progetti
L 1 KR 245/22•LSG Berlin-Brandenburg Der 1. Senat, 2026-06-18, L 1 KR 245/22
L 1 KR 245/22Tribunale delle assicurazioni sociali / 1a divisione18 giu 2026
Entscheidungsdatum: 2026-06-18
Aktenzeichen: L 1 KR 245/22
ECLI: ECLI:DE:LSGBEBB:2026:0618.L1KR245.22.00
Dokumenttyp: Urteil
Das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 17. Juni 2022 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.074,35 € zu zahlen nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 18. August 2016.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Die Beteiligten streiten um die Höhe der Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung im Jahr 2016 und hierbei um die Abrechnung eines Zusatzentgelts ZE 126 für die Verabreichung des Arzneimittels co.don chondrosphere®.
Co.don chondrosphere ist ein autologes (körpereigenes) Zelltherapieprodukt zur Behandlung von Gelenkknorpelschäden, insbesondere am Kniegelenk. Es wird eingesetzt bei der matrixassoziierten autologen Chondrozytentransplantation (ACI-M), einer Methode, bei der in einer ersten Operation gesunde Knorpelzellen (Chondrozyten) aus dem betroffenen Gelenk entnommen, sodann im Labor der cAG (jetzt GmbH) vermehrt und anschließend während einer zweiten Operation als dreidimensionales Zelltransplantat in den Knorpeldefekt eingebracht werden.
Für diese Anwendung besitzt co.don chondrosphere eine erstmals am 13. November 2013 erteilte Genehmigung des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI.A.11507.01.1, BAnz AT 26. März 2014 B7) für neuartige Therapien (Advanced Therapy Medical Product - ATMP) nach § 4b des Arzneimittelgesetzes (AMG). Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hatte ein 2002 eingeleitetes Methodenbewertungsverfahren der ACI-M mit Beschluss vom 23. April 2009 (BAnz Nr. 104, S. 2435, zuletzt in der Fassung des Beschlusses vom 22. Mai 2014 – BAnz AT 25. Juni 2014 B3; nachfolgend: ACI-M-Beschluss) bis zum 31. Dezember 2019 ausgesetzt, um weitere Ergebnisse für eine abschließende Bewertung zu erhalten. Mit Wirkung vom 11. Mai 2022 hat der GBA die ACI-M in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung für die Krankenhausversorgung aufgenommen (Anlage I Nr. 17 zur Richtlinie Methoden Krankenhaus in der Fassung des Beschlusses vom 17. Februar 2022 – BAnz AT 10. Mai 2022 B3).
Die Beklagte betreibt ein zugelassenes Krankenhaus. In der Zeit vom 18. Februar 2016 bis 23. Februar 2016 wurde dort der bei der Klägerin krankenversicherte H aufgrund einer Chondropathie (Knorpelschaden) des Kniegelenks links mit einem Knorpelulcus der medialen Femurkondyle (gewölbter Fortsatz des Oberschenkelknochens) stationär behandelt. Dabei erfolgte eine matrixassoziierte autologe Chondrozytentransplantation mittels des Arzneimittels co.don chondrosphere des Herstellers cAG.
Die Beklagte legte ihrer Rechnung die Fallpauschale DRG I08F und ein Zusatzentgelt ZE 126 zugrunde. Die Klägerin vergütete zunächst den von der Beklagten gestellten Rechnungsbetrag und teilte dann mit Schreiben vom 11. März 2016 mit, dass sie eine Prüfung des Behandlungsfalls durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg (seinerzeit noch MDK) veranlasse. In seinem Gutachten vom 8. Juli 2016 führte der MDK aus, dass die Voraussetzungen für das Inansatzbringen des Zusatzentgelts gemäß dem ACI-M-Beschluss zur Durchführung der Chondrozytentransplantation nicht erfüllt seien.
Mit Schreiben vom 20. Juli 2016 der C GmbH ließ die Klägerin die Beklagte darüber informieren, dass die Prüfung durch den MDK ergeben habe, dass die Kodierung nicht korrekt gewesen sei. Das Zusatzentgelt ZE126 sei nicht in Ansatz zu bringen. Abzurechnen sei danach die DRG 124Z. Es sei bis zum 17. August 2016 ein Betrag in Höhe von 7.074,35 € zu erstatten.
