progetti
S2 12 90 ΓÇó MiGeL classification of catheter reimbursement
S2 12 90Tribunale cantonale21 ago 2013Dismissed
The insured person, who uses intermittent self-catheterization, challenged a health insurer's decision to reimburse only the MiGeL maximum amount for EasiCath catheters. He argued that his higher infection risk required classification under the more expensive MiGeL position for ready-to-use catheters. The cantonal court held that EasiCath products belong to the lower-priced MiGeL category based on their product description and the manufacturer's own classification, and that the MiGeL fixed-price system limits reimbursement to the listed maximum. The appeal was dismissed, with no court costs or party compensation.
Art. 24 KVG, Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG, Art. 24 KLV; MiGeL reimbursement and product classification of medical aids: the MiGeL constitutes an exhaustive positive list with fixed maximum reimbursement amounts. For listed aids, the insurer must reimburse at most the amount assigned to the corresponding product category; the insured person may freely choose among brands within that category but must bear any price difference. Medical arguments such as an increased infection risk are relevant only if they concern the applicability of a different listed position, not to reclassify a product contrary to its description and established allocation (consid. 4).
S2 12 90
URTEIL VOM 21. AUGUST 2013
Kantonsgericht Wallis
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Besetzung: Dr. Lionel Seeberger, Präsident; Eve-Marie Dayer-Schmid und Thomas
Brunner, Kantonsrichter/in; Petra Stoffel, Gerichtsschreiberin
in Sachen
X___________ , Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin A___________
gegen
Y___________ KRANKEN- UND UNFALLVERSICHERUNG , Beschwerdegegnerin
(Kostengutsprache / Katheter)
Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 25. September 2012
Verfahren und Sachverhalt
A. Der am xxx 1969 geborene X___________ ist bei der Y___________ Kranken- und
Unfallversicherung (fortan Y___________) obligatorisch krankenversichert. Gemäss
Versicherungsausweis ist er ausserdem bei dieser Krankenkasse zusatzversichert. Am
angewiesen. Der Versicherte führt seit Jahren die Blasenentleerung mittels Kathetern
durch. Dabei bezog er von der Apotheke die von seinem Arzt verordneten
Einmalblasenkatheter der Marke EasiCath-Katheter und SpeediCath-Katheter von
B_________, die mit einem Stückpreis von Fr. 6.30 (EasiCath-Katheter) bzw. von
Fr. 6.75 (SpeediCath-Katheter) von der Y___________ entschädigt wurden.
B. Bei einer im Jahr 2012 eingereichten Abrechnung betreffend die Kosten des Typs
EasiCath-Katheter teilte die Y___________ dem Versicherten mit, sie vergüte für
dieses Produkt nur noch einen Maximalbetrag gemäss Mittel- und Gegenstände-Liste
(MiGeL mit Anhang 2) von Fr. 4.50 pro Stück. Irrtümlicherweise sei bis anhin der zu
hohe Betrag von Fr. 6.30 abgerechnet worden. Damit erklärte sich der Versicherte
nicht einverstanden und er verlangte eine anfechtbare Verfügung.
C. Mit Verfügung vom 12. Juni 2012 legte der Krankenversicherer dar, dass er für die
bezogenen Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath nur noch den Maximalbetrag
gemäss MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 rückerstatten werde. Die Differenz von
aktuell Fr. 1.80 pro Stück gehe zu Lasten des Versicherten. Gegen die entsprechende
Verfügung der Y___________ vom 12. Juni 2012 erhob der Versicherte am 9. Juli
2012 Einsprache mit der Begründung, sein Hausarzt Dr. C_________ habe mit
Schreiben vom 2. November 2011 bestätigt, dass er auf die Verwendung des Typs
EasiCath von B_________ angewiesen sei, da die anderen Katheter gemäss MiGeL
bei ihm beim Selbstkatheterisieren immer wieder Komplikationen und vermehrt Infekte
hervorgerufen hätten. Gemäss MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 sei eine
Vergütung von Fr. 6.75 pro Stück für Einmalblasenkatheter mit Gleitmittel ohne Beutel
bei erhöhter Infektionsgefahr vorgesehen. Die erhöhte Infektionsgefahr sei bei ihm
medizinisch bestätigt, daher seien ihm die Kosten vollumfänglich zurückzuerstatten. Mit
Entscheid vom 25. September 2012 wies die Y___________ die Einsprache ab. Darin
legte
sie
dar,
die
Einmalblasenkatheter
des
Typs
EasiCath
würden
der
Produktbeschreibung der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 (mit Gleitmittel, ohne
Beutel,
mit
Nelaton-
oder
Tiemannspitze)
entsprechen.
