SG Marburg 17. Kammer — S 17 KA 214/21 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2025-01-29

Aktenzeichen: S 17 KA 214/21

ECLI: ECLI:DE:SGMARBU:2025:0129.S17KA214.21.00

Dokumenttyp: Urteil

Tenor

1) Die Klage wird abgewiesen.

2) Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

3) Die Sprungrevision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der psychotherapeutischen Vergütung in den Quartalen I/2018 und II/2018. Der Kläger macht geltend, die den Honorarbescheiden zugrundeliegenden Regelungen des Bewertungsausschusses zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen seien rechtswidrig. Es handelt sich um ein Musterverfahren, das als solches vom Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten e.V. (bvvp), dessen Mitglied der Kläger ist, und der Beklagten vereinbart worden ist.

Der Kläger ist als psychologischer Psychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut mit dem Umfang eines vollen Versorgungsauftrages zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Mit Schreiben vom 21. August 2018 und 21. November 2018 legte er jeweils Widerspruch gegen diese Honorarbescheide für die Quartale I/2018 und II/2018 ein. Er rügte im Wesentlichen, dass eine angemessene Vergütung für die zeitgebundenen, genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen und für die nicht-genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nicht gewährt worden sei. Der Widerspruch betreffe die rechts-konforme Umsetzung der vom Gesetzgeber bzw. Bewertungsausschuss festgesetzten Rechtsnormen durch die Beklagte hinsichtlich der Vergütung der genehmigungspflichtigen Leistungen, der Sprechstunde und der Akutbehandlung (GOP 35152 EBM). Die Honorierung dieser Leistungen sei nicht entsprechend den erheblich gestiegenen Gewinnen der Fachärzte in der Vergleichsgruppe hinreichend angepasst worden. Außerdem seien höhere Betriebskosten für die optimal ausgelastete Psychotherapiepraxis anzusetzen. Soweit die neu eingeführten Strukturzuschläge als Kompensation gedacht sein sollten, würden diese nicht eine Vergütung deutlich unter der rechtlich gebotenen Mindesthonorierung verhindern. Dass die Höhe der Strukturzuschläge allein an der Auslastung mit genehmigungspflichtigen Leistungen, Sprechstunde und Akutbehandlung ausgerichtet werde und ab einer Mindestpunktzahl proportional zur Punktzahlmenge bei den genehmigungspflichtigen Leistungen variiere und daher zu unterschiedlichen Preisen für ein und dieselbe zeitgebundene Leistung führe, stelle ein weiteres gesetzes- und verfassungswidriges Vorgehen (Gleichheitssatz) dar. Darüber hinaus verletze dies die gesetzlich gebotenen Vergütungsansprüche von nicht ausschließlich psychotherapeutisch arbeitenden Ärzten auf eine angemessene Vergütung je Zeiteinheit.

Mit Bescheid vom 27. Januar 2021, nahm die Beklagte auf Basis des Beschlusses des Bewertungsausschusses aus seiner 436. Sitzung eine Neuberechnung vor und wies für die Quartale 1/2018 und 2/2018 eine Gutschrift in Höhe von 726,30 € aus.

Die Beklagte wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 23. Juni 2021 zurück. Die Herleitung der Bewertung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM sowie der psychotherapeutischen Sprechstunde und der psychotherapeutischen Akutversorgung führe das Verfahren fort, welches der Bewertungsausschuss in seiner Beschlussfassung bereits am 22. September 2015 gewählt habe. An die Beschlüsse des Bewertungsausschusses sei sie gebunden. Die Strukturzuschläge seien rechtmäßig.

Gegen diesen Bescheid richtet sich die am 7. Juli 2021 zum Sozialgericht Marburg erhobene Klage. Das Gericht hat mit Beschluss vom 9. Juli 2021 quartalsweise abgetrennt (Quartal I/2018 Az. S 17 KA 214/21; Quartal II/2018 Az. S 17 KA 217/21) und die Verfahren im Termin zur mündlichen Verhandlung wieder zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.

Mit Beschluss vom 5. Mai 2023 hat das Gericht die Partner der Bundesmantelverträge zum Verfahren beigeladen.

Nach der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtsgerichts (Beschluss vom 20. März 2023, Az.: 1 BvR 669/18, 1 BvR 732/18) zu den Revisionsentscheidungen des BSG vom 11. Oktober 2017 (Az.: B 6 KA 35/17 R und B 6 KA 37/17 R) sind die mit Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 22. September 2015 eingeführten Strukturzuschläge zwischen den Beteiligten für die vorliegenden Quartale nicht mehr streitig.

