LSG Berlin-Brandenburg Der 1. Senat — 2026-03-25 — L 1 KR 69/24 KL ZVW WA — Urteil

Entscheidungsdatum: 2026-03-25

Aktenzeichen: L 1 KR 69/24 KL ZVW WA

ECLI: ECLI:DE:LSGBEBB:2026:0325.L1KR69.24KL.ZVW.W.00

Dokumenttyp: Urteil

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerinnen haben die Kosten des Verfahrens, einschließlich des Revisionsverfahrens, zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Erprobung einer neuen Untersuchungsmethode.

Die klagenden Unternehmen beantragten am 31. Januar 2013 bei dem beklagten Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA), eine Richtlinie (RL) zur Erprobung nach § 137e SGB V des von ihnen angebotenen D Tests, der letztmalig am 28. Juni 2013 aktualisiert wurde, zu beschließen. Der D ist als In-Vitro-Diagnostikum beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) registriert. Er ermittelt und quantifiziert mittels Proteomanalyse die im Gallensekret (BPA) und/oder im Urin (UPA) vorhandenen Proteine. Aufgrund sich ergebender charakteristischer Proteinmuster soll festgestellt werden, ob bei Patienten mit unklarer Veränderung der Gallenwege, insbesondere mit einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC; chronische Entzündung der Gallenwege), ein bösartiges Gallengangskarzinom (cholangiozelluläres Karzinom – CC) vorliegt.

Die Klägerinnen bezogen sich zum Nachweis des Potenzials ihres Testverfahrens auf drei Studien, und zwar eine von Lankisch aus dem Jahre 2011 mit 94 Patienten und zwei von M aus dem Jahr 2013 mit 164 und 87 Patienten. Sie wiesen darauf hin, dass gegenwärtig eine weitere Studie laufe und noch eine weitere geplant sei. Eine verlässliche Früherkennung eines CC sei unabdingbar, da eine kurative Therapie nur möglich sei, solange sich der Tumor noch in einem sehr frühen Stadium befinde. Auch bestehe die Notwendigkeit, vor einer Lebertransplantation das Vorliegen eines in einem fortgeschrittenen Stadium befindlichen CC auszuschließen, weil die wegen der Transplantation notwendige Immunsuppression ein beschleunigtes Tumorwachstum auslöse. Die Überwachung des Zustands von Patienten erfolge bisher mittels invasiver Endoskopie der Gallenwege (ERCP). Diese sei nur bedingt aussagekräftig und nur bei 36 bis 46 % der Patienten diagnosesicher, wohingegen der kombinierte BPA/UPA Test bei mehr als 90 % der Versicherten diagnosesicher sei.

Der Beklagte lehnte den Antrag gestützt auf eine Bewertung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ab (Bescheid vom 19. September 2013, Widerspruchsbescheid vom 17. April 2014). Die Voraussetzungen für die Feststellung eines hinreichenden Potenzials würden aus den eingereichten Unterlagen nicht hervorgehen. Das Vorliegen eines hinreichenden Potenzials dürfe nicht nur dann abgelehnt werden, wenn die Unwirksamkeit und Schädlichkeit einer Methode positiv festgestellt worden sei. Es komme auch nicht auf die Einschätzung einzelner Fachgesellschaften oder Forschungskreise an, sondern allein auf die vorgelegten Unterlagen. Der Antrag habe sich auf den Einsatz des DTests zur Erkennung eines CC bezogen. Aber auch die anderen für ein Potenzial der Methode in Betracht kommenden Aussagen in dem Antrag seien bewertet worden. Die Angaben zur diagnostischen Güte der Methode seien nicht nachvollziehbar. Es sei schon unklar, worauf sich der angebliche Mehrwert beziehe. Der Antrag liefere zudem keine hinreichende Definition eines zur Bewertung der Testgüte notwendigen Komparators. Die eingereichten Studien seien nicht geeignet, die Testgüte für die genannte Zielpopulation zu belegen. Die Studien lieferten keine verlässlichen Daten dazu, inwieweit durch den D Test die diagnostische Güte gegenüber der bisherigen Standarddiagnostik einschließlich ERCP tatsächlich erhöht werde. Auch fehlten Angaben dazu, welche konkreten Änderungen des therapeutischen Managements sich aus der Anwendung des DTests ergeben würden. Es seien keine Aussagen darüber möglich, ob durch den D Test perkutane Leberbiopsien vermieden werden könnten. Die vorgelegten Studien würden ebenso wenig Aussagen dazu enthalten, ob der D Test zum Ausschluss eines CC vor einer Lebertransplantation geeignet sei. Soweit die Klägerin (jetzt: Klägerinnen) das Ziel verfolge, mit dem Einsatz des D Tests eine Änderung des diagnostischen oder therapeutischen Managements zu erreichen, müsse eine Studie vorgelegt werden, aus der sich der Nutzen für die definierte Zielgruppe ergebe. Die Klägerin sähe gegenwärtig noch selbst Verbesserungsbedarf an ihrem Verfahren. Ohne hinreichendes Potenzial könne der Erprobungsantrag nicht angenommen werden.

Die Klägerinnen haben am 8. Mai 2014 beim Landessozialgericht Berlin-Brandenburg Klage erhoben. Sie haben ergänzend eine Studie von Voigtländer et al. (2017) vorgelegt, wonach sich mittels des kombinierten BPA/UPA-Tests ein CC mit größerer Genauigkeit als mit den bisherigen Methoden diagnostizieren lasse.

Der Senat hat mit Urteil vom 28. Januar 2018 die angefochtenen Bescheide aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verurteilt. Auf die Revision des Beklagten hat das Bundessozialgericht das Urteil aufgehoben und den Rechtsstreit an das Landessozialgericht zurückverwiesen (Urteil vom 18. Dezember 2018 – B 1 KR 11/18 R). Der für Angelegenheiten der Sozialversicherung zuständige 1. Revisionssenat könne wegen fehlender tatsächlicher Feststellungen nicht abschließend entscheiden. Der Beklagte habe zwar über einen wesentlichen Teil der Voraussetzungen der Annahme des Antrags rechtmäßig entschieden. Bis auf die vom Landessozialgericht noch zu überprüfende Feststellung des Potenzials sei die angefochtene Verwaltungsentscheidung grundsätzlich rechtmäßig. Es bedürfe aber weiterer Ermittlungen dazu, ob der Antrag rechtmäßig mangels Erprobungspotenzials abgelehnt wurde.

Eine Methode biete das hinreichende Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative, wenn ihr Nutzen weder eindeutig belegt noch ihre Schädlichkeit oder Unwirksamkeit festgestellt worden sei, sie aufgrund ihres Wirkprinzip und der bisher vorliegenden Erkenntnisse aber die Erwartung rechtfertige, dass sie eine effektivere Behandlung ermöglichen und die nach den Standards der evidenzbasierten Medizin noch bestehende Evidenzlücke durch eine einzige Studie in einem begrenzten Zeitraum geschlossen werden könne. Schon nach dem Wortlaut des § 137e SGB V könne der Beklagte nur „eine“ Studie beschließen. Ein zusätzlicher Erkenntnisgewinn, der erst die Planung einer weiteren abschließenden Studie ermögliche, rechtfertige dagegen nicht die vorübergehende Außerkraftsetzung des Qualitätsgebots im stationären Sektor.