Eine Zahlung durch die Beklagte erfolgte hiernach nicht.
Am 7. November 2018 hat die Klägerin beim Sozialgericht Cottbus (SG) Klage erhoben mit dem Antrag auf Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von „7.74,35€". Zur Begründung hat sie sich auf den MDK bezogen. Auch sei Spherox seit 11. Juli 2017 das einzig zugelassene Arzneimittel. Zuvor habe es in Deutschland kein zugelassenes Arzneimittel im Zusammenhang mit Chondrozytentransplantationen gegeben. Co.don chondrosphere sei lediglich ein nach § 4b AMG vom Paul-Ehrlich-Institut genehmigtes, aber eben nicht zugelassenes Arzneimittel. Damit fehle die Mindestvoraussetzung für eine Verordnungsfähigkeit.
Die Beklagte hat erwidert, alle vom GBA vorgegebenen Kriterien erfüllt und in der Patientenakte dokumentiert zu haben. Ergänzend hat sie die einschlägigen Erfassungsbögen des Knorpelregisters der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie eingereicht. Bereits im Operationsbericht vom 18. Februar 2016 seien die angeblich nicht vorliegenden Voraussetzungen beschrieben. Wenn die Klägerin meine, der Arthrosegrad sei nicht beschrieben, so sei dies richtig; denn eine Arthrose habe nicht vorgelegen. Auch soweit die Klägerin geltend mache, eine Achsabweichung sei nicht beschrieben worden, sei dies richtig. Denn eine Achsabweichung habe ebenso wenig vorgelegen. Bezüglich der Bandstabilität seien klare Aussagen in den OP-Berichten getätigt worden. Das Produkt co.don chondrosphere sei quasi das Vorläuferprodukt zu Spherox, welches mit Zulassung des neuen Verfahrens durch die Europäische Arzneimittelbehörde (EMA) im Juli 2017 quasi „neu entstanden“ sei, um die EMA-zugelassenen Indikationen deutlich von den bislang – auch in Deutschland – national genehmigten Indikationen für chondrosphere abzugrenzen. Der Versicherte sei in der Spherox-Indikation mit chondrosphere behandelt worden. Ergänzend erhebe sie die Einrede der Verjährung. Nach der die Verjährung unterbrechenden Klageschrift vom 7. November 2018 habe die Klägerin einen nicht korrekten Klageantrag gestellt. Es sei davon auszugehen, dass sie allenfalls einen Betrag in Höhe von 774,35 € begehre.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 17. Juni 2022 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Anspruch sei zwar nicht verjährt, weil der Klageschrift vom 7. November 2018 eindeutig der Gegenstand des Klagebegehrens zu entnehmen sei. Die Klägerin habe dargelegt, dass mit der Klage die Rückforderung von Krankenhausbehandlungskosten aus dem stationären Aufenthalt ihres Versicherten H_____ vom 18. Februar 2016 bis 23. Februar 2016 zur Fallnummer 4030917 geltend gemacht wird. Auch die Höhe der Forderung, nicht lediglich 774,35 €, sondern vielmehr 7.074,35 €, sei ersichtlich gewesen. Die Voraussetzungen für den geltend gemachten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch seien aber nicht erfüllt, weil der Beklagten ein Vergütungsanspruch zugestanden habe. Die vollstationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten bei der Beklagten zur Durchführung der Implantation von matrixassoziierten autologen kultivierten Chondrozyten sei medizinisch erforderlich gewesen und habe den erforderlichen Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien genügt.
