S2 13 51•No entitlement to more expensive dental implant solution
S2 13 51Tribunale cantonale3 feb 2014Dismissed
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The insured person, covered by compulsory health insurance and not by accident insurance, suffered dental injuries in a fall. The insurer accepted reimbursement only for a cheaper treatment plan involving two implants and a hybrid prosthesis, but refused the costs of an additional third implant and fixed prosthesis. The cantonal social insurance court held that the insurer must cover accident-related dental treatment only to the extent the chosen therapy is effective, appropriate, and economical. Since the cheaper solution restored chewing function and was equally suitable, there was no entitlement to the more expensive variant. The appeal was dismissed and the proceedings were free of charge.
Art. 24, 31 and 32 KVG; accident-related dental treatment under compulsory health insurance; where several treatments are equally appropriate, only the economically necessary and less costly option is compensable. The insurer need not reimburse a more expensive prosthetic or implant solution merely because it corresponds better to the insured person’s previous restoration or is subjectively preferred, provided the cheaper treatment restores chewing function and satisfies the criteria of effectiveness, appropriateness and economy (consid. 3.2-3.3). The existence of a prior fixed prosthesis does not create a higher standard of coverage. Anticipated evidentiary assessment permits refusal of further evidence if the file already enables a reliable decision (consid. 3.4).
S2 13 51
URTEIL VOM 3. FEBRUAR 2014
Kantonsgericht Wallis
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Es wirken mit: Kantonsrichter/in Dr. Lionel Seeberger, Präsident, Eve-Marie Dayer
Schmid, J.-P. Zufferey; Gerichtsschreiberin, Petra Stoffel
in Sachen
X_________ , Beschwerdeführer
gegen
Y_________ GESUNDHEITSGRUPPE , Beschwerdegegnerin
(Zahnschaden)
Beschwerde gegen den Entscheid vom 28. März 2013
Verfahren und Sachverhalt
A. Der am xxx 1941 geborene X_________ ist bei der Y_________ Gesundheitsgrup-
pe (Y_________) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
versichert. Am 28. September 2012 stolperte er bei einer Wanderung über ein Metall-
teil und stürzte eine Treppe hinunter. Die entsprechende „Unfallanzeige“ erfolgte am
Behandlung durchgeführt hatte, wobei die Lockerung der Oberkiefer-Frontbrücke fest-
gestellt worden war. Dr. med. dent. A_________ nannte als Schaden eine Kronenfrak-
tur ohne Pulpabeteiligung bei Zahn 13, eine Wurzelfraktur bei Zahn 15 und eine Kro-
nenfraktur bei Zahn 21 mit Pulpabeteiligung bei bestehender Brücke 15x13xxx21x23.
B. Für die Zahnsanierung erstellte er am 17. Dezember 2012 einen Kostenvorschlag,
der sich ohne die Laborkosten auf Fr. 7'090.70 belief. Diese Behandlungsvariante sah
drei Implantate vor. Unter der Rubrik „Vorschläge für die Zwischenbehandlung - vorsorglich weite-
rer Verlauf“ vermerkte er weiter: „Unfallsituation mit diversen Behandlungsmöglichkeiten. Eventuell
Rücksprache mit dem Vertrauensarzt“. Der Kostenvorschlag des Zahntechnikers vom 22. Ja-
nuar 2013 belief sich auf zusätzliche Laborkosten von Fr. 6'284.10, womit ein Gesamt-
total von Fr. 13'374.80 resultierte. Die Y_________ unterbreitete in der Folge die Akten
ihrem Vertrauensarzt Dr. med. dent. B_________, der ergänzende Unterlagen anfor-
derte. Am 1. Februar 2013 erstellte Dr. A_________ einen weiteren Kostenvoran-
schlag, der zwei Implantate plus eine Hybridprothese vorsah und sich insgesamt (ein-
schliesslich Laborkosten) auf Fr. 8'605.50 belief. Mit Schreiben vom 13. Februar 2013
an die Y_________ legte der Vertrauensarzt dar, er schlage eine abnehmbare, aber
mit auf wie Implantate versehene Verankerung vor. Dieser Vorschlag belaufe sich ge-
mäss Kostenvoranschlag von Dr. A_________ auf Fr. 8'605.50. Dieser habe aber aus-
geführt, dass der Patient eine festsitzende Lösung bevorzuge.
