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S2 13 36 ΓÇó Genetic BRCA test costs not covered absent qualifying family history
S2 13 36Tribunale cantonale25 nov 2013Dismissed
The insured woman, who had suffered breast cancer at age 42, sought reimbursement from her compulsory health insurer for a BRCA1/BRCA2 genetic test. The insurer refused, and the cantonal social insurance court upheld that refusal. The court held that although the test was a preventive measure and the analyst met the formal requirements, coverage under Art. 12d lit. f KLV required a qualifying suspicion of a familial cancer predisposition. Because the family history relied on cousins with breast cancer, and cousins are not close relatives under the applicable referral guidelines, the necessary suspicion was absent.
Art. 12d lit. f KLV; Art. 26 KVG; cost coverage for genetic BRCA1/BRCA2 testing as preventive medicine. Preventive genetic counseling and linked analyses are reimbursable only where the statutory and regulatory prerequisites for a suspected familial predisposition are met. The competent court may rely on medically approved referral guidelines to interpret the required suspicion and the notion of close relatives. A family history limited to cousins does not satisfy the threshold where the guidelines require an affected close relative of first or second degree on the same family line; in the absence of such a qualifying constellation, the insurer is not obliged to bear the test costs (consid. 3.2-3.3).
S2 13 36
URTEIL VOM 25. NOVEMBER 2013
Kantonsgericht Wallis
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Besetzung: Dr. Lionel Seeberger, Präsident; Eve-Marie Dayer-Schmid und Thomas
Brunner, Kantonsrichter/in; Renata Kreuzer, Gerichtsschreiberin
in Sachen
X_________ , Beschwerdeführerin
gegen
Y_________ KRANKEN- UND UNFALLVERSICHERUNG AG , Beschwerdegegnerin
(Kostenübernahme nach Art. 12d lit. f KLV)
Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 6. März 2013
Sachverhalt
A. Die am xxx 1948 geborene X_________ ist bei der Y_________, Schweizerische
Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Y_________) obligatorisch für
Krankenpflege versichert (Dossier Y_________, act. 1). Im Alter von 42 Jahren
erkrankte sie an Brustkrebs (a.a.O., act. 6). Gemäss ihren Angaben liess sie sich auf
Anraten ihrer Frauenärztin, Dr. med. A_________, Gynäkologie und Geburtshilfe FMH,
schliesslich im Spital B_________ genetisch untersuchen. Die genetische Beratung
fand bei Dr. med. C_________, Medizinische Genetik FMH und FAMH, statt. Die
Blutentnahme wurde daraufhin am 7. Mai 2009 vom Universitätsspital D_________
molekulargenetisch auf die beiden Gene BRCA1 und BRCA2 analysiert.
B. Die Y_________ verneinte in der Folge mit Schreiben vom 18. Mai 2011, vom
angefallenen Kosten und erliess auf Gesuch hin am 22. Mai 2012 eine abweisende
Verfügung (a.a.O., act. 8; 11; 12; 13; 15). Am 15. Juni 2012 mit Ergänzung vom
17).
C. Mit Entscheid vom 6. März 2013 wies die Y_________ die Einsprache ab (a.a.O.,
act. 20).
Dagegen
reichte
X_________
am
April
2013
bei
der
Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung des Kantonsgerichts Beschwerde ein. Sie
beantragt, der Einspracheentscheid vom 6. März 2013 sei aufzuheben und die
Krankenkasse Y_________ sei zu verpflichten, die Kosten für die molekulargenetische
Untersuchung in Höhe von Fr. 3'115.80 zu übernehmen. Die Beschwerdegegnerin
schliesst auf Abweisung der Beschwerde.
Weitere Sachverhaltsdarstellungen, Parteibehauptungen sowie Begründungen sind,
soweit rechtlich von Bedeutung, in den nachfolgenden Erwägungen aufgeführt.
Erwägungen
1.
Die versicherte Person hat ihren Wohnsitz in E_________, mithin im Kanton Wallis.
Die
sachliche
und
örtliche
Zuständigkeit
der
angerufenen
Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung des Kantonsgerichts ist somit gegeben (Art.
58
Abs.