Der Kläger macht mit seiner Klage geltend, der Beschluss des Bewertungsausschusses in der 436. Sitzung vom 23. April 2019 (schriftliche Beschlussfassung) sei zwar von der Beklagten korrekt umgesetzt worden, jedoch in Teilen rechtswidrig. Eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit sei nicht mehr gewährleistet. Drei Aspekte seien zu beanstanden:

Zunächst habe der Bewertungsausschuss die Höherbewertung, die er zum 1. Juli 2018 vorgenommen habe, bereits schon für die Quartale I/2018 und II/2018 vornehmen müssen. Für die Überprüfung der angemessenen Vergütung je Zeiteinheit komme es auf diejenigen Daten an, die im Zeitpunkt der Überprüfung vor der Vergütungsperiode vorgelegen hätten. Es komme nicht auf den Zeitpunkt einer spezifischen Auswertung an, sondern es reiche das Vorliegen der Daten. Jedenfalls könne es im Ergebnis nicht sein, dass die ohnehin immer erst nacheilende auf Gleichbehandlungsgrundsätzen ermittelte leistungsgerechte Vergütung psychotherapeutischer Leistungen zusätzlich nachhaltig verzögert werde, weil versäumt werde, die Datennutzung in der gebotenen Frühzeitigkeit zu organisieren.

Zweitens habe der Bewertungsausschuss zur Ermittlung der Betriebskosten einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis nicht auf das obere Umsatzdrittel, sondern auf das obere Umsatzfünftel abstellen müssen, da hinreichend repräsentatives Datenmaterial vorgelegen habe. Das BSG habe in seiner Rechtsprechung nur darauf rekurriert, dass noch eine hinreichend große und repräsentative Gruppe zur Ermittlung der Kostendaten zur Verfügung stehe. Im Umkehrschluss ergebe sich daraus, dass dann, wenn eine näher am Soll-Umsatz liegende Stichprobe ausreichend repräsentativ sei, es auch angezeigt sei, sie heranzuziehen, damit die empirisch ermittelte Kostenstruktur der Maximalauslastung näherkomme. Dass eine ausreichend repräsentative Zahl von Datensätzen nicht alleine aus Versorgungsaufträgen gewonnen werden könne, die mit 36 Sitzungen in 43 Kalenderwochen p.a. maximal ausgelastet seien, sei klar, weil der Anteil dieser Versorgungsaufträge schon seit Jahren unter 2 % betrage. Allerdings sei auch die aus dem oberen Umsatzfünftel gewonnene Stichprobe ausreichend repräsentativ. Dann sei es auch angezeigt, sie heranzuziehen. Im oberen Einnahmenfünftel hätten aus der Kostenstrukturerhebung 2015 134 Datensätze zur Verfügung gestanden, also fast doppelt so viele Datensätze, wie sie das BSG im Urteil vom 28. Juni 2017 für ausreichend erachtet habe. Das mache tatsächlich auch einen erheblichen Unterschied aus, weil die empirischen Kosten im oberen Umsatzfünftel der Kostenstrukturerhebung 2015 deutlich höher gelegen hätten als im oberen Umsatzdrittel (nämlich nach Kenntnisstand des Klägers ca. 3.000 €).

Drittens sei die Berücksichtigung von Mehrerlösen aus Leistungen der Gruppentherapie, der Pauschale für die fachärztliche/psychotherapeutische Grundversorgung (PFG) und deren extrabudgetären Zuschlags sowie der psychotherapeutischen Sprechstunde und der Akutbehandlung mit dem Gebot der angemessenen Vergütung je Zeiteinheit nicht zu vereinbaren. Es seien rechnerisch 597,20 € aus Leistungsanteilen aus Gruppentherapie und rechnerisch pauschal 600 € aus Substitution niedriger bewerteter probatorischer Sitzungen und Gesprächsleistungen durch Sprechstunde und Akutbehandlung einerseits und Zusatzeinnahmen aus der Pauschale zur fachärztlichen Grundversorgung PFG) andererseits zum Nachteil der Psychotherapeuten in die Kalkulation einbezogen worden.

Zum einen konterkariere die Berücksichtigung der mit 0,5 % anteilig unterstellten gruppentherapeutischen Tätigkeit gerade die mit deren Höherbewertung avisierten Anreize zur vermehrten Erbringung dieser Therapieform, da sie letztlich dazu diene, die Vergütung der Psychotherapeuten bei unterstellter Maximalauslastung doch wiederum (nur) auf den bereinigten Durchschnitt der Vergleichsarztgruppe im unteren Einkommenssegment zu begrenzen. Ein echter Anreiz müsse jedoch auch die dem Psychotherapeuten sonst verwehrte Möglichkeit implizieren, durch entsprechende Ausrichtung einer Praxis über dieses Niveau hinauszuwachsen.