Der Beklagte dürfe seine Ermittlungen zu den medizinischen Entscheidungsgrundlagen grundsätzlich auf die vom Antragsteller eingereichten Unterlagen beschränken, insbesondere auf die von ihm in Bezug genommenen Studien. Außerdem müsse er hierfür ihm präsente weitere Erkenntnisse berücksichtigen. Der Beklagte sei dagegen für den aufgezeigten spezifischen Fragenkreis nicht zur Amtsermittlung verpflichtet. Die Obliegenheit zur Vorlage aussagekräftiger Unterlagen wirke auch in einem anschließenden Gerichtsverfahren fort und beschränke regelmäßig die Pflicht zur Amtsermittlung. Zu prüfen sei auf Basis der vorhandenen Unterlagen auch, ob sich die verbliebene Evidenzlücke in einer abschließenden Studie schließen lasse.

Der erkennende Senat könne nicht abschließend darüber entscheiden, ob die betroffene Methode aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse mit der Erwartung verbunden ist, dass die nach den internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin bestehende Evidenzlücke für den Nachweis ihres Nutzens durch eine einzige Studie in einem begrenzten Zeitraum geschlossen werden kann. Erforderlich sei, dass so aussagefähige wissenschaftliche Unterlagen vorliegen, dass auf dieser Grundlage eine Studie geplant werden kann, die eine Bewertung des Nutzens der Methode auf einem ausreichend sicheren Erkenntnisniveau erlaubt. Grundsätzlich bedürfe es hierzu einer Studie mit einem randomisierten, kontrollierten Design, um die bestehende Evidenzlücke zu füllen. Seien die praktischen Möglichkeiten erzielbarer Evidenz des Nutzens einer Methode eingeschränkt, könnten sich die Anforderungen an das Evidenzniveau des allgemein anerkannten Stands der medizinischen Erkenntnisse vermindern.

Die Beklagte habe es unter Berücksichtigung dieses flexiblen Evidenzmaßstabs und Einbeziehung der Studie von Voigtländer et al. grundsätzlich rechtmäßig abgelehnt, von hinreichenden wissenschaftlichen Erkenntnisgrundlagen auszugehen, um aufgrund einer einzigen weiteren befristeten Studie auf der Basis einer Erprobungs-RL hinreichende Nutzenevidenz für den betroffenen Test zu gewinnen. Aus den vorgelegten Unterlagen ergebe sich nicht hinreichend deutlich, dass für die BPA/UPA-Tests hinreichend validierte Grenzwerte bestehen, aus denen das Bestehen eines CC abgeleitet werden könne. Es sei nicht klar, wie die Klägerin zur Auswahl der 22 Proteinfragmente im Gallensekret und der 42 Proteinfragmente im Urin gelangt sei und wie sie daraus ein krankheitsspezifisches Proteinmuster entwickelt hätten. Die Entwicklung der Testwerte auf der Grundlage retrospektiver Analysen sei von der Klägerin auf hohem Abstraktionsniveau beschrieben worden. Soweit dem rein statistische Betrachtungen zugrunde lägen, lasse die geringe Fallzahl der entsprechenden Studien Zweifel an der Verlässlichkeit aufkommen. Vor diesem Hintergrund erscheine die kritische Einschätzung des Beklagten vertretbar, dass es weiterer Grundlagenerkenntnisse bedürfe, um fundierte Grenzwerte zu entwickeln, die dann Gegenstand einer vergleichenden Studie sein könnten.

Etwas anderes könne sich aber aus der Vorlage weiterer präsenter ergänzender wissenschaftlicher Erkenntnisse ergeben, welche die Existenz und Validität der Grenzwerte der BPA/UPA-Tests für die Diagnostik untermauern. Nach den Grundsätzen eines fairen Verfahrens hätte den Klägerinnen dazu Gelegenheit gegeben werden müssen, was der Beklagte und das Landessozialgericht aber versäumt hätten. Deswegen habe das Landessozialgericht in dem fortzusetzenden Verfahren dazu Gelegenheit zu geben.

Die Klägerinnen haben es im wiedereröffneten Klageverfahren für fraglich gehalten, ob das erreichbare Höchstmaß an Evidenz nicht bereits vorliege. Die nächste Stufe unterhalb einer hier nicht durchführbaren randomisierten kontrollierten Studie sei eine prospektive Studie. Eine solche sei bereits mit der Studie von Voigtländer et al. (2017) vorhanden. Eine weitere Studie könne keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn bringen und sei aus ethischen Gründen untunlich. Im Anschluss an die mündliche Verhandlung vor dem Bundessozialgericht hätten die gastroenterologischen Fachmediziner Prof. Dres. V und M auf ihre – der Klägerinnen – Veranlassung die Güte und Sicherheit des Proteomtests noch einmal dargelegt. Es seien weitere Patienten einbezogen worden. Schwerpunkt der Studie sei der Nachweis der patho-physiologischen Bedeutung aller Proteine/Peptide gewesen, sowohl die der BPA mit den 22 Proteinfragmenten aus Gallensekret als auch die der UPA mit 42 Proteinfragmenten aus Urin. Der Beklagte sei schon wegen der Bedeutung der Testverfahren für die Gesundheit der Versicherten zu einer fairen Bewertung verpflichtet, dazu sei er auch vom Bundessozialgericht aufgefordert worden. Der Forderung des Bundessozialgerichts nachzuweisen, ob das krankheitsspezifische Proteinmuster nur aus statistischen Beobachtungen entwickelt worden sei oder weitere Nachweise präsent seien, seien sie ausweislich der Anlagen der vier vorgelegten Studien nachgekommen. Darin sei der methodische Ansatz dargelegt worden, auf welcher Grundlage die Grenzwerte bestimmt worden seien. Die vom Bundessozialgericht erwartete konkretere Darlegung der Grenzwerte auf den patientenrelevanten Endpunkt würde sich aus der neuen Publikation von Voigtländer et al. aus dem Jahr 2020 ergeben. Innerhalb einer einjährigen Nachbeobachtungsphase seien aus der Patientengruppe mit positivem Testergebnis (62 Patienten) 9 Patienten verstorben, aus der Patientengruppe mit negativem Testergebnis (66 Patienten) nur einer. Das zeige die Richtigkeit des gewählten Grenzwertes für den Nachweis eines CC. Die pathophysiologische Signifikanz der Biomarker werde im Einzelnen in der neuen Publikation in einem Anhang aufgelistet, die diagnostische Wertigkeit sei bereits in den Studien von Lankisch et al. (2011) und Metzger et al. (2013) bewiesen worden. In der klinischen prospektiven Studie Voigtländer et al. (2017) sei in einer prospektiven Gruppe von 45 Patienten mit unklaren Gallenwegsverengungen bei 15 Patienten ein CC nachgewiesen worden, bei 22 von 29 prospektiven Patienten sei ein CC ausgeschlossen worden. Diese Testgenauigkeit übertreffe diejenige anderer Labortests. Die Proteomanalyse sei anderen etablierten diagnostischen Verfahren, namentlich einer endoskopischen Untersuchung der Gallenwege, der Identifizierung des Tumormarkers CA19-9, der Ultraschalluntersuchung sowie den bildgebenden Verfahren Computertomographie und Magnetresonanzcholangiopankreatikographie überlegen.