1
des
Bundesgesetzes
über
den
Allgemeinen
Teil
des
Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 [ATSG], Art. 7 Abs. 2 des Gesetzes
über die Rechtspflege vom 11. Februar 2009 [RPflG], Art. 1 Abs. 2 des
Verfahrensreglements vom 2. Oktober 2001 [RVG] und Art. 81bis des Gesetzes über
das Verwaltungsverfahren und die Verwaltungsrechtspflege vom 6. Oktober 1976
[VVRG]). Die Beschwerdeführerin ist vom angefochtenen Entscheid berührt und hat ein
schützwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung. Sie ist somit zur
Beschwerde legitimiert (Art. 59 ATSG). Auf die form- (Art. 61 lit. b ATSG) und
fristgerecht (Art. 60 ATSG) eingereichte Beschwerde kann eingetreten werden.
2.
2.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 Abs. 1 des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 [KVG]) haben die
anerkannten
Krankenkassen
(Art.
12
KVG)
und
zugelassenen
privaten
Versicherungseinrichtungen (Art. 13 KVG) als obligatorische Krankenpflegeversicherer
(Art. 11 KVG) unter anderem bei Krankheit (Art. 1 Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die
Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG
festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen (Art. 24 KVG; BGE 129 V 167 S. 169 f.
E. 3.1).
2.1.1 Die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG umfassen einerseits solche, die der
Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25
Abs. 1 KVG), wozu nach dem Leistungskatalog des Art. 25 Abs. 2 KVG auch die
ärztlich verordneten Analysen gehören (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Anderseits
übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung unter anderem die Kosten für
bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für
vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse
gefährdet sind (Art. 26 KVG). Dabei handelt es sich um Massnahmen der
medizinischen Prävention (Urteil des Bundesgerichts K 55/05 vom 24. Oktober 2005
E. 1.1).
Die diagnostischen Massnahmen gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG unterscheiden sich von
den Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne von Art. 26 KVG
dadurch, dass erstere stets im Zusammenhang mit der Untersuchung oder Behandlung
einer manifesten Erkrankung oder eines konkreten Krankheitsverdachts stehen. Für
diagnostische
Massnahmen
besteht
daher
im
Rahmen
der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung eine Leistungspflicht nur dann, wenn das versicherte
Risiko (Gesundheitsstörung) entweder bereits eingetreten ist oder mit einer gewissen
Wahrscheinlichkeit einzutreten droht. Demgegenüber haben präventive Massnahmen
zur Früherkennung von Krankheiten zum Ziel, ein gesundheitliches Risiko
aufzudecken, bevor es eintritt oder einzutreten droht. Sie sind deshalb von der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung unabhängig vom Vorliegen einer Krankheit
oder eines Krankheitsverdachtes zu übernehmen (Urteil des Bundesgerichts K 55/05
E. 1.1 mit Hinweisen).
2.1.2 Die durchgeführte molekulargenetische Untersuchung hat im Allgemeinen den
Zweck, abzuklären, ob ein erhöhtes Risiko besteht, an Brust- und/oder Ovarialkrebs zu
erkranken. Belegt das Ergebnis des Gentests, dass die untersuchte Person eines der
BRCA1/-2-Gene in veränderter Form in sich trägt, bedeutet dies für sie ein deutlich
erhöhtes Risiko, an einer oder beiden der genannten Krebsformen zu erkranken. Auch
für bereits erkrankte Personen ergeben sich verschiedene vorbeugende Massnahmen,
ebenso wie Möglichkeiten einer engmaschigeren Nachsorge, da auch das Risiko, nach
einer überstandenen Ersterkrankung noch einmal an Brust- oder Ovarialkrebs zu
erkranken, gegenüber nicht durch Genveränderung betroffenen Personen erhöht ist.
Aus den Angaben von Dr. med. C_________, des genetisch beratenden Arztes der
Beschwerdeführerin, lässt sich schliessen, dass die fragliche Blutanalyse insbesondere
dazu nutzte, zu eruieren, ob für die Beschwerdeführerin ein erhöhtes Risiko besteht,
auch an Ovarialkrebs zu erkranken (Dossier Y_________, act. 18). Es handelt sich bei
den Mutationen der Gene BRCA1 und BRCA2 um eine Krankheitsveranlagung.
Solange
bei
der
Beschwerdeführerin
keine
Ovarial-
oder
erneut
eine
Brustkrebserkrankung
aufgetreten
ist
und
auch
nicht
mit
einer
konkreten
Wahrscheinlichkeit einzutreten droht, stellen die genannten Mutationen weder eine
manifeste Krankheit noch einen gegenständlichen Krankheitsverdacht, sondern ein
erhöhtes Risiko dar, möglicherweise an einer der erwähnten Krebsarten zu erkranken.
