Landessozialgericht Hamburg 5. Senat — L 5 KA 2/24 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-05-20

Aktenzeichen: L 5 KA 2/24

ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2026:0520.L5KA2.24.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 106d Abs 3 S 1 Nr 1 SGB 5, § 106d Abs 2 S 1 SGB 5, § 106d Abs 5 S 3 SGB 5, § 73a SGB 5, § 137f SGB 5

Orientierungssatz

Ärzte der Versorgungsebene 2 eines Disease-Management-Programms nach § 137f SGB 5 können sich gegenüber einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung wegen fehlender Einschreibung des Versicherten nicht auf einen besonderen Vertrauensschutz berufen, nur weil sie den Patienten auf Überweisung des koordinierenden Arztes behandelt haben. (Rn.31)

Verfahrensgang

vorgehend SG Hamburg 3. Kammer, 6. September 2023, S 3 KA 107/19, Urteil

Tenor

1. Die Berufung wird zurückgewiesen.

2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens einschließlich der Kosten der Beigeladenen.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Richtigstellung für die Quartale 1/2014 bis 4/2014.

2 Die Klägerin, damals noch als Berufsausübungsgemeinschaft von Dr. K. und Herrn S., nimmt als diabetologische Schwerpunktpraxis an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten teil. Sie erbringt im Rahmen des Vertrages über die Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms (DMP) zur Verbesserung der Qualität in der ambulanten Versorgung von Typ 2 Diabetikern nach § 137f Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) auf der Grundlage von § 73a SGB V vom 1. April 2006 (DMP-Vertrag Diabetes Typ 2) und des Vertrages über die Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms zur Verbesserung der Qualität in der ambulanten Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 nach § 137f SGB V auf der Grundlage von § 83a SGB V (DMP-Vertrag Diabetes Typ 1) auf der Versorgungsebene 2 nach § 3 DMP-Vertrag Diabetes Typ 2 Leistungen für Versicherte. Die Beigeladene ist die gesetzliche Krankenkasse von Patienten der Klägerin.

3 Nach Prüfung ihrer Leistungspflicht gemäß § 106 Abs. 3 S. 1 Nr. 1 SGB V übermittelte die Beigeladene im Jahr 2015 das Prüfungsergebnis an die Beklagte. Mit Bescheid vom 16. August 2018 korrigierte die Beklagte die Abrechnung der Klägerin für die Quartale 1/2014 bis 4/2014, Honorarbescheide vom 21. August 2014, 19. November 2014, 18. Februar 2015 und 21. Mai 2015, gemäß § 106d Abs. 3 SGB V und kündigte die Berücksichtigung einer Lastschrift in Höhe von 1.456,36 Euro bei der nächsten Restzahlung an. Gegenstand der Berichtigung waren die Gebührenordnungspositionen (GOP) 97002 in einem Fall, 99193 in 13 Fällen, 99196 in sechs Fällen, 99197 in drei Fällen, 99198 in sieben Fällen, 99204 in zwei Fällen, 99205 in einem Fall, 99215 in einem Fall, 99217 in acht Fällen und 99218 in einem Fall, die die Klägerin für die Behandlung von insgesamt sieben Versicherten im Rahmen der DMP abgerechnet hatte. Dem Bescheid war eine Liste beigefügt, in der die Versicherten S1., D., M., A., S2., T. und L., das jeweilige Geburtsdatum, das Leistungsdatum, die gestrichenen GOPen, der jeweilige Rückforderungsbetrag und stichwortartig die Begründung für die Rückforderung mit "Einschreibung ohne Teilnahme" angegeben waren.

4 Mit dem hiergegen erhobenen Widerspruch machte die Klägerin geltend, nur bei der Versicherten A. sei die GOP 99193 (56,24 Euro) versehentlich falsch abgerechnet worden, weil ihre Teilnahme am DMP bereits beendet gewesen sei. Die weiteren genannten Versicherten seien einschließlich Dokumentation durch ihre Hausärzte ins DMP eingeschrieben und von dort überwiesen worden. Die Teilnahme am DMP sei ihnen jeweils vom Hausarzt telefonisch bestätigt worden. Den Widerspruch übersandte die Beklagte zur Prüfung an die Beigeladene. Mit Bescheid vom 19. November 2019 half die Beklagte dem Widerspruch hinsichtlich der Versicherten T. ab, und führte aus, dies führe zu einer Reduktion der Berichtigung in Höhe von 56,24 Euro auf 1.400,12 Euro. Mit Widerspruchsbescheid vom 6. Juni 2019 wies die Beklagte den Widerspruch im Übrigen zurück. Zur Begründung verwies sie auf die Prüfungsergebnisse der Beigeladenen. Formelle Fehler stünden der Honorarberichtigung nicht entgegen.

