Versorgung der Versicherten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist, so sind gemäß § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag diese Gründe bei einer stationären Durchführung der Leistung fallindividuell darzustellen und der Krankenkasse elektronisch zu übermitteln (vgl. dazu auch Anlage 5 Ziff. 1.2.3 der § 301-Vereinbarung i.d.F. des Nachtrags vom 29.03.2023) .
Diese Voraussetzungen sind (erst) seit der Übermittlung der fallindividuellen Begründung durch die Klägerin ab dem 06.11.2024 erfüllt. Die vorliegend im Streit stehende Behandlung kann ambulant erbracht werden (dazu a). Die Klägerin hatte der Beklagten im Rahmen der Datenübermittlung nach § 301 SGB V zunächst keine Kontextfaktoren benannt oder ergänzenden Angaben zum „Grund der Aufnahme“ gemacht; eine entsprechende Begründung ergibt sich auch nicht aus den mitgeteilten Prozeduren (dazu b). Die von der Klägerin am 06.11.2024 übermittelte Begründung war jedoch für eine Begründung im o.g. Sinne ausreichend*(dazu c).* Die Klägerin war auch berechtigt, diese Begründung nachzureichen. Eine andere Beurteilung folgt vorliegend weder aus dem AOP-Vertrag bzw. der Fortschreibung der § 301-Vereinbarung noch aus der seit dem 01.01.2020 geltenden Regelung des § 17c Abs. 2a KHG (dazu d).
a) Der bei der Versicherten durchgeführte Eingriff (OPS 1-694) ist im AOP-Katalog gelistet und kann bereits deshalb regelhaft ambulant erbracht werden. Werden diese Leistungen stationär erbracht, besteht Anlass für das Krankenhaus, den Grund hierfür- wenn sich dieser nicht schon aus den Aufnahmediagnosen selbst ergibt - näher darzulegen.
b) Die Klägerin hat mit den im Rahmen des § 301 SGB V übermittelten Daten keine Kontextfaktoren oder einen „Grund der Aufnahme“ genannt. Ergänzende Angaben im Sinne einer medizinischen Begründung für die stationäre Aufnahme enthält der Datensatz nicht. Auch lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen noch die kodierten Prozeduren den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste.
c) Die am 11.01.2024 übermittelte Begründung ist auf der ersten von drei Ebenen der zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und MD bestehenden Auskunfts- und Prüfpflichten im Rahmen von Krankenhausabrechnungen (vgl. eingehend zum Stufenverhältnis BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R -, Rn. 27 f. m.w.N.) ausreichend, um die stationäre Aufnahme zu rechtfertigen. Auf dieser ersten Stufe hat das Krankenhaus alle Daten nach § 301 Abs 1 SGB V zutreffend und vollständig zu übermitteln. Dabei sind keine überspannten Anforderungen an die medizinische Begründung zu stellen. Die Krankenkasse muss lediglich erkennen können, aus welchen Gründen hier ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich gewesen sein soll und auf Basis dieser Informationen, ob die Einleitung eines MD-Prüfverfahrens erforderlich ist (vgl. Urteil des Senats vom 16.08.2023 a.a.O. Rn. 37) . Hierfür genügt es, wenn das Krankenhaus Gründe für die stationäre Behandlung mitteilt, die sich auf den konkreten Einzelfall beziehen. Lediglich bloß formelhafte Wendung oder sonstwie völlig unsubstantiierte Angaben können diese Vorgabe nicht erfüllen*(vgl. Urteil des Senats vom 16.08.2023 a.a.O. Rn. 42)* .
Nach diesen Maßstäben ist die Klägerin durch die am 11.01.2024 übermittelte Begründung ihrer Begründungspflicht in ausreichendem Maße nachgekommen. Sie hat fallindividuell dargelegt, dass es postoperativ zu einer verlängerten Aufwachphase bei hypotonen RR-Werten (90/65) gekommen ist. Die Versicherte sei weiter schläfrig und nur mit einer Pflegekraft mobil gewesen. Hiernach erscheint es möglich, dass die Behandlung der Versicherten aufgrund der postoperativ entstandenen Komplikationen stationär erfolgen musste. Ob diese medizinische Begründung zutreffend ist, ist demgegenüber eine medizinische Frage, die zu klären dem MD vorbehalten ist (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R). Auf der ersten Stufe sind nur die erforderlichen Angaben zu machen, auf Grundlage derer den medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse eine vorläufige Prüfung der Abrechnung möglich ist. Wenn auf dieser Grundlage Zweifel bei der Krankenkasse entstehen, ist ein Prüfverfahren des MD auf der zweiten Stufe einzuleiten (BSG, Urteil vom 18.05.2021 a.a.O.) . Erhöhte Anforderungen an die medizinische Begründung ergeben sich daher schon aus der Natur der Sache nicht, sind aber auch gesetzlich nicht vorgeschrieben (vgl. Sozialgericht Detmold, Urteil vom 07.10.2025 - S 32 KR 358/25 -, juris Rn.31) .
