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S2 14 8 ΓÇó Physiotherapy reimbursement beyond 36 sessions requires medical report
S2 14 8Tribunale cantonale31 mar 2015Dismissed
The cantonal social insurance court upheld the insurer’s refusal to reimburse physiotherapy beyond the covered number of sessions because the treating physician had not provided the medical report required once the 36-session threshold was exceeded. It also confirmed the refusal to pay for physiotherapy in Spain, since no emergency treatment abroad was shown. The court held that the insurer’s requests for updated medical information were legitimate and that the disability-insurance file was irrelevant. The appeal was dismissed, and no costs or party compensation were ordered.
Art. 25, 32 and 56 LAMal; art. 5 al. 4 OPAS; art. 43 LPGA; art. 32 al. 2 OAMal; continued coverage of physiotherapy beyond 36 sessions requires a duly reasoned report by the treating physician to the insurer’s medical adviser. The insurer may suspend reimbursement where the insured physician fails to cooperate in the clarification of the medical necessity, effectiveness and economicity of a long-term treatment (consid. 3.1). Treatments abroad are covered only in emergency situations within the meaning of art. 32 al. 2 OAMal (consid. 3.2). Historical files unrelated to the current medical need need not be produced if they cannot clarify the decisive issue (consid. 3.3).
Par arrêt du 6 juin 2016 (9C_280/2015), le Tribunal fédéral a rejeté le recours en
matière de droit public interjeté par X_________ contre ce jugement.
S2 14 8
JUGEMENT DU 31 MARS 2015
Tribunal cantonal du Valais
Cour des assurances sociales
Composition : Eve-Marie Dayer-Schmid, présidente ; Jean-Bernard Fournier et Jean-
Pierre Zufferey, juges ; Pierre-André Moix, greffier
en la cause
X_________ , recourante, représentée par Maître M_________, avocat
contre
Y_________ SA , intimée
(traitement de physiothérapie, art. 32 LAMal)
Faits
A. X_________, née en 1967, est assurée auprès de Y_________ SA (ci-après
Y_________ ou la caisse-maladie) pour l’assurance obligatoire des soins depuis le
1er janvier 2003.
L’assurée a suivi un traitement de physiothérapie dès le 6 octobre 2009 auprès de
A_________, puis auprès du cabinet B_________ dès le 3 avril 2013.
Le 8 juillet 2011, la caisse-maladie a reçu une prescription de physiothérapie établie le
11 février précédent par le Dr C_________, médecin traitant de l’assurée, relatif à un
cycle de neuf séances.
Par courrier du 25 juillet 2011, Y_________ a requis des renseignements du
Dr C_________ relatifs au diagnostic posé, au but de la physiothérapie (réhabilitative
ou antalgique) et aux résultats obtenus grâce à ce suivi. Elle a également désiré savoir
si la prescription de physiothérapie était une mesure à court, moyen ou long terme et si
une réduction du nombre ou de la fréquence des séances était envisageable.
Faute de réponse du Dr C_________, la caisse-maladie lui a adressé un premier
rappel le 3 novembre 2011 en lui indiquant que ses informations étaient indispensables
pour que son médecin-conseil puisse se déterminer sur le traitement proposé. Un
deuxième rappel lui a été adressé le 19 janvier 2012 en lui rappelant ses obligations au
sens de l’article 42 LAMal.
Le 21 mars 2012, Y_________ a informé le physiothérapeute A_________ que le
Dr C_________ n’avait pas donné suite à ses demandes de renseignements et que
dès lors elle se trouvait dans l’impossibilité de se déterminer quant à l’octroi de
prestations. Elle lui a en conséquence retourné sa facture de 380 fr. 15 concernant un
traitement ayant eu lieu du 14 mars au 13 avril 2011.
Par communication reçue par la caisse-maladie le 15 mai 2012, A_________ a informé
Y_________ que le diagnostic posé était un syndrome vertébral algique dominant sur
tendomyose étagée et capsulite de l’épaule gauche. Le traitement avait une visée
antalgique et réhabilitative et était prévu pour le long terme. En outre, le nombre de
séances permettait d’améliorer l’état de l’assurée afin qu’elle puisse vaquer à ses
occupations, sans cela elle ne pourrait vivre et agir, voire se déplacer sainement.
Sur la base de ces éléments, le médecin-conseil de Y_________ a accepté le 24 mai
2012 la prise en charge de 3 cycles de 9 séances de physiothérapie. La caisse-
maladie a en outre avisé le Dr C_________ le 29 mai suivant que si le traitement
devait se poursuivre ou si une augmentation du nombre de séances était nécessaire, il
lui incombait d’adresser un rapport médical à son médecin-conseil. Une copie de ce
courrier a été adressée à X_________ et à son physiothérapeute.