C. In ihrer Mitteilung an den Versicherten erklärte die Y_________ am 14. Februar
2013, es würden lediglich Kosten in der Höhe von Fr. 8'605.50 übernommen. Mit
Schreiben vom 22. Februar 2013 ergänzte sie, bei mehreren möglichen Behandlungen
werde eine Abwägung zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkeh-
rungen vorgenommen, wobei von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungen
grundsätzlich nur die kostengünstigere als notwendig und wirtschaftlich gelte. Mit Ver-
fügung vom 12. März 2013 hielt die Y_________ fest, die Leistungspflicht des Kran-
kenversicherers bei Zahnunfällen sei grundsätzlich zu bejahen, sofern die beanspruch-
te dental-medizinische Behandlung als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ein-
gestuft werden könne. Bei mehreren möglichen Behandlungen sei grundsätzlich die
kostengünstigere zu berücksichtigen. Es bestehe kein Anspruch auf Versorgung mit
Implantaten, wenn die Kaufähigkeit auch mit einer herkömmlichen prothetischen Ver-
sorgung wiederhergestellt werden könne. Im vorliegenden Fall erweise sich die vom
Vertrauensarzt vorgeschlagene Lösung als gleichermassen zweckmässige Behand-
lung, welche jedoch billiger als die vom Versicherten bevorzugte Luxusvariante sei.
Folglich sei sie bereit, den Betrag von Fr. 8'605.50 nach KVG abzurechnen, eine wei-
tergehende Zahlung werde jedoch abgelehnt. Damit erklärte sich der Versicherte am
sung zwar wirtschaftlich sei, jedoch nicht zweckmässig und ungenügend wirksam.
Ausserdem entspreche die vorgeschlagene Behandlung nicht der früheren Versor-
gung. Er könne daher die Billigvariante als Ersatz für die bisherige festsitzende Varian-
te nicht akzeptieren. Im Einspracheentscheid vom 28. März 2013 hielt die Y_________
an ihrem Standpunkt fest.
D. Gegen diesen Entscheid reichte X_________ am 3. Mai 2013 (Poststempel) bei der
Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung des Kantonsgericht Wallis Beschwerde ein
mit dem Antrag, der Vertrauensarzt solle aufgrund der zwischenzeitlich eingeholten
Zweitmeinung bei Dr. med. dent. C_________ erneut die Akten prüfen. In jedem Fall
sei der Entscheid des Krankenversicherers aufzuheben. Der Beschwerde lag das
Schreiben von Dr. A_________ an den Versicherten vom 29. April 2013 bei, gemäss
welchem der Zahnarzt die festsitzende Behandlungsvariante als wirksam, zweckmäs-
sig und der bisherigen Versorgung am besten entsprechende betrachtete.
Die Y_________ beantragte in ihrer Beschwerdeantwort vom 14. Mai 2013 die Abwei-
sung der Beschwerde. Replizierend führte der Versicherte am 14. Juni 2013 aus, der
Krankenversicherer verkenne, dass es sich vorliegend um einen Unfall handle, und er
durch die nicht festsitzende Behandlungsvariante keinen Zugewinn habe, sondern eine
massive Verschlechterung akzeptieren müsse. Nachdem die Y_________ auf eine
Duplik verzichtet hatte, wurde der Schriftenwechsel am 14. August 2013 geschlossen.
Weitere Sachverhaltsdarstellungen, Parteibehauptungen sowie Begründungen sind,
soweit rechtlich von Bedeutung, in den nachfolgenden Erwägungen aufgeführt.
