Landessozialgericht Hamburg 1. Senat — L 1 KR 156/19 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2021-05-20

Aktenzeichen: L 1 KR 156/19

ECLI: ECLI:DE:LSGHH:2021:0520.L1KR156.19.00

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 109 Abs 3 S 3 SGB 5, § 17b KHG, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 9 Abs 1 Nr 1 KHEntgG

Orientierungssatz

1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten bemisst sich gemäß §§ 109 Abs. 3 S. 3 SGB 5, 17b KHG, 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG nach dem Fallpauschalenkatalog.(Rn.17)

2. Die Diagnose 135.0 - Aortenklappenstenose - kann als Nebendiagnose kodiert werden, wenn einer der in der DKR 2011 aufgeführten Faktoren, u. a. derjenige des erhöhten Überwachungsaufwands bzw. der Medikamentengabe auch wegen der Aortenklappenstenose erforderlich war.(Rn.43)

3. Ist sowohl die Medikamentengabe als auch der Überwachungsaufwand sowohl durch die Hauptdiagnose 125.13/atheroskleratorische Herzkrankheit als auch durch die Nebendiagnose 135.0/Aortenklappenstenose bedingt, so ist eine Kodierung der Nebendiagnose unabhängig davon zulässig, ob der fragliche Aufwand auch wegen der Hauptdiagnose entstanden ist.(Rn.59)

Verfahrensgang

vorgehend SG Hamburg, 11. September 2019, S 45 KR 268/15, Urteil

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts vom 11. September 2019 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin 2.819,81 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit dem 25. Januar 2013 zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1 Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

2 Die bei der Beklagten krankenversicherte G. (im Weiteren: Versicherte) befand sich vom 15. bis zum 20. August 2011 in stationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Sie litt an einer Erkrankung der Herzkranzgefäße.

3 Die Klägerin stellte der Beklagten für die Behandlung Kosten in Höhe von 5.239,00 EUR in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MD) mit der Prüfung des Falls.

4 In seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 19. Februar 2012 kam der MD zu dem Ergebnis, dass die Nebendiagnose I35.0 (Aortenklappenstenose) nicht zu kodieren sei. Im Ergebnis sei daher die DRG F49E (Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, mehr als 2 Belegungstage, ohne äußerst schwere CC, Alter > 14 Jahre, ohne kardiales Mapping, ohne komplexen Eingriff) und nicht die DRG F49B (Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, mehr als 2 Belegungstage, mit äußerst schweren CC, ohne komplexen Eingriff) zugrunde zu legen.

5 Daraufhin rechnete die Beklagte am 24. Januar 2013 in Höhe von 2.819,81 EUR gegen eine unstreitige Forderung der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall auf.

6 Am 3. März 2015 hat die Klägerin hiergegen Klage erhob, da sie die Nebendiagnose zu Recht kodiert habe. Die Versicherte habe eine relevant eingeschränkte LV-Pumpfunktion (linksventrikuläre Pumpfunktion) gehabt. Bei unklarem Herzgeräusch sei es daher erforderlich gewesen, eine Echokardiographie durchzuführen. Dabei habe sich eine leichtgradige Aortenklappenstenose gezeigt, die neben regelmäßigen echokardiographischen Kontrollen auch eine medikamentöse Anpassung erforderlich gemacht habe.

7 Die Beklagte ist dem entgegengetreten. Die Aortenklappenstenose, die sich im Rahmen der Echokardiographie bei Aufnahme der Versicherten am 15. August 2011 als Befund dargestellt habe, habe keine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz gehabt und auch nicht zu weiterer Diagnostik geführt. Die durchgeführte Echokardiographie sei nicht wegen eines unklaren nachgewiesenen Herzgeräusches durchgeführt worden, sondern bereits aufgrund der festgestellten Kardiomyopathie mit relevant eingeschränkter LV-Pumpfunktion erforderlich gewesen. Eine medikamentöse Anpassung sei nicht erfolgt.

8 Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Facharztes für Innere Medizin Dr. W..