Le 14 février 2013, Y_________ a adressé à l’assurée un décompte de prestations
refusant la prise en charge de séances de physiothérapie auprès de A_________ du
14 novembre au 27 décembre 2012 pour un montant de 380 fr. 15, faisant référence à
son envoi du 29 mai 2012.
Le 6 mai 2013, Y_________ a indiqué au Dr C_________, avec copie à l’assurée, que
son médecin-conseil avait prescrit 2 cycles de 9 séances jusqu’au 31 décembre 2013
et que si le traitement devait se poursuivre ou si une augmentation du nombre de
séances était nécessaire, il lui incombait d’adresser un rapport médical à son médecin-
conseil.
Le 22 juillet 2013, la caisse-maladie a ainsi refusé la prise en charge de séances de
physiothérapie pour un montant de 423 fr. 95 concernant un traitement du 17 mai au
20 juin 2013.
Le 5 août 2013, l’assurée, désormais représentée par Me M_________, s’est insurgée
contre la correspondance du 22 juillet précédent.
Par courrier du 5 septembre 2013, Y_________ a rappelé au conseil de l’assurée que
le Dr C_________ ne lui avait fourni aucun renseignement médical sur la situation de
sa mandante, de sorte qu’elle n’était pas en mesure d’évaluer au plus juste son
obligation en matière de prestations. Elle a en outre indiqué être dans l’attente de
renseignements sollicités auprès du Dr D_________, psychiatre traitant de l’assurée.
Ce dernier a fourni les indications requises le 14 septembre 2013, en précisant que sa
patiente aurait besoin de deux à trois séances mensuelles de psychothérapie pendant
encore au moins 18 mois.
Le 16 septembre 2013, l’assurée a fait parvenir à Y_________ un rapport établi par un
cabinet de physiothérapie espagnol pour un traitement prodigué du 27 juin au 12 août
2013 accompagné d’une facture de 725 Euros ainsi qu’un avis médical émanant du
cabinet de physiothérapie B_________, lequel précisait que l’assurée consultait pour
des blocages multiples de la colonne vertébrale et que deux séances hebdomadaires
avaient été nécessaires depuis le 3 avril 2013. Ces deux documents étaient munis du
timbre professionnel du Dr C_________.
B. Par décision du 8 octobre 2013, Y_________ a rappelé qu’elle avait indemnisé pas
moins de 125 séances de physiothérapie depuis le 6 octobre 2009. Compte tenu de ce
nombre important, elle avait sollicité des renseignements du Dr C_________, lequel
n’avait jamais répondu, seul le physiothérapeute A_________ ayant fourni des
informations. En conséquence, elle se voyait contrainte de surseoir au remboursement
des séances de physiothérapie tant qu’aucun rapport médical ne serait fourni à son
médecin-conseil, les séances accordées pour 2013 ayant déjà été indemnisées.
S’agissant des prestations du cabinet espagnol, elles ne pouvaient être remboursées
en raison du fait qu’à l’étranger, l’assurance obligatoire des soins ne prenait en charge
que les coûts des traitements effectués en urgence.
X_________ s’est opposée à cette décision le 8 novembre 2013, rappelant que sa
situation médicale était connue de l’assurance-maladie. Elle a ainsi demandé le
remboursement de ses séances de physiothérapie.
Par décision du 15 janvier 2014, Y_________ a rejeté l’opposition de l’assurée en
rappelant sa légitimité à contrôler l’adéquation, l’efficacité et l’économicité du traitement
physiothérapeutique suivi par l’’intéressée et le fait que l’article 5 alinéa 4 de
l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) prévoit qu’après un
traitement de physiothérapie équivalent à 36 séances, le médecin traitant doit adresser
un rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment
motivée. Faute de prise de position du médecin traitant, elle ne pouvait plus
rembourser les séances de physiothérapie.
C. X_________ a interjeté recours céans le 28 janvier 2014, reprochant à
Y_________ d’exiger un travail administratif excessif de ses médecins traitants et
affirmant qu’à sa connaissance, les documents administratifs idoines avaient été
adressés à la caisse-maladie par les Drs C_________ et D_________. Elle a ainsi
implicitement conclu à la prise en charge de toutes ses séances de physiothérapie.
Dans sa réponse du 28 février 2014, l’intimée a repris les arguments développés dans
sa décision sur opposition. Elle a ainsi conclu au rejet du recours et au maintien de sa
décision.