Erwägungen
1. Die versicherte Person hat ihren Wohnsitz in D_________, mithin im Kanton Wallis.
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit der angerufenen Sozialversicherungsrechtli-
chen Abteilung des Kantonsgerichts ist somit gegeben (Art. 58 Abs. 1 des Bundesge-
setzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000
[ATSG], Art. 7 Abs. 2 des Gesetzes über die Rechtspflege vom 11. Februar 2009
[RPflG], Art. 1 Abs. 2 des Verfahrensreglements vom 2. Oktober 2001 [RVG] und
Art. 81bis des Gesetzes über das Verwaltungsverfahren und die Verwaltungsrechts-
pflege vom 6. Oktober 1976 [VVRG]). Der Beschwerdeführer ist vom angefochtenen
Entscheid berührt und hat ein schützwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder
Änderung. Er ist somit zur Beschwerde legitimiert (Art. 59 ATSG). Auf die form- (Art.
61 lit. b ATSG) und fristgerecht (Art. 60 ATSG) eingereichte Beschwerde kann einge-
treten werden.
2.
2.1 Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krankheit und Mutter-
schaft sowie bei Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG, soweit dafür keine Unfallversiche-
rung aufkommt, das heisst sofern und soweit die Versicherung nicht zufolge entspre-
chender UVG-Deckung sistiert ist (Art. 1a Abs. 2 in Verbindung mit Art. 8 des Bundes-
gesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG]). Dementsprechend
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung
von Schäden des Kausystems, wenn diese durch einen Unfall verursacht worden sind
(Art. 31 Abs. 2 KVG; G. Eugster, Krankenversicherung, in: U. Meyer [Hrsg.], Schweize-
risches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale Sicherheit, 2. Aufl., Basel
2007, S. 550 ff. Rz. 452 ff.). Weitergehend fällt die zahnärztliche Behandlung nur unter
den Schutz der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, wenn sie durch eine
schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems oder durch eine schwere All-
gemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist, oder wenn sie zur Behandlung einer
schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Art. 31 Abs. 1 lit. a-c
KVG).
Der Leistungsanspruch umfasst nicht die zahnärztliche Behandlung als solche, wie
dies in der Militär- oder Unfallversicherung der Fall ist (Naturalleistungsprinzip); die
Krankenkasse trifft vielmehr bei Bejahung der Leistungsvoraussetzungen nur die
Pflicht, die zahnärztlichen Behandlungskosten nach Massgabe der einschlägigen ge-
setzlichen Bestimmungen zu vergüten (Art. 24 und 28 KVG; Kostenvergütungsprinzip;
U. Kieser, ATSG-Kommentar, Zürich 2003, Rz. 5 zu Art. 14 ATSG).
2.2 Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines unge-
wöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung
der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat
(Art. 4 ATSG). Diese Legaldefinition gilt seit dem 1. Januar 2003 auch im Gebiet der
obligatorischen Krankenversicherung (Art. 1 Abs. 1 KVG). Sie führt, wie schon die bis
Ende 2002 in Kraft gestandenen Art. 9 Abs. 1 UVV und Art. 2 Abs. 2 KVG (BGE 129 V
402 E. 2.1 S. 404, 122 V 230 E. 1 S. 232), die ständige Rechtsprechung zum Unfallbe-
griff weiter, an deren Geltung sich mit dem Inkrafttreten des ATSG zu Beginn des Jah-
res 2003 also nichts änderte (RKUV 2004 Nr. U 530 S. 576 = SVR 2005 UV Nr. 2 S. 4;
BBl 1999 S. 4544 f.; U. Kieser, a.a.O., Rz. 2 ff. zu Art. 4 ATSG).
3. Unbestritten ist vorliegend, dass der Beschwerdeführer am 28. September 2012 ei-
nen Unfall erlitt. Streitig und zu prüfen ist hingegen, ob er Anspruch darauf hat, dass
ihm im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung gemäss KVG zahnärztliche
Kosten für ein zusätzliches drittes Implantat vergütet werden.