Zum anderen sei nur ein Bruchteil der Psychotherapeuten überhaupt dafür qualifiziert, eine Genehmigung zur Durchführung von Gruppentherapien zu erhalten. Nur dieser Teil derjenigen Leistungserbringer, die über die Abrechnungsgenehmigung nach der Psychotherapie-Vereinbarung verfügten, sei überhaupt in der Lage, die unterstellten Mehrerträge zu generieren. Das Gebot einer leistungsgerechten Vergütung je Zeiteinheit, die nach Ansicht des BSG der Willkürgrenze im Vergleich zu durchschnittlich ausgelasteten Facharztpraxen unterhalb des Durchschnitts der Erträge aller Facharztgruppen aus Vertragsversorgung standhalten müsse, gelte aber für alle Vertragspsychotherapeuten und alle Leistungen auch der Einzeltherapie gleichermaßen. Die Anrechnung von Mehrerlösen aus gruppentherapeutischen Leistungen führe also dazu, dass das Maß an Vergütung, das notwendig sei, um die verfassungsrechtliche Willkürgrenze einzuhalten und in diesem Sinne einer angemessenen Vergütung je Zeiteinheit i.S.d. § 87 Abs. 2c Satz 6 SGB V zu gewährleisten, durch die Psychotherapeuten, die nicht über eine Abrechnungsberechtigung für Gruppentherapie nach der Psychotherapie-Vereinbarung verfügen, gar nicht zu erreichen.

Was die Förderung der fachärztlichen Grundversorgung und die diesbezügliche Pauschale für die Psychotherapeutische Grundversorgung (GOP 22216/23216 EBM) und deren extrabudgetären Zuschlag (GOP 22218/23218 EBM) anlange, so möge diese neue Systematik zwar zu gewissen Mehreinnahmen für alle Vertragspsychotherapeuten führen. Auch deren Berücksichtigung in Modifikation der bislang allein auf die antragspflichtigen Therapieleistungen bezogenen BSG-Formel zur angemessenen Vergütung der zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen konterkariere jedoch sogleich wieder den beabsichtigten Fördereffekt, da sie in diesem Fall wiederum nur dazu diene, die Vergütung der Psychotherapeuten bei unterstellter Maximalauslastung auf dem bereinigten Durchschnitt der Vergleichsarztgruppe im unteren Einkommenssegment zu zementieren. Außerdem sei die Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (GOP 22216/23216 EBM) selbst intrabudgetär, was der Bewertungsausschuss bei seiner Schätzung möglicherweise nicht bedacht habe.

Dieser dritte Einwand gelte jedoch erst ab dem Quartal III/2018, was vorliegend nicht streitgegenständlich sei.

Der Kläger beantragt,

die Honorarbescheide für die Quartale I/2018 und II/2018 in der Fassung des Änderungsbescheides vom 27. Januar 2021 und in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Juni 2021 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beigeladenen stellen keine Anträge.

Die Beklagte und der Beigeladene zu 2) tragen im Wesentlichen übereinstimmend vor.

Es treffe zu, dass die Kostenstrukturerhebung bereits am 15. August 2017 veröffentlicht worden sei. Die veröffentlichten Daten allein seien jedoch nicht geeignet, eine Überprüfung der Angemessenheit der Bewertungen durchzuführen. Grund hierfür sei insbesondere, dass aus den veröffentlichten Daten keine Ergebnisse zur Höhe der Betriebskosten vollausgelasteter Psychotherapeuten ermittelt werden könnten. Damit fehlte ein zentraler Bestandteil der vom Bewertungsausschuss durchzuführenden Berechnungen.

Zur Ermittlung der Betriebsausgaben sei eine Sonderauswertung der vom Statistischen Bundesamt erhobenen Mikrodaten erforderlich gewesen. Diese habe dem Institut des Bewertungsausschusses (InBA) jedoch erst im Sommer 2018 vorgelegen. Entgegen der Vermutung des Klägers sei diese Verzögerung auch weder dem InBA noch dem Bewertungsausschuss anzulasten. Das InBA habe sich vielmehr schon frühzeitig - und deutlich vor Veröffentlichung der Kostenstrukturerhebung 2015 - um einen Zugang zu den Daten bemüht. Dies habe sich mit Blick auf die Kostenstrukturerhebung deutlich schwieriger als bei den vorherigen Kostenstrukturerhebungen gestaltet. Das Statistische Bundesamt hätte zwar schon im Jahr 2016 grundsätzlich zugesagt, dass das InBA die Daten der Kostenstrukturerhebung 2015 und weitere Wellen auswerten könne.

Die juristische Prüfung des Vorgangs in der Vertragsabteilung des Statistischen Bundesamtes habe dann aber bis Anfang Juni 2018 in Anspruch genommen. Da das InBA bereits vor Vertragsschluss entsprechende Vorbereitungen getroffen hatte, habe die Sonderauswertung der Mikrodaten dann zeitnah erfolgen können.