Les 25 et 30 juin 2014, la recourante a produit deux avis médicaux émanant du cabinet
de physiothérapie B_________ faisant état d’un traitement suivi à raison de 3 séances
par semaine et du Dr E_________, FMH en maladies rhumatismales posant le
diagnostic de cervico-dorso-lombalgies non spécifiques sans évidence pour un
rhumatisme inflammatoire sous jacent, le praticien relevant en outre le fait que la
physiothérapie est très bénéfique, ce traitement ayant un bon effet antalgique et
permettant de maintenir l’autonomie, tout en ayant pour conséquence de diminuer la
prise de médicaments antalgiques ou anti-inflammatoires.
Le 9 juillet 2014, la recourante a en outre requis l’édition complète de son dossier
d’assurance-invalidité.
Y_________ s’est déterminée sur ces écritures le 27 août suivant, en proposant de
poursuivre la prise en charge de 4 fois 9 séances de physiothérapie par année civile,
avec effet rétroactif au 15 mai 2013, soit à la date à laquelle le remboursement avait
été suspendu.
Le 4 septembre 2014, la recourante a critiqué la solution proposée par Y_________,
requérant le remboursement de l’intégralité des séances de physiothérapie.
Le 29 septembre suivant, l’intimée a maintenu ses conclusions présentées dans son
écriture du 27 août 2014.
La recourante s’est encore déterminée les 5, 18 et 21 novembre 2014 en soulignant
que son autonomie et sa qualité de vie étaient liées aux séances de physiothérapie.
Elle a également transmis le 18 février 2015 copie de son courrier à son nouveau
médecin traitant, le Dr F_________, FMH en médecine générale, lequel comportait de
nombreuses pièces médicales relatives à sa situation.
Considérant en droit
1. Selon l'article 1 alinéa 1 LAMal, les dispositions de la loi fédérale sur la partie
générale du droit des assurances sociales (LPGA) du 6 octobre 2000 s'appliquent à
l’assurance-maladie, à moins que la LAMal n'y déroge expressément.
Posté le 28 janvier 2014, le présent recours contre la décision sur opposition du
15 janvier précédent a été interjeté dans le délai légal de trente jours (art. 60 LPGA)
devant l'instance compétente (art. 56, 57 et 58 LPGA). Le recours répond par ailleurs
aux autres conditions formelles de recevabilité (art. 61 let. b LPGA), de sorte que la
Cour doit entrer en matière
2.1 Le litige porte sur la prise en charge par l’assurance-maladie de séances de
physiothérapie prescrites par le Dr C_________, médecin traitant de la recourante.
2.2 Selon l’article 25 alinéa 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en
charge les coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et
ses séquelles.
Ces prestations comprennent les examens et traitements dispensés sous forme
ambulatoire, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social ainsi que les
soins dispensés dans un hôpital par des médecins, des chiropraticiens ou des
personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin ou
d’un chiropraticien (art. 25 al. 2 let. a LAMal). Sous certaines conditions, les
physiothérapeutes sont admis en tant que personnes prodiguant des soins sur
prescription médicale (cf. art. 46 et 47 OAMal).
La liste des prestations fournies par des physiothérapeutes pouvant être prises en
charge au titre de l'assurance-maladie obligatoire est fournie à l'art. 5 de l’ordonnance
du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie
(OPAS).
L’article 5 alinéa 4 OPAS précise que pour que, après un traitement équivalent à 36
séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un
rapport au médecin-conseil de l'assureur et lui remettre une proposition dûment
motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de
l'assurance, en indiquant dans quelle mesure et à quel moment le prochain rapport doit
être présenté.
Les prestations mentionnées aux articles 25 à 31 LAMal doivent être efficaces,
appropriées et économiques; l'efficacité doit être démontrée selon des méthodes
scientifiques (art. 32 al. 1 LAMal). L'efficacité, l'adéquation et le caractère économique
des prestations sont examinés périodiquement (art. 32 al. 2 LAMal). L'exigence du
caractère économique des prestations ressort également de l'article 56 alinéa 1 LAMal,
selon lequel le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure
exigée par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement.
2.3 Selon l’article 43 alinéa 1 LPGA, l’assureur examine les demandes, prend d’office
les mesures d’instruction nécessaires et recueille les renseignements dont il a besoin.
Les renseignements donnés oralement doivent être consignés par écrit. L’assuré doit
se soumettre à des examens médicaux ou techniques si ceux-ci sont nécessaires à
l’appréciation du cas et qu’ils peuvent être raisonnablement exigés (al. 2). Si l’assuré
ou d’autres requérants refusent de manière inexcusable de se conformer à leur
obligation de renseigner ou de collaborer à l’instruction, l’assureur peut se prononcer
en l’état du dossier ou clore l’instruction et décider de ne pas entrer en matière. Il doit
leur avoir adressé une mise en demeure écrite les avertissant des conséquences
juridiques et leur impartissant un délai de réflexion convenable (al. 3).