Gestützt
auf
die
Festbetragsregelung dürfe daher für die Produkte, die unter diese Positionsnummer
fallen würden, maximal ein Betrag von Fr. 4.50 pro Stück vergütet werden. Da der
Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath teurer verkauft werde, gehe die Differenz zu
seinen Lasten.
D. Damit erklärte sich der Versicherte nicht einverstanden und er reichte am
Hausarzt habe die erhöhte Infektionsgefahr und die immer wieder auftretenden
Komplikationen bestätigt. Der vordere Teil seiner Harnröhre sei entfernt worden, weil
das ständige Einführen der Katheter immer wieder kleine Verletzungen der Harnröhre
verursacht habe. Seit diesem operativen Eingriff könne er die Katheter nicht mehr von
vorne, sondern nur noch von unten einführen. Diese Art bedeute aber eine erhöhte
Infektionsgefahr. Aus diesem Grund sei er auf die Verwendung von beschichteten
Einmalkathetern der Marke EasiCath bzw. SpeediCath von B_________ angewiesen.
Es sei nicht auszuschliessen, dass in absehbarer Zeit ein Dauerkatheter benötigt
werde. Die Verwendung der erwähnten Katheter sei daher nicht nur wirksam und
zweckmässig,
sondern
auch
wirtschaftlich,
weil
sie
künftige
Kosten
für
Infektionsbehandlungen vermeide. Bei Infektionsgefahr seien nach der MiGeL
Positionsnummer 15.10.02.01.1 Einmalblasenkatheter mit Gleitmittel ohne Beutel zu
Fr. 6.75 pro Stück zu vergüten. Er vertrete die Ansicht, dass die von ihm verwendeten
Katheter ebenfalls unter diese Position zu klassieren seien. Aufgrund dieser
Bestimmung seien ihm die EasiCath bzw. SpeediCath der B_________ für derzeit
Fr. 6.70 aus der Grundversicherung zu vergüten.
In ihrer Vernehmlassung vom 5. November 2012 hielt die Y___________ an ihrem
Entscheid vom 25. September 2012 fest. In ihren Darlegungen führte sie aus, die vom
Beschwerdeführer bezogenen Katheter würden der Produktbeschreibung der MiGeL-
Positionsnummer 15.10.02.00.1 entsprechen. Dies sei ebenfalls auf der Abrechnung
der Apotheke so festgehalten worden. Auf der Homepage der Firma B_________
werde der Katheter auch dieser Positionsnummer zugeordnet. Entgegen den
Ausführungen des Beschwerdeführers sei daher nicht massgebend, ob die erhöhte
Infektionsgefahr ausgewiesen sei oder nicht. Der Katheter des Typs EasiCath
unterliege keiner Limitation. Entscheidend sei der Produktebeschrieb.
Replizierend hielt der Beschwerdeführer am 18. Oktober 2012 fest, die Verwendung
der strittigen Katheter sei für die Krankenkasse eine erhebliche Kostenersparnis. Die
Voraussetzung der Vergütung liege nicht zuletzt in Art. 32 Abs. 1 des Bundesgesetzes
über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG). Mit Schreiben vom
Weitere Sachverhaltsdarstellungen, Parteibehauptungen sowie Begründungen sind,
soweit rechtlich von Bedeutung, in den nachfolgenden Erwägungen aufgeführt.
Erwägungen
1. Das Kantonsgericht hat die Prozessvoraussetzungen wie die Partei- und die
Prozessfähigkeit, die Zulässigkeit des Rechtswegs, die Zuständigkeit der angerufenen
Instanz,
das
Rechtsschutzinteresse
sowie
die
formrichtige
und
rechtzeitige
Rechtsvorkehr von Amtes wegen zu prüfen (BGE 131 V 202 E. 1, 130 V 514 E. 1 und
126 V 30). Der Versicherte hat seinen Wohnsitz im Wallis, weshalb die
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Kantonsgerichts gestützt auf Art. 3bis
Abs. 1 des Gesetzes über die Gerichtsbehörden vom 27. Juni 2000 (GGB), Art. 58
Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des
Sozialversicherungsrechts (ATSG) i.V.m. Art. 1 Abs. 2 des Verfahrensreglements vom
und die Verwaltungsrechtspflege vom 6. Oktober 1976 (VVRG) zuständig ist. Da der
Versicherte aktivlegitimiert ist, ist auf die frist- und formgerecht eingereichte
Beschwerde einzutreten (Art. 60 i.V.m. Art. 38 ATSG und Art 61 lit. b ATSG).