5 Mit der hiergegen erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt, ihr Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und weiter ausgeführt, die behandelten Personen seien ihnen mit Ausnahme von Frau A. durch Hausärzte (Versorgungsebene 1) überwiesen worden. Damit werde ein Vertrauenstatbestand geschaffen. Die Klägerin müsse davon ausgehen, dass die jeweiligen Patienten im DMP eingeschrieben seien. Aus dem Überweisungsauftrag folge der Vergütungsanspruch. Sie habe sich 2014 bei den Patienten S1, M., S2 und L. durch Rückfrage bei den Hausärzten versichert, dass eine Einschreibung vorliege. Den Versicherten L. habe sie darüber hinaus am 17. Juni 2019 selbst in das DMP eingeschrieben, weil Zweifel an einer ordnungsgemäßen Einschreibung durch den Hausarzt bestanden hätten. Im Fall des Patienten D. liege eine schriftliche Versicherung des Versicherten selbst vor. Die in Kopie beigefügte Versicherung trägt kein Datum, sondern eine Anschrift in der entsprechenden Zeile. Die Klägerin hat weiter vorgetragen, sie habe über diese Maßnahmen hinaus keine Möglichkeit, den Einschreibestatus eines an sie von der Versorgungsebene 1 zur Behandlung überwiesenen Patienten zu prüfen. Einschreibung, schriftliche Bestätigung der Diagnose und vollständige Erstdokumentation (§ 16 Abs. 3 DMP-Vertrag Diabetes Typ 2) lägen in der Hand der Ärzte der Versorgungsebene 1, den koordinierenden Ärzten. Diese würden die notwendigen Unterlagen in Papierform binnen zehn Tagen nach Ablauf des Quartals an die zuständige Datenstelle übermitteln, ggf. auch erst in der Sechswochenfrist des § 24 Abs. 2 Nr. 2c DMP-Vertrag Diabetes Typ 2. Zu diesem Zeitpunkt habe aber jedenfalls in dringenden Fällen eine Behandlung des Versicherten in der Schwerpunktpraxis bereits stattgefunden. Über das Ende einer Teilnahme erhalte eine diabetologische Schwerpunktpraxis in der Regel keine Information, sondern nur der koordinierende Hausarzt und der Versicherte selbst. Die Patientin A. sei zwar von ihr, der Klägerin, selbst in 2012 in das DMP eingeschrieben worden, im Quartal 3/2014, für das die Abrechnung der GOP 99193 gestrichen wurde, sei sie aber wohl durch einen Krankenkassenwechsel ausgeschrieben worden. Hierüber sei die Klägerin aber nicht informiert worden. Die Möglichkeit des rückwirkenden Ausschlusses aus dem DMP, weil der koordinierende Hausarzt in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen die notwendige Dokumentation unterlasse (§ 18 Abs. 3 Alt. 4 DMP-Vertrag Diabetes Typ 2), könne dazu führen, dass der Vergütungsanspruch der Schwerpunktpraxis im Nachhinein entfalle. In diesen Fällen helfe auch ein Anruf bei der Krankenkasse nicht, die im Übrigen aufgrund der DSGVO auch nicht immer Auskunft erteilen würden. Ein Vergütungsanspruch dürfe aber nur nach der in § 18 Abs. 4 DMP-Vertrag Diabetes Typ 2 geregelten Information durch die Krankenkasse entfallen. Mit der Überweisung im Rahmen des DMP verbinde sich eine strukturierte Versorgung. Teilnehmerlisten der Krankenkassen erhalte nur die Beklagte. Die Richtigstellung unterliege ferner der Verjährung. Seit dem 11. Mai 2019 betrage die Ausschlussfrist für die Richtigstellung von Honorarbescheiden nur noch zwei Jahre (§ 106d Abs. 5 S. 3 SGB V).