9 In dessen Gutachten vom 21. Januar 2016 ist der Sachverständige zu dem Ergebnis gekommen, dass sich in der Ultraschalluntersuchung des Herzens eine leichtgradige Verengung der Herzklappe zwischen linker Hauptkammer und Hauptschlagader, also eine Aortenklappenstenose leichten Grades gezeigt habe, wobei eine Herzklappenverengung zusammen mit einer erheblichen Kontraktionsminderung der linken Herzhauptkammer die exakte Einschätzung des Schweregrades der Herzklappenstenose erschwere. Eine Herzklappenstenose habe aber Bedeutung für die Durchführung der medikamentösen Behandlung der festgestellten erheblichen Herzleistungsschwäche, da es durch eine zu starke medikamentöse Herabsetzung der sogenannten Nachlast zu einem übermäßigen Abfall des arteriellen Mitteldrucks mit nachfolgender Verschlechterung der Herzkranzgefäßdurchblutung kommen könne. Dabei spiele auch eine Aortenklappenstenose eine wesentliche Rolle. Die streitige Nebendiagnose führe vor allem zu einer verstärkten Überwachung der Herzinsuffizienztherapie. Daher sei es gerechtfertigt, die Nebendiagnose I 35.0 zu kodieren.

10 Die Beklagte hat hiergegen eingewandt, dass eine Aortenklappenstenose medikamentös nicht behandelbar sei. Therapeutisch bestehe allein die Möglichkeit einer Operation mit Einsetzen einer neuen Herzklappe. Die Aortenklappenstenose sei zwar für die medizinische Dokumentation und die ärztliche Kommunikation von Bedeutung, hier habe diese alleine dazu geführt, dass der Schweregrad der Erkrankung zur Kenntnis genommen worden sei. Dies erfülle aber nicht die Definition einer Nebendiagnose. Es handele sich vielmehr um einen Nebenbefund, der nach den Deutschen Kodierrichtlinien nicht zu kodieren sei.

11 Das Sozialgericht hat eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen eingeholt. Darin hat der Sachverständige festgestellt, dass eine Aortenklappenstenose auch dann Auswirkungen auf die Therapie haben könne, wenn es nicht um die Frage einer operativen Korrektur gehe. Die pathophysiologischen Zusammenhänge zwischen sogenanntem arteriellen Mitteldruck und Herzmuskeldurchblutung seien im Gutachten dargestellt. Bei der Behandlung einer Herzschwäche würden häufig Medikamente verwendet, die die sogenannte Nachlast senkten. Dadurch komme es zu einer Erniedrigung des Mitteldrucks mit der Folge einer verschlechterten Herzmuskeldurchblutung. Dies führe zu einer weiteren Verstärkung der Herzleistungsminderung. Um dieses Problem sei es bei der Beurteilung gegangen, ob die Nebendiagnose der Aortenklappenstenose behandlungsrelevant gewesen sei. Dies sei nach Einschätzung des Sachverständigen der Fall gewesen. Es sei nicht um die Frage einer operativen Korrektur der Herzklappenverengung gegangen. Die Diagnose einer Aortenklappenstenose hätte also nach seiner Einschätzung eindeutig Konsequenzen hinsichtlich der therapeutischen Überlegungen gehabt und sei daher als Nebendiagnose zu kodieren.

12 Die Beklagte hat an ihrer Rechtsauffassung unter Verweis auf ein neueres MD Gutachten festgehalten. Therapeutische Überlegungen führten nicht zur Abrechnungsfähigkeit der streitigen Nebendiagnose.

13 Mit Urteil aufgrund mündlicher Verhandlung vom 11. September 2019 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen.

14 Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und auch sonst zulässige Leistungsklage in der Sache ohne Erfolg bleibe. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Zahlung von 2.819,81 EUR gegen die Beklagte.

15 1. Streitgegenstand sei hier nicht mehr der ursprüngliche Anspruch der Klägerin auf Zahlung des Behandlungsfalles der Versicherten. Denn diese Forderung habe die Beklagte beglichen. Im Streit stehe vielmehr, ob die Beklagte berechtigt gewesen sei, mit einem öffentlichen-rechtlichen Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall des Versicherten gegen eine spätere, unstreitige Forderung der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall aufzurechnen. Eine solche Aufrechnung sei nach § 69 Abs. 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) i.V.m §§ 387 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) grundsätzlich möglich.

16 2. Der Beklagten habe eine solche öffentlich-rechtliche Erstattungsforderung aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m § 812 Abs. 1 Satz 1, 1. Alt. BGB in Höhe der Klagesumme zugestanden. Denn die Vergütung für die Behandlung des Versicherten sei in Höhe der Klagesumme rechtsgrundlos erfolgt. Berechtigte Einwendungen der Klägerin seien nicht ersichtlich.