2. Streitig ist, ob die MiGeL für die Einmalblasenkatheters des Typs EasiCath der
Firma
B_________
einen
Höchstvergütungsbetrag
gemäss
Positionsnummer
15.10.02.00.1 von Fr. 4.50 aufweist oder ob er sich bei gegebener Infektionsgefahr
unter Positionsnummer 15.10.02.01.1 mit einem Höchstvergütungsbetrag von Fr. 6.75
subsumieren lässt.
3.
3.1 Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die
Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25 bis 31 des Bundesgesetzes über die
Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) nach Massgabe der in den Artikeln 32
bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Dazu gehören die Kosten für die durch
Ärzte und Ärztinnen erbrachten Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung von
Krankheiten und ihren Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG).
Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die von Ärzten
durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen; sie gelten
vermutungsweise als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (Art. 31 Abs. 1 KVG)
und sind kostenvergütungspflichtig, sofern sie nicht in der vom Bundesrat respektive
vom Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) erstellten, abschliessenden
Negativliste von der Leistungspflicht ausgenommen sind (BGE 136 V 84 E. 2.1, 125 V
21 E. 5b).
3.2 Die Übernahmepflicht umfasst sodann gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG die ärztlich
verordneten Analysen, Arzneimittel und die der Untersuchung oder Behandlung
dienenden Mittel und Gegenstände. Hinsichtlich der Mittel und Gegenstände im Sinne
von Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG ist nebst den allgemeinen Voraussetzungen nach Art. 32
Abs. 1 KVG verlangt, dass sie auf der vom EDI gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3
KVG und Art. 33 lit. e KVV erstellten Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Art. 20a
Abs. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 2 zur KLV) aufgeführt sind, andernfalls keine
obligatorische Leistungspflicht besteht (RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 7, K 157/00 E.
3b/aa). Diese (Positiv-) Liste ist abschliessend (BGE 136 V 84 E. 2.2, 134 V 83 E. 4.1
mit Hinweisen); die darin aufgeführten Mittel und Gegenstände dürfen höchstens zu
dem Betrag vergütet werden, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und
Gegenständen angegeben ist (Art. 24 Abs. 1 KLV).
Ist im Einzelfall zu prüfen, ob die Nichtaufnahme eines Gegenstands oder Mittels in die
MiGeL vor Gesetz und Verfassung standhält, hat sich das Gericht praxisgemäss
grösste Zurückhaltung aufzuerlegen (BGE 136 V 84 E. 2.2 S. 86 f.; RKUV 2002 Nr. KV
196 S. 7, K 157/00 E. 3c/bb mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K
101/03 vom 22. Juli 2004 E. 4.2).
4.
4.1 Der Krankenversicherer subsumiert das vom Versicherten verwendeten Produkt
EasiCath-Kather der Firma B_________ unter die MiGeL Positionsnummer
15.10.02.00.1. Der Beschwerdeführer wendet demgegenüber ein, aufgrund der
erhöhten Infektionsgefahr seien die EasiCath-Katheter wie auch die SpeediCath-
Katheter unter der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 zu erfassen und daher sei
der ganze Kostenbetrag von der Krankenkasse zu vergüten. Nicht strittig ist, dass die
Ready-to-use-Einmalblasenkatheter
Produkte
der
MiGeL
Positionsnummer
1.10.02.01.1, wie etwa die SpeediCath-Katheter der Firma B_________, zu einem
maximalen Stückpreis von Fr. 6.75 zurückzuerstatten sind.
4.2 Die kassenpflichtigen Mittel und Gegenstände gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG in
Anhang 2 KLV (MiGeL) sind nach Arten und Produktegruppen in einer
abschliessenden Positivliste aufgezählt. Die MiGeL ist eine abschliessende Aufzählung
der Mittel und Gegenstände, die von den Versicherten direkt oder allenfalls unter
Beizug von nicht-medizinischen Hilfspersonen angebracht und/oder verwendet werden
können. Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu
dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und
Gegenständen angegeben ist. Es gilt somit eine Festbetragsregelung (Art. 52 Abs. 1 lit.
a Ziff. 3 KVG; Art. 24 Abs. 1 KLV; BGE 136 V 84 E. 2.3.1) im Sinne einer
Höchstvergütung. Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur für eine einfache und
zweckmässige Ausführung. Wer ein teureres Produkt wählt, hat für die Kostendifferenz
selber aufzukommen (Art. 24 Abs. 2 KLV; zum Ganzen: Gebhard Eugster,
Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht
[SBVR], Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 606 ff. Rz. 626). In der
Höchstvergütungsbetragsregelung liegt auch der Unterschied zur rechtlichen Situation
in der Invalidenversicherung.