6 Mit Urteil vom 6. September 2023 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und im Wesentlichen ausgeführt, Rechtsgrundlage für die sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarbescheide für die Quartale 1/2014 bis 4/2014 seien § 106d Abs. 2 S. 1 und § 106d Abs. 3 S. 1 Nr. 1 (zum Zeitpunkt der Prüfung durch die Beigeladene noch wortgleich § 103a Abs. 3 S. 1 Nr. 1) SGB V. Gemäß § 106d Abs. 2 S. 1 SGB V stelle die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Ziel der Prüfung sei die Klärung, ob die Leistungen von den Vertragsärzten rechtmäßig, d.h. im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots erbracht und abgerechnet worden seien (BSG, Urteil vom 28.08.2013 – B 6 KA 50/12 R). Hierbei stehe ihr regelmäßig ein eigenes Prüfungsrecht zu. Etwas anderes gelte aber bei Prüfungen nach § 106d Abs. 3 SGB V. Danach prüften die Krankenkassen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte insbesondere hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht. Sie unterrichteten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse (§ 106d Abs. 3 S. 1 Nr. 1 und S. 2 SGB V). Die Krankenkassen seien demnach in den Fällen des § 106d Abs. 3 SGB V nicht darauf beschränkt, die Kassenärztlichen Vereinigungen durch Antragstellung zu einer Prüfung zu veranlassen, sondern führten diese Prüfungen in eigener Zuständigkeit durch. Die für die Krankenkasse verpflichtende Ergebnisübermittlung an die Kassenärztlichen Vereinigung verpflichte die Kassenärztliche Vereinigung zur Umsetzung des Prüfungsergebnisses der Krankenkasse in Form eines Bescheides, ohne dass sie das Ergebnis der Prüfung ihrerseits überprüfen dürfe. Dürften die Kassenärztlichen Vereinigungen vor Bescheiderlass selbständig eine inhaltliche Prüfung vornehmen, würde dies die Stellung der Krankenkassen als gleichberechtigte Mitwirkende bei der Abrechnungsprüfung schwächen. Darüber hinaus hätte es der Regelung in § 106d Abs. 3 SGB V nicht bedurft, wenn die Stellung der Krankenkassen auf ein reines Antragsrecht wie in § 106d Abs. 4 SGB V hätte beschränkt bleiben sollen (BSG, Urteil vom 23.03.2016 – B 6 KA 8/15 R zum damals noch geltenden wortgleichen § 106a SGB V).

7 Die Beklagte habe daher das Prüfergebnis der Beigeladenen zu Recht im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung umgesetzt. Das Prüfungsergebnis der Beigeladenen sei nicht zu beanstanden. Für die streitgegenständlichen Behandlungsfälle habe keine Leistungspflicht der Beklagten bestanden. Grundlage für die Vergütung der streitgegenständlichen GOPen seien u.a. der DMP-Vertrag Diabetes Typ 1 und der DMP-Vertrag Diabetes Typ 2. Gemäß § 2 Abs. 1 Nr. 2 DMP-Vertrag Diabetes Typ 2 und § 2 Abs. 1 Nr. 2 DMP-Vertrag Diabetes Typ 1 gelte der jeweilige Vertrag für die Behandlung von Versicherten, die sich nach Maßgabe des Abschnitts V des Vertrages eingeschrieben hätten, die entsprechenden Voraussetzungen zur Teilnahme erfüllten und Mitglied einer an dem Vertrag teilnehmenden Krankenkasse seien. Mit der Einschreibung erlangten Versicherte einen besonderen Status, der sie zur Inanspruchnahme und die teilnehmenden Vertragsärzte zur Erbringung von bestimmten Leistungen berechtige. Die wirksame Einschreibung sei daher Grundvoraussetzung für Leistung und Vergütung. Fehle sie, entfielen die Leistungspflicht der Krankenkasse und der Vergütungsanspruch, ohne dass es hierfür einer gesonderten Regelung bedürfe. Die genannten Voraussetzungen hätten in den von der Korrektur betroffenen Fällen nicht vorgelegen. Es fehle an der Einschreibung der Versicherten.

8 In Abschnitt V seien die Voraussetzungen für eine wirksame Einschreibung beschrieben. Danach müssten der Krankenkasse zum einen eine schriftliche Einwilligung des Versicherten zur Teilnahme am DMP zum anderen eine ärztliche Bestätigung der gesicherten Diagnose vom Hausarzt als koordinierendem Arzt, Versorgungsebene 1, der selbst am Vertrag teilnehmen müsse, und seine vollständige Erstdokumentation vorliegen. Die Krankenkasse bestätige daraufhin dem Versicherten und dem koordinierenden Arzt die Teilnahme am DMP unter Angabe des Eintrittsdatums (§ 16 DMP-Vertrag Diabetes Typ 2, § 13 DMP-Vertrag Diabetes Typ 1). Bei ordnungsgemäßer Einschreibung entstehe somit ein entsprechender Verwaltungsvorgang bei der Krankenkasse und sowohl dem koordinierenden Arzt wie dem Versicherten lägen Dokumente vor, denen die Einschreibung entnommen werden könne. Lägen der Krankenkasse wie hier keinerlei Daten für eine Einschreibung oder nur solche für eine wesentlich spätere Einschreibung der behandelten Versicherten vor, sei daraus zu schließen, dass es keine ordnungsgemäße Einschreibung gegeben habe und damit auch keine Leistungspflicht der Beigeladenen bestanden habe und ein Vergütungsanspruch der Klägerin nicht entstanden sei. Soweit die Beklagte meine, die Beigeladene treffe für das Fehlen ihrer Leistungspflicht und damit das Fehlen einer Einschreibung die Beweispflicht, verkenne sie, dass negative Tatsachen dem Beweis nicht zugänglich seien.

