Diagnosis date controls coverage for congenital disorder treatmentGenerato dall'IA

IV.2005.00707

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, VorsitzenderSozialversicherungsrichter MeyerSozialversicherungsrichter Walser

Gerichtssekretärin Schnellmann

Urteil vom 28. Oktober 2005

in Sachen

SWICA Krankenversicherung AG

SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst, Maria Londis

Römerstrasse 38, 8401 Winterthur

Beschwerdeführerin

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA)

IV-Stelle

Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich

Beschwerdegegnerin

weitere Verfahrensbeteiligte:

F.___

Beigeladener

gesetzlich vertreten durch die Mutter B.___

Sachverhalt:

1.

1.1 F.___, geboren 1998, leidet am Geburtsgebrechen Ziff. 404 (kongenitale Hirnstörungen) gemäss Anhang zur Verordnung über Gelenkgebrechen (GgV) und wurde von seiner Mutter am 14. November 2004 bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 6/18 S. 1 Ziff. 1.3, S. 4 Ziff. 5.7). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, holte in der Folge medizinische Berichte ein (Urk. 6/10-11). Daraufhin erteilte sie dem Versicherten mit Verfügung vom 18. Februar 2005 Kostengutsprache für medizinische Massnahmen vom 19. Oktober 2004 bis zum 31. Oktober 2009 (Behandlungskosten) und in der gleichentags ergangenen Verfügung für ambulante Ergotherapie vom 17. Januar 2005 bis 31. Januar 2006 (Urk. 6/8-9). Ferner verfügte sie am 26. Mai 2005 eine Kostengutsprache für Sonderschulmassnahmen (Urk. 6/4).

Gegen die Verfügung vom 18. Februar 2005 betreffend Übernahme der Behandlungskosten ab 19. Oktober 2004 (vgl. Urk. 6/8) erhob der Krankenversicherer SWICA Krankenversicherung AG mit Eingabe vom 4. März 2005 Einsprache (Urk. 6/6) mit dem Antrag, die Behandlungskosten seien ab 16. September 2004 zu übernhemen. Dies wies die IV-Stelle mit Einspracheentscheid vom 14. Juni 2005 ab (Urk. 6/2 = Urk. 2).

1.2 Gegen den Einspracheentscheid vom 14. Juni 2005 (Urk. 2) erhob die SWICA Krankenversicherung AG am 17. Juni 2005 Beschwerde mit dem Antrag, es sei der angefochtene Entscheid aufzuheben und die Behandlungskosten seien bereits ab dem 16. September 2004 zu übernehmen (Urk. 1 S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 10. August 2005 beantragte die IV-Stelle die Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Mit Verfügung vom 15. August 2005 wurde der Versicherte, gesetzlich vertreten durch seine Mutter, zum Prozess beigeladen und ihm eine Frist zur Stellungnahme angesetzt (Urk. 7). Nachdem innert Frist vom Versicherten keine Stellungnahme erfolgte, ist vom Verzicht darauf auszugehen. Mit Gerichtsverfügung vom 14. Oktober 2005 wurde der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt (Urk. 9).

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Die vorliegend massgebenden Gesetzes- und Verordnungsvorschriften für die Behandlung von Geburtsgebrechen hat die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid zutreffend aufgeführt (Urk. 2 S. 1 f.). Darauf kann verwiesen werden.

2. Dass der Versicherte an einem Psychoorganischen Syndrom (POS) und somit an einem Geburtsgebrechen im Sinne von Ziff. 404 des Anhangs zur GgV leidet, ist unbestritten. Unbestritten ist auch, dass die entsprechende Diagnose vor Vollendung des 9. Lebensjahres des am 30. Oktober 1998 geborenen Versicherten gestellt wurde, nämlich gemäss dem Bericht des Kantonsspitals C.___ vom 8. Dezember 2004 am 19. Oktober 2004 (Urk. 6/10/3 S. 2 Ziff. 4.2).

3. Strittig ist, ab welchem Zeitpunkt Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Behandlung des Geburtsgebrechens besteht. Die Beschwerdegegnerin geht gestützt auf Randziffer (Rz) 404.6 des Kreisschreibens über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME) des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) davon aus, es bestehe erst ab Zeitpunkt der Diagnosestellung, das heisst ab dem 19. Oktober 2004, Anspruch auf Übernahme der Kosten für die medizinische Behandlung des Geburtsgebrechens (Urk. 2 S. 2 f., Urk. 5 S. 1 f.). Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber zusammenfassend auf den Standpunkt, der Zeitpunkt der Einleitung der Behandlung sei für den Anspruch als solchen massgebend (Urk. 1 S. 1 f.).

4.

4.1 Zutreffend ist, dass Satz 2 von Rz 404.6 KSME vorsieht, dass bei Geburtsgebrechen gemäss Ziff. 404 des Anhangs zur GgV die Behandlungskosten erst ab gestellter Diagnose übernommen werden.