17 Die Zahlung der Vergütung für die Behandlung des Versicherten sei ohne Rechtsgrund erfolgt. Anspruchsgrundlage für den Vergütungsanspruch der Klägerin sei § 109 Abs. 3 Satz 3 SGB V, § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) i.V.m. der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 (FPV 2011) sowie dem Vertrag Allgemeine Bedingungen Krankenhausbehandlung vom 19. Dezember 2002 zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und unter anderem der Beklagten (Vertrag nach § 112 SGB V).

18 Die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung seien dem Grunde nach unstreitig erfüllt. Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entstehe – unabhängig von einer Kostenzusage – unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung – wie hier – in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt werde und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich sei.

19 Streitig sei vorliegend aber die DRG, von der die Vergütungshöhe abhänge. Nach der von der Klägerin zugrunde gelegten DRG F49B (Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, mehr als 2 Belegungstage, mit äußerst schweren CC, ohne komplexen Eingriff) ergebe sich – einschließlich der hier unstreitigen Zuschläge – ein Betrag von 5.239,00 EUR. Die von der Beklagten angenommene DRG F49E (Invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt, mehr als 2 Belegungstage, ohne äußerst schwere CC, Alter > 14 Jahre, ohne kardiales Mapping, ohne komplexen Eingriff) führe zu einem um 2.819,81 EUR geringeren Erlös.

20 Nach Auffassung der Kammer sei die Behandlung des Versicherten auf Grundlage der DRG I10E abzurechnen, denn entgegen der Auffassung der Klägerin sei als Nebendiagnose I35.0 nicht zu kodieren.

21 In der Deutschen Kodierrichtlinie in der zum Behandlungszeitpunkt geltenden Version 2011 sei die Nebendiagnose (D003i) definiert als:

22 „Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.” Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:

23 - therapeutische Maßnahmen

• diagnostische Maßnahmen
• erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand

24 Bei Patienten, bei denen einer dieser erbrachten Faktoren auf mehrere Diagnosen ausgerichtet ist, können alle betroffenen Diagnosen kodiert werden.“

25 Diese Voraussetzungen seien hier nicht erfüllt. Zwar habe der Sachverständige die Kodierung der Klägerin im Ergebnis bestätigt. Dies habe er jedoch damit begründet, dass eine Aortenklappenstenose Bedeutung für die medikamentöse Behandlung der festgestellten erheblichen Herzleistungsschwäche habe, weil eine verstärkte Überwachung der Herzinsuffizienztherapie erforderlich sei. Die behandelnden Ärzte hätten bei ihren therapeutischen Überlegungen zu berücksichtigen, dass es durch eine zu starke medikamentöse Herabsetzung der Nachlast zu einer Verschlechterung der Herzkranzgefäßdurchblutung kommen könne.

26 Nach Auffassung der Kammer sei zwar nachvollziehbar, dass die Aortenklappenstenose den Fall zusätzlich kompliziert und dementsprechend zu einem erhöhten Aufwand bei der Therapieplanung durch die Ärzte geführt habe. Dies erfülle jedoch nicht die Voraussetzungen einer Nebendiagnose im Sinne der oben genannten Definition. Danach rechtfertigten zusätzliche Überlegungen der behandelnden Ärzte die Kodierung einer Nebendiagnose nicht. Dementsprechend sei auch die Schlussfolgerung des Sachverständigen nicht zutreffend, denn seine Feststellungen ließen sich nicht unter die Definition der Nebendiagnose subsumieren. Dass die Aortenklappenstenose das Patientenmanagement in der Weise beeinflusst habe, dass weitere therapeutische oder diagnostische Maßnahmen bzw. ein erhöhter Betreuungs-, Pflege-und/oder Überwachungsaufwand erforderlich gewesen sei, sei nicht ersichtlich und ergebe sich auch nicht aus dem Sachverständigengutachten. Auch auf Nachfrage habe der Sachverständige in seiner ergänzenden Stellungnahme lediglich bestätigt, dass die Diagnose einer Aortenklappenstenose Konsequenzen hinsichtlich der therapeutischen Überlegungen gehabt habe. Dass diese Überlegungen auch – so wie es die Definition der Nebendiagnose erfordere - in therapeutische Maßnahmen umgesetzt worden wären, habe er nicht festgestellt. Insbesondere sei die von der Klägerin angeführte medikamentöse Anpassung offenbar nicht erfolgt. Auch sei für den streitgegenständlichen Krankenhausaufenthalt keine echokardio-graphische Kontrolle dokumentiert. Aus der Krankenakte ergebe sich vielmehr, dass diese erst während des darauffolgenden Krankenhausaufenthaltes am 5. September 2011 erfolgt sei.