9 Etwas anderes ergebe sich auch nicht aufgrund der Tätigkeit der Klägerin als diabetologische Schwerpunktpraxis auf der Versorgungsebene 2. Zutreffend weise die Klägerin darauf hin, dass sie als Praxis der Versorgungsebene 2 an der Kommunikation hinsichtlich des Beginns und des Endes der Teilnahme eines Versicherten am DMP nicht beteiligt sei, sondern dieser Austausch vornehmlich mit dem koordinierenden Arzt und mit dem Versicherten stattfinde (§ 18 DMP-Vertrag Diabetes Typ 2 und § 14 DMP-Vertrag Diabetes Typ 1). Sie selbst werde in der Regel auf Überweisung vom koordinierenden Arzt tätig. Aus der Überweisung des koordinierenden Arztes lasse sich aber entgegen der Auffassung der Klägerin kein Vertrauensschutz ableiten. Das gelte selbst dann, wenn die Klägerin wie vorliegend vorgetragen Rücksprache mit dem koordinierenden Arzt halte. Auch aus der Bestätigung des Versicherten D., die mangels Datum ohnehin keine Beweiskraft besitze, ergebe sich nichts anderes. Denn sachlich-rechnerische Richtigstellungen setzten grundsätzlich nicht voraus, dass den betroffenen Arzt ein Verschulden treffe (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. nur Beschluss vom 20.03.2013 – B 6 KA 57/12 B). Darüber hinaus bestehe die Möglichkeit, sich zur Klärung des Einschreibestatus vor Beginn der Behandlung das Bestätigungsschreiben der Krankenkasse vom Versicherten vorlegen zu lassen (so auch Sozialgericht Dresden, Gerichtsbescheid vom 04.03.2019 – S 11 KA 129/16; vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015 – B 6 KA 15/14 R für die Anforderung der Vorlage des Mutterpasses zur Verhinderung eines Abrechnungsausschlusses). Ferner bestehe die Möglichkeit, sich durch eine Anfrage bei der jeweiligen Krankenkasse, über den Einschreibestatus zu informieren. Die Klägerin habe wohl vorgetragen, dass solche Anrufe nicht immer erfolgreich seien, zu den streitgegenständlichen Behandlungsfällen und der Beigeladenen aber keine näheren Angaben gemacht. Insofern habe jedenfalls für die hier streitigen Fälle, in denen zu keinem Zeitpunkt oder erst viele Jahre später eine Einschreibung in das DMP stattgefunden habe, eine gute Möglichkeit bestanden, sich Klarheit zu verschaffen.

10 Nichts anderes gelte letztlich für die Abrechnung der Behandlung der Versicherten A.. Die von der Beigeladenen reklamierte Abrechnung beziehe sich auf einen Datensatz für A., geboren 2011, die die Klägerin nicht behandelt habe. Insofern sei ein Vergütungsanspruch unstreitig nicht entstanden und eine Leistungspflicht der Beigeladenen nicht gegeben. Die Klägerin gehe allerdings davon aus, dass die Abrechnung der Behandlung ihrer Patientin A., geboren 1980, Gegenstand der Kürzung sei und dass diese am Behandlungstag, dem 12. August 2014, aufgrund eines Krankenkassenwechsels aus dem DMP ausgeschrieben gewesen sei. Das scheine angesichts der Daten der Beklagten nicht als ausgeschlossen. Lege man daher zugrunde, dass tatsächlich die Abrechnung der Behandlung der Versicherten A. von der Beigeladenen habe reklamiert werden sollen, sei auch dies gerechtfertigt. In Kenntnis des Umstandes, dass der Wechsel der Krankenkasse eine erneute Einschreibung in das DMP erfordere (§ 16 Abs. 7 DMP-Vertrag Diabetes Typ 2 und § 14 Abs. 3f. DMP-Vertrag Diabetes Typ 1) habe es sich bei Vorlage einer anderen Versichertenkarte aufgedrängt, den Einschreibestatus zu prüfen.

