Présidence de M. M E Y L A N, président
Juges:M.Sauterel et Mme Byrde
Greffier :M. Addor
Art. 158, 260, 294 let. f CPP-VD
Le Tribunal d'accusation prend séance à huis clos pour statuer
sur les recours interjetés par A.H., Q., L.,
Y., W.________ et P.________ contre l'ordonnance rendue le 29
décembre 2010 par le Juge d'instruction du canton de Vaud dans la cause
les concernant (enquête PE10.005924-DSO).
Il considère :
E n f a i t :
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A. B.H.________ est décédé dans la nuit du 10 au 11 mars 2010
aux Etablissements pénitentiaires de la Plaine de l'Orbe (EPO), par suite
d'une intoxication aux fumées produites par la combustion du matelas
auquel il avait bouté le feu dans sa cellule.
Après deux précédentes condamnation en 1997, alors qu'il
était âgé de 17 ans, puis en 1999, B.H.________ a été condamné le 9
janvier 2001 par le Tribunal correctionnel de Lausanne notamment pour
voies de fait, dommages à la propriété, injure, menaces, vol, lésions
corporelles simples, violence ou menace contre les autorités et les
fonctionnaires, à une peine de 20 mois d'emprisonnement, dont
l'exécution a été suspendue au profit de l'internement (P. 139/1/2). Le 24
mai 2005, une peine de quatre mois d'emprisonnement lui a été infligée
pour incendie de peu d'importance. Elle a été suspendue au profit de
l'internement en cours (P. 139/1/3). Au moment des faits, l'intéressé,
toujours détenu en raison de la mesure d'internement, était placé en
régime de haute sécurité (dit Division d'Attente [DA]) depuis le 12 août
2005, placement prolongé en raison de son comportement agressif et
violent (PV aud. 23, p. 2; P. 128, p. 30).
B.H.________ passait pour être dangereux et inspirait de la
crainte chez ceux qui le côtoyaient. Que cette crainte fût fondée ou non,
elle imprégnait la perception de ceux qui avaient affaire à lui dans le
milieu carcéral. B.H.________ s'était notamment signalé par de précédents
incendies et par sa sortie sur le toit de la prison en juillet 2008.
L'agent de détention F.________ a en effet indiqué que quelques
années auparavant, B.H., après avoir mis le feu à sa cellule, avait
bouté le feu vingt minutes plus tard dans celle où il avait été déplacé (P.
69/14). F. avait constaté à cette occasion que l'intéressé avait le
nez collé à la ventilation et qu'il ne répondait pas. D'autres épisodes du
même genre ont été rapportés (PV aud. 29, p. 3; P. 69/23). En particulier,
J.________ a déclaré que ce n'était pas la première fois que B.H.________
mettait le feu à sa cellule, qu'il avait pour habitude de se tenir couché au
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3 -
fond de sa cellule, la tête près de la ventilation et de bondir contre les
gardiens dès qu'ils entraient (PV aud. 21, p. 3).
Les 22 et 23 juillet 2008, au moment de sa promenade
quotidienne, B.H.________ était monté sur le toit en refusant de descendre
et en menaçant de se suicider. Son comportement avait provoqué une
mutinerie et il avait fallu l'intervention du DARD et de différents
négociateurs pour ramener le calme.
Enfin, depuis, le début de l'année 2010, les gardiens ont
rapporté divers comportement inquiétants de B.H.________ (entraves aux
pieds enlevées à l'aide d'un trombone le 9 février 2010, interphone
complètement démonté le 3 mars 2010, propos incohérents le 10 mars
2010).
B.1) Aux EPO, le 10 mars 2010, D., V., F.________
et J.________ ont pris leur service de nuit vers 21h45 (PV aud. 12, 21; P. 4).
Selon J., B.H., en proie à une vive agitation, a proféré, à
l'interphone, des menaces de mort, parce que ses demandes n'étaient pas
satisfaites. Ce gardien a ajouté que, comme il n'avait pas été donné suite
à ses requêtes, le détenu a crié : "Il va se passer quelque chose et le
premier qui entre, je m'en occupe". Il n'avait jamais entendu le détenu ou
toute autre personne dans un tel état (PV aud. 21).