3.1 En l’espèce, la recourante est suivie depuis plusieurs années par des
physiothérapeutes. Y_________ a indemnisé de nombreuses séances avant de
solliciter le Dr C_________ afin que ce dernier lui fournisse des renseignements lui
permettant de vérifier si le traitement prescrit était économique, efficace et adéquat au
regard des exigences de la LAMal.
Force est d’admettre avec l’intimée que le fait de solliciter des informations
complémentaires sur le traitement de physiothérapie suivi par la recourante était tout à
fait légitime. En effet, le seuil des 36 séances prévu par l’article 5 alinéa 4 OPAS était
largement dépassé, et il incombait donc à Y_________ de vérifier si les conditions de
la poursuite du traitement étaient remplies. Il ne s’agit pas là, comme le prétend la
recourante, de harcèlement administratif du Dr C_________, mais de demandes
justifiées de l’intimée effectuées dans le respect du cadre légal.
Faute de prise de position du médecin traitant de l’assurée, Y_________ était ainsi en
droit de suspendre la prise en charge du traitement de physiothérapie, ne disposant
pas de suffisamment d’éléments justifiant la poursuite de ce traitement de longue
durée.
Après avoir pris une première fois la décision d’interrompre le remboursement des
séances de physiothérapie, l’intimée a décidé le 29 mai 2012 de prendre en charge un
certain nombre de visites supplémentaires sur la base d’un avis de A_________. A
cette occasion, elle a informé le Dr C_________ ainsi que l’assurée du fait que si des
séances supplémentaires devaient être programmées, elles devraient faire l’objet d’un
rapport circonstancié. Elle a réitéré cette demande le 6 mai 2013, après avoir une
nouvelle fois accordé sa garantie de remboursement pour des séances de
physiothérapies qui n’avaient pourtant pas fait l’objet d’un rapport ad hoc du médecin
traitant.
Une copie de ces courriers adressés au Dr C_________ ayant été notifiée à la
recourante, cette dernière était donc dûment informée du fait que les manquements de
son médecin traitant pouvaient mettre en péril le remboursement de ses séances de
physiothérapie. Elle était dès lors en mesure d’attirer l’attention de son médecin traitant
sur le fait qu’il devait se conformer à ses obligations, voire changer de praticien, ce
qu’elle a d’ailleurs fait au cours de la présente procédure.
Il apparaît en outre logique que plus le traitement de physiothérapie durait, plus les
investigations de la caisse-maladie devaient être précises, le médecin traitant ne
pouvant se borner, compte tenu des règles fixées par la LAMal et l’OPAS, de prescrire
des séances de physiothérapie sans les justifier médicalement. En ne faisant
qu’apposer son timbre professionnel sur des prescriptions émanant de spécialistes en
physiothérapie, le Dr C_________ n’a pas rempli ses obligations décrites par l’article 5
alinéa 4 OPAS et dès lors l’intimée était en droit de mettre fin au remboursement des
séances de physiothérapie non documentées par un rapport médical idoine.
3.2 Aux termes de l’article 32 alinéa 2 OAMal, l’assurance obligatoire des soins prend
en charge le coût des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. Il y a
urgence lorsque l’assuré, qui séjourne temporairement à l’étranger, a besoin d’un
traitement médical et qu’un retour en Suisse n’est pas approprié.
En application de cette disposition, c’est à juste titre que Y_________ a refusé de
prendre en charge la facture de 725 Euros correspondant à un traitement prodigué par
un cabinet de physiothérapie espagnol, la recourante ne prétendant au demeurant pas
que ce dernier était urgent et qu’un retour en Suisse n’était pas approprié.
3.3 Enfin, la Cour de céans considère que la production du dossier AI de la recourante
dans la présente procédure ne lui serait d’aucun secours, dès lors que ce sont des
informations actuelles du médecin traitant que Y_________ avait requis, et non pas
l’historique médical de l’assurée.
4. Au vu de ces éléments, il convient de donner acte à la recourante de la prise en
charge de 36 séances de physiothérapie par année tel que décrit la détermination de
Y_________ du 27 août 2014. Pour le surplus, le recours est rejeté.
Eu égard à l'issue de la cause, il n'est pas perçu de frais ni alloué de dépens (art. 61
let. a et g a contrario LPGA).
Prononce
Le recours est rejeté.
Il n'est pas perçu de frais, ni alloué de dépens.
Sion, le 31 mars 2015