11 Die sachlich-rechnerische Berichtigung sei mit dem Bescheid der Beklagten vom 16. August 2018 innerhalb der maßgeblichen Ausschlussfrist ergangen. Auf den Umstand, dass die Beigeladene der Beklagten bereits Jahre vor Erlass des Bescheides ihr Prüfungsergebnis mitgeteilt habe, komme es nicht an. Denn bis zur Neuregelung einer Ausschlussfrist von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides in § 106d Abs. 5 S. 3 SGB V mit Wirkung vom 11. Mai 2019 habe nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine Ausschlussfrist von vier Jahren gegolten (vgl. nur BSG, Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 34/17 R), die auch für den ersten korrigierten Honorarbescheid vom 21. August 2014 am 16. August 2018 noch nicht abgelaufen gewesen sei. Die Neuregelung finde nur auf Honorarbescheide Anwendung, die nach ihrem Inkrafttreten erlassen worden seien (Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 106d SGB V Rn. 104f. (Stand: 21.11.2023)) und entfalte daher auch für den vorliegenden Fall keine Rückwirkung. Der Honorarberichtigung stehe auch ein Anspruch der Klägerin aus ungerechtfertigter Bereicherung nicht entgegen. Die vertragsärztlichen Regelungen des Leistungserbringerrechts zur Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen der Leistungserbringung könnten ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn der Vertragsarzt die rechtswidrig bewirkten Leistungen in Anwendung der Grundsätze der ungerechtfertigten Bereicherung im Ergebnis doch vergütet bekäme.

12 Die Klägerin hat gegen das am 22. Dezember 2023 zugestellte Urteil am 17. Januar 2024 Berufung eingelegt, mit welcher sie vorträgt, die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Beigeladenen habe im Einklang mit den vertraglichen Vorschriften zu erfolgen. Bei der Überprüfung, ob die Kasse bei ihrer Prüfung den Einklang mit vertraglichen Vorschriften ordnungsgemäß beachtet habe, seien die von den gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg (KVH) im Rahmen der vertraglichen Umsetzung geschaffenen vertraglichen Rahmenbedingungen zu beachten. Zu diesen vertraglichen Rahmenbedingungen gehöre § 18 des Umsetzungsvertrags, in dessen Absatz 4 es ausdrücklich heiße: "Die Krankenkasse informiert den Versicherten und koordinierenden Arzt schriftlich über das Ausscheiden des Versicherten aus dem Behandlungsprogramm." Die Vertragsparteien des DMP-Umsetzungsvertrages vom 1. April 2006 in der Fassung des 8. Nachtrags vom 1. September 2013 hätten Vertrauenstatbestände durch Vertragsgestaltung geschaffen. Dieses Vertrauen wirke aber nicht nur zwischen den Parteien selbst, sondern begründe sich im besonderen Maße für die zur Mitwirkung aufgerufenen Leistungserbringer, also auch die Klägerin. Besonderer vertrauensbildender Umstand sei, dass die Leistungserbringer zur Teilhabe veranlasst würden, damit die Kasse ihr Leistungsangebot an ihre Mitglieder erfüllen könne.

13 Nach der Rechtsprechung des BSG sei die umfassende Berichtigungsbefugnis der Kassenärztliche Vereinigung und damit auch die Prüfungsbefugnis der Kassen im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. In jedem Fall müssten die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der Kassenärztliche Vereinigung auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden. Insofern sei hinsichtlich der vorliegenden Fallgestaltung darauf hinzuweisen, dass die Klägerin als diabetologische Schwerpunktpraxis der Versorgungsebene 2 des DMP-Vertrages zur Mitbehandlung chronisch kranker, am Programm teilnehmender Versicherter auf Überweisung des teilnehmenden Arztes hin verpflichtet sei. Hieraus ergebe sich ein Vertrauensschutz der Schwerpunktpraxis über die vom BSG anerkannten Fallkonstellationen hinaus. In einem solchen Fall gebe es keinerlei Anlass zu der Annahme, die Abrechnungsunrichtigkeiten fänden ihre Ursache in der Sphäre des Vertragsarztes. Sich vor Beginn der Behandlung das Bestätigungsschreiben der Krankenkasse vorlegen zu lassen, gehöre dagegen nicht zu den Pflichten des Vertragsarztes. Dieser müsse vielmehr der Überweisung des koordinierenden Arztes folgen, zumal die Krankenkassen in aller Regel Auskünfte über den Einschreibestatus des Patienten verweigert hätten.