3.1 Der Beschwerdeführer befand sich im Zeitpunkt des Ereignisses vom September
2012 im Ruhestand und war der obligatorischen Unfallversicherung daher nicht mehr
unterstellt (vgl. Art. 1a Abs. 1 UVG). Ferner besteht laut Akten auch keine auf freiwilli-
ger Basis abgeschlossene Unfallversicherung. Die Beschwerdegegnerin ist daher für
die Behandlung des zur Diskussion stehenden Zahnschadens grundsätzlich nach KVG
leistungspflichtig, was sie zu Recht nicht bestreitet. Sie wendet jedoch ein, der Versi-
cherte habe keinen Anspruch auf eine Luxusvariante.
3.2 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, die Kosten für die in den Art. 25-31
KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten
Voraussetzungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.
In Bezug auf die Zahnärzte hat das Bundesgericht festgehalten, dass Zahnärzte nicht
nur als Leistungserbringer von zahnärztlichen Behandlungen im engeren Sinne auftre-
ten, also von Behandlungen, die den Zahn und das Parodont betreffen, sondern dass
sie üblicherweise auch Behandlungen im Bereich der Mundhöhle ausführen, die als
ärztliche Leistungen im Sinne von Art. 25 Abs. 2 KVG zu qualifizieren sind, und dass
die Krankenkassen für solche Behandlungen unter den gleichen Voraussetzungen leis-
tungspflichtig sind, wie wenn ein Arzt sie vornehmen würde. Sowohl die Kostenüber-
nahme nach Art. 25 KVG als auch die Kostenübernahme nach Art. 31 KVG steht aber
unter der generellen Voraussetzung nach Art. 32 KVG, dass die Leistungen wirksam,
zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen
Methoden nachgewiesen sein muss (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kan-
tonsgerichts Zürich vom 26. August 2004 E. 3.1; vgl. auch Urteil des Bundesgerichts
9C_242/2010 vom 29. November 2010 E. 4.4). Die Krankenkasse trifft mithin bei Beja-
hung der Leistungsvoraussetzungen die Pflicht, die zahnärztlichen Behandlungskosten
nach Massgabe der einschlägigen gesetzlichen Bestimmungen zu vergüten (Kosten-
vergütungsprinzip).
3.3 In diagnostischer Hinsicht ergibt sich aus dem Kostenvoranschlag von
Dr. A_________, dass der Versicherte eine Kronenfraktur ohne Pulpabeteiligung bei
Zahn 13, eine Wurzelfraktur bei Zahn 15 und eine Kronenfraktur bei Zahn 21 mit Pulp-
abeteiligung bei bestehender Brücke 15x13xxx21x23 erlitt. Dies wurde in den Akten an
keiner Stelle in Frage gestellt.