4.2 Zur Gesetzmässigkeit dieser Weisung führte das Eidgenössische Versicherungsgericht (EVG) im Entscheid vom 19. August 2004 in Sachen BSV gegen SWICA in Sachen A., I 508/03, aus, nach dem Wortlaut von Ziff. 4 des Anhangs zur GgV bestehe eine Leistungspflicht der Invalidenversicherung, wenn das Geburtsgebrechen „mit bereits gestellter“ Diagnose „als solche“ rechzeitig behandelt werde. Daraus lasse sich ableiten, dass vorgängig eine Diagnose gestellt sein müsse, ehe (leistungspflichtige) Behandlungen einsetzen könnten. Zudem müssten diese Behandlungen auf Leiden gerichtet sein, welche „als solche“ (im Sinne von Ziff. 404 des Anhangs der GgV) diagnostiziert worden seien. Damit werde angedeutet, dass früher aufgetretene Symptome, die für sich allein die Diagnose des POS (noch) nicht erfüllten, von der Leistungspflicht der Invalidenversicherung, jedenfalls unter Ziff. 404 des Anhangs der GgV, nicht erfasst würden. Die romanischen Formulierungen der Ziffer legten diese Interpretation ebenfalls nahe, übernehme die Invalidenversicherung doch medizinische Massnahmen, wenn die genannten Symptome „ont été diagnostiqués et traités comme tels“ („per quanto esse siano state diagnosticate e curate come tali“). Demnach enthalte die genannte Ziffer nicht nur ein zeitliches Element, indem Diagnose und Behandlung vor vollendetem 9. Altersjahr erfolgt sein müssten, sondern zusätzlich ein qualitatives: Die zu behandelnden Leiden müssten „bereits“ diagnostiziert worden sein und „als solche“ behandelt werden. Solange demnach eine Diagnose fehle, würden die entsprechenden Störungen wohl allenfalls behandelt, seien aber noch nicht als solche eines kongenitalen POS diagnostiziert und fielen daher noch nicht unter die Leistungspflicht der Invalidenversicherung gemäss Ziff. 404 des Anhangs der GgV (Erw. 3.4).

Das Datum der erstmaligen gestellten Diagnose gemäss Ziff. 404 des Anhangs zur GgV stelle somit nicht nur in dem Sinne eine Anspruchsvoraussetzung dar, als sie vor dem 9. Altersjahr erfolgt sein müsse, sondern lege auch einen allfälligen Leistungsbeginn der IV fest. Die Eigenheiten der Krankheit POS liessen eine derartige Auslegung von Ziff. 404 des Anhangs der GgV als sachgerecht erscheinen. Denn so lange eine Diagnose fehle, sei anzunehmen, dass die Symptomatik (noch) nicht die für den Beginn der IV-Leistungspflicht notwendige Mindestschwelle überschritten habe. Zudem sei diese Regelung für die Rechtsanwendung einfach zu handhaben, da das Datum der Diagnose einen an Hand der Akten leicht bestimmbaren Zeitpunkt darstelle, nachträgliche Beweisführungen über eine diagnoselose Zeitspanne entbehrlich seien und sich so Unsicherheiten über den Leistungsbeginn der Invalidenversicherung vermeiden liessen. Solange keine POS-Diagnose vorliege, habe die Invalidenversicherung keine medizinischen Massnahmen unter Ziff. 404 des Anhangs der GgV zu übernehmen. Ebenso könne sie nach einmal gestellter Diagnose nicht verpflichtet werden, für vor dem Diagnosedatum liegende Zeitspannen Leistungen nach dieser Ziffer zu erbringen. Insgesamt erweise sich der 2. Satz von Rz 404.6 KSME als gesetzmässig (Erw. 3.6).

4.3 Nach dem Gesagten ergibt sich, dass in Nachachtung der Rechtsprechung des EVG auch vorliegend erst ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung, das heisst ab 19. Oktober 2004 Anspruch auf Kostenübernahme für die medizinische Behandlung des POS des Versicherten besteht, wie dies die Beschwerdegegnerin am 18. Februar 2005 verfügte und mit dem angefochtenen Entscheid bestätigte. Die Beschwerde erweist sich somit als unbegründet und ist abzuweisen.

5. Das Verfahren vor dem zürcherischen Sozialversicherungsgericht ist in der Regel kostenlos. Einer Partei, die sich mutwillig verhält, können jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten auferlegt werden (§ 33 GSVGer). Diese Regelung entspricht einem allgemeinen prozessualen Grundsatz des Bundessozialversicherungsrechts, wonach sich die Einschränkung der Kostenfreiheit im Falle mutwilliger oder leichtsinniger Prozessführung rechtfertigt ( BGE 118 V 319 Erw. 3c).

Wie dargelegt (vgl. vorstehende Erwägung Ziff. 4.2), hat das EVG im die Beschwerdeführerin betreffenden Urteil A. vom 19. August 2004, I 508/03, die strittige Problematik bereits behandelt und entschieden. Die Beschwerdeführung ohne Berücksichtigung dieses EVG-Entscheids erweist sich als leichtsinnig und mutwillig. Die rechtskundig vertretene Beschwerdeführerin hätte die Aussichtslosigkeit ihrer Beschwerde ohne weiteres erkennen können, weshalb ihr eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten aufzuerlegen sind.

Das Gericht erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Kosten des Verfahrens, bestehend aus:

Spruchgebühr: Fr. 1’500.--

Schreibgebühren: Fr. 254.--

Zustellungsgebühren: Fr. 209.--

Total: Fr. 1'963.--

werden der Beklagten auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden ihr nach Eintritt der Rechtskraft dieses Urteils zugestellt.

3. Das Verfahren ist kostenlos.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

•  SWICA Krankenversicherung AG
  

•  Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
  

•  B.\_\_\_
  

•  Bundesamt Sozialversicherung
  

5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.

Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).