Die Untersuchung erfolgte demgemäss unabhängig von einer eingetretenen Krankheit
oder einem konkreten Krankheitsverdacht und hatte einzig zum Zweck, die Existenz
eines erhöhten Erkrankungsrisikos aufzudecken. Damit diente sie der Früherkennung
des mit den Genmutationen verbundenen gesundheitlichen Risikos und nimmt daher
die Behandlung möglicher zukünftiger Krankheitsfolgen vorweg. Es handelt sich bei der
infrage stehenden Untersuchung folglich um eine Massnahme der Prävention nach Art.
26 KVG (vgl. Urteil des Bundesgerichts K 55/05 E. 2.3; auch Urteil des Bundesgerichts
K 23/04 vom 17. Februar 2005 E. 2.2).
2.2 Die Leistungen nach Art. 25-31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und
wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden
nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und
Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG).
Rechtstechnisch sieht das KVG zur Verwirklichung der für das Leistungsrecht der
obligatorischen
Krankenpflegeversicherung
fundamentalen
Prinzipien
der
wissenschaftlich nachgewiesenen Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit
ein Listensystem mit Positiv- und Negativlisten vor (Urteil des Bundesgerichts K 55/05
E. 1.2).
2.2.1 Nach Art. 33 Abs. 2 KVG bezeichnet der Bundesrat in einer Positivliste unter
anderem die Leistungen für medizinische Prävention im Sinne von Art. 26 KVG.
Gestützt
auf
die
dem
Bundesrat
in
Art.
33
Abs.
5
KVG
eingeräumte
Delegationskompetenz hat er die Befugnis zum Erlass der von der obligatorischen
Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Präventivmassnahmen an das
Eidgenössische Departement des Innern subdelegiert (Art. 33 lit. d der Verordnung
über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 [KVV]). Dieses hat die versicherten
Präventivmassnahmen als Positivliste in Art. 12 der Verordnung des EDI über
Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995
(KLV) im Einzelnen bezeichnet (Urteil des Bundesgerichts K 55/05 E. 1.2.1 mit
Hinweis).
2.2.2 Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 1 KVG erlässt das Eidgenössische Departement
des Innern nach Anhören der zuständigen Kommission und unter Berücksichtigung der
Grundsätze der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32
Abs. 1 KVG) sowie des allgemein gültigen Ziels einer qualitativ hochstehenden und
zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung zu möglichst günstigen Kosten (Art. 43
Abs. 6 KVG) eine Liste der im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
zu übernehmenden Analysen mit Tarif. Diese Liste gehört unter dem Titel Analysenliste
als Anhang 3 zur KLV (Art. 28 Abs. 1 KLV) und wird in der Regel jährlich
herausgegeben (Art. 60 KVV i.V.m. Art. 28 Abs. 2 KLV). Bei der Analysenliste handelt
es sich ebenfalls um eine Positivliste (Urteil des Bundesgerichts K 55/05 E. 1.2.2).
2.3 Gemeinsames Merkmal der im krankenversicherungsrechtlichen Listensystem
vorgesehenen Positivlisten ist, dass ihnen verbindlicher und abschliessender Charakter
zukommt, weil die Krankenversicherer gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG keine anderen
Kosten als diejenigen für Leistungen nach den Art. 25 - 33 KVG übernehmen dürfen.
Diese gesetzliche Ordnung schliesst die Übernahme der Kosten von nicht auf einer
Positivliste aufgeführten Leistungen grundsätzlich aus (Urteil des Bundesgerichts
K 55/05 E. 1.3 mit Hinweisen).
3.
3.1 Gemäss Art. 12d KLV übernimmt die Versicherung als Prävention (Art. 26 KVG)
Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung bei bestimmten Risikogruppen. Art. 12d lit. f
KLV sieht vor, dass die Versicherung die Kosten übernimmt für die genetische
Beratung, die Indikationsstellung für genetische Untersuchungen und das Veranlassen
der dazugehörigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) bei Verdacht auf das
Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre Krebskrankheit bei Patienten und
Patientinnen und Angehörigen ersten Grades von Patienten und Patientinnen unter
anderem mit hereditärem Brust- oder Ovarialkrebssyndrom durch Fachärzte und
Fachärztinnen medizinische Genetik oder Mitglieder des "Network for Cancer
Predisposition Testing and Counseling" der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für
Klinische Krebsforschung (SAKK), die den Nachweis einer fachlichen Zusammenarbeit
mit einem Facharzt oder einer Fachärztin medizinische Genetik erbringen können.