Die Beschwerdegegnerin hat zutreffend dargelegt, dass die Behandlung mittels zwei
Implantaten und einer Hybridprothese eine taugliche Lösung darstellt. Der Beschwer-
deführer macht geltend, mittels einer weiteren dritten festen Prothese würde ein besse-
res Ergebnis erzielt, welches der bisherigen Versorgung entspreche. Wie die Be-
schwerdegegnerin richtig ausgeführt hat, hat bei mehreren möglichen Behandlungen
eine Abwägung zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren statt-
zufinden, wobei von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungen grundsätzlich
nur die kostengünstigere als notwendig und wirtschaftlich gilt (Urteil des Bundesge-
richts K 4/03 vom 21. März 2003 E. 3 mit Hinweisen). Dementsprechend besteht kein
Anspruch auf Versorgung mit Implantaten, wenn die Kaufähigkeit auf zweckmässige
und kostengünstigere Weise auch mit einer prothetischen Versorgung wiederherge-
stellt werden kann, dies selbst dann, wenn das Setzen von Implantaten Vorteile für die
versicherte Person aufweist (Urteil des Bundesgerichts K 4/03 vom 21. März 2003 E. 3
mit Hinweisen). Dies trifft in casu zu. Wie von der Beschwerdegegnerin richtig ausge-
führt, setzt die bisherige Versorgung keinen Leistungsstandard. Der Krankenversiche-
rer hat einzig dafür zu sorgen, dass die Kaufunktion wiederhergestellt wird. Hält das
Gebiss des Versicherten mittels der vorgeschlagenen Lösung alltäglichen Belastungen
stand, was vorliegend unbestritten und aufgrund der Stellungnahme des Vertrauens-
arztes der Y_________ belegt ist, und ist so die Kaufähigkeit wiederhergestellt, hat da-
her der Versicherer die Übernahme weiterer Kosten abzulehnen. Zwar hat das Kan-
tonsgericht durchaus Verständnis für den Wunsch des Versicherten, mit der bestmögli-
chen Behandlungslösung den Vorzustand wieder herzustellen. Nach dem Gesetz be-
steht dafür jedoch keine umfassende Versicherungsdeckung, weshalb der Beschwer-
deführer für die damit verbundenen Mehrkosten selber aufzukommen hat.
3.4 Führen die von Amtes wegen vorzunehmenden Abklärungen die Verwaltung oder
das Gericht bei pflichtgemässer Beweiswürdigung zur Überzeugung, ein bestimmter
Sachverhalt sei als überwiegend wahrscheinlich zu betrachten und es könnten weitere
Beweismassnahmen an diesem feststehenden Ergebnis nichts mehr ändern, so ist auf
die Abnahme weiterer Beweise zu verzichten (antizipierte Beweiswürdigung; Kieser,
Das
Verwaltungsverfahren
in
der
Sozialversicherung,
S.
212,
Rz
450;
Kölz/Häner/Bertschi, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes,
Aufl., S. 274; vgl. auch BGE 122 II 469 E. 4a, 122 III 223 E. 3c, 120 Ib 229 E. 2b, 119 V
344 E. 3c mit Hinweis). In einem solchen Vorgehen liegt kein Verstoss gegen das
rechtliche Gehör gemäss Art. 29 Abs. 2 BV (BGE 124 V 94 E. 4b, 122 V 162 E. 1d mit
Hinweis). Vorliegend ermöglicht es das vorhandene Dossier ohne weiteres und ohne
zusätzliche Abklärungen, eine objektive und zuverlässige Beurteilung vorzunehmen.
Die Abnahme weiterer Beweise (Zeugeneinvernahmen, Parteiverhör, Gutachten) wür-
de am Ergebnis nichts ändern, weshalb darauf verzichtet wird.
4. Nach dem Gesagten hat die Y_________ zu Recht die Übernahme weiterer Kosten
abgelehnt und einen Anspruch auf eine festsitzende Prothese verneint. Die dagegen
erhobene Beschwerde ist demnach abzuweisen.
5. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).
Das Kantonsgericht erkennt
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Es werden keine Kosten erhoben.
Sitten, 3. Februar 2014
Estratto da Omnilex
Whether the accident-related dental treatment costs had to be reimbursed under compulsory health insurance
Yes, in principle the insurer was liable for the accident-related dental damage under compulsory health insurance.
The insured person had no accident insurance coverage, so KVG applied to the dental accident damage.
Whether the insured person could demand reimbursement of the more expensive fixed prosthetic solution with a third implant
No. Where several equally suitable treatments exist, the insurer may limit reimbursement to the less costly economically necessary option.
The court held that the cheaper two-implant hybrid prosthesis was an equally appropriate treatment restoring chewing function; the prior fixed solution did not establish a right to the best possible restoration.
Whether further evidence had to be taken regarding the dental treatment choice
No further evidence was required.
On the existing file, the court considered the facts sufficiently clarified and additional evidence would not change the result.
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