d) Die Klägerin war auch berechtigt, diese Begründung nachzureichen. Der Berücksichtigung der medizinischen Begründung steht nicht entgegen, dass die Klägerin diese erst nach Rechnungsstellung übermittelt hat (aa ). Dies ergibt sich weder aus § 17c Abs.2a S. 1 KHG (bb ) noch aus den Regelungen des § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag sowie der Anlage 5 zur § 301-Vereinbarung in der ab dem 01.05.2023 geltenden Fassung vom 29.03.2023 (cc ).
aa) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist die erst nach Übermittlung der Schlussrechnung abgegebene medizinische Begründung nicht unbeachtlich. Eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten ist nur Voraussetzung für den Eintritt der Fälligkeit eines bereits entstandenen Anspruchs auf die Vergütung von Krankenhausbehandlung, nicht aber Voraussetzung für die Entstehung des Anspruchs selbst (BSG, Beschluss vom 06.09.2021 - B 1 KR 99/20 -, juris Rn. 13 m.w.N.; zusammenfassend: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.03.2026 - L 5 KR 2980/25 -, juris Rn. 30) . Eine nach § 301 SGB V gebotene, aber zunächst unterlassene Information wird dadurch nachgeholt und die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs dadurch begründet, dass das Krankenhaus zu einem späteren Zeitpunkt die Angaben schriftsätzlich nachholt oder sich geeignete Angaben Dritter, insbesondere Ausführungen im Gerichtsgutachten, zu eigen macht und es insoweit keiner mit den neuen Angaben zu erstellenden Rechnung bedarf, um die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs herbeizuführen (BSG, Beschluss vom 06.09.2021 a.a.O. m.w.N.) . Eine verspätete Vorlage der medizinischen Begründung hat deshalb auf den materiellen Bestand der Vergütungsforderung keinen Einfluss. Vielmehr ergeben sich hieraus allenfalls ein späterer Fälligkeitszeitpunkt der Forderung und eine Verschiebung der für die Rechnungsprüfung maßgeblichen Fristen (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17.03.2026 - L 11 KR 3927/25 -, juris, Rn. 27 m.w.N.) .
bb) Der nachträglichen Übermittlung der medizinischen Begründung steht § 17c Abs. 2a S. 1 KHG nicht entgegen. Gemäß § 17c Abs. 2a S. 1 KHG in der seit dem 01.01.2020 gültigen Fassung ist nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen, es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des MD oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist. Weitere Korrekturmöglichkeiten sind im § 17c Abs. 2a S. 3 KHG i.V.m. § 11 Abs. 1 und 2 der im vorliegenden Fall maßgebenden PrüfvV 2022 vorgesehen. Die Vorlage der medizinischen Begründung erfolgte im vorliegenden Fall unstreitig nicht zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des MD oder eines rechtskräftigen Urteils und erfüllte auch keinen anderen Fall der Korrekturmöglichkeiten Sinne von § 17c Abs. 2a S. 3 KHG i.V.m. § 11 Abs. 1 und 2 PrüfvV.