Die vorgelegten Studien würden auch entgegen der Darstellung des Beklagten die STARD-Kriterien (Standards für Reporting of Diagnostic accuracy) erfüllen. Auf den vorhandenen Grundlagen könne eine abschließende, befristete, wissenschaftliche, an den Methoden der evidenzbasierten Medizin ausgerichtete Erprobungsstudie durchgeführt werden. Eine randomisierte Studie sei aus ethischen Gründen nicht durchführbar. Vorgeschlagen worden sei stattdessen eine einarmige, multizentrische, einfach geblindete Phase III Querschnittsstudie. Deren Ergebnisse seien mittlerweile durch die prospektive Studie Voigtländer et al (2017) erbracht worden. Ein weiterer Studiennachweis sei überflüssig. Soweit das Bundessozialgericht ausgeführt habe, dass der Nutzen des D Tests noch nicht belegt sei, beziehe sich das einzig auf das Fehlen einer randomisierten Studie, deren Durchführung aber unmöglich sei. Es sei fraglich, welcher zusätzliche Erkenntniswert zu den bereits vorliegenden Studien noch erbracht werden könne. Die im Journal of Biomedical Science veröffentlichte Studie von Voigtländer et al. (2020) weise die Genauigkeit der Tests anhand weiterer Parameter nach und dokumentiere die höchste erreichbare Evidenz, die nach dem Urteil des Bundessozialgericht auch nur verlangt werden dürfe.

Der Antrag der Klägerinnen betreffe darüber hinaus eine seltene Erkrankung im Sinne des § 2 Abs. 1a SGB V. Das Testverfahren sei als zusätzliches Verfahren zur Abklärung eines CC bei Patienten mit unklaren Gallenwegserkrankungen konzipiert, es solle einen verbesserten Therapieentscheid vor Lebertransplantationen und zur Vermeidung des sonst zwingend tödlichen Verlaufs eines unentdeckten Karzinoms ermöglichen. Beide Proteomtests allein böten eine etwa 85-prozentige Genauigkeit der Erkennung des CC, die Kombination BPA/UPA von über 95 %. Dies sei durch die vorliegenden Studien belegt. Hingegen sei die ERCP hochinvasiv und risikoreich (1 % letal, 5 % massiv schädigend). Das Bundessozialgericht habe lediglich eine Konkretisierung zur Nutzenevidenz der hinreichend validierten Grenzwerte verlangt. Dieser Forderung seien sie, wie ausgeführt, nachgekommen. Der Beklagte gehe über die Forderungen des Bundessozialgerichts hinaus und sehe sich nunmehr durch die Rechtsprechung des 6. Senats des Bundessozialgerichts bestätigt, seine Entscheidungsprärogative durchzusetzen. Das gehe zu Lasten der Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen und begünstige eine „Management-Clique“ der gesetzlichen Krankenkassen. Die Unangreifbarkeit des Beklagten widerspreche dem Verfassungsrecht und dem Europarecht. Gegen das Urteil des 6. Senats vom 11. September 2019 – B 6 KA 17/18 R betreffend die Proteomanalyse zur Erkennung der diabetischen Nephropathie hätten sie – die Klägerinnen – bereits Verfassungsbeschwerde eingelegt. Die Widersprüchlichkeit der Vorgehensweise des Beklagten zeige sich im Übrigen etwa daran, dass er die nachgereichte Studie Voigtländer et al. (2017) zunächst als nicht geeignet angesehen habe, weil sie nach STARD erfolgt sei, und nunmehr behaupte, dass die STARD-Kriterien nicht vorliegen würden oder von ihm nicht zur Bewertung herangezogen worden seien. Das Zielkollektiv an Patienten sei jedoch eindeutig spezifiziert worden. Es handle sich um Patienten mit unklaren Gallenwegserkrankungen, bei denen abgeklärt werden müsse, ob es sich um eine gutartige oder eine bösartige Form handele, zum anderen um Patienten mit einer bestehenden gutartigen Gallenwegserkrankung, bei denen bis zu einer geplanten Lebertransplantation ein CC ausgeschlossen werden müsse. Bei der Studie Voigtländer et al. (2017) sei der BPA/UPA-Test prospektiv in einem Patientenkollektiv neben anderen endoskopischen und bildgebenden Verfahren zum Einsatz gekommen und habe sein Potenzial gezeigt, die Diagnostik eines CC entscheidend zu verbessern. Die Studie Voigtländer et al. (2020) belege die Validität des gewählten Grenzwertes. Alle im späteren Verlauf an einem CC verstorbenen Patienten seien der positiv getesteten Patientengruppe zuzuordnen gewesen. Soweit das Manuskript Metzger et al. aus dem Jahre 2013 noch auf das Erfordernis weiterer Studien hingewiesen habe, lägen diese mit den Studien Voigtländer et al. mittlerweile vor.

Die vom Beklagten zu der Studie Voigtländer et al. (2020) noch abgegebene Stellungnahme sei fachlich falsch. Der Beklagte versuche, mit Hinweis auf das Urteil des 6. Senats des Bundessozialgerichts den betroffenen Versicherten die lebenserhaltende verbesserte Erkennung eines CC vorzuenthalten. Der 1. Senat des Bundessozialgericht habe auf alle zur Zeit der letzten mündlichen Verhandlung präsenten Erkenntnisse Bezug genommen und verlange deren Bewertung durch den Beklagten. Die Validität der in den Proteommustern enthaltenen Biomarker sei eindeutig belegt und nachgewiesen. Diese Angaben seien schon in den vorangegangenen Publikationen enthalten gewesen, sie seien in der Studie von Voigtländer et al. (2020) mit wenigen weiteren zusätzlichen Proben nochmals publiziert worden. Die Validität der Ergebnisse sei von drei unabhängigen Gutachtern überprüft und bestätigt worden. Der Beklagte habe es versäumt, die Studie durch einen fachzuständigen Gastroenterologen auswerten zu lassen. Der primäre Verwendungszweck der Proteomanalyse sei nicht die frühzeitige Entdeckung eines CC, sondern der Ausschluss von Patienten mit einem nach Endoskopie unentdeckt gebliebenen CC vor einer Lebertransplantation. Zielpopulation für den Test seien Patienten mit einer PSC. Es sei unverständlich und nicht akzeptabel, dass die Symptomlosigkeit für ein CC mit der für eine PSC gleichgesetzt werde. Letztere sei nicht Gegenstand einer Diagnostik durch die Proteomanalyse. Der Beklagte habe die Ergebnisse der Studie Voigtländer et al. (2020) nicht vollständig und zum Teil verfälscht dargestellt. Die in der Kaplan-Meyer-Überlebenskurve betrachteten Patienten hätten zum Zeitpunkt der Proteomanalyse keine klinische Symptomatik für ein CC aufgewiesen, erst in der weiteren klinischen Nachbeobachtung sei ein solches Karzinom bestimmt worden. Soweit im Hinblick auf eine erwartete Hazard Ratio im Bereich von 3,0 bis 35,8 von einer hohen Unsicherheit gesprochen werde, verkenne der Beklagte, dass selbst der untere Wert statistische Signifikanz aufweise. Soweit der Beklagte meine, dass die Klägerinnen ihre eigenen Methoden der molekularen Diagnostik in Frage stellten, wenn sie weitere molekularbiologische Untersuchungen für notwendig hielten, verkenne er, dass sich das nicht auf die Diagnostik, sondern auf die Therapie beziehe.