Die bei der Beschwerdeführerin durchgeführte molekulargenetische Untersuchung war
im Zeitpunkt der Vornahme (Mai 2009) in der Analysenliste enthalten (vgl. AL,
kommentierte Fassung vom 1. Januar 2006 mit den diesbezüglichen Änderungen bis
zum 1. Januar 2009, Ziff. 2.2.2: Molekulargenetische Analysen, Position 8810.19). Des
Weiteren erfüllt Dr. med. C_________ die gesetzlichen Anforderungen hinsichtlich der
Durchführung. Uneinig sind sich die Parteien vorliegend darüber, ob die restlichen
Voraussetzungen zur Übernahme der Kosten erfüllt sind.
3.2 Streitig und zu prüfen ist, ob bei der Beschwerdeführerin der gemäss Art. 12d lit. f
notwendige Verdacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre
Krebskrankheit vorliegt, der einen Anspruch auf Vergütung der Kosten für den
durchgeführten
BRCA1/BRCA2
Gen
Test
durch
die
obligatorische
Krankenversicherung begründet.
3.2.1
Die
Beschwerdeführerin
legt
auf
Beschwerdeebene
Schreiben von
Dr. C_________ vom 11. September 2012 und vom 17. Mai 2013 ins Recht, in denen
der Facharzt für Medizinische Genetik FMH und FAMH den Erbgang der Gene BRCA1
und BRCA2 darstellt und gestützt darauf erklärt, dass aufgrund der Familienanamnese
von einer Vererbung der Mutation über den Vater habe ausgegangen werden müssen.
Bei 6 erkrankten Cousinen väterlicherseits hätten klare Verdachtsmomente für eine
hereditäre Form des Brustkrebses bestanden und die Indikation für eine
molekulargenetische Untersuchung der beiden Gene sei zu Recht gestellt worden.
3.2.2 In ihrer Beschwerdeantwort präzisiert die Beschwerdegegnerin die Erwägungen
ihres Einspracheentscheids und führt aus, dass "hereditär" das gehäufte Auftreten einer
Krankheit innerhalb einer blutsverwandten Verwandtschaft ersten Grades bedeute. Ein
hereditäres Brustkrebssyndrom komme insgesamt selten vor. Hierzu ergänzte sie in
ihrer Duplik, dass Art. 12d lit. f KLV voraussetze, dass in der engeren Familie ein Brust-
oder Ovarialkrebssyndrom vorhanden sei. Zum Begriff der engen Verwandtschaft sei
auf die Schweizerischen Zuweisungsrichtlinien zur genetischen Beratung und
Evaluation eines BRCA1/BRCA2 Gen Tests zu verweisen. Demnach würden als enge
Verwandte erst- und zweitgradige Verwandte auf derselben Seite der Familie gelten.
3.2.3 Die Schweizerischen Zuweisungsrichtlinien zur Genetischen Beratung und
Evaluation eines BRCA1/BRCA2 Gen Tests wurden unter Einbezug international
publizierter Richtlinen erarbeitet und genehmigt von der Schweizerischen Gesellschaft
für Medizinische Onkologie, der Schweizerischen Gesellschaft für Medizinische
Genetik, der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie und der Schweizerischen
Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. Bei den Zuweisungsrichtlinien handelt
es sich nicht um Rechtsnormen, wohl aber um die Meinungsäusserung medizinisch
zuständiger Fachpersonen zur Frage, wann es sinnvoll ist, Patienten mit einer
persönlichen oder familiären Krebsanamnese für eine genetische Beratung oder die
Evaluation einer BRCA1/BRCA2 Gen Testung zuzuweisen.