Gleichwohl schließt § 17c Abs. 2a S. 3 KHG eine Nachlieferung einer fallindividuellen Begründung im Sinne des § 8 Abs. 1 und 3 AOP-Vertrag nicht aus. Dies folgt aus Sinn und Zweck des § 17c Abs. 2a KHG. Der Gesetzgeber wollte mit der Schaffung dieser Vorschrift verhindern, dass Krankenhäuser ihre Rechnungen nach Rechnungsstellung, während einer Prüfung durch den MD oder sogar noch nach Einleitung eines Gerichtsverfahrens korrigieren, weil dies eine effiziente und zügige Durchführung der Prüfverfahren und der Verfahren vor den Sozialgerichten erschwere (BT-Drs. 19/13397, Seite 87). Dieser Gesetzeszweck greift aber nicht, wenn es bereits an einer fälligen Abrechnung fehlt, insbesondere wird der Ablauf des MD-Prüfverfahrens in diesen Fällen nicht gestört. Vielmehr beginnt schon die Frist zur Einleitung eines MD-Prüfverfahrens aus § 275c Abs. 1 S. 1 SGB V nicht zu laufen, wenn es an einer ordnungsgemäßen Abrechnung fehlt (vgl. BSG, Urteil vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R -, juris Rn.31; Urteil vom 21.03.2013 a.a.O.) , die - wie ausgeführt - ggf. die Mitteilung von Kontextfaktoren oder hilfsweise einer fallindividuellen Begründung umfasst. Der Sinn und Zweck der Beschleunigung und Verfahrensvereinfachung erfordern es zudem nicht, dass noch vor Beginn des (Prüf-) Verfahrens auf erster Stufe der Sachverhaltsaufklärung eine Vervollständigung und damit eine Herbeiführung der Fälligkeit der Forderung nicht mehr möglich ist (vgl. zum Ganzen: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17.03.2026 - L 11 KR 1932/25 -, juris Rn. 33 m.w.N.). Dies gilt umso mehr, als - worauf das Sozialgericht in der angefochtenen Entscheidung zutreffend hingewiesen hat - das Krankenhaus in diesen Fällen allein durch eine etwaig fehlende - individuell zu bewertende - Plausibilität daran gehindert wäre, für den Behandlungsfall überhaupt noch eine Abrechnung geltend machen zu können. Seinem Sinngehalt nach betrifft § 17c Abs. 2a KHG vielmehr Konstellationen, in denen es beispielsweise um Korrekturen der zugrunde liegenden Diagnosen oder Prozeduren - mithin kodierungsrelevante Informationen - geht. Die bereits beschriebene Zielsetzung des MDK-Reformgesetzes, eine Verbesserung der Effizienz und Effektivität der Krankenhausabrechnung zu bewirken (vgl. auch BT-Drs. 19/13397, Seite 41) zieltinsbesondere auf durch solche Korrekturen veranlasste Mehrfachprüfungen der Abrechnungen ab. Im Falle einer fehlenden Begründung entsteht aber kein zusätzlicher Abrechnungsaufwand, da die Abrechnung nicht fällig wird und Prüffristen nicht laufen. Ein zusätzlicher, der Effizienz und Zügigkeit des Prüfverfahrens entgegenstehender Prüfaufwand (im Sinne einer mehrfachen Befassung mit der Sache ) entsteht der Krankenkasse in diesen Fällen gerade nicht (vgl. SG Düsseldorf, Urteil vom 26.01.2026 - S 30 KR 803/25 KH).
Insofern kann es auch offenbleiben, ob es sich bei der Nachlieferung einer medizinischen Begründung lediglich um eine Ergänzung und keine Änderung des Datensatzes und damit um keine Korrektur im Sinne des § 17c Abs. 2a KHG handelt (so wohl: Knispel, juris PR-SozR 1/2026 Anm.2). Der Wortlaut des § 17c Abs. 2a KHG („Abrechnung“) steht der oben vorgenommenen Auslegung jedenfalls nicht entgegen. Der insbesondere gegenüber § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 („Datensätze“) abweichende Wortlaut könnte zwar ein engeres Verständnis nahelegen. Korrekturen der Abrechnung, wie sie dem Gesetzgeber des § 17c Abs. 2a KHG vor Augen standen, gehen nach dem Regelungsanliegen des Gesetzgebers aber in aller Regel notwendig mit einer (zumindest teilweisen) Korrektur des Datensatzes - namentlich der kodierten ICD-10-Diagnosen sowie der OPS - einher.
Ein anderes Ergebnis ergibt sich auch nicht unter Berücksichtigung der Regelung des § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag bzw. der Anlage 5 der § 301-Vereinbarung (Nachtrag vom 29.03.2023 ab 01.05.2023), die unter „Hinweise zur Datenübermittlung“ in Ziffer 1.2.3 auszugsweise wie folgt lautet:
„… Liegen bei Leistungen nach dem AOP-Vertrag bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme medizinische oder soziale Gründe nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag vor, kann das Krankenhaus die Krankenkasse hierüber informieren, indem es in der Aufnahmeanzeige im EAD Segment (Segment Einweisung- und Aufnahmediagnose) zusätzlich zu der vom Krankenhausarzt bei der Aufnahme festgestellten Diagnose den ICD-Kode „Z76.8“ (Person, die das Gesundheitswesen aus sonstigen näher bezeichneten Gründen in Anspruch nehmen) übermittelt. In diesem Fall übermittelt das Krankenhaus mit der Nachricht „Medizinische Begründung“ (MBEG) im Segment „Text“ die entsprechenden fallindividuellen Gründe so früh wie möglich, spätestens jedoch mit dem Rechnungssatz.