Einzelne Universitätskliniken, insbesondere in J und Hr, würden den Test UPA und BPA in Kombination oder einzeln zur Identifizierung des CC bei Gallengangsentzündungen anwenden. Dies werde auch künftig unabhängig von einer weiteren klinischen evidenzbasierten Studie aufgrund der hohen Genauigkeit und dem überragenden Nutzen gegenüber der bisherigen Standarddiagnostik so praktiziert werden. Die herausragenden klinischen Ergebnisse beider Tests – allein oder insbesondere in der Kombination – seien inzwischen aktueller Stand des medizinisch wissenschaftlichen Wissens und würden einen Verzicht aus medizinischen und auch strafrechtlichen Gründen ausschließen.

Viele gesetzliche Krankenkassen würden darüber hinaus den Test gesondert im Hinblick auf § 2 Abs. 1a SGB V vergüten. In jedem Fall weise die bereits von den Universitätskliniken praktizierte Anwendung nach, dass, wenn es einer Untermauerung der Validität der Grenzwerte der BPA/UPA Tests für die CC-Diagnostik bei Gallengangsentzündung noch bedürfe, jederzeit eine einzige abschließende befristete, wissenschaftliche an den Methoden der evidenzbasierten Medizin ausgerichteten Studie möglich sei (Beweisangebot: sachverständiges Zeugnis des Dr. med. H,J und Prof. Dr. med.TH). Die angebotenen sachverständigen Zeugen seien präsente wissenschaftliche Erkenntnisse.

Die bisherigen klinischen Studien seien von der Medizinischen Hochschule Hund dem in Deutschland führenden Gastroenterologen Prof. Dr. M begleitet und geleitet worden, der mittlerweile verstorben sei. Die Gastroenterologen, insbesondere diejenigen, die den UPA/BPA-Test anwendeten, seien bestrebt, den Test für die genaue Diagnostik des CC in die Leitlinie der gastroenterologischen Gesellschaft zu bringen. Eine entsprechende Studie sei bereits begonnen worden. Die Proben würden gesammelt. Die Auswertung werde danach kurzfristig erfolgen. Die Studienleitung habe Prof. Dr. S, H. Damit werde eine Studie vorgelegt werden können, die durch die Erprobungsstudie erst hätte erbracht werden sollen. Diese laufende prospektive Beobachtungsstudie („D“), an deren diagnostischer Analyse die Klägerinnen beteiligt seien, um weitere Evidenz für die Validität ihres Tests zu generieren, werde seit April 2022 durchgeführt und schließe Patientinnen und Patienten mit unklaren Gallengangsstenosen ein, die sich einer ERCP unterzögen. Es liege bereits eine laufende prospektive Datenerhebung mit vorhandener Studienkohorte und umfangreicher Probenbank mit über 100 Patientinnen und Patienten vor, bei denen Blut-, Galle- und Urinproben sowie Bürstenzytologien erhoben und klinische Verlaufsdaten systematisch dokumentiert würden (vgl. Stellungnahme Prof. Dr. S H vom 19. März 2026). Diese strukturierte Datenerhebung stelle eine gegenwärtige wissenschaftliche Erkenntnisbasis dar und erfülle die vom Bundessozialgericht geforderten weiteren Erkenntnisse. Eine einzige wissenschaftliche, evidenzbasierte Studie, die eine weitere substantielle Beurteilungen der Testgüte gegenüber der etablierten Diagnostik zulasse, wäre allein vor diesem Hintergrund zwar überflüssig, aber in einem kurzen Zeitraum möglich. Damit scheide ein Studiendesign auf den harten Endpunkt aus, wie es bisher der Beklagte von den Klägerinnen verlange. Ein solches verstieße gegen ethische Grundsätze und erhalte daher nicht das erforderliche Ethikvotum. Die vom Beklagten verlangte prospektive Studie auf den harten Endpunkt würde alle positiv mit dem BPA/UPA Test auf CC diagnostizierten Patienten in zwei Arme aufteilen, einen zur Lebertransplantation und den anderen zu einer kurativen oder palliativen Therapie. Für die Patienten des einen Arms wäre dies ein Todesurteil, weil mit dem Lebertransplantat die Gabe von Immunsuppressiva unvermeidbar sei. Der Beklagte entscheide nicht auf der Ebene der Geeignetheit und des medizinischen Nutzens des Tests, sondern lediglich nach der Wirtschaftlichkeit.

Die Begutachtungen des IQWiG seien schließlich auf einem absurd niedrigen Niveau erfolgt. Dies gelte auch für die Mitarbeiter des Beklagten, die in der Regel nicht die geringsten wissenschaftlichen Hintergründe besäßen. Es werde angeregt, das Verfahren bis zum Ausgang eines verwaltungsgerichtlichen Verfahrens gegen den Beklagten auf Widerruf und Richtigstellung von Aussagen zum Biomarkertest für Covid (D) auszusetzen.

Die Klägerinnen beantragen,

den Bescheid des Beklagten vom 19. September 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. April 2014 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, ihren Antrag auf Erlass einer Richtlinie zur Erprobung des D Tests unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden,