Bei der matrixassoziierten autologen Chondrozytentransplantation handele es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 137c SGB V. Die Beklagte habe diese vorliegend zu Lasten der Klägerin erbringen dürfen aufgrund des Beschlusses des GBA vom 23. April 2009. Nach § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V in der hier maßgebenden und vom 23. Juli 2015 bis 10. Mai 2019 geltenden Fassung dürften Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der GBA bisher keine Entscheidung nach Abs. 1 getroffen habe, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative böten und ihre Anwendung nach den Regeln der Kunst erfolge, sie also medizinisch indiziert und notwendig sei. Die Vorschrift normiere eine partielle Einschränkung des allgemeinen Qualitätsgebots für den Bereich der Krankenhausbehandlung. Mit dem Dürfen der Leistungserbringung korrespondiere ein Rechtsanspruch des Versicherten auf eine solche Leistung (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 25. März 2021 – B 1 KR 25/20 R). Der GBA habe im hier streitigen Behandlungszeitraum noch keine Entscheidung hinsichtlich ACI-M getroffen, das entsprechende Bewertungsverfahren vielmehr ausgesetzt und den ACI-M-Beschluss gefasst. Bereits der Umstand, dass der GBA entsprechende Vorgaben zur Qualitätssicherung erlassen habe, indiziere, dass es sich bei der ACI-M um eine Potentialleistung im Sinne des § 137c Abs. 3 SGB V handele. Daran ändere auch der Umstand nichts, dass das Arzneimittel co.don chondrosphere nur eine arzneimittelrechtliche Genehmigung nach § 4b Arzneimittelgesetz (AMG) aufweise, nicht jedoch eine arzneimittelrechtliche Zulassung nach § 21 AMG vorlag. Der Beschluss des GBA vom 23. April 2009 verweise diesbezüglich nur auf die Anforderungen der gültigen gesetzlichen Bestimmungen (Anlage I zum Beschluss vom 23. April 2009, dort Punkt A3). Aus dem Fehlen konkreter Vorgaben an das zur Anwendung kommende Präparat folge, dass dem Qualitätsgebot auch dann Genüge getan sei, wenn das für die Behandlungsmethode verwendete Produkt arzneimittelrechtlich verkehrsfähig sei.
Das Präparat co.don chondrosphere unterfalle als Arzneimittel für neuartige Therapien (ATMP) dem Anwendungsbereich des § 4b AMG in der vom 26. Oktober 2012 bis 28. Juli 2017 geltenden Fassung (a.F.). Dessen Voraussetzungen seien hier erfüllt. Eine Genehmigung für das Präparat sei vom Paul-Ehrlich-Institut (PEI) erteilt worden. Die Behandlung selbst habe auch sonst den Anforderungen des Beschlusses des GBA vom 23. April 2009 entsprochen.
Gegen diese am 28. Juni 2022 zugestellte Entscheidung richtet sich die Berufung der Klägerin vom 13. Juli 2022. Zur Begründung führt sie aus, entgegen der Auffassung des Sozialgerichts sei das verwendete Präparat nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähig gewesen. Der abgesenkte Prüfungsmaßstab des § 4b Abs. 3 AMG reiche nicht aus. Bei einer Potentialleistung, könne die Abwägung zu Gunsten einer Übernahme nur erfolgen, wenn es sich um die Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung handle. Um eine solche habe es sich bei der Chondropathie des Versicherten nicht gehandelt. Zudem hätte auch eine nicht bestehende Arthrose, Achsabweichung und Bandinstabilität dokumentiert werden müssen. Als Rechtsfolge einer nicht vollständigen Dokumentation sei dem Beschluss des GBA, der verbindliche Vorgaben für die Dokumentation enthalte, zu entnehmen, dass das Zusatzentgelt nicht anfalle.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 17. Juni 2022 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, 7.074,35 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 18. August 2016 an sie zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie trägt ergänzend vor, bei einer Knorpelersatztherapie sei eine Achsabweichung der Beinachse zu ermitteln, wenn es dazu klinisch einen Hinweis gebe. Bei physiologischer Beinstellung sei nicht zwingend eine Ganzbeinstandaufnahme zu fordern. (Nur) bei klinischen Hinweisen auf Abweichungen sollte diese ausgemessen werden durch eine Röntgenaufnahme bzw. ein CT oder MRT. Zur Voraussetzung, dass der Arthrosegrad nach Kellgren und Lawrence die Kategorie II nicht überschreite sei bereits deutlich gemacht worden, dass röntgenologisch und durch eine MRT-Untersuchung eine Arthrose an beiden Kniegelenken nicht nachweisbar gewesen sei. Der Score sei bereits 1957 entwickelt worden und diene einzig und allein der Schweregradeinteilung einer Arthrose anhand konventioneller Röntgenaufnahmen, wobei nach Aussagen der behandelnden Ärzte die Zuordnung zum entsprechenden Arthrosegrad vom Nachweis von Osteophyten, röntgenologischem Nachweis von Gelenkspaltasymmetrie, sichtbaren Verkalkungszonen der knöchernen Gelenkfläche sowie von der Deformität der gelenkbildenden Knochenanteile bestimmt wird. Derartige Abweichungen vom Normalbefund (Arthrosegrad „0“) seien beim Versicherten nicht festgestellt und darum auch nicht dokumentiert worden. Auch nach einer kritischen retrospektiven Durchsicht der Behandlungsunterlagen kämen die Ärzte der Beklagten zu dem Ergebnis, dass der radiologische Befund des Kniegelenks ohne Arthrose zum Zeitpunkt der Knorpel-Ersatzplastik vorgelegen habe.