Treten im Rahmen der Behandlung erstmalig oder weitere fallindividuelle Gründe nach § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag auf, übermittelt das Krankenhaus diese Gründe ebenfalls in einer Nachricht MBEG spätestens mit dem Umrechnungssatz. Eine Stornierung oder Neuübermittlung der Aufnahmeanzeige (mit nachträglicher Ergänzung der < ICDZ 76.8>) erfolgt nicht.“
Zwar soll die Übermittlung der medizinischen Begründung „so früh wie möglich“, spätestens mit Übermittlung der Schlussrechnung, erfolgen. Eine Rechtsfolge bei Überschreitung der Frist ist jedoch - anders als in anderen abrechnungsrelevanten Vorschriften - nicht geregelt. Bei dem Vergleich des Wortlauts mit anderen Abrechnungsbestimmungen hat sich ein etwaiger Wille zur Regelung einer Ausschlussfrist nicht hinreichend deutlich im Wortlaut niedergeschlagen. Anders verhält es sich z.B. bei der Regelung des § 9 PrüfvV 2022, der in Abs. 6 S. 3 ausdrücklich eine Ausschlussfrist und in Abs. 7 eine ausnahmsweise Zulassung verspäteter Unterlagen regelt. § 7 Abs. 2 S. 6 PrüfvV 2016 sieht vor, dass bei nicht fristgerechtem Zugang der Unterlagen nur ein Anspruch auf den unstreitigen Rechnungsbetrag besteht. Entsprechende Regelungen fehlen in der hier zu prüfenden Vereinbarung (vgl. zum Ganzen: Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 26.01.2026 a.a.O.) . Zudem fehlt es - worauf das Sozialgericht in der angefochtenen Entscheidung zutreffend hingewiesen hat - auch an einer Regelungskompetenz für Sanktionen und Rechtsfolgen, wenn gegen die Vorgaben der Vereinbarung verstoßen wird. Zwar vereinbart der Spitzenverbandbund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft gemäß § 301 Abs. 3 SGB V u.a. „die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Abs. 1“ (§ 301 Abs. 3 Nr. 2 SGB V) und „das Verfahren der Abrechnung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern“ (§ 301 Abs. 3 Nr. 3 SGB V) . Hierin ist jedoch keine Ermächtigungsgrundlage zur Regelung von Sanktionen oder Rechtsfolgen enthalten. Entsprechend sieht auch die o.g. Fortschreibung der Datenübermittlungsvereinbarung keine Rechtsfolge bei einem Verstoß vor.
Vorliegend hat bereits der einweisende Arzt keinen Diagnoseschlüssel nach ICD-10 angegeben. Vielmehr hat er ausweislich der Verordnung von Krankenhausbehandlung im Feld Diagnose lediglich folgende Angaben gemacht:
„chr. USB., z.n. Endometriose“
Wird durch den einweisenden Arzt keine Einweisungsdiagnose mitgeteilt, entfällt die grundsätzlich bestehende Verpflichtung des Krankenhauses zur Übermittlung einer Einweisungsdiagnose. Dies erscheint dem Senat schon aus rein tatsächlichen Gründen zwingend. Denn in diesem Fall kann das Krankenhaus eine solche nicht übermitteln (so explizit LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19.05.2026 - L 11 KR 3928/25 -, a.a.O .; vgl. auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17.03.2026 - L 11 KR 3927/25 -, juris Rn. 28 ).
Nichts anderes gilt aber, wenn die maßgebliche Verordnung bzw. der Einweisungsschein - wie im vorliegenden Fall - keinen Diagnoseschlüssel enthält. Das Krankenhaus ist in dieser Konstellation nicht verpflichtet, diese Angabe zunächst „auszulegen“, dann in einen Kode nach dem ICD-10 „zu übersetzen“ und diesen Kode dann mit dem § 301er-Datensatz zu übermitteln oder „wenigstens“ die in der Einweisungsverordnung schriftlich formulierte Diagnose wiederzugeben.