14 Aus einer Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen (L 3 KA 55/19) folge nichts anderes. Dieses habe gerade herausgearbeitet, dass in Überweisungsfällen vom Vertragsarzt eben nicht auf die Einschreibung des Versicherten und die Bestätigung der Krankenkasse zurückgegriffen werden könne.

15 Die Klägerin beantragt,

16 das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 6. September 2023 sowie den Bescheid der Beklagten vom 16. August 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Juni 2019 aufzuheben.

17 Die Beklagte beantragt,

18 die Berufung zurückzuweisen.

19 Die Beklagte hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Sie sei an die Entscheidung der Beigeladenen gebunden und habe diese gegenüber den betroffenen Vertragsärzten umzusetzen. Inhaltlich hält sie die Ausführungen der Klägerin zum Vertrauensschutz für überzeugend, soweit entsprechende Überweisungen nachweislich vorgelegen hätten und der Patient zu irgendeinem Zeitpunkt nach Kenntnis des Arztes der Versorgungsebene 2 überhaupt in das DMP eingeschrieben gewesen sei. Dass es einzig und allein auf den formellen Einschreibestatus ankäme, wie die Beigeladene meine, sei nicht überzeugend. Die vertraglichen Vereinbarungen sähen kein eigenes Recht auf Kenntnisnahme des Arztes der Versorgungsebene 2 an dieser Einschreibung vor. Es bestehe insoweit ein Ungleichgewicht dieses Arztes, der den tagesaktuellen Einschreibestatus realistisch überhaupt nicht ermitteln könne.

20 Die Beigeladene hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend und ist der Auffassung, der behauptete Vertrauenstatbestand sei nicht entstanden. Bei den meisten der streitgegenständlichen Versicherten habe zum Zeitpunkt der Leistungserbringung überhaupt noch nie eine Teilnahme bestanden, so dass hier ein Vertrauenstatbestand mit der in Anspruch genommenen Vorschrift des § 18 Abs. 4 DMP-Vertrag Diabetes Typ 2 überhaupt nicht habe entstehen können.

21 Hinsichtlich des weiteren Vorbringens der Beteiligten und des Sachverhalts im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der ausweislich der Sitzungsniederschrift vom 20. Mai 2026 zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemachten Akten und Unterlagen.

Entscheidungsgründe

22 Die Berufung der Klägerin ist statthaft (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.

23 Die Berufung ist jedoch unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 16. August 2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. Juni 2019 ist nicht zu beanstanden. Zu Recht und mit der zutreffenden Begründung, auf die zur Vermeidung von Wiederholungen gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug genommen wird, hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen.

24 Der Vortrag der Klägerin im Berufungsverfahren gibt keinen Anlass zu einer abweichenden rechtlichen Bewertung. Auf Vertrauensschutz kann sich die Klägerin nicht berufen. Wie das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat, kann nach der Rechtsprechung des BSG auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertraut werden. Die Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile durch die KÄV im Wege der Honorarverteilung ist nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese quartalsmäßig auf die Honoraranforderungen ihrer Vertragsärzte hin Bescheide zu erlassen hat, ohne dass sie – aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen – die Rechtmäßigkeit der Honoraranforderungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Die Berechtigung der KÄV zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide ist nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht umfassend, unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt (vgl. nur BSG, Urteil vom 28. August 2013 – B 6 KA 43/12 R, juris). Zur generellen Sicherstellung eines erforderlichen Interessenausgleichs zwischen KÄV und dem einzelnen Vertragsarzt und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat das BSG Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist.

25 Die Korrektur eines Honorarbescheids ist deshalb nicht mehr möglich, wenn

26 1. die Frist von vier Jahren seit dem Erlass des Honorarbescheids bereits abgelaufen ist

27 2. die Kassenärztliche Vereinigung ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren bereits auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüfte und vorbehaltlos bestätigte

28 3. die Kassenärztliche Vereinigung es unterließ, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf Ungereimtheiten, die ihr bekannt waren oder hätten sein müssen, hinsichtlich der (der Sphäre des einzelnen Vertragsarztes entrückten) Grundlagen der Honorarverteilung hinzuweisen und dadurch schützenswertes Vertrauen bei den Vertragsärzten hervorgerufen wurde