27 Schließlich sei auch nicht erkennbar, dass einer der das Patientenmanagement beeinflussenden Faktoren zumindest auch auf die Diagnose der Aortenklappenstenose ausgerichtet gewesen wäre. Der Sachverständige habe in seinem Gutachten ausgeführt, dass die Aortenklappenstenose bei der Echokardiographie festgestellt worden sei. Dementsprechend sei diese Maßnahme nicht auf die Aortenklappenstenose ausgerichtet gewesen.

28 Das Urteil ist der Klägerin am 25. November 2019 zugestellt worden. Am 27. Dezember 2019 – am ersten Werktag nach den Weihnachtsfeiertagen – hat sie die vorliegende Berufung erhoben. Die Aortenklappenstenose habe therapeutische Maßnahmen veranlasst. Bereits medizinische Überlegungen, ob und gegebenenfalls welche therapeutischen Konsequenzen aus einem Befund zu ziehen seien, stellten einen Ressourcenverbrauch dar. Überdies sei in Reaktion auf den streitigen Befund die ASS Medikation verändert worden und zwar zum einen durch die Dosierung, zum anderen aber auch die Verteilung der Applikation über den Tag. Darüber hinaus sei auch das Medikament N. auf 10 mg erhöht worden. S. und R. seien überhaupt erst im Laufe des Aufenthaltes angesetzt worden. Der Gutachter habe zu Recht darauf hingewiesen, dass es um die Senkung der Nachlast gegangen sei; dies habe dazu geführt, dass man den Blutdruck habe senken müssen. Diese Aufgabe habe das Medikament R. als ACE-Hemmer zur Behandlung einer arteriellen Hypertonie gehabt. Eine Senkung des Blutdrucks führe auch zu einer Senkung des arteriellen Mitteldrucks und damit der Nachlast. Der Gutachter habe auch ausgeführt, dass die fragliche Nebendiagnose zu einer verstärkten Überwachung der Herzinsuffizienztherapie geführt habe. Dies stelle einen Ressourcenverbrauch dar. Mit Schriftsatz vom 18. Mai 2021 hat die Klägerin den Zinsanspruch auf die Zeit ab dem 25. Januar 2013 begrenzt und den darüberhinausgehenden Zinsanspruch zurückgenommen.

29 Die Klägerin beantragt,

30 unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichtes vom 11. September 2019 die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 2.819,81 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit dem 25. Januar 2013 zu zahlen.

31 Die Beklagte beantragt,

32 die Berufung zurückzuweisen.

33 Sie beruft sich auf die Ausführungen im angefochtenen Urteil des Sozialgerichts und betont noch einmal, dass die Stenose das Patientenmanagement nicht in der für eine Kodierung notwendigen Weise beeinflusst habe.

34 Der Senat hat den Sachverständigen daraufhin unter Hinweis darauf, dass therapeutische Überlegungen für die Kodierung als Nebendiagnose nicht ausreichten, um ergänzende Stellungnahme zu seinem Gutachten gebeten, insbesondere mit Blick auf einen möglichen, konkreten Ressourcenverbrauch für die streitige Nebendiagnose. Der Sachverständige hat daraufhin ergänzt, dass derartige Herzklappenveränderungen auch bei Behandlungen mit anderen Erkrankungen zu Überlegungen mit entsprechenden Auswirkungen auf den Überwachungsaufwand führten. Bei der Patientin habe eine stärkergradige Herzschwäche medikamentös behandelt werden müssen. Dazu seien unter anderem auch Entwässerungsmedikamente (hier: S.) sowie Medikamente, die zur Entlastung des Herzens über eine Beeinflussung der Kontraktionsvorgänge (ACE-Hemmer, hier R. und Betarezeptorenblocker hier N., Erhöhung der Dosis von 2,5 auf 5 mg), die die Herzschwäche verminderten, verwendet worden. Diese Medikamente könnten aber den Blutdruck stärker senken als beabsichtigt. Dadurch falle der Mitteldruck in der Hauptschlagader ab mit der Folge einer zunehmenden Verschlechterung der Herzmuskeldurchblutung bei schon vorbestehender Verengung durch die Herzkranzgefäß-erkrankung und eingeschränkter Herzleistung mit der Folge einer weiteren Verschlechterung der Herzleistung. Zur Therapieeinleitung sei daher auch ein erhöhter Überwachungsaufwand vor allem in Form einer intensivierten Blutdrucküberwachung notwendig. Dieses sei in der Krankenakte durch ärztliche Anordnung am 17. August 2011 dokumentiert, wonach Medikamente zur Behandlung der Herzschwäche in zunächst niedriger Dosierung angesetzt worden seien. Es seien dreimal tägliche Blutdruckkontrollen angeordnet worden, die auch am 17. August 2011 durchgeführt worden seien. Nachdem ein weiterer Blutdruckabfall nicht festgestellt worden sei, sei am 18. August 2011 die Dosis des N. von 2,5 auf 5 und am 19. August dann auf 10 mg unter fortgesetzten Blutdruckkontrollen erhöht worden. Der Blutdruck sei jeweils stabil gewesen und im Vergleich zum Therapiebeginn am 19. August sogar um 10 mm Hg angestiegen. Dies sei ein Hinweis auf die medikamentös verursachte Besserung der Herzleistungsfähigkeit. Der Sachverständige erkenne darin einen (durch die Aortenklappenstenose verursachten) erhöhten Überwachungsaufwand. Nach seiner Einschätzung sei danach die streitbefangene Nebendiagnose zu kodieren, da sie eine entsprechende Maßnahme im Patientenmanagement verursacht habe.