hilfsweise,

das Verfahren auszusetzen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hält die Klage weiterhin für unbegründet. Entsprechend der Auffassung des 6. Senats des Bundessozialgerichts sei er nicht verpflichtet, bei jeder Änderung oder Ergänzung der Begründung eine erneute Prüfung vorzunehmen. Der 6. Senat des Bundessozialgerichts teile die Rechtsauffassung nicht, auf deren Grundlage der hier zuständige 1. Senat des Bundessozialgerichts in dem vorliegenden Verfahren eine Zurückverweisung ausgesprochen habe. Unzutreffend sei jedenfalls die Annahme der Klägerinnen, dass er die vorgelegten Studien aufgrund nicht erfüllter STARD-Kriterien keiner inhaltlichen Analyse unterzogen habe. Die Studien von Lankisch 2011 und Metzger 2013a und 2013b seien zusammen mit dem Antrag auf eine Erprobungsstudie eingereicht worden. Er – der Beklagte – habe sich in seinem ablehnenden Bescheid und Widerspruchsbescheid damit dezidiert auseinandergesetzt. Die von ihm vorgenommene Bewertung der nachgereichten Studie von Voigtländer et al. (2017) sei vom Bundessozialgericht als vertretbar bezeichnet worden. Diese Studie habe Unklarheiten enthalten, die vor allem auf eine unzureichende Berichtsqualität zurückzuführen gewesen wären; sie habe ebenfalls nicht das Vorhandensein eines Potenzials belegt. Eine Übersicht über die STARD-Kriterien, mit den eine Aussage zur Berichtsqualität einer diagnostischen Studie getroffen würden, sei zur Verbesserung der Transparenz der Darstellung gegeben worden. Die Klägerinnen würden nunmehr selbst bestätigen, dass nur Proben von Patientinnen und Patienten berücksichtigt wurden, für die später eine gesicherte Diagnose feststand. Dadurch könne zwar festgestellt werden, ob ein Testverfahren bei einer bekannten Krankheit das messe, was es messen soll. Nach dem Erprobungsantrag solle das Verfahren aber keine bekannte Diagnose bestätigen, sondern ermöglichen, sich bei Patienten mit unklarem Befund für oder gegen weitere therapeutische Maßnahmen zu entscheiden. Der angegebene Ausschluss von Patienten nach Lebertransplantationen sei keine wissenschaftlichen Ansprüchen genügende hinreichende Darlegung von Ein- und Ausschlusskriterien bei einer klinischen Studie. Auch nach dem nunmehr abgebildeten Manuskript von Metzger et. al. sei nur Probenmaterial von Patientinnen und Patienten untersucht worden, für die bereits eine Diagnose bekannt gewesen sei. Die Güte des Testverfahrens müsse sich aber an einer unabhängigen Stichprobe von Personen erweisen, bei denen der Krankheitsstatus noch nicht bekannt sei. Im Übrigen gebe es bisher nur unzureichende Ergebnisse für den Einsatz der Proteomanalyse im diagnostischen Setting. Der Erprobungsantrag behaupte das Potenzial, u.a. die ERCP-basierten Bürsten- und Stanzbiopsien abzulösen. Dafür seien aber auch Erkenntnisse zu liefern, die einen Vergleich zwischen dem neuen Verfahren und den Vergleichsmethoden ermöglichen könnten. Vergleichende Ergebnisse der diagnostischen Güte der Proteomanalyse seien aber bisher nicht vorgelegt worden. Diesen Mangel behebe auch die Studie von Voigtländer et al. nicht, die nur einen komplementären Einsatz der Proteomanalyse beschreibe. Zudem sei versäumt worden, die möglichen nachteiligen Auswirkungen des neuen Testverfahrens zu untersuchen. Auch nach dem Manuskript von Metzger et al. ergebe sich nach dem jetzigen Erkenntnisstand nur die Möglichkeit eines neuen nichtinvasiven Untersuchungsverfahrens. Insbesondere sei noch offen, ob der Test ein Karzinom überhaupt in einem noch behandelbaren Stadium erkennen könne. Die noch offenen Fragen könnten offensichtlich nicht in einer einzigen Erprobungsstudie geklärt werden.

Die am 3. Februar 2020 eingereichte Publikation „Einordnung der Studie Voigtländer et al. (2020) mit Blick auf das Potenzial der Proteomanalyse zur Früherkennung eines cholangiozellulären Karzinoms“ sei ebenfalls nicht geeignet, den Antrag zu begründen. Die Bewertung dieser Studie sei nach der Rechtsprechung des 6. Senats des Bundessozialgerichts sowie auch nach der zurückverweisenden Entscheidung des 1. Senats schon nicht in die Bewertung einzubeziehen. Der der Tatsacheninstanz erteilte Prüfauftrag beziehe sich nur auf bereits präsente Erkenntnisse. Maßgebend sei der Zeitpunkt des Abschlusses des Antragsverfahrens. Darüber hinaus verweist der Beklagte auf die zum Verfahren gereichte Stellungnahme seiner Abteilung Fachberatung Medizin vom 21. Juli 2020, wonach die vorgelegte Studie aus dem Jahre 2020 keine neuen Erkenntnisse vermittle. Soweit es um den Nutzen der Methode gehe, die diagnostische Genauigkeit zur Erkennung eines CC zu erhöhen, liefere die Studie keine Ergebnisse, da keine unklaren Fälle untersucht und auch kein Vergleich zu bisherigen Diagnoseverfahren durchgeführt worden sei. Soweit der Nutzen der Proteomanalyse darin liegen solle, CC bereits in einem frühen, noch behandlungsfähigen Stadium zu erkennen sowie belastende Endoskopien zu reduzieren, liefere die Studie keine neuen Erkenntnisse, weil keine Stadieneinteilung präsentiert worden sei und die erzielten Ergebnisse auch nicht denen einer Endoskopie gegenübergestellt worden seien.

Soweit die Klägerinnen behaupteten, die Testes würden in einzelnen Universitätskliniken angewendet und Kosten durch einzelne Krankenkassen übernommen werden, könne daraus die geforderte ausreichende Datenlage für eine Potenzialfeststellung nicht abgeleitet werden. Ihr Vortrag sei insgesamt unsubstantiiert. Es sei nicht nur unklar, ob es eine solche überhaupt gebe, sondern z.B. auch, ob der behauptete Einsatz der Tests im antragsgegenständlichen Anwendungsgebiet erfolge. Es seien schon im Ansatz nicht die klägerischen Schlussfolgerungen zur „hohen Genauigkeit“ und ihr „überragender Nutzen“ nachvollziehbar. Die Klägerinnen legten nicht dar, auf welche wissenschaftlichen Erkenntnisse sie ihre Annahmen genau stützten. Jedenfalls hätten sie keine neue, bisher im Verfahren nicht berücksichtigte Evidenz dargelegt.

Solange dem Beklagten zu der bzw. in Folge der „geübten Anwendung“ der Tests in einzelnen Universitätskliniken keine Unterlagen oder Nachweise, d.h. Publikationen oder Vergleichbares vorgelegt würden, die hierüber berichteten und oder eine medizinische Einordnung oder Bewertung enthielten, könne die „geübte Anwendung“ nicht in die Potenzialbewertung einbezogen werden, losgelöst von der Frage, welche Evidenzstufe ein Bericht eines Klinikums über den Einsatz der Tests oder eine Expertenmeinung überhaupt hätte. Ergänzend sei darauf hinzuweisen, dass die jüngst aktualisierte S3-Leitlinie (Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome, Version 5.1 – November 2024, AWMF-Registernummer: 032-053OL) die behaupteten „herausragenden klinischen Ergebnisse“ nicht behandle. Die BPA/UPA-Tests für die CC-Diagnostik seien weder als evidenz- noch als konsensbasierte Empfehlung bestätigt oder aufgenommen worden, vielmehr hielten die Empfehlungen – bei Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis und Erstmanifestation einer dominanten Stenose – an der Abklärung mittels MRT/MRCP und ERCP/Histologie fest. Die Proteomanalyse werde nur im Zusammenhang mit Forschungsfragen als relevante, aber nicht ausreichend untersuchte Fragestellung erwähnt.