Dies ergibt sich zur Überzeugung des Senats aus der Anlage 5 zur § 301-Vereinbarung (Stand 29.03.2023 ab 01.05.2023 ). Dort ist in Ziff. 2.2.6.3 unter der Überschrift „Segment Einweisungs- und Aufnahmediagnose (EAD)“ Folgendes geregelt:
„Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement die vom Vertragsarzt bei Verordnung von Krankenhausbehandlung im Verordnungsblatt anzugebende Diagnose nach dem amtlichen ICD-Schlüssel (linksbündig mit Sonderzeichen <…> und #(Kreuzdiagnose) ohne Leerzeichen. In dem zweiten Datenfeld kann eine Lokalisation der Diagnose entsprechend der Spezifizierung des Diagnoseschlüssel erworben. Enthält der Verordnungsvordruck keinen Diagnoseschlüssel/keine Spezifizierung, entfällt die Angabe durch das Krankenhaus.“
Dabei setzt eine „Spezifizierung des Diagnoseschlüssel“ im erst zweiten Datenfeld bereits denknotwendigerweise die Angabe einer Diagnose nach dem amtlichen ICD-Schlüssel voraus. Im Übrigen bezieht sie sich auf eine Spezifizierung der Lokalisation.
Darüber hinaus scheidet eine Verschlüsselung der Einweisungsdiagnose durch das Krankenhaus auch deshalb aus, weil eine eindeutige ICD-Verschlüsselung allein aufgrund der Angaben des verordnenden Arztes allein in Textform häufig nicht möglich ist. Zwar dürfte mit „chr. USB“ chronische Unterbauchbeschwerden gemeint sein. Dies ermöglicht zur Überzeugung des Senats keine sichere Zuordnung nach dem ICD-10 (hier etwa zu einem speziellen Kode unter R10: Bauch- und Beckenschmerzen ); erst recht gilt dies in Zusammenschau mit dem mitgeteilten „z.n. Endometriose“, weil sich die konkrete Kodierung u.a. danach richtet, wo die Endometriose lokalisiert war (vgl. ICD-10 2023 N 80 ).
Anhaltspunkte dafür, dass der streitige Vergütungsanspruch in der Sache nicht besteht, sind nicht ersichtlich. Auch die Beklagte hat ihre Zahlungsverweigerung ausschließlich auf die aus ihrer Sicht verspätete medizinische Begründung sowie fehlende Angaben zur Einweisungsdiagnose gestützt, mithin auf eine fehlende Übermittlung notwendiger Angaben im Sinne des § 301 SGB V. In diesem Zusammenhang ist insbesondere unproblematisch, dass eine Einweisungsdiagnose nicht mitgeteilt wurde. Dies liegt bei einer Notfallaufnahme in der Natur der Sache. Darüber hinaus macht die Beklagte keine Einwände gegen das Bestehen des Vergütungsanspruchs geltend (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R -, Rn.31) . Insofern besteht für den Senat kein Anlass, über die medizinische Begründung hinaus weitere Gründe für eine Verweigerung der Rechnungsbegleichung zu prüfen.
Der geltend gemachte Zinsanspruch ergibt sich aus § 415 SGB V in der vor dem 12.12.2024 geltenden alten Fassung (neu gefasst mit Wirkung vom 09.06.2021 - BGBl. 2021 I S. 1309 -) i.V.m. Art. 1 der Fünften Verordnung zur Änderung der Verordnung zur Regelung weiterer Maßnahmen zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser vom 15. Dezember 2022 (BAnz AT 16.12.2022 V1). Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung lag mit Übermittlung der medizinischen Begründung am 11.01.2024 vor. Die Zahlungsfrist von fünf Tagen begann gemäß § 415 SGB V am darauffolgenden Tag und war daher mit dem 16.01.2024 abgelaufen, sodass ein Anspruch auf Zahlung von Zinsen ab dem 17.01.2024 Tag besteht.
III. Kostenentscheidung und Streitwertfestsetzung folgen aus § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 2, 155 Abs. 1 S. 3 VwGO bzw. §§ 63 Abs. 2 S. 1, 52 Abs. 3 S. 1, 47 Abs. 1 S. 1 GKG.
IV. Die Revision wird gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen.
Collega Omnilex per cercare nel corpus legale dal tuo assistente IA.