35 Auf Nachfrage hat der Sachverständige noch ergänzt, dass der zusätzliche Überwachungsaufwand durch mehrfache Blutdruckmessungen nach Therapieintensivierung nicht nur wegen der ausgeprägten Herzschwäche der Patientin, sondern auch wegen der Aortenklappenstenose erforderlich gewesen sei um eine verschlechterte Herzmuskeldurchblutung durch übermäßigen Abfall des Blutdrucks mit daraus folgender Verminderung des Aortenmitteldrucks zu erkennen. Die Blutdruckmessungen hätten nicht der Diagnose einer Aortenklappenstenose, sondern der Erkennung einer verschlechterten Herzmuskeldurchblutung durch übermäßige medikamentöse Blutdrucksenkung als Folge der Aortenklappenstenose bei gleichzeitiger fortgeschrittener Herzleistungsschwäche gedient.

36 Die Beklagte ist dem noch einmal entgegengetreten. Der Medizinische Dienst hat dazu ausgeführt, eine auch nur leichtgradige Aortenklappenstenose sei hier nicht belegt. Selbst wenn diese vorgelegen hätte, seien sämtliche Maßnahmen in der Klinik der Klägerin Folge der Therapie der Herzinsuffizienz gewesen. Eine medikamentöse Behandlung der Stenose gebe es nicht. Die dokumentierten Blutdruckkontrollen hätten der Überwachung der medikamentösen Therapie der durch den Herzinfarkt verursachten Herzinsuffizienz gedient. Die behauptete Stenose habe sich auch anlässlich des im Anschluss stattgefundenen Aufenthalts der Versicherten am 5. September 2011 nicht belegen lassen. Danach habe lediglich eine Vorstufe als Verkalkung der Klappe im Sinne einer Sklerose ohne Fehlfunktion vorgelegen.

37 Die Beteiligten haben einer Entscheidung des Rechtsstreits im schriftlichen Verfahren zugestimmt.

38 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakte, der Verwaltungsakte der Beklagten sowie der Krankenakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

39 Die Berufung der Klägerin ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) erhoben.

40 Die Berufung hat auch Erfolg.

41 Streitig ist allein die Frage, ob die Diagnose I35.0 (Aortenklappenstenose) als Nebendiagnose kodiert werden kann, da diese Diagnose im System der Krankenhausabrechnung zu der von der Klägerin in Ansatz gebrachten DRG und damit zu der begehrten Erlöshöhe der Krankenhausabrechnung führt.

42 Letztlich überzeugt die im Berufungsverfahren ergänzte Einschätzung des Sachverständigen bei juristischer Bewertung des Sachverhaltes im Unterschied zur Beurteilung durch das Sozialgericht, welches die Klage abgewiesen hat. Der Sachverständige hat im Berufungsverfahren seine Begutachtung auf Nachfragen des Gerichts weiter konkretisiert und vertieft. Daraus ergibt sich mit hinreichender Überzeugungskraft, dass einer der in der DKR 2011 aufgeführten Faktoren, jedenfalls derjenige des erhöhten Überwachungsaufwands, möglicherweise aber auch die Medikamentengabe zumindest auch wegen der Aortenklappenstenose erforderlich war.

