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Health insurer must cover Zoloft at ordinary deductible

KV.2011.00021Tribunale delle assicurazioni sociali28 giu 2011Granted

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The insured person challenged Assura's decision to apply a 20% deductible to Zoloft, arguing that the original preparation had to be covered in full. The court accepted the treating psychiatrist's medical justification for prescribing the original drug and held that the exception in Art. 38a(2) KLV applied. It therefore annulled the insurer's objection decision, declared entitlement to reimbursement of Zoloft under the ordinary 10% deductible, and awarded party costs of CHF 1,100. The proceedings were free of charge.

Massima Omnilex

Art. 38a Abs. 2 KLV; Übernahme eines Originalpräparats trotz vorhandener Generika; die erhöhte Kostenbeteiligung nach Art. 38a Abs. 1 KLV entfällt, wenn das Originalpräparat aus medizinischen Gründen ausdrücklich verordnet wird. Massgeblich ist eine fachlich nachvollziehbar begründete ärztliche Indikation; bei Vorliegen der Ausnahme bleibt es beim ordentlichen Selbstbehalt von 10 %. Die Spezialitätenlistenregelung ist insoweit zwingend, als die gesetzliche bzw. verordnungsrechtliche Ausnahme nicht greift (vgl. Erw. 1.3, 2). Als obsiegende Partei hat die versicherte Person Anspruch auf Parteientschädigung nach Art. 61 lit. g ATSG und kantonalem Kostenrecht.

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KV.2011.00021

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende

Sozialversicherungsrichter Spitz

Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter

Gerichtsschreiberin Kobel

Urteil vom 29. Juni 2011

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG

Rechtsdienst, lic. iur. Esther Kägi-Betschart

Soodmattenstrasse 2, Postfach 1015, 8134 Adliswil 1

gegen

ASSURA Kranken- und Unfallversicherung

avenue C.-F. Ramuz 70, 1009 Pully

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Assura Kranken- und Unfallversicherung

Rechtsabteilung

Freiburgstrasse 370, Postfach, 3018 Bern

Sachverhalt:

1. X.___ ist bei der Assura Kranken- und Unfallversicherung (Assura) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert (vgl. die Policendaten vom 19. April 2011, Urk. 7/1). Sie ist seit mehreren Jahren in psychiatrischer Behandlung und nahm über lange Zeit hinweg ein Generikum des Originalpräparates Zoloft (Handelsname; Wirkstoff Sertralin) ein. Nachdem die Hersteller-Firma die Produktion dieses Generikums eingestellt hatte, verschrieb ihr der behandelnde Psychiater Dr. med. A.___ das Originalpräparat (Bericht von Dr. A.___ vom 16. Dezember 2010, Urk. 7/7). Mit Verfügung vom 6. Januar 2011 teilte die Assura X.___ mit, dass das Medikament Zoloft gemäss der Beurteilung ihres Vertrauensarztes durch ein Generikum substituiert werden könne und dass sie ihre Leistungen deshalb inskünftig auf die Höhe der Kosten dieses Generikums beschränken werde (Urk. 7/8). Die Einsprache der Versicherten vom 13. Januar 2011 (Urk. 7/9) hiess die Assura mit Entscheid vom 21. Februar 2011 teilweise gut und hielt fest, dass sie die Kosten für das Medikament Zoloft weiterhin übernehme, allerdings mit dem Abzug der höheren Kostenbeteiligung von 20 % (Urk. 2 = Urk. 7/10).

2. X.___ liess gegen den Einspracheentscheid vom 21. Februar 2011 durch lic. iur. Esther Kägi-Betschart, Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG, mit Eingabe vom 9. März 2011 Beschwerde erheben und beantragen, die Beschwerdegegnerin habe die "vollständigen Kosten für das Medikament Zoloft zu übernehmen" (Urk. 1 S. 2). Die Assura schloss in der Beschwerdeantwort vom 19. April 2011 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), und die Versicherte blieb in der Replik vom 13. Mai 2011 bei ihrem Standpunkt (Urk. 10). Mit Duplik vom 14. Juni 2011 teilte die Assura mit, dass sie die Begehren von X.___ anerkenne und die Kosten für das Medikament Zoloft unter Berücksichtigung der normalen Kostenbeteiligung übernehmen werde, sofern sich der Gesundheitszustand der Versicherten nicht massgeblich verändere und eine Neubeurteilung der Leistungspflicht erfordere (Urk. 14). X.___ wurde davon am 16. Juni 2011 in Kenntnis gesetzt (Urk. 15).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.

In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.

1.2 Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehört die Übernahme der Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG unter anderem die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (lit. b).

Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG erstellt das Bundesamt nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach Art. 32 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 6 KVG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Der Bundesrat hat in Art. 64 ff. der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) nähere Vorschriften zur Erstellung der Spezialitätenliste erlassen. Weitere Ausführungsbestimmungen hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) in Art. 30 ff. der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) aufgestellt.

1.3 Nach Art. 38a Abs. 1 lit. b KLV (in der bis Ende Februar 2011 gültig gewesenen, hier anwendbaren Fassung) beträgt bei Originalpräparaten der Selbstbehalt - in Abweichung von Art. 64 Abs. 2 lit. b KVG - 20 % (statt 10 %) der die Franchise übersteigenden Kosten, wenn in der Spezialitätenliste damit austauschbare Generika aufgeführt sind, deren Höchstpreise (Art. 67 Abs. 1bis KVV) mindestens 20 % tiefer sind als der Höchstpreis des entsprechenden Originalpräparates. Verschreibt der Arzt oder die Ärztin aus medizinischen Gründen ausdrücklich ein Originalpräparat, so kommt nach Art. 38a Abs. 2 KLV (in der bis Ende Februar 2011 gültig gewesenen, hier anwendbaren Fassung) die Vorschrift in Art. 38a Abs. 1 KLV nicht zur Anwendung.

2. Mit dem sinngemässen Antrag auf Gutheissung der Beschwerde in der Duplik vom 14. Juni 2011 (Urk. 14) liegen übereinstimmende Parteianträge vor. Diese stehen im Einklang mit der Akten- und Rechtslage. Insbesondere ist auf die einleuchtend begründeten Stellungnahmen des behandelnden Psychiaters vom 19. Oktober und vom 16. Dezember 2010 (Urk. 7/3 und Urk. 7/7) sowie vom 5. Mai 2011 (Urk. 11/3) hinzuweisen, welche gestützt auf Art. 38a Abs. 2 KLV eine Übernahme des Originalpräparates Zoloft ohne erhöhten Selbstbehalt rechtfertigen. Ausserdem ist zu bemerken, dass in der Spezialitätenliste (Unterliste Generikaliste; Publikation vom 1. Juni 2011; www.bag.e-mediat.net./ SL2007.Web.External) das Originalpräparat Zoloft als Medikament bezeichnet ist, bei dem bis auf Weiteres der reguläre Selbstbehalt von 10 % übernommen wird.

Damit ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 21. Februar 2011 in Gutheissung der Beschwerde aufzuheben, und es ist festzustellen, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Kostenübernahme des Originalpräparates Zoloft mit dem ordentlichen Sebstbehalt von 10 % hat.

3. Nach Art. 61 lit. g des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hat die obsiegende beschwerdeführende Person Anspruch auf den vom Gericht festzusetzenden Ersatz der Parteikosten, die ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen sind; als weitere Bemessungskriterien nennen die ergänzenden kantonalen Vorschriften (§ 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer] sowie § 8 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht [GebV SVGer]) den Zeitaufwand und die Barauslagen.

In Anwendung dieser Kriterien rechtfertigt es sich, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'100.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen.

Das Gericht erkennt:

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Assura Kranken- und Unfallversicherung vom 21. Februar 2011 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf Kostenübernahme des Originalpräparates Zoloft mit dem ordentlichen Selbstbehalt von 10 % hat.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 1'100.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zu bezahlen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

  •  Fortuna Rechtsschutz-Versicherungs-Gesellschaft AG, lic. iur. Esther Kägi-Betschart

  •  Assura Kranken- und Unfallversicherung

  •  Bundesamt für Gesundheit

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Parole chiave

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Questioni giuridiche chiave estratte da Omnilex

Questione giuridica chiave

Whether the insurer had to cover the original preparation Zoloft despite available generics.

Decisione estratta

Yes. The medical reasons set out by the treating psychiatrist justified coverage of the original drug without the increased deductible.

Motivazione estratta

Under Art. 38a(2) KLV, the increased 20% deductible for original preparations does not apply when the physician expressly prescribes the original product for medical reasons. The court accepted the treating psychiatrist's opinions and noted that Zoloft was listed with the ordinary 10% deductible.

Questione giuridica chiave

Whether the insurer's decision imposing a 20% deductible had to be set aside.

Decisione estratta

Yes. The objection decision was annulled and replaced by a declaration of entitlement to ordinary coverage conditions.

Motivazione estratta

Because the medical exception applied and the parties' positions converged, the challenged decision was incompatible with the file and the law.

Questione giuridica chiave

Whether the insured person was entitled to party costs.

Decisione estratta

Yes. The prevailing appellant received compensation of CHF 1,100 including expenses and VAT.

Motivazione estratta

As the successful appellant, she was entitled to costs under Art. 61 lit. g ATSG and the relevant cantonal provisions; the amount was fixed according to the importance and difficulty of the case.

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