29 4. die Fehlerhaftigkeit nicht für die übrigen Vertragsärzte relevant ist, weil keine "verteilungswirksamen" Honorarteile. So im Falle von Honorar, das nicht das Gesamtvergütungsvolumen tangiert, sondern z.B. nur von den Krankenkassen bei der Kassenärztlichen Vereinigung "durchgereicht" wird, sodass eine dabei erfolgte Fehlhonorierung die anderen Vertragsärzte nicht betrifft und diese also kein eigenes Interesse an einer Korrektur haben und deshalb dem betroffenen Vertragsarzt Vertrauensschutz entsprechend § 45 Abs. 2, 4 SGB X zugebilligt werden kann. (Clemens in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 2. Aufl, § 106a SGB V (Stand: 22.01.2015), Rn. 192)

30 Keiner dieser Fälle ist vorliegend gegeben. Ob daneben ein allgemeiner Vertrauensschutz weiterhin in Betracht kommt, wenn die KÄV die rechtswidrige Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände längere Zeit geduldet hat, diese später jedoch insgesamt von einer Vergütung ausschließe, hat das BSG bislang offen gelassen. (BSG, Urteil vom 28. August 2013 – B 6 KA 43/12 R, juris). Die Frage bedarf vorliegend keiner Beantwortung, da eine derartige Duldung jedenfalls für die streitigen Quartale 1/2014 bis 4/2014 nicht vorlag. Diese wurden zwar erst Mitte 2018 richtig gestellt, die Beklagte hatte vom Prüfungsergebnis der Beigeladenen indes nach Ablauf der streitigen Quartale erst Kenntnis erhalten, so dass eine Duldung rechtswidriger Leistungserbringung für die streitigen Quartale nicht vorliegt.

31 Den Ausführungen der Klägerin wie der Beklagten zur Schaffung eines weiteren Vertrauensschutztatbestandes kann nicht gefolgt werden. Dass die Leistungserbringer zur Teilhabe veranlasst werden, damit die Kasse ihr Leistungsangebot an die Mitglieder erfüllen könne, kann schon deshalb – entgegen der Auffassung der Klägerin – keinen besonderen Vertrauenstatbestand begründen, weil dies für alle Vertragsärzte gilt und nicht lediglich für die Ärzte der Versorgungsebene 2. Dass ein Ungleichgewicht des Arztes der Versorgungsebene 2 hinsichtlich des Einschreibestatus des Versicherten bestünde, wie die Beklagte meint, mag de facto der Fall sein. Aus den hier einschlägigen und auszulegenden Verträgen DMP-Vertrag Diabetes Typ 1 und Diabetes Typ 2 ergibt sich das jedoch nicht.

32 Maßgeblich für die Auslegung von Normsetzungsverträgen wie den zwischen der Beklagten und u.a. der Beigeladenen geschlossenen DMP-Verträgen ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG nicht der subjektive Willen der Vertragspartner, sondern die objektive Erklärungsbedeutung; sie sind wie Rechtsnormen auszulegen (zuletzt: BSG, Urteil vom 28. August 2024 – B 6 KA 1/23 R, juris).

33 Nach § 15 Abs. 1 DMP-Vertrag Diabetes 2 (entspricht im Wesentlichen § 12 Abs. 1 DMP-Vertrag Diabetes 1) können Versicherte freiwillig auf Basis eines akkreditierten Disease- Management-Programmes ihrer Krankenkasse an der Versorgung nach dieser Vereinbarung teilnehmen, sofern folgende Einschreibekriterien erfüllt sind und der behandelnde Arzt geprüft hat, ob der Patient im Hinblick auf die unter Ziffer 1.3.1 der Anlage 1 der Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung (RSAV) dieses Vertrages genannten Therapieziele von der Einschreibung profitieren und aktiv an der Umsetzung mitwirken kann:

34 1. die schriftliche Bestätigung der gesicherten Diagnose durch den koordinierenden Vertragsarzt entsprechend Ziffer 1.2 der Anlage 1 RSAV sowie 26 DMP -Vertrag Diabetes Typ 2 vom 01.04.2006 (Lesefassung) in der Fassung des 9. Nachtrages vom 30.10.2013

35 2. die schriftliche Einwilligung in die Teilnahme und die damit verbundene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung seiner Daten und die umfassende auch schriftliche Information der Versicherten über die Programminhalte, die mit der Teilnahme verbundene Erhebung, Erarbeitung und Nutzung seiner Daten, insbesondere darüber, dass Befunddaten an die Krankenkassen übermittelt werden und von diesen im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogrammes verarbeitet und genutzt werden können, die Aufgabenverteilung und Versorgungsziele, die Freiwilligkeit seiner Teilnahme, die Möglichkeit des Widerrufs seiner Einwilligung, seine Mitwirkungspflichten sowie die Möglichkeit der Beendigung der Teilnahme am Programm wegen fehlender Mitwirkung des Versicherten.