43 Zunächst dürfte die Diagnose I35.0 zu Recht festgestellt worden sein. Zwar bezweifelt der im Auftrag der Beklagten beurteilende MD dies erstmals im Berufungsverfahren, nachdem er zunächst nur darauf verwiesen hatte, dass diese Diagnose keine therapeutischen Maßnahmen bzw. diagnostischen Kontrollen zur Folge gehabt habe und deshalb nicht kodiert werden dürfe. Überzeugend ist jedoch, dass der Sachverständige wiederholt ausführt, dass die Echokardiographie (Ultraschalluntersuchung) eine degenerative Veränderung der Klappe zwischen linker Hauptkammer und Hauptschlagader mit einer leichtgradigen Aortenklappenstenose ergeben habe. Dies ergibt sich auch aus der Krankenakte der Klägerin, in der sich als Ergebnis der nach Aufnahme der Versicherten durchgeführten Echokardiografie vom 15. August 2011 unter „Beurteilung“ eine „leichtgradige AS“ (Aortenklappenstenose) und dieser Befund sich auch noch einmal im vorläufigen Arztbrief vom 18. August 2011 als Ergebnis der Echokardiografie vom 15. August 2011 findet. Der Hinweis des MD, dass sich bei dem Folgeaufenthalt der Versicherten im September 2011 nur eine sklerotische Veränderung der Aortenklappe, jedoch keine Stenose ergeben habe, verfängt nicht, da es auf die Ex-ante-Sicht des Arztes während der fraglichen Behandlung bzw. den Erkenntnisstand am Ende der stationären Behandlung ankommt und spätere Erkenntnisse (so diese überhaupt überzeugen können) keinen Einfluss haben können.

44 Die streitige Diagnose dürfte im Rahmen des DRG-Systems als Nebendiagnose in der Fassung der DKR 2011 auch bereits kodierbar gewesen sein. Verstünde man die Fassung der DKR 2011 jedoch so, dass der seit 2010 angefügte Satz „Bei Patienten, bei denen einer dieser erbrachten Faktoren auf mehrere Diagnosen ausgerichtet ist, können alle betroffenen Diagnosen kodiert werden“, sich nur auf Nebendiagnosen bezöge, käme es vorliegend darauf an, ob hinreichend nachgewiesen ist, dass einer der aufgeführten Faktoren alleine zur Behandlung der Aortenklappenstenose erforderlich war. Nach Auffassung der Beklagten gehen die von der Klägerin vorgetragenen therapeutischen Maßnahmen bzw. der erhöhte Überwachungsaufwand vollständig in der Behandlung der Herzinsuffizienz auf; eine Beeinflussung des Patientenmanagements in Bezug auf die fragliche Nebendiagnose sei nicht erkennbar. Versteht man die Fassung D003i in der DKR von 2010 (in dieser Fassung gültig bis 2012) so, wie die Fassung ab 2013 weiter konkretisiert worden ist, dann käme es bereits für diesen Fall nicht darauf an, ob einer der aufgeführten Faktoren alleine für die Aortenklappenstenose erforderlich war. Diese Auslegungsfrage ist auch entscheidungserheblich, denn der Sachverständige hat auch im Berufungsverfahren letztlich nicht überzeugend dargelegt, dass ein therapeutischer und/oder Überwachungsaufwand alleine aufgrund der streitigen Nebendiagnose I35.0 festzustellen ist. Bereits vor dem Sozialgericht hatte der Sachverständige sich in seinem ergänzenden Gutachten missverständlich – einschränkend – dahingehend geäußert, dass die fragliche Nebendiagnose Konsequenzen hinsichtlich der therapeutischen Überlegungen gehabt habe. In dem Hauptgutachten vor dem Sozialgericht hatte er ausgeführt, dass eine Herzklappenstenose sehr wohl Bedeutung für die Durchführung der medikamentösen Behandlung der bei der Patientin vorliegenden erheblichen Herzleistungsschwäche gehabt habe. Durch eine zu starke medikamentöse Herabsetzung der sogenannten Nachlast komme es zu einem übermäßigen Abfall des arteriellen Mitteldrucks mit nachfolgender Verschlechterung der Herzkranzgefäßdurchblutung. Dabei spiele auch eine Herzklappenstenose eine wesentliche Rolle. Daher sei es auch gerechtfertigt, diese Diagnose, die vor allem zu einer verstärkten Überwachung der Herzinsuffizienztherapie habe führen müssen, mit dem fraglichen Code zu kodieren. Bei den ergänzenden Gutachten vor dem Berufungsgericht erkennt Dr. W. zwar einen zusätzlichen Überwachungsaufwand durch mehrfache Blutdruckmessungen, ergänzt aber zugleich, dass dies nicht nur wegen der ausgeprägten Herzschwäche, sondern auch wegen der Aortenklappenstenose erforderlich gewesen sei, um eine verschlechterte Herzmuskeldurchblutung durch übermäßigen Abfall des Blutdrucks mit daraus folgender Verminderung des Aortenmitteldrucks zu erkennen.