4.3 Gemäss Produktbeschreibung der Firma B_________ GmbH handelt es sich beim
Produkt EasiCath um einen beschichteten Einmalkatheter mit gebogener Spitze für
den
intermittierenden
Selbstkatheterismus.
Die
Firma
ordnete
wie
der
Krankenversicherer richtig darlegt - ihren Typ der MiGeL Positionsnummer
15.10.02.00.1 zu. Dasselbe hat die Apotheke D_________ auf ihren Abrechnungen
getan.
Einher
geht
damit
auch
die
Produktbeschreibung,
die
diesen
Einmalblasenkatheter als beschichteten mit gebogener Spitze aufführt, weshalb die
Zuordnung des Produktes EasiCath der Firma B_________ GmbH zur MiGeL
Positionsnummer 15.10.02.00.1 und deren Abrechnung gemäss Maximalbetrag von
Fr. 4.50 rechtens ist. Das Produkt EasiCath der Firma B_________ GmbH ist nämlich
nicht wie die Katheter der Positionsnummern 15.10.02.01.1 in eine sterile Flüssigkeit
eingebettet und als solcher kein Ready-to-use-Produkt. Dass der Versicherte solche
Produkte bezieht und diese auch über die Positionsnummern 15.10.02.01.1
abgerechnet werden, geht aus den hinterlegten Abrechnungen ([Y___________]act. 1,
2, 8 und 10) zweifelsfrei hervor. Da diese Produkte gemäss Limitierung eine erhöhte
Infektionsgefahr voraussetzen, erweisen sich die diesbezüglichen Einwände des
Beschwerdeführer nur in diesem Umfang als massgebend. Demgegenüber sind sie für
die Zuordnung des Produkts EasiCath zur MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1
irrelevant, da diesbezüglich keine Limitierung vorliegt.
4.4 Die MiGeL ist in Produktgruppen aufgeteilt und führt keine Marken auf. Dem
Versicherten steht es daher frei, die in der MiGeL unter Positionsnummer
15.10.02.00.1 fallenden Marken frei auszuwählen. Dass diese Marken unterschiedliche
Preise für ihre Produkte erheben, ist dabei nicht ausgeschlossen. Gestützt auf die
Festbetragsregelung darf aber für das Produkt der MiGeL Positionsnummer
15.10.02.00.1 nur der Stückpreis von Fr. 4.50 vergütet werden. Da der
Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath teurer verkauft wird, geht die Kostendifferenz
zu Lasten des Versicherten. Eine Austauschbefugnis kommt dabei nicht zu tragen.
Insofern der Versicherte aufgrund der Infektionsgefahr auf ein Produkt der MiGeL
Positionsnummer 15.10.02.01.1 angewiesen ist, wird dies entsprechend dieser
Nummer vergütet.
Inwiefern schliesslich - wie vom Beschwerdeführer behauptet - der Grundsatz der
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz von Ärztinnen
und Ärzten erbrachten Leistungen gemäss (Art. 32 Abs. 1 KVG) verletzt sein soll, ist
nicht nachvollziehbar. Diese wird gesetzlich vermutet (Art. 33 Abs. 1 KVG; Urteil des
Bundesgerichtes 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 1.1) und soweit der
Versicherte ein Produkt der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 benötigt, wird
dieses auch zum Maximalbetrag von Fr. 6.75 ersetzt.
4.5 Nach dem Gesagten erweist sich der Einspracheentscheid der Y___________ als
rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
5. Da der Beschwerdeführer unterliegt, entfällt eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g
ATSG). Den im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Behörden
oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen darf in der Regel
keine Parteientschädigung zugesprochen werden (BGE 123 V 309 E. 10 mit
Hinweisen). Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).
Das Kantonsgericht erkennt
Die Beschwerde wird abgewiesen.
Es werden weder Kosten erhoben noch Parteientschädigungen zugesprochen.
Sitten, 21. August 2013