36 Nach § 16 Abs. 3 und Abs. 4 DMP-Vertrag Diabetes 2 (entspricht im Wesentlichen § 13 Abs. 4 und 5 DMP-Vertrag Diabetes 1) sind für die Einschreibung des Versicherten in das DMP neben der Teilnahme- und Einwilligungserklärung des Versicherten folgende Unterlagen notwendig:

37 1. die schriftliche Bestätigung der gesicherten Diagnose durch den behandelnden koordinierenden Arzt auf der Teilnahme- und Einwilligungserklärung,

38 2. die vollständigen Daten der Erstdokumentation der Anlage 2 i. V. m. Anlage 8 RSAV durch den koordinierenden Arzt.

39 Mit der Einschreibung in das Behandlungsprogramm wählt der Versicherte seinen koordinierenden Arzt. Die Einschreibung wird nur wirksam, wenn der koordinierende Arzt an dem Vertrag teilnimmt und die Teilnahme- und Einwilligungserklärung des Versicherten sowie die vollständige Erstdokumentation nach Anlage 2 i. V. m. Anlage 8 RSAV an die Datenstelle nach § 29 weiterleitet.

40 Nach § 35 DMP-Vertrag Diabetes 2 (inhaltlich im Wesentlichen parallel: § 27 Abs. 1 und Abs. 5 DMP-Vertrag Diabetes 1) erhalten die Vertragsärzte des diabetologisch qualifizierten Versorgungssektors gemäß § 5 – das sind die Ärzte der Versorgungsebene 2 – für den besonderen Aufwand, der durch die Behandlung und Betreuung von Diabetes-Patienten entsteht, eine Pauschale in Höhe von 56,24 Euro pro Patient und Quartal (GOP 99193). Die Vergütungen der vorgenannten Leistungen erfolgen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und schließen eine zusätzliche Abrechnung nach dem EBM im Zusammenhang mit der Einschreibung, vollständigen Dokumentation und Versand der Dokumentation aus.

41 Aus diesen Regelungen ergibt sich, dass die Teilnahme der Versicherten und in der Folge dann auch die Abrechnungsmöglichkeit an die Einschreibung und das vollständige Vorliegen sämtlicher Unterlagen geknüpft ist. Im Übrigen ergibt sich aus § 35 DMP-Vertrag Diabetes Typ 2, dass Ärzte der Versorgungsebene 2 durchaus am Einschreibevorgang beteiligt sein können. Auch die Klägerseite hat ja vorgetragen, einen Versicherten (nachträglich und damit verspätet) selbst eingetragen zu haben. Einen von der Beklagten angenommenen Vertrauenstatbestand der Ärzte der Versorgungsebene 2 schafft der Vertrag mithin gerade nicht.

42 De facto ist es allerdings nach dem übereinstimmenden Vortrag der Beteiligten so, dass selbst Versicherte, die zum Zeitpunkt der Überweisung und des Beginns der Behandlung in das DMP eingeschrieben sind, später wieder ausgeschrieben werden können und dies auch rückwirkend, wie aus § 18 Abs. 3, 4. Spiegelstrich DMP-Vertrag Diabetes Typ 2 folgt. Die Beklagte kann sich dann nach dem Vertrag darauf berufen, dass nachträglich die Voraussetzungen der Einschreibung entfallen sind, obwohl dies für den Arzt zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht absehbar und auch nicht beeinflussbar war. Auch die Information nach § 18 Abs. 4 DMP-Vertrag Diabetes Typ 2 kommt in einem solchen Fall "zu spät", denn der Arzt der Versorgungsebene 2 hat in diesem Fall seine Leistung bereits erbracht. In welchem Umfang das im vorliegenden Fall so gewesen ist, ist bislang nicht ermittelt und auch nicht erheblich. In Anbetracht der Auslegung der Verträge nach dem oben dargelegten Maßstab und der bislang eher restriktiven Rechtsprechung des BSG zum ärztlichen Vertrauensschutz im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung sieht der Senat keine Möglichkeit zur Schaffung eines zusätzlichen Vertrauensschutztatbestandes.

43 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 S. 1, Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Kostentragung hinsichtlich der Beigeladenen sieht der Senat ebenso wie das Sozialgericht zuvor aus Billigkeitsgründen für erforderlich (§ 162 Abs. 3 VwGO).

44 Der Senat hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung nach § § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.