45 Aus alldem lässt sich nicht ableiten, dass die therapeutischen Maßnahmen oder der zusätzliche Überwachungsaufwand alleine der Behandlung der Aortenklappenstenose zuzuordnen waren, sondern in Kombination von beiden Krankheiten erforderlich waren. Aus diesen Ausführungen lässt sich nicht ableiten, dass die fraglichen Aufwände ohne die Hauptdiagnose der atherosklerotischen Herzkrankheit: Drei Gefäß-Erkrankung (I25.13) durchgeführt worden wären. Der Sachverständige betont immer wieder, dass die fragliche Behandlung in Ansehung der Herzerkrankung der Versicherten notwendig gewesen sei und die fragliche Nebendiagnose ein Element bei der Festlegung von Art und Umfang der Behandlungsmaßnahmen dargestellt habe. Seinen Ausführungen ist nicht zu entnehmen, dass Teile der Medikamentengabe oder des Überwachungsaufwands alleine auf die Aortenklappenstenose zurückzuführen wären. Hingegen lässt er keinen Zweifel daran, dass sowohl therapeutische Maßnahmen in Form der Medikamentengabe mit Blick auf die sog. Nachlast als auch eine intensivierte Blutdrucküberwachung bei der Versicherten aufgrund der Kombination der Haupt- wie auch der Nebendiagnose erforderlich waren.

46 Legte man die D003i der DKR in der Fassung von 2011 daher (im Unterschied zu deren Fassung von 2013) so aus, dass sich die D003i nur auf Nebendiagnosen bezieht und nicht auf die hier vorliegende Konstellation, bei der die fraglichen Faktoren sowohl auf die Haupt- wie auf die Nebendiagnose (HD=I25.13 Atherosklerotische Herzkrankheit: Drei-Gefäß-Erkrankung und Nebendiagnose=I35.0 Aortenklappenstenose) ausgerichtet sind, würde die Berufung erfolglos bleiben, da es an einem zusätzlichen Aufwand alleine in Bezug auf die Nebendiagnose fehlt. Legte man die DKR in der Fassung von 2011 hingegen so aus, dass sie bereits in dem Sinne zu verstehen ist wie die Version von 2013, diese also nur eine Konkretisierung der alten Fassung darstellt, wäre die Berufung erfolgreich. Letzteres ist hier der Fall.

47 Die DKR ist in der hier interessierenden Passage im Laufe der Zeit mehrfach geändert worden. Unverändert blieb der folgende einleitende Text zur Nebendiagnose:

48 „Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:

49 - therapeutische Maßnahmen

• diagnostische Maßnahmen
• erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand“

50 Bis zu Version der DKR 2008 endete der maßgebliche Text hiermit. In der Version der DKR 2010 ist an dieser Stelle wie folgt ergänzt worden:

51 „Bei Patienten, bei denen einer dieser erbrachten Faktoren auf mehrere Diagnosen ausgerichtet ist, können alle betroffenen Diagnosen kodiert werden.“

52 In der Fassung der DKR 2013 (die bis heute unverändert gilt) ist die fragliche Passage dann wiederum geändert und in ihrer Anwendung weiter konkretisiert worden, indem nun betont wird, dass es ohne Bedeutung ist, ob die erbrachten Faktoren auf die Hauptdiagnose und die Nebendiagnose oder auf mehrere Nebendiagnosen ausgerichtet sind. Hier heißt es dann wie folgt:

53 „Bei Patienten, bei denen einer dieser erbrachten Faktoren auf mehrere Diagnosen (entweder Hauptdiagnose und Nebendiagnose(n) oder mehrere Nebendiagnosen) ausgerichtet ist, können alle betroffenen Diagnosen kodiert werden. Somit ist es unerheblich, ob die therapeutische(n)/diagnostische(n) Maßnahme(n) bzw. der erhöhte Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand auch in Bezug auf die Hauptdiagnose geboten waren.“

