Landessozialgericht Hamburg 1. Senat — L 1 KR 64/21 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2021-10-21

Aktenzeichen: L 1 KR 64/21

ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2021:1021.L1KR64.21.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 18 Abs 3 BMV-Z, § 18 Abs 4 BMV-Z, § 82 Abs 1 SGB 5

Orientierungssatz

1. Einer Krankenkasse ist es gem § 18 Abs 3 BMV-Z untersagt, dem Versicherten einen konkreten Leistungserbringer zu vermitteln. (Rn.17)

2. § 18 Abs 4 BMV-Z fordert lediglich die Bekanntgabe der Vertragszahnärzte gegenüber dem Versicherten. Diese Pflicht erfüllt die Krankenkasse mit dem Hinweis auf die Möglichkeit, sich diesbezüglich an die Kassenzahnärztliche Vereinigung wenden zu können.(Rn.17)

Tenor

1. Die Berufung wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1 Der 1966 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Im Jahr 2020 begab er sich mehrfach und bei verschiedenen Leistungserbringern in vertragszahnärztliche Behandlung, die jeweils nicht zur Zufriedenheit des Klägers verlief, der nach wie vor unter Schmerzen litt.

2 Am 10. August 2020 teilte der Kläger der Beklagten mittels des Formulars „Anfrage an die BARMER“ auf deren Website mit, dass seine Krankenkassenkarte nicht funktioniere und er um die Zusendung einer neuen Karte bitte. Mit Schreiben vom selben Tag übersandte die Beklagte dem Kläger einen Behandlungsausweis für ärztliche und zahnärztliche Behandlungen und ergänzte, dass eine neue elektronische Gesundheitskarte in Auftrag gegeben worden sei.

3 Am 5. Oktober 2020 wandte er sich auf demselben Weg an die Beklagte und ersuchte diese, ihm einen kompetenten Zahnarzt im Hamburg zu besorgen, der ihm seine Zähne „richtig“ mache. Nirgends gebe es einen Termin.

4 Am selben Tag hat der Kläger bei dem Sozialgericht (SG) Hamburg Klage gegen die Beklagte „wegen fehlender Behandlung von Zahnschmerzen, Betrug, Abrechnungsbetrug sowie Leistung von zahnärztlicher Behandlung“ erhoben, ohne einen konkreten Antrag zu stellen.

5 Die Beklagte hat sich dahingehend eingelassen, dass ein Verwaltungsverfahren nicht anhängig und die Klage nicht schlüssig sei. Es sei für sie nicht ersichtlich, was die antragsgegenständliche Leistung sei. Streitigkeit mit behandelnden Ärzten seien zunächst zwischen den betroffenen Parteien zu klären. Hier könnten die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) oder auch die Zahnärztekammer aber bei Bedarf schlichtend eingeschaltet werden. Hinsichtlich des Begehrens auf Vermittlung eines Zahnarzttermins hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass ihr dies aus Wettbewerbsgründen nicht möglich sei, da die Versicherten gemäß § 18 Abs. 3 S. 1 des Bundesmantelvertrags-Zahnärzte (BMV-Z) die freie Wahl unter Vertragszahnärzten hätten und hierbei nicht beeinflusst werden dürften. Der Kläger könne aber auf der Internetseite der KZV Hamburg auf Zahnarztsuche gehen bzw. diese um Hilfe bitten (Schreiben vom 7. Oktober 2020).

6 Nach diesbezüglicher Anhörung der Beteiligten hat das SG die Klage mit Gerichtsbescheid vom 15. Juni 2021 als unzulässig abgewiesen.

7 Die Durchführung eines Vorverfahrens, in dem die Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit des angegriffenen Verwaltungsaktes überprüft werde, sei gemäß § 78 Abs. 1 und 3 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zwingende Voraussetzung für die Zulässigkeit einer Anfechtungs- und/oder Verpflichtungsklage vor dem SG. An einem solchen Vorverfahren fehle es im vorliegenden Fall. Es sei weder ersichtlich, dass ein ablehnender Ausgangsbescheid der Beklagten bezüglich des Klagebegehrens des Klägers vorliege, noch, dass diesbezüglich ein Widerspruchsverfahren bei der Beklagten durchgeführt worden sei.

8 Gegen diesen ihm am 18. Juni 2021 zugestellten Gerichtsbescheid richtet sich die am 1. Juli 2021 eingelegte Berufung des Klägers, mit der er klarstellt, dass die Klage sich auf den Wunsch nach einem Zahnarzttermin beziehe, da fünf Zahnärzte ihn nicht richtig behandelt und nur Schmerzen hinterlassen hätten.

9 Der Kläger beantragt nach seinem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß,

10 den Gerichtsbescheid des SG Hamburg vom 15. Juni 2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm einen Behandlungstermin in einer Hamburger Zahnarztpraxis zu vermitteln.

11 Die Beklagte beantragt,

12 die Berufung zurückzuweisen.

13 Sie nimmt Bezug auf die Begründung des angefochtenen Gerichtsbescheids.

14 Der erkennende Senat hat durch Beschluss vom 11. August 2021 die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet (§ 153 Abs. 5 SGG).

15 Zur Ergänzung des Tatbestandes wird Bezug genommen auf die Sitzungsniederschrift vom 21. Oktober 2021, die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten und den weiteren Inhalt der hiesigen Prozessakte, der Prozessakte des mit dem hiesigen zusammen verhandelten Verfahrens L 1 KR 67/21 (= S 56 KR 2306/20) sowie der jeweils beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten.

Entscheidungsgründe

16 Der Senat hat trotz Ausbleibens des Klägers im Termin zur mündlichen Verhandlung verhandeln und entscheiden können, weil jener in seiner ordnungsgemäßen Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist.

17 Die statthafte (§§ 105 Abs. 2 Satz 1, 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht (§§ 105 Abs. 2 Satz 1, 151 SGG) eingelegte Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung als unzulässig abgewiesen. Der erkennende Senat nimmt zur Vermeidung von Wiederholungen hierauf Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG) und ergänzt nur, dass sich die Vorverfahrenspflicht auch auf die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage bezieht. Es kann offen bleiben, ob die Klage auch deshalb unzulässig ist, weil es bereits an einem anfechtungsfähigen Ausgangsverwaltungsakt der Beklagten fehlt, oder ob ein solcher mit dem (Hinweis-?)Schreiben der Beklagten vom 7. Oktober 2020 vorliegt. Im Übrigen ist das erkennbare Leistungsbegehren des Klägers unbegründet. Die Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass es ihr im zahnärztlichen Bereich nach den besonderen Regelungen in § 18 Abs. 3 BMV-Z untersagt ist, ihren Versicherten einen konkreten Leistungserbringer zu vermitteln. Die nach § 18 Abs. 4 BMV-Z geforderte Bekanntgabe der Vertragszahnärzte gegenüber den Versicherten in geeigneter Weise ist jedenfalls durch den Hinweis auf die Möglichkeit, sich an die KZV wenden zu können, erfüllt worden.

18 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Rechtsstreits.

19 Gründe für eine Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.