Zur Ermittlung der Betriebsausgaben habe der Bewertungsausschuss auf das obere Einnahmendrittel abstellen dürfen. Der Bewertungsausschuss habe für die Ermittlung der Betriebskosten und des Vergleichsertrages bewusst das bisherige und vom BSG bestätigte Verfahren unter Aktualisierung der Datengrundlagen fortgeführt. So sei z.B. auch für die Ermittlung des Vergleichsertrages der Facharztmix unverändert beibehalten worden, obwohl die erneute Anwendung des im Jahr 2015 zugrunde gelegten Algorithmus zu einem veränderten Facharztmix und in der Folge zu einer um 2,5 Prozentpunkte niedrigeren Anpassung der Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen geführt hätte. Im Interesse einer möglichst kontinuierlichen Fortführung des bisherigen Verfahrens sei auch bei der Ermittlung der Betriebsausgaben das bisherige und vom BSG gebilligte Verfahren fortgeführt worden.

Zum dritten Einwand sei anzumerken, dass neue Vergütungselemente die psychotherapeutische Versorgung ergänzt hätten. Es sei nicht ersichtlich, warum diese Vergütungselemente bei der Kalkulation nicht Berücksichtigung finden dürften.

Im Jahr 2018 hätten knapp 30% der Psychotherapeuten über eine Abrechnungsgenehmigung für Gruppentherapien verfügt. Zum anderen habe der Bewertungsausschuss lediglich den erzielbaren Umsatz aus 0,5% Gruppentherapie berücksichtigt und damit dem Umstand, dass nicht alle Psychotherapeuten dafür qualifiziert seien, Rechnung getragen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die in der mündlichen Verhandlung vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.

Entscheidungsgründe

Die Kammer hat in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richterinnen aus den Kreisen der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten verhandelt und entschieden, weil es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten handelt (§ 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG).

Die zulässige Klage ist nicht begründet.

Die Honorarbescheide für die Quartale I/2018 und II/2018 in der Fassung des Änderungsbescheides vom 27. Januar 2021 und in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Juni 2021 sind rechtmäßig und verletzten den Kläger nicht in seinen Rechten. Sie beruhen auf dem Beschluss des Bewertungsausschusses aus der 436. Sitzung vom 23. April 2019, der entgegen dem Vortrag des Klägers nicht rechtswidrig ist.

Dem Bewertungsausschuss steht ein weiter Gestaltungsspielraum zu, den die Gerichte zu respektieren haben (vgl. BSG, Urteil vom 28. Januar 2004, B 6 KA 52/03 R; Urteil vom 28. Mai 2008, B 6 KA 9/07 R; zuletzt BSG Urteile vom 28. Juni 2017, B 6 KA 29/17 R und B 6 KA 36/16 R). Die richterliche Kontrolle derartiger untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob sich die Norm auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und ob die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber überschritten wurden. Der (Erweiterte) Bewertungsausschuss überschreitet den ihm eröffneten Gestaltungsspielraum, wenn sich zweifelsfrei feststellen lässt, dass seine Entscheidungen von sachfremden Erwägungen getragen sind - etwa weil eine Gruppe von Leistungserbringern bei der Honorierung bewusst benachteiligt wird - oder dass es im Lichte von Art 3 Abs 1 GG keinerlei vernünftige Gründe für die Gleichbehandlung von wesentlich Ungleichem bzw. für die ungleiche Behandlung von im Wesentlichen gleich gelagerten Sachverhalten gibt (BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004, B 6 KA 44/03 R).

Die gerichtliche Kontrolldichte speziell der Entscheidungen des (Erweiterten) Bewertungsausschusses darf nicht überspannt werden. Der an den Bewertungsausschuss gerichtete gesetzliche Gestaltungsauftrag zur Konkretisierung der Grundlagen der vertragsärztlichen Honorarverteilung umfasst auch den Auftrag zu einer sinnvollen Steuerung des Leistungsgeschehens in der vertragsärztlichen Versorgung (vgl. BSG, Urteil vom 16. Mai 2001, B 6 KA 20/00 R; Urteil vom 28. Mai 2008, B 6 KA 9/07 R; Urteile vom 28.6.2017 - B 6 KA 29/17 R*).* Hierzu bedarf es komplexer Kalkulationen, Bewertungen, Einschätzungen und Prognosen, die nicht jeden Einzelfall abbilden können, sondern notwendigerweise auf generalisierende, typisierende und pauschalierende Regelungen angewiesen sind (vgl. BVerfGE 108, 1, 19; BSG, Urteil vom 28. Mai 2008, B 6 KA 9/07 R). Die gerichtliche Überprüfung eines komplexen und auch der Steuerung dienenden Regelungsgefüges darf sich deshalb nicht isoliert auf die Bewertung eines seiner Elemente beschränken, sondern muss stets auch das Gesamtergebnis der Regelung mit in den Blick nehmen (vgl. BVerfGE 117, 330, 353). Die Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinne ist deshalb nicht Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der gesamten Regelung (vgl. BSG, Urteil vom 16. Mai 2001, B 6 KA 20/00 R). Auch die Festsetzung des Betriebskostenansatzes ist angesichts der Bewertungen, von denen sie abhängt, als Normsetzung zu qualifizieren (vgl. BSG, Urteil vom 28. Mai 2008, B 6 KA 9/07 R). Die gerichtliche Kontrolle erstreckt sich insbesondere darauf, ob der Bewertungsausschuss sich in sachgerechter Weise an vorliegenden Berechnungen orientiert hat und von Annahmen ausgegangen ist, die sich innerhalb des Spektrums vorliegender Erhebungsergebnisse halten (vgl. BSG, Urteil vom 15. Mai 2002, B 6 KA 33/01 R).

Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe hat der Bewertungsausschusses seinen Gestaltungsspielraum in den vom Kläger gerügten Punkten zur Überzeugung der Kammer nicht überschritten.

Die Beschlüsse des Bewertungsausschusses bzw. des Erweiterten Bewertungsausschusses zur angemessenen Vergütung zeitbezogener psychotherapeutischer Leistungen, an welche die Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen der Honorarverteilung gebunden sind, setzten sich strukturell im Anschluss an die Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 28. Januar 2004, u.a. B 6 KA 52/03 R; vom 28. Mai 2008, B 6 KA 8/07 R und B 6 KA 9/07 R; vom 28. Juni 2017, B 6 KA 36/16 R und B 6 KA 29/17 R; vom 11. Oktober 2017, B 6 KA 8/16 R) aus folgenden Elementen zusammen:

(1) Im ersten Schritt sind die Umsätze aus vertragsärztlicher Tätigkeit - nicht insgesamt aus der Praxistätigkeit - der Vergleichsgruppen zu ermitteln. Bis zum 30. Juni 2002 bildeten die Hausärzte die Vergleichsgruppe; nach der Zuordnung der Psychotherapeuten zu den Fachärzten sahen die Beschlüsse des Bewertungsausschusses die Ermittlung der Vergleichsumsätze der Fachgruppen der Augenärzte, der Urologen, der Frauenärzte, der Hautärzte, der Chirurgen, der HNO-Ärzte und der Orthopäden vor. Zwischenzeitlich sind die Arztgruppen mit Erträgen über dem Durchschnitt dieser Gruppen - dies sind die Augenärzte und die Orthopäden - aus der Vergleichsbetrachtung ausgeklammert worden. Von den Umsätzen aus vertragsärztlicher Tätigkeit der Vergleichsgruppen wurden zunächst die normativ festgelegten Kostenquoten, später empirisch ermittelte Kostenquoten zur Ermittlung des durchschnittlichen Gewinnes aus vertragsärztlicher Tätigkeit abgezogen.

(2) Im zweiten Schritt wird der Soll-Umsatz einer psychotherapeutischen Praxis ermittelt. Dazu wird zu dem Vergleichsertrag der typisierte Betriebskostensatz der voll ausgelasteten Praxis hinzuaddiert. Dabei hatte das BSG im Rahmen der Modellberechnung in den Entscheidungen vom 28. Januar 2004 hervorgehoben, dass es bei maximalem Arbeitseinsatz eines Psychotherapeuten auch möglich sein müsse, zumindest eine Halbtagskraft für Verwaltungstätigkeiten aus den vertragsärztlichen Umsätzen zu refinanzieren (u.a. BSG, Urteil vom 28. Januar 2004, B 6 KA 52/03). Entsprechend wurden die Personalkosten nicht empirisch, sondern anhand eines fiktionalen, normativen Ansatzes für die Beschäftigung einer Halbtagskraft bestimmt. Mittlerweile wird der größte Teil dieser Personalkosten durch die Strukturzuschläge refinanziert.

(3) Schließlich ergibt sich die konkrete Vergütung je Leistung aus der Ermittlung der angeforderten Punktzahlvolumina einer Praxis mit einem Leistungsvolumen von 36 Sitzungen in 43 Kalenderwochen. Dabei geht das BSG im Rahmen einer typisierenden Betrachtungsweise davon aus, dass ein voll ausgelasteter Psychotherapeut 36 zeitabhängige Leistungen von mindestens 50-minütiger Dauer pro Woche in 43 Wochen je Kalenderjahr erbringen kann. Urlaubs- und Fortbildungszeiten sind dabei bereits berücksichtigt.

Nach der Modellrechnung des BSG ist die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen angemessen, wenn ein Psychotherapeut mit 36x43= 1.548 (antrags- und genehmigungspflichtigen) Leistungen einen Ertrag erzielen kann, der dem durchschnittlichen Ertrag bestimmter anderer Arztgruppen aus vertragsärztlicher Tätigkeit entspricht.

Der Sollumsatz wird durch dieses Punktzahlvolumen dividiert.