Den Klägerinnen stehe es frei, nach Abschluss der „begonnenen Studie“ beim Beklagten erneut einen Antrag auf Erprobung gemäß § 137e Abs. 7 SGB V zu stellen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der instanziell zuständige Senat (vgl. § 29 Abs. 4 Nr. 3 SGG) ist auch geschäftsplanmäßig zur Entscheidung über den Rechtsstreit berufen. Denn die Sache betrifft eine Angelegenheit der Krankenversicherung, nicht dagegen eine solche des Vertragsarztrechts (vgl. §§ 10 Abs. 1 und 2, 12 Abs. 2, 31 Abs. 1 und 2, 40 Satz 1 und 2 SGG). Die Beteiligten haben übereinstimmend klargestellt, dass der gegenständliche DiaPat®-CC Test ausschließlich im stationären Bereich zum Einsatz käme bzw. regelmäßig eingesetzt werden solle, so dass der Kernbereich der vertragsärztlichen Versorgung nicht betroffen ist (vgl. auch den zusammenfassenden Standpunkt des 1., 3., 6. Senats des BSG zu § 10 Abs. 2 SGG unter B.II.1. a) Nr. 23, SGb 2012, 495).

Die statthaften kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen der Klägerinnen sind zulässig. Sie sind aber unter Beachtung der bindenden Vorgaben aus dem zurückverweisenden Urteil des Bundessozialgerichts vom 18. Dezember 2018 – B 1 KR 11/18 R – unbegründet. Der Bescheid des Beklagten vom 19. September 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. April 2014 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerinnen daher nicht in ihren Rechten. Die Klägerinnen haben im wiedereröffneten Klageverfahren trotz hierfür eröffneter Gelegenheit keine präsenten wissenschaftlichen Erkenntnisse vorgelegt, welche die Existenz und Validität der von ihr in den BPA/UPA-Tests für die CC-Diagnostik verwendeten Grenzwerte untermauern. Der geltend gemachte Anspruch folgt auch nicht aus späteren, ins Verfahren eingeführten Erkenntnissen. Der Beklagte hat es danach insgesamt rechtmäßig abgelehnt, eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137e Abs. 1 SGB V des von den Klägerinnen angebotenen DTests zu beschließen. Er ist weder verpflichtet, den Antrag der Klägerinnen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu bescheiden, noch haben diese einen Anspruch darauf, dass eine Richtlinie zur Erprobung der Proteomanalyse BPA/UPA zur Bestimmung des CC beschlossen wird.

Gemäß § 170 Abs. 5 SGG hat der Senat seiner Entscheidung die Rechtsauffassung des Bundessozialgerichts im Urteil vom 18. Dezember 2018 (a.a.O.) zugrunde zu legen, soweit diese wiederum der Aufhebung des gegenständlichen Urteils zugrunde liegt (vgl. B. Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Auflage 2023 Rn. 10 ff.). Im Hinblick darauf kann dahinstehen, dass der 6. Senat des Bundessozialgerichts (vgl. das dieselben Beteiligten betreffende Urteil vom 11. September 2019 – B 6 KA 17/18 R) die vom 1. Senat des Bundessozialgerichts vertretene Ansicht nicht teilt, wonach auch im Gerichtsverfahren erstmals vorgelegte aussagekräftige Unterlagen der Antragsteller bei der gerichtlichen Entscheidung über einen Antrag auf Erlass einer Erprobungs-RL nach § 137e Abs. 7 Satz 1 SGB V zu berücksichtigen sind. Denn die Bindung erstreckt sich vorliegend gerade auf die Rechtsauffassung des zurückverweisenden Revisionssenats, dass die Klägerinnen nach den Grundsätzen eines fairen Verfahrens Anspruch darauf hatten, im wiedereröffneten Klageverfahren noch die Gelegenheit zu erhalten, ergänzende präsente wissenschaftliche Erkenntnisse in das Verfahren einzuführen. Denn zwar sei das Antragsverfahren betreffend den Erlass einer Erprobungs-RL nach § 137e Abs. 7 Satz 1 SGB V vom Grundsatz geprägt, dass der Antragsteller die erforderlichen Unterlagen vorlegt und sich im Vorfeld beraten lassen kann. Beständen jedoch im Antrag offensichtliche Unklarheiten, die der Antragsteller ggf. durch präsente Informationen unschwer ergänzen könnte, sei der Beklagte im Sinne einer Rücksichtnahme diesem gegenüber gehalten nachzufragen, ob der Antragsteller sich zur Ergänzung bereit erklärt. Der Beklagte habe hier zwar in diesem Sinne zu anderen Punkten bei den Antragstellerinnen nachgefragt, nicht aber zu Vorstehendem. Das Landessozialgericht habe – ausgehend von seiner abweichenden Rechtsauffassung zum Potenzialbegriff im aufgehobenen Urteil vom 25. Januar 2018 – hierzu keinen Anlass gehabt. Die Klägerinnen hätten indes auf Nachfrage des Revisionssenats ihre Bereitschaft zur Ergänzung bekundet mit der Folge, dass das Landessozialgericht ihnen hierzu Gelegenheit zu geben hatte.

Der entscheidende Senat ist entsprechend verfahren. Anders als die Klägerinnen geltend machen, haben sie aber keine ergänzenden präsenten wissenschaftlichen Erkenntnisse vorgelegt, die die Existenz und Validität der Grenzwerte der BPA/UPA Tests für die CC-Diagnostik derart untermauern konnten, dass auf dieser Grundlage eine abschließende befristete, wissenschaftliche und an den Methoden der evidenzbasierten Medizin ausgerichtete Studie möglich wäre, die die Beurteilung der Testgüte des DTests im Vergleich zur etablierten CC-Diagnostik ermöglichen könnte. Entsprechend haben sie auch die Angaben zu den Vergleichsdiagnoseverfahren nicht aktualisiert (vgl. BSG, Urteil vom 18. Dezember 2018, a.a.O., Rn. 42 ff.).

Die Voraussetzungen für eine Erprobungsrichtlinie nach § 137e Abs. 1 SGB V liegen nicht vor. Der Beklagte entscheidet nach seiner Verfahrensordnung in drei aufeinander aufbauenden Schritten, was mit den Vorgaben des SGB V vereinbar ist, über einen Antrag nach § 137e Abs. 7 SGB V: Über die Annahme, die Auswahl und den Erlass einer Erprobungs-RL (vgl. BSG, a.a.O., Rn. 10 sowie Urteil vom 11. September 2019 – B 6 KA 17/18 – Rn. 39 f.).

Die antragsgegenständliche Testmethode – ein Medizinprodukt im Sinne des § 137e Abs. 7 Satz 1 SGB V, welches von den Klägerinnen hergestellt wird, die im Übrigen das Antragsformular nach Anlage I vollständig und unterschrieben gemäß 2. Kap. § 18 VerfOGBA in der Geschäftsstelle des Beklagten eingereicht haben – ist eine neue Untersuchungsmethode i.S.d. § 137e Abs. 7 Satz 1 SGB V, die (bisher ausschließlich) in der stationären Versorgung eingesetzt werden soll. Es handelt sich um eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sich von anderen Behandlungsmethoden unterscheidet. Der Test soll durch eine genauere Diagnose des CC falsche Therapieentscheidungen verhindern, insbesondere die Vornahme von Lebertransplantationen anstelle einer eigentlich indizierten Leberresektion, und auch ermöglichen, eine invasive Endoskopie der Gallenwege durch die nicht invasive schonendere UPA zu ersetzen und so Kosten einzusparen. Generell ist, wie vom Bundessozialgericht ausgeführt, welches der erneut zur Entscheidung berufene Senat der Sache nach teilt, eine Verbesserung der Versorgung von Patienten mit einem CC wünschenswert, wozu sowohl bei Patienten mit unklaren Gallenwegsprozessen als auch bei Patienten mit einer PSC ein CC ausgeschlossen werden muss. Beim hinreichenden Beleg seines Nutzens (vgl. § 135 oder § 137c SGB V) wäre der aufgrund CE-Zertifizierung durch das DIMDI insbesondere verkehrsfähige D Test auch vom Leistungsanspruch der gesetzlichen Krankenversicherten umfasst.