Die erwähnten Unterlagen lagen zur Beratung vor. Auf die Patientenakte und den Verwaltungsvorgang wird ergänzend Bezug genommen.
Der Senat konnte im schriftlichen Verfahren entscheiden (§§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Beide Beteiligten haben sich mit einer solchen Vorgehensweise einverstanden erklärt. Gesichtspunkte, von dieser Ermächtigung keinen Gebrauch zu machen, liegen nicht vor. Abweichendes folgt auch nicht daraus, dass sich der Prozessbevollmächtigte der Beklagten mit Schriftsatz vom 22. Juni 2026 unter Beifügung eines Röntgenbildes und Nachsendung einer CD ergänzend zur sozialmedizinischen Stellungnahme des MD vom 17. April 2026, die die Klägerin vorsorglich zum Vortrag der Beklagten mit Schriftsatz vom 3. März 2026 eingeholt hat, geäußert hat. Diese Stellungnahme, beim Landessozialgericht eingegangen am 28. Mai 2026, ist dem Prozessbevollmächtigten der Beklagten am 4. Mai 2026 zur Kenntnisnahme übersandt worden, mithin zu einem Zeitpunkt, als sich die Beteiligten bereits mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt hatten. Weder aus der MD-Stellungnahme vom 17. April 2026 noch aus der Äußerung der Beklagten hierzu folgt indes erhebliches neues Vorbringen, welches zu einer wesentlichen Änderung der Prozesslage und zu einem Verlust der Wirksamkeit der Einverständnisse geführt hat.
Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Sie ist auch begründet. Das Sozialgericht hat sie zu Unrecht abgewiesen.
Die Beklagte hat an die Klägerin 7.074,35 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu zahlen. Der Klägerin steht der geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch wegen überzahlter Vergütung für die Behandlung des Versicherten gegenüber der Beklagten zu.
Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch der Klägerin setzt voraus, dass sie ohne Rechtsgrund eine Krankenhausvergütung an die Beklagte gezahlt hat (vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R – juris Rn. 11 m.w.N). Dies ist der Fall.
Rechtsgrundlage für die Vergütung der Behandlung im genannten Zeitraum im Jahr 2016 sind § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, § 17 b Abs. 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), §§ 6 Abs. 2, 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Nr. 1 Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) und der Vertrag über allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V für das Land Brandenburg vom 8. Oktober 1996 in der Fassung vom 22. September 1997. Die Zahlungsverpflichtung entsteht danach unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistungen durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V objektiv erforderlich war). Das Gesetz regelt zwar einen Zahlungsanspruch nicht ausdrücklich, setzt ihn aber in den Bestimmungen über die Höhe des Entgelts als bestehend voraus (BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 – B 1 KR 26/18 R – juris Rn. 11). Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistungen mit den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem – wie hier – zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung des BSG, vgl. Urteil vom 19. März 2020 – B 1 KR 20/19 R – juris Rn. 11 m. w. N.).
Die Höhe des Vergütungsanspruchs ergibt sich gemäß § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG i.V.m. §§ 7 Abs. 1 Satz 1, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG aus einem diagnosebezogenen, pauschalierenden Vergütungssystem, bestehend aus einer Fallpauschalenvereinbarung (FPV) und einem Fallpauschalen-Katalog (G-DRG). Dem liegt ein System zugrunde, bei dem in einem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Software-Programms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer usw.) eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden (vgl. hierzu im einzelnen BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R – juris). Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom DIMDI im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (ICD-10-GM) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 – B 1 KR 21/14 R – juris).
Die von der Beklagten durchgeführte ACI-M genügte allerdings nicht den Anforderungen an die Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit. Damit war nicht die OPS 5-801.kh (Offen chirugische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken: Autogene matrixinduzierte Chondrozytentransplantation: Kniegelenk) anzusetzen, so dass u.a. das Zusatzentgelt Z 126 (Autogene/Autologe matrixinduzierte Chondrozytentransplantation) nicht angefallen ist.