Die Zuweisungsrichtlinien sprechen eine Empfehlung aus, wenn folgende Bedingungen
erfüllt sind:
I
Familienmitglied mit einer identifizierten BRCA1 oder BRCA2 Mutation
II
Persönliche Geschichte an Brustkrebs:
Alter bei Diagnosestellung < 40 Jahren, mit oder ohne Familiengeschichte;
Alter bei Diagnosestellung ≤ 50 Jahren, mit ≥ 1 engen Verwandten mit Brustkrebs;
Beidseitiger Brustkrebs in jedem Alter, mit ≥ 1 engen Verwandten mit Brustkrebs;
Diagnose in jedem Alter, mit ≥ 1 engen Verwandten mit Eierstockkrebs in jedem Alter;
Diagnose in jedem Alter, wenn ≥ 2 engen Verwandten mit Brustkrebs [speziell falls ≥ 1 weibliche
Verwandte bei Diagnosestellung < 50 Jahren oder mit beidseitigem Brustkrebs];
Enger männlicher Verwandter mit Brustkrebs;
Persönliche Geschichte an Eierstockkrebs.
Die Definition von engen Verwandten lautet dabei wie folgt: Erst- oder zweitgradige
Verwandte auf derselben Seite der Familie. Erstgradige Verwandte sind: Mutter/Vater, Schwester/Bruder,
Kinder und zweitgradige Verwandte sind: Grosseltern, Tanten/Onkel, Nichten/Neffen. Diese Einteilung
entspricht zwar nicht den gesetzlichen Verwandtschaftsgraden, definiert aber den
Begriff der engen Verwandtschaft klar und eindeutig. Anlass, von den zitierten
Richtlinien abzuweichen, besteht nicht. Verwaltung und Richter sind auf medizinischem
Gebiet auf die Beurteilung von Fachgremien angewiesen. Die von den zuständigen
Fachgesellschaften interdisziplinär ausgearbeiteten Richtlinien widerspiegeln die
allgemeine Lehrmeinung der entsprechenden Fachärzte (Onkologie, Genetik,
Senologie, Gynäkologie und Geburtshilfe) und sie garantieren überdies eine
einheitliche KVG-Anwendung.
3.2.4 Im hier zu beurteilenden Fall erkrankte die Beschwerdeführerin mit 42 Jahren
selbst an Brustkrebs und hat offenbar sechs Cousinen väterlicherseits, welche im Alter
zwischen 35 und 58 Jahren ebenfalls an Brustkrebs erkrankten. Gemäss
Zuweisungsrichtlinien müsste bei einer Erkrankung im Alter zwischen 40 und 50
Jahren mindestens ein enger Verwandter (d.h. Mutter/Vater, Schwester/Bruder, Kinder,
Grosseltern,
Tanten/Onkel,
Nichten/Neffen)
ebenfalls
an
Brustkrebs
oder
Eierstockkrebs erkrankt sein. Dies ist nicht der Fall. Bei den sechs Cousinen handelt es
sich
nicht
um
enge
Verwandte
der
Beschwerdeführerin
im
Sinne
der
Zuweisungsrichtlinien. Demzufolge ist mit ihrer Familienanamnese weder die
Voraussetzung des Grades noch jene der Linie der Verwandtschaft gegeben. Je nach
Konstellation wären bei den Cousinen der Beschwerdeführerin die Bedingungen der
Zuweisungsrichtlinien erfüllt. Die Ausführungen von Dr. C_________ zum autosomal
dominanten Erbgang des BRCA1/BRCA2 Gens über die Väter, bzw. Brüder mit
unvollständiger, jedoch sehr hoher Penetranz erscheinen zwar einleuchtend; sie
vermögen indessen gemäss den Schweizerischen Zuweisungsrichtlinien, welche von
Fachgesellschaften genehmigt wurden, deren Vertreter vertiefte Kenntnisse in diesem
Bereich besitzen, nicht einen genügenden Verdacht im Sinne des Gesetzes zu
begründen, der einen Anspruch auf die Kostenübernahme des Gen Testes begründen
würde.
3.3 Nach dem Gesagten hat die Y_________ einen begründeten Verdacht auf das
Vorliegen einer Prädisposition für eine familiäre Krebskrankheit zu Recht verneint und
die Übernahme der Kosten für die durchgeführte molekulargenetische Untersuchung
der beiden Gene BRCA1 und BRCA2 abgelehnt. Die dagegen erhobene Beschwerde
ist abzuweisen
4.
Da die Beschwerdeführerin unterliegt, entfällt eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g
ATSG). Den im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Behörden
oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen darf in der Regel
keine Parteientschädigung zugesprochen werden (BGE 123 V 309 E. 10 mit
Hinweisen). Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).
Demnach wird erkannt
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Es werden weder Kosten erhoben, noch Parteientschädigungen ausgerichtet.
Sitten, 25. November 2013