Der Beklagte bejahte rechtmäßig, dass die antragsgegenständliche Methode im Vergleich zu anderen Methoden nach ihrer Zielsetzung durch die beabsichtigte Diagnosequalität eine effektivere Behandlung erwarten lässt, aber ihr Nutzen bisher nicht hinreichend belegt ist.

Hinreichendes Potenzial hat eine Methode dann, wenn ihr Nutzen zwar noch nicht hinreichend belegt ist, die nach den internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin noch bestehende Evidenzlücke aber durch eine einzige Studie in einem begrenzten Zeitraum geschlossen werden kann. Die Maßstäbe der evidenzbasierten Medizin werden in der Verfahrensordnung des Beklagten gesetzeskonform genannt (BSG, a.a.O. Rn. 38 ff.). Demnach ergeben randomisierte kontrollierte Studien die höchste Evidenz (Klasse I), gefolgt von Querschnitts- und Kohortenstudien (Klasse II), sodann andere Studien (Klasse III) sowie abschließend Assoziationsbeobachtungen, pathophysiologische Überlegungen, deskriptive Darstellungen, Einzelfallberichte und anderes (Klasse IV). Maßstab für den Nutzen einer neuen Behandlungsmethode ist eine Verbesserung der Versorgung, die sich im Vergleich zu dem durch andere Behandlungsmethoden erreichten Nutzen zeigen muss. Wenn aus besonderen Gründen keine Studien der Evidenzklasse I aufgelegt werden können, reichen auch Studien anderer Evidenzklassen aus, wobei deren Aussagegehalt dann besonders kritisch zu würdigen ist. Ausgehend von dem Grundsatz, dass sich das hinreichende Potenzial einer Methode abschließend in einer Studie erweisen muss, setzt die Auflegung einer solchen Studie voraus, dass der Nutzen der in Frage stehenden Methode schon hinreichend bewiesen ist. Der hinreichende vorläufige Nachweis der Wirksamkeit einer in Frage stehenden neuen Methode unterscheidet eine Erprobungsstudie von der medizinischen Grundlagenforschung, die nicht Gegenstand des § 137e SGB V werden kann.

Wie im zurückverweisenden Urteil ausgeführt worden ist, lehnte es der Beklagte unter Berücksichtigung dieses flexiblen Evidenzmaßstabs und Einbeziehung der Studie von Voigtländer et al. (Voigtländer et al., „A combined bile and urine proteomic test for cholangiocarcinoma diagnosis in patients with biliary strictures of unknown origin“, United European Gastroenterol“ 2017) grundsätzlich rechtmäßig ab, von hinreichenden wissenschaftlichen Erkenntnisgrundlagen auszugehen, um aufgrund einer einzigen weiteren befristeten Studie auf der Basis einer Erprobungs-RL hinreichende Nutzenevidenz für den gegenständlichen Test zu gewinnen. Die vorgelegten Unterlagen verdeutlichen nicht hinreichend, inwiefern für die BPA/UPA Tests als Add-on-Diagnostik hinreichend validierte Grenzwerte bestehen, aus denen abzuleiten ist, dass eine Testperson an CC erkrankt ist. Nach den bisherigen Angaben der Klägerinnen ist nicht klar, wie sie qualitativ zur Auswahl der 22 Proteinfragmente im Gallensekret und der 42 Proteinfragmente im Urin gelangten und wie sie daraus ein durch Grenzwerte quantitativ gewichtetes, charakteristisches krankheitsspezifisches Proteinmuster entwickelten. Die geringen Fallzahlen der Studien lassen Zweifel an der Verlässlichkeit aufkommen. Die kritische Einschätzung des Beklagten, dass es erst noch weiterer Grundlagenerkenntnisse bedarf, um fundierte Grenzwerte zu entwickeln, die dann Gegenstand einer abschließenden, die Testgüte der BPA/UPA-Tests als Add-on-Diagnostik mit der übrigen etablierten CC-Diagnostik vergleichenden Studie sein können, erscheint auch aus Sicht des entscheidenden Senats vor diesem Hintergrund weiterhin zutreffend.

Bis zum maßgebenden Zeitpunkt der Sach- und Rechtslage der letzten mündlichen Verhandlung des entscheidenden Senats sind weder schon im Antragsverfahren vorhandene (präsente) Erkenntnisse in vorstehendem Sinn vorgelegt worden noch später gewonnene Erkenntnisse, die zumindest einen Neubescheidungsanspruch der Klägerinnen hätten begründen können.

Die Vorlage geeigneter aussagekräftiger Unterlagen im Rahmen eines Antrags nach § 137e SGB V ist eine Obliegenheit der Antragsteller. Der GBA darf sich bei der Prüfung des Antrags grundsätzlich hierauf beschränken, insbesondere auf die vom Antragsteller in Bezug genommenen Studien (vgl. § 137e Abs. 7 Satz 2 SGB V). Außerdem muss er hierfür ihm präsente weitere Erkenntnisse berücksichtigen (vgl. BSG, Urteil vom 18. Dezember 2018, a.a.O. Rn. 34). Er ist für den aufgezeigten spezifischen Fragenkreis nicht zur Amtsermittlung verpflichtet (vgl. 2. Kap. § 18 Abs. 2 Satz 2 VerfOGBA). Die Obliegenheit der Antragsteller, aussagekräftige Unterlagen vorzulegen, aus denen das Potenzial der zu erprobenden Methode hervorgeht, wirkt in anschließenden Gerichtsverfahren fort und beschränkt regelmäßig den Umfang der Amtsermittlungspflicht (vgl. § 103 SGG). Diese Obliegenheit bewirkt indes keine Präklusion späterer Erkenntnisse für sich anschließende Gerichtsverfahren, sondern beschleunigt lediglich das Antragsverfahren (vgl. BSG, a.a.O., Rn. 17). Der Beklagte ist im Übrigen bei offensichtlichen Unklarheiten, welche der Antragsteller durch präsente Informationen unschwer ergänzen könnte, nach den Grundsätzen eines fairen Verfahrens gehalten, Gelegenheit zur Ergänzung zu geben. Ergänzungsbedürftig waren vorliegend Angaben dazu, wie die Klägerinnen qualitativ zur Auswahl der 22 Proteinfragmente im Gallensekret und der 42 Proteinfragmente im Urin gelangt sind und wie sie daraus ein durch Grenzwerte quantitativ gewichtetes charakteristisches krankheitsspezifisches Proteinmuster entwickelt haben (vgl. BSG, a.a.O., Rn. 43).