Die im Rahmen der stationären Behandlungen des Versicherten durchgeführte ACI-M entsprach im Jahr 2016 nicht dem allgemeinen Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V (ebenso: LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27. Februar 2026 – L 4 KR 244/22). Nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V haben Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Dies erfordert für die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (ständige Rechtsprechung des BSG; vgl. Urteil vom 28. Mai 2019 – B 1 KR 32/18 R – Rn. 21; Urteil vom 19. März 2020 – B 1 KR 20/19 R – Rn 15 jeweils m.w.N.).
Die ACI-M am Kniegelenk entsprach im Zeitpunkt ihrer Durchführung im Jahr 2016 diesem Maßstab nicht. Jedenfalls zu diesem Zeitpunkt handelte es sich nach den Feststellungen des GBA um eine Methode ohne ausreichende evidenzgesicherte Basis, über deren Anwendung in Fachkreisen noch kein breiter Konsens bestand. Zwar existierte damals – insbesondere im Vergleich zur ursprünglichen Beschlusslage – schon eine Vielzahl von Randomized Controlled Trials (RCTs) und systematischen Übersichten. Allerdings zeigten die Ergebnisse der RCTs insgesamt inkonsistente bzw. heterogene Ergebnisse. Die Analyse der Studienregister wies (weiterhin) auf zahlreiche derzeit laufende oder geplante bzw. abgeschlossene, aber noch nicht publizierte RCTs hin. Die drei zum Zeitpunkt der ersten Updaterecherche 2011 nur als Konferenzabstracts vorliegenden RCTs waren weiterhin nicht als komplette Studien publiziert worden. Dementsprechend war eine höhere Aussagesicherheit frühestens nach der Publikation dieser und weitere noch laufender RCTs – frühestens Ende 2019 – zu erwarten.
Die Beklagte kann ihren Vergütungsanspruch auch nicht darauf stützen, dass die ACI-M bei dem Versicherten zumindest § 2 Abs. 1a SGB V entsprach. Danach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine vom Qualitätsgebot abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Daran fehlt es hier.
Ob das beklagte Krankenhaus einen Anspruch aus § 137c Abs. 3 SGB V auf Grundlage des Potentialmaßstabs ableiten kann (so LSG Berlin Brandenburg, Urteil vom 6. Mai 2026 – L 16 KR 343/24, a.A. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 27. Februar 2026 -L 4 KR 244/22), kann hier dahinstehen. Denn die Beklagte hat die nach § 1 Abs. 3 Satz 1 ACI-M-Beschluss verbindlichen Anforderungen nach der Anlage I nicht (alle) erfüllt, die ausdrücklich von den Krankenhäusern einzuhalten waren, soweit die die ACI-M am Kniegelenk zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen durchgeführt werden sollte.
Ziel des Beschlusses war es nach dessen § 1 Abs. 5, eine qualitätsgesicherte Versorgung zu gewährleisten. § 3 Abs. 1 Satz 1 des Beschlusses stellt zudem klar, dass die verbindlichen Anforderungen sowohl an die Strukturqualität wie an die Dokumentation durch die Anlage I vorgegeben sind. Nach § 3 Abs. 1 Satz 2 ACI-M-Beschluss ist die Anlage ausdrücklich Bestandteil des Beschlusses.
Die Anforderungen an die Dokumentation regelte Anlage I B des Beschlusses:
Ziel der Dokumentation ist eine qualitätsgesicherte Versorgung der Patientinnen und Patienten. Zu allen mit einer ACI-M am Kniegelenk behandelten Patientinnen und Patienten sind hierfür folgende Parameter in der Krankenakte zu dokumentieren:
Hier enthalten die vorliegenden Dokumente nur die Diagnose, die Defektgröße und die Defektlokalisation. Die Achsabweichung „in Grad von der physiologischen Achse“ ist nicht dokumentiert. Auch der Arthrosegrad nach Kellgren und Lawrence ist nicht angegeben. Der Operationsbericht vom 1. M 2016 als Teil der Patientenakte enthält keine zusätzlichen Angaben.