54 Im hier zu entscheidenden Fall gilt die Fassung der DKR 2011. In Bezug auf die Fassung 2013 hatte der Senat sich bereits klar im Sinne der umfassenden Kodierbarkeit positioniert (vgl. Urteil vom 24.10.2019, L 1 KR 51/18, juris) und dieselben Aufwände für unterschiedliche (Neben- und/oder Haupt-) Diagnosen für nebeneinander kodierbar erklärt. Die Fassung D003i der DKR von 2011 ist im gleichen Sinn auszulegen.

55 Gegen diese Auslegung spricht zwar eine systematische Betrachtung der Regelung, denn die Formulierung findet sich im Kapitel D003i unter der Überschrift „Nebendiagnosen“ und könnte damit ausschließlich auf diese gemünzt sein. Im Unterschied dazu steht die Auslegung nach dem Wortlaut, denn bei der fraglichen Regelung findet sich nur die Formulierung „mehrere Diagnosen“ und damit sind grds. alle Diagnoseformen, gleichgültig ob Haupt- oder Nebendiagnosen, erfasst, denn sonst hätte auch nur „Nebendiagnosen“ formuliert werden können. Die Deutschen Kodierrichtlinien enthalten in deren Anhang B–Zusammenfassung der Änderungen allerdings zu jeder neuen Version eine Erläuterung der Änderungen. Hieraus ergibt sich für die vorliegende Fallgestaltung erkennbar der Wunsch der Vertragspartner, bei Vertragsschluss die fragliche Formulierung in dem Sinn verstanden wissen zu wollen, dass unter Diagnosen bereits in der Version ab 2010 beide Diagnoseformen, Haupt- und Nebendiagnose gemeint waren. Im Anhang B der DKR 2010 (derjenigen Fassung, bei der die erste erweiternde Änderung der fraglichen Passage in der D003i vorgenommen wurde) findet sich zu D003i und dem neu angefügten fraglichen Satz keine Erläuterung. Zu der Version der DKR 2013 ist dann allerdings eine Erläuterung aufgenommen worden. Denn im maßgeblichen Anhang B zur Version 2013 (derjenigen, bei der klar zum Ausdruck kommt, dass zwischen Aufwänden für Haupt- und/oder Nebendiagnosen nicht unterschieden werden soll), findet sich die folgende Formulierung:

56 „D003i Nebendiagnosen

57 Klarstellung, dass Nebendiagnosen auch dann verschlüsselt werden können, wenn eine Maßnahme mehreren Diagnosen (entweder Hauptdiagnose oder Nebendiagnose(n) oder mehrere Nebendiagnose(n)) zugeordnet werden kann. Es ist damit unerheblich, ob die therapeutische(n)/diagnostischen Maßnahme(n) bzw. der erhöhte Betreuungs-, Pflege- und /oder Überwachungsaufwand auch in Bezug auf die Hauptdiagnose geboten waren.“

58 Durch das Wort Klarstellung wird deutlich, dass die Vertragspartner dieses umfassende Verständnis der Kodierbarkeit von Nebendiagnosen auch bereits in der Vorgängerversion der Jahre 2010 bis 2012 als vereinbart verstanden wissen wollten.

59 Der Sachverständige hat mehrfach betont, dass sowohl die Medikamentengabe als auch der Überwachungsaufwand sowohl durch die Hauptdiagnose der I25.13 Atherosklerotische Herzkrankheit: Drei-Gefäß-Erkrankung als auch durch die Nebendiagnose I35.0 Aorten-klappenstenose, wenn letztere auch nur leichtgradig vorlag, bedingt waren. Dann ist eine Kodierung der Nebendiagnose aber unabhängig davon, dass der fragliche Aufwand auch wegen der Hauptdiagnose entstanden ist, möglich, weil er ebenso der Nebendiagnose zuzuordnen ist. Eine klare Zuordnung der Aufwände ist dem Gutachten hingegen nicht zu entnehmen und mglw. medizinisch auch gar nicht möglich. Bei dem dargelegten Verständnis der DKR Version 2011 ist dies aber auch nicht notwendig. Die fraglichen Faktoren waren nach dem insoweit eindeutigen Gutachten des Sachverständigen durch beide Diagnosen/Erkrankungen des Herzens erforderlich und wurden auch fraglos erbracht.

60 Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.