Diesen Berechnungsschritten trägt auch der Beschluss des Bewertungsausschusses aus seiner 436. Sitzung vom 23. April 2019 Rechnung.

Hinsichtlich des ersten Einwandes des Klägers ist die Kammer überzeugt, dass der Bewertungsausschuss die Erkenntnisse aus der Kostenstrukturanalyse nicht bereits ab dem Quartal I/2018 verwerten musste. Der Bewertungsausschuss hat dazu ausgeführt:

„Für den Zeitraum ab dem 1. Juli 2018 hat der Bewertungsausschuss eine weitere Überprüfung der Angemessenheit der Bewertungen für die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen gemäß § 87Abs. 2c Satz 6 SGB V vorgenommen. Anlass war die Veröffentlichung einer neuen Kostenstrukturerhebung des Statistischen Bundesamtes zur Kostenstruktur bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie Praxen von psychologischen Psychotherapeuten 2015 in der Fachserie 2 Reihe 1.6.1 (Kostenstrukturerhebung 2015). Die Kostenstrukturerhebung wurde zwar bereits am 15. August 2027 veröffentlicht, die vom Institut des Bewertungsausschusses für die Überprüfung der psychotherapeutischen Vergütungen bei der Fachabteilung des Statistischen Bundesamtes in Auftrag gegebenen Sonderauswertungen der Daten lagen allerdings erst im Juli 2018 vor. Aufgrund von Verzögerungen, die weder vom Institut des Bewertungsausschusses noch vom Bewertungsausschuss zu verantworten waren, kam es nach mehrmonatigem Kontakt Anfang Juni 2018 zum Abschluss des Nutzungsvertrages zwischen dem Statistischen Bundesamt und dem Institut des Bewertungsausschusses, wodurch das Institut des Bewertungsausschusses erstmals die Daten der Kostenstrukturerhebung 2015 auswerten konnte.“

Der Bewertungsausschuss war nicht verpflichtet, die Ergebnisse der erst im Sommer 2018 möglichen Auswertung der Daten der Kostenstrukturerhebung rückwirkend zum Quartal I/2018 in Kraft zu setzen. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Umsetzung des Datenmaterials ist zur Überzeugung der Kammer der Zeitpunkt der Nutzbarkeit des Datenmaterials. Insoweit nutzbares Datenmaterial lag erst im Juli 2018 vor. Die Umstände, die zu dieser deutlich verspäteten Nutzbarmachung geführt haben, führen nicht zu einer anderen Beurteilung. Vielmehr entspricht es dem prognostischen Charakter der Beschlüsse des Bewertungsausschusses, dass auch bei einer rückwirkenden Entscheidung grundsätzlich allein die Daten berücksichtigt werden, die zu dem für eine prospektive Betrachtung maßgeblichen Zeitpunkt vorhanden waren (BSG, Urteil vom 28. Juni 2017, Az.: B 6 KA 29/17 R).

Um seiner Beobachtungs- und Reaktionspflicht nachzukommen, ist der Bewertungsausschuss auf das Vorhandensein von Daten angewiesen. Der Bewertungsausschuss kann dabei nur mit Daten aus der Vergangenheit arbeiten, um ggf. Rückschlüsse für die Zukunft zu ziehen. Daher sind bei einer nachträglichen Überprüfung von Kostenveränderungen nur diejenigen Daten zu berücksichtigen, die auch bei einer prospektiven Überprüfung hätten berücksichtigt werden können (vgl. BSG, Urteil vom 28. Juni 2017, Az.: B 6 KA 29/17 R). Es sind nur solche Daten zu berücksichtigen, die vor Beginn des Zeitraumes, für den die Festsetzung erfolgen soll, vorliegen. Soweit der Kläger die Auffassung vertritt, es genüge, dass die Daten zu Beginn des Abrechnungszeitraumes objektiv vorhanden und einer spezifischen Auswertung zugänglich waren, kann dem nicht gefolgt werden. Anknüpfungspunkt der Rechtsprechung des BSG ist, dass der Bewertungsausschuss die ihm vor Beginn eines Abrechnungszeitraumes „zugänglichen" Daten berücksichtigen muss. Ein objektives Vorhandensein von Daten versetzt den Bewertungsausschuss aber noch nicht in die Lage, die Daten auch auszuwerten und zur Grundlage seiner Prüfung zu machen. Zur Ermittlung der erforderlichen Daten bedurfte es einer Sonderauswertung der Mikrodaten durch das Statistische Bundesamt, die erst im Sommer 2018 und nicht rechtzeitig für eine Berücksichtigung für das Quartal I/2018 oder II/2018 erfolgte.