Mit dem Argument, entsprechende Angaben seien nur bei klinischen Auffälligkeiten zu machen, die vorliegend jeweils nicht bestanden hätten, kann die Beklagte nicht gehört werden. Der Beschluss fordert die Dokumentation. Insofern folgt aus dem nach Beratung eingegangenen Schriftsatz nichts Abweichendes, mit dem letztlich allein wiederholt wird, dass nach Auffassung ihrer Ärzte der radiologische Befund des Kniegelenkes ohne Arthrose zum Zeitpunkt der Knorpel-Ersatzplastik vorgelegen habe. Indes können bei der Achsabweichung die in der Dokumentation fehlenden Angaben nicht mit „O Grad“ gleichgesetzt werden.
Die Angaben, welche die Beklagte in den Erfassungsbögen des Knorpelregisters der deutschen Gesellschaft für Orthopädie/Unfallchirurgie getätigt hat, sind nicht Teil der Krankenakte, wie dies Anlage I B des Beschlusses fordert. Aber auch unter ergänzender Heranziehung der dortigen Erfassungsbögen ist nicht von einer tauglichen Gradangabe auszugehen. „0 Grad“ ist dort nur für die „Beinfehlstellung radiologisch“ angegeben, obgleich die Frage „radiologische Untersuchung der Beinachse vorhanden?“ verneint wurde. Die „klinische Feststellung“ beschränkt sich auf die Wahlmöglichkeiten „Varus“ (also O-Beine), „Neutral“ und „Valgus“ (also X-Beine) und kann damit eine genaue Gradangabe mit dem Ziel, Achsabweichungen von mehr als 5 % zu vermeiden (vgl. § 3 Abs. 2 S. 2 ACI-M-Beschluss), nicht ersetzen. Zum Arthrosegrad fehlen auch in den Erfassungsbögen Angaben nach Kellgren und Lawrence, also eine entsprechende Zahl. Eine nachträgliche Bewertung und Vorlage eines Röntgenbildes des Kniegelenks kann dies nicht ersetzen.
Die Formalien nach der aufgrund § 17c Abs. 2 KHG vorgesehenen näheren Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1c SGB V vom Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft beschlossenen und zum 1. September 2014 in Kraft getretenen, auf Behandlungsfälle ab dem 1. Januar 2015 anwendbaren Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV 2014; abgelöst [erst] durch die PrüfvV 2016 für Behandlungsfälle ab 1. Januar 2017) sind eingehalten. So sind die Beauftragung des MDK (MD) durch die Klägerin und die Mitteilung an die Beklagte innerhalb der 6-Wochenfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V in der vor dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung erfolgt zur Frage der Prüfung ob die Notwendigkeit der autogenen Chondrozytentransplantation nachvollziehbar sei.
Wie bereits das Sozialgericht dargestellt hat, hat die Klägerin ihre Forderung auch rechtzeitig nach § 325 SGB V (in der bis 19. Oktober 2020 geltenden Fassung, nachfolgend „SGB V a. F.“) bzw. seither § 412 SGB V aufgrund Art. 1 Nr. 36 des Gesetzes zum Schutz elektronischer Patientendaten in der Telematikinfrastruktur (Patientendaten-Schutz-Gesetz – PDSG vom 14. Oktober 2020, BGBl. I S. 2115) bis zum 9. November 2018 geltend gemacht. Bereits der ursprüngliche Klageschriftsatz genügt nämlich den Anforderungen des § 92 Abs. 1 Satz 1 SGG (vgl. zu diesen näher: LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 13. Januar 2021 – L 1 KR 336/20 – Rn. 20 ff., juris). Denn sie hat nicht nur den Klageantrag der Verurteilung zu (offensichtlich fehlerhaften) „7.74,35€“ erhoben, sondern den Streitgegenstand durch die Streitgegenstandsbestimmung „Rückforderung von Krankenhausbehandlungskosten in Sache (…), stationärer Aufenthalt: (…) Fallnummer: (…) eindeutig bestimmt, zumal der Verwaltungsvorgang beigefügt war. Diesem war der streitige Betrag von 7.074,35 € zweifellos zu entnehmen. Zutreffend hat das Sozialgericht darauf hingewiesen, dass die Punktsetzung wie erfolgt unüblich ist und auf ein als solches erkennbares Versehen hindeutet.
Der Zinsanspruch beruht auf § 18 Abs. 5 des Vertrages über allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung für das Land Brandenburg.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 1 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.
Collega Omnilex per cercare nel corpus legale dal tuo assistente IA.