Die Klägerinnen haben im wiedereröffneten Klageverfahren keine entsprechenden wissenschaftlichen Unterlagen vorgelegt. Sie haben auch keine späteren Erkenntnisse mittels vorhandener Unterlagen belegt, die die Einschätzung des Beklagten, dass es erst noch weiterer Grundlagenerkenntnisse bezüglich der Testmethode bedarf, als überholt erscheinen lassen. Insbesondere reicht für Vorstehendes die von den Klägerinnen ins Verfahren eingeführte Studie von Voigtländer et al. (2020) nicht aus. Dahinstehen kann, ob die Berücksichtigung dieser Studie, wie der Beklagte meint, bereits wegen des Zeitpunkts ihrer Veröffentlichung ausgeschlossen ist, oder ob insofern gilt, dass auch spätere Erkenntnisse in anschließenden Gerichtsverfahren nicht präkludiert sind. Auf diese Frage kommt es nicht an, weil auch die neu vorgelegte Studie Voigtländer et al. (2020) die noch erforderlichen wissenschaftlichen Erkenntnisse insoweit nicht liefert, als sie sich auf Forschungsergebnisse aus der Zeit nach der Entscheidung des Beklagten über den gestellten Antrag bezieht.

Nach den Feststellungen des zurückverweisenden Revisionsurteils sind insbesondere Existenz und Validität der von den Klägerinnen in ihren Test verwendeten Grenzwerten fraglich, mit denen zwischen einem unverdächtigen Befund und einem verdächtigen Befund differenziert wird. Davon ausgehend hätten die Klägerinnen vergleichende oder sonst aussagekräftige Unterlagen vorlegen müssen, aus denen abgeleitet werden könnte, dass die von ihnen verwendeten Grenzwerte eine hinreichend zuverlässige Abgrenzung erlauben. Allein die behauptete Korrelation zwischen den von den Klägerinnen für maßgebend erachteten und im D Test verwendeten Grenzwerte mit der Häufigkeit eines CC ist nach den überzeugenden Feststellungen des Revisionssenats angesichts der in die Studien einbezogenen lediglich geringen Fallzahlen zu unsicher, um bestehenden Zweifeln an der Verlässlichkeit zu beseitigen.

Erforderlich für die Validierung der Grenzwerte wäre, wie der Beklagte im Übrigen bereits mit dem angefochtenen Widerspruchsbescheid ausgeführt hat, danach vielmehr, die von den Klägerinnen in den D Tests verwendeten Grenzwerte hinsichtlich ihrer Testgüte zu verifizieren. Die Studie Voigtländer et al. (2020) berichtet aber nicht über das Ergebnis einer solchen Validierung. Sie wiederholt stattdessen im Kern die schon bekannte Schlussfolgerung, dass der Nachweis bestimmter Biomarker den Schluss auf das Bestehen eines CC nahelege. Das wurde an einer Studie mit 128 Patienten gezeigt, die im Wesentlichen auf die im Revisionsverfahren bereits bekannte Studie von Voigtländer et al. (2017) zurückgreift.

Eine therapeutische Konsequenz aus diesen Studien kann dahinstehen. Denn entscheidend ist vorliegend lediglich noch, ob die Grenzwerte, auf deren Grundlage Aussagen über das Vorliegen eines CC gemacht werden, ihrerseits hinreichend validiert sind. Hierauf lässt sich indes, wie ausgeführt, auch nach der neuen Studie Voigtländer et al. (2020) einzig aus dem Ergebnis schließen, wonach eine (auffällige) Korrelation zwischen einem positiven Testergebnis und dem Vorliegen eines CC bestehe. Eine solche Schlussfolgerung ist jedoch nach dem zurückverweisenden Urteil, dem sich der Senat – soweit er nicht ohnehin an die Rechtsauffassung gebunden ist – insofern anschließt, nicht ausreichend, um einen für die Auflegung einer (einzigen) Erprobungsstudie hinreichenden Beleg der Wirksamkeit der neuen Testmethode zu liefern, zumal das Patientenkollektiv gegenüber den früheren Studien auch nicht wesentlich erweitert worden ist.

Auf den Hinweis der Klägerinnen, einzelne Universitätskliniken würden den Test bereits mit Erfolg einsetzen, kommt es ebenso wenig an wie ihre Anregung, sachverständige Zeugen zu vernehmen. Denn Voraussetzung für einen Anspruch auf Entscheidung über eine Erprobungsrichtlinie sind nach § 137e Abs. 7 Satz 2 SGB V i.V.m. 2. Kap. § 18 Abs. 2 VerfOGBA „aussagekräftige Unterlagen“ und nicht eine etwaige gerichtliche Beweiserhebung. Schon der Revisionssenat hatte im zurückverweisenden Urteil die Studie Voigtländer et al. (2017) für insofern unzureichend gehalten, als bloße statistische Beobachtungen, die aus einer retrospektiven Analyse der Testergebnisse gewonnen wurden, nicht als Erkenntnisse ausreichen. Soweit dieser rein statistische Beobachtungen zugrunde lägen, ließen die geringen Fallzahlen der Studien Zweifel an der Verlässlichkeit aufkommen. Weitere Fallberichte legten die Klägerinnen aber bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung nicht vor.

Darauf, ob krankenhausindividuelle Vereinbarungen von Zusatzentgelten für die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) vorliegen, kommt es nicht an, wie bereits im zurückverweisenden Urteil (vgl. Rn. 28) ausgeführt worden ist. Denn NUB-Vereinbarungen treffen keine Aussage dazu, ob eine Methode dem Qualitätsgebot der GKV genügt und inwieweit GKV-Versicherte Zugang zu ihnen haben. Zwischen den Beteiligten ist indes unstreitig, dass die gegenständliche Testmethode bisher nicht den Qualitätsanforderungen des § 2 Abs. 2 Satz 3 SGB V entspricht.

Der Hinweis auf die auch nach Darstellung der Klägerinnen noch laufende Beobachtungsstudie D und der Umstand, dass dabei bereits Messergebnisse und Verlaufsdaten gewonnen wurden, stellen ebenso wenig präsente Erkenntnisse im vorgenannten Sinne dar.

Das Verfahren war auf den Hilfsantrag der Klägerinnen nicht auszusetzen. Gründe hierfür sind weder gegeben noch konkret vorgetragen. Insbesondere liegen nicht die Voraussetzungen für eine Aussetzung bei Vorgreiflichkeit nach § 114 Abs. 2 Satz 1 SGG vor. Eine Vorgreiflichkeit besteht maßgeblich nicht in Bezug auf ein von den Klägerinnen erwähntes verwaltungsgerichtliches Verfahren gegen den Beklagten auf Widerruf und Richtigstellung von Aussagen zum Biomarkertest für Covid (D).

Die Kostenentscheidung ergeht nach § 197a SGG i.V.m § 154 VwGO und entspricht dem Ergebnis in der Sache.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.