Hinsichtlich der Verwendung der Kostenstrukturdaten des oberen Umsatzfünftels der psychotherapeutischen Praxen führt der Bewertungsausschuss aus:

„Die für den Überprüfungszeitraum vom 1. Januar 2014 bis zum 30. Juni 2018 erforderlichen Betriebsausgaben einer vollausgelasteten psychotherapeutischen Praxis wurden auf Grundlage einer vom Institut des Bewertungsausschusses bei der Fachabteilung des Statistischen Bundesamtes in Auftrag gegebenen Sonderauswertung der Daten der „Kostenstruktur bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie Praxen von psychologischen Psychotherapeuten" des Statistischen Bundesamtes (Fachserie 2, Reihe 1.6.1) für das Jahr 2011 erhoben, die dem Bewertungsausschuss seit dem 23. August 2018 vorliegen. In dieser Analyse wurden ausschließlich Daten von psychologischen Psychotherapeuten (Praxisinhaber) ausgewertet die in Einzel- oder Gemeinschaftspraxis tätig sind und mindestens 50 Prozent ihrer Einnahmen aus der Versorgung gesetzlich Versicherter generieren. Zur Abbildung der Betriebskosten einer voll ausgelasteten Praxis hat der Bewertungsausschuss wie bisher auf das obere Einnahmendrittel der psychotherapeutischen Praxen abgestellt. Dieses Vorgehen hatte das Bundessozialgericht bereits mit Urteil vom 28. Mai 2008 (Az.: B 6 KA 9/07 R) gebilligt. Diese Rechtsprechung ist in den Urteilen des Bundessozialgerichts vom 28. Juni 2017 (Az.: B 6 KA29/1 7 R und B 6 KA 36/16 R) ausdrücklich bestätigt worden. In seinem Beschluss vom 22. September 2015 hatte der Erweiterte Bewertungsausschuss die oberste Umsatzklasse anhand der vertragsärztlichen Abrechnungsdaten bestimmt und auf dieser Basis anhand der Kostenstrukturerhebung 2007 auf die Betriebsausgaben von Praxen mit Einnahmen von 83.000 Euro und mehr abgestellt. Diese Kombination der Datengrundlagen ist vom Bundessozialgericht ebenfalls als zulässig angesehen worden (BSG, Urteil vom 11. Oktober 2017, Az.: B 6 KA 35/17 R)."

Für den Ansatz des Klägers, das BSG habe das Abstellen auf das obere Umsatzdrittel nur gebilligt, wenn die Stichprobe der zur Verfügung stehenden Kostenstrukturdaten aus den obersten Umsatz-Perzentilen zu klein sei, finden sich in dieser Entscheidung aber auch in den Urteilen vom 28. Mai 2008 (Az.: B 6 KA 9/07 R) und 26. Juni 2017 (Az.: B 6 KA 29/17 R) keine Anhaltspunkte. Eine Verpflichtung des Bewertungsausschusses, auf das obere Einnahmenfünftel abzustellen, lässt sich diesen Entscheidungen nicht entnehmen. Unabhängig von den zur Verfügung stehenden Daten ist es eine reine statistische Modellrechnung. Ein Zwang, sich nur an den umsatzstärksten voll ausgelasteten Praxen zu orientieren, besteht nicht (so auch SG Potsdam, Urteil vom 10. Mai 2023, S 1 KA 31/19). Die Kammer geht davon aus, dass der paritätisch gebildete Bewertungsausschuss die Kalkulationen in einem Abwägungsprozess zwischen den Interessen der Ärzte und Krankenkassen vornimmt. Insofern kann sich die gerichtliche Überprüfung nicht isoliert auf die Bewertung eines einzelnen Elements beschränken, sondern muss stets auch das Gesamtergebnis der Regelung mit in den Blick nehmen. In diese Gesamtbetrachtung ist der von der Beigeladenen zu 2) unwidersprochen vorgetragene Umstand einzubeziehen, dass nach den neuen Daten im Jahr 2018 der Facharztmix zum Nachteil der Psychotherapeuten hätte angepasst werden müssen, was nicht geschehen ist. Auch vor diesem Hintergrund entspricht es dem Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses, dass er an einem Kalkulationsmodell und dessen Parametern festhält, in einem Punkt zugunsten, in einem anderen Punkt zulasten der Psychotherapeuten. Ein Anspruch auf eine einseitige Bestwertkalkulation besteht nicht.

Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 23. April 2019 modifiziert nicht zuletzt die grundsätzlich weiterhin anzuwendende Modellrechnung des BSG zur Ermittlung leistungsgerechter Vergütungen je Zeiteinheit. Es wurden Anpassungen der Grundsystematik vorgenommen, wonach der bislang ausschließlich aus (36 x 43) 1.548 antragspflichtigen Einzel-Therapiestunden errechnete Umsatz einer psychotherapeutischen Praxis um insgesamt € 1.197,20 p.a. Euro erhöht wurde, indem angenommene jährliche Mehrerträge von rechnerisch € 597,20 aus als generell möglich unterstellten Leistungsanteilen aus Gruppentherapie und von rechnerisch pauschal € 600 aus Substitution niedriger bewerteter probatorischer Sitzungen und Gesprächsleistungen durch Sprechstunde und Akutbehandlung einerseits und Zusatzeinnahmen aus der Pauschale zur fachärztlichen Grundversorgung (nachfolgend PFG) andererseits hinzugesetzt und bei der Ermittlung des Soll-Umsatzes der maximal ausgelasteten Praxis in Anrechnung gebracht wurden. Dies bedeutet, dass der Gewinn einer solchen psychotherapeutischen Praxis um 1.197,20€ pro Jahr höher wäre, wenn - wie bisher nach den Entscheidungen des BSG - nur auf die zeitgebundenen und antragspflichtigen Leistungen der Einzeltherapie abgestellt worden wäre. Zu diesen Mehrerträgen aus höher bewerteten Gruppentherapien führt der Bewertungsausschuss aus:

„Die über die Erbringung der Gruppentherapie, deren Anteil am gesamten Zeitbedarf für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen im ersten Halbjahr 2018 bei 1 Prozent lag, erzielten Mehreinnahmen sind derzeit nicht im angewendeten Verfahren zur Überprüfung der Angemessenheit der Höhe der Bewertung psychotherapeutischer Leistungen berücksichtigt. Mit der zum 1. Juli 2018 beschlossenen Anpassung wird diesem Sachverhalt dadurch Rechnung getragen, indem bei der Ermittlung des erzielbaren Umsatzes eines vollausgelasteten Psychotherapeuten 0,5 Prozent der angesetzten Jahresarbeitszeit von 1.548 Therapiestunden, also jährlich ca. 8 Therapiestunden bzw. 4 Sitzungen zu je 100 Minuten, auf Gruppentherapie verwendet werden."

Vorliegend kann die Beurteilung der Weiterentwicklung der Grundsystematik durch die Kammer offenbleiben, da sie erst zum dritten Quartal 2018 Wirkung entfaltet hat, das vorliegend nicht streitgegenständlich ist. Zweifel an der Berücksichtigung der Gruppentherapien, auch wenn diese nur mit 0,5% des erzielbaren Umsatzes berücksichtigt worden sind, gründen sich auf die Überlegung, dass eine Modellrechnung immer bestrebt sein muss, ein allgemeingültiges Modell abzubilden, das in der Lage ist, allen Leistungserbringern gerecht zu werden. Dies gilt umso mehr, als es vorliegend um die Bewertung der Kernleistung der Psychotherapeuten geht. Insofern erscheint es geboten, auch nur diejenigen Parameter in die Kalkulation einzubeziehen, die für die Fachgruppe prägend sind. Dies dürfte bei einem Anteil von nur 30% Leistungserbringern, die überhaupt Leistungen der Gruppentherapie erbringen, und einem sehr geringen Teil an Leistungen in Bezug auf die Gesamtleistungsmenge zumindest sehr fraglich sein.

Unproblematisch erscheint der Kammer hingegen die Berücksichtigung der Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG) sowie des extrabudgetären Zuschlags zu dieser Pauschale. Kennzeichnend für die PFG und den Zuschlag ist, dass sie das Honorar des jeweiligen Arztes oder Psychotherapeuten erhöhen, ohne dass er zusätzliche Leistungen erbringen muss oder ihm ein zusätzlicher Zeitaufwand entsteht. Die PFG und der extrabudgetäre Zuschlag auf die PFG sind für alle in die Ermittlung des Vergleichsertrages einbezogenen Arztgruppen (Chirurgen, Frauenärzte, Hautärzte, HNO-Ärzte und Urologen) abrechenbar und tragen damit zu einer Erhöhung des Vergleichsertrags bei. Daher ist es folgerichtig, die (honorarsteigernden) Auswirkungen der PFG auch im Rahmen der Angemessenheitsprüfung zu berücksichtigen.

Gegen die Berücksichtigung von Substitutionseffekten spricht die gefestigte Rechtsprechung des BSG, wonach der Soll-Umsatz der psychotherapeutischen Praxis allein aus den zeitgebundenen genehmigungspflichtigen Leistungen zu ermitteln ist, dies gerade unter Ausschluss insbesondere der probatorischen Sitzungen (vgl. Urteil vom 28. Januar 2004, B 6 KA 52/03 R). Auch dies bedurfte vorliegend jedoch keiner Entscheidung.

Insgesamt konnte die Klage keinen Erfolg haben.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 VwGO und folgt der Entscheidung in der Hauptsache.

Auf Antrag der Beteiligten hat die Kammer die Sprungrevision nach §§ 161, 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen, weil es sich vorliegend um ein Musterverfahren handelt, dem grundsätzliche Bedeutung zukommt.

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