Vers 0h50, B.H.________ a contacté de nouveau la centrale par
l'interphone et, à l'invitation au calme de J., a répondu qu'il avait
mis le feu (PV aud. 21; P. 4 et 5). Le sous-chef L. assurant le piquet
de service en a été informé. Vers 1h01, F.________ et V.________ ont ouvert
la porte de la cellule, mais pas la grille qui lui faisait suite, et constaté que
le matelas, appuyé contre celle-ci, se consumait. Ils ont refermé la porte
afin d'éviter un appel d'air, puis éteint le feu au moyen de la lance à
incendie. Il s'en est suivi un important dégagement de fumée. Le feu
éteint, la porte a été refermée. Ensuite, les gardiens ont ouvert les portes
d'accès et le clapet de ventilation du bloc cellulaire. F.________ s'est rendu
dans le bureau de la DA, sur le même étage, pour engager le mode
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4 -
extraction de fumée du système de ventilation. Une lumière rouge
indiquant une panne s'est alors allumée. En dépit des indications écrites
relatives à la procédure de remise en marche qu'il possédait, il n'est pas
parvenu à faire repartir la ventilation (PV aud. 1, 2, 21; P. 5 et 34).
Entre-temps, la fumée a pu être évacuée de la DA (P. 34, pp.
6-7).
Arrivé vers 1h18, L.________ a appelé la directrice de piquet
Q.________ vers 1h22 pour l'informer de la situation. Il a été décidé que
L.________ irait négocier avec B.H.________ afin de le persuader de changer
de cellule (PV aud. 31, l. 168 à 177; PV aud. 33, l. 39 à 65). Vers 1h32,
L.________ a ouvert la porte de la cellule et y a constaté la présence de
fumée. Il a entendu respirer B.H., qui ne répondait pas aux appels
qui lui étaient adressés. Il a fait appel au piquet médical, P.,
infirmier des EPO, et donné des ordres pour que la centrale appelle une
ambulance et le DARD (PV aud. 5, p. 2; P. 5). Il a rapporté la situation par
téléphone à la directrice de piquet. De crainte que B.H.________ ne simule
et pour ne pas mettre en péril les gardiens, il a été décidé de ne pas
intervenir dans la cellule sans le renfort du DARD (PV aud. 5, p. 3; PV aud.
22, l. 29 à 24; PV aud. 33, l. 66 à 79).
Vers 1h39, J.________ a appelé une ambulance pour un détenu
qui avait mis le feu au matelas de sa cellule. Il a expliqué que le détenu se
trouvait depuis 45 à 50 minutes dans la fumée. En parallèle, à 1h42, le
CET a engagé le DARD selon la procédure d'urgence.
Vers 1h58 (P. 34, p. 15), le piquet infirmier P.________ est arrivé
dans la DA et s'est rendu à la cellule de B.H.. Les ambulanciers
Y. et W.________ sont arrivés quant à eux vers 2h00 (PV aud. 3, p.
1; P. 34, p. 15). Les gardiens leur ont expliqué que le détenu était
dangereux, qu'il avait bouté le feu à son matelas, qu'il avait respiré de la
fumée et qu'il ne répondait pas. Ils ont ajouté qu'ils craignaient une
simulation de sa part et qu'il fallait attendre l'arrivée du DARD pour
pénétrer dans la cellule. Vers 2h20, l'équipe du SMUR, que les
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5 -
ambulanciers avaient décidé d'alerter après avoir observé le détenu à
travers la grille de la cellule (PV aud. 3, p. 2; PV aud. 35, l. 25 à 27; PV aud.
36, l. 28 à 32), est arrivée sur place. Cette équipe était composée du
médecin M.________ et de l'infirmière G.. Elles ont également été
informées de la situation et de la nécessité d'attendre le DARD avant de
pouvoir entrer dans la cellule de B.H. (PV aud. 26, l. 20 à 22; PV
aud. 27, l. 19 à 21; P. 5 et 34).
Entre 2h25 et 2h35 suivant les versions (PV aud. 3, p. 2; PV
aud. 4, p. 2; PV aud. 6, p. 3; PV aud. 7, p. 2; PV aud. 8, p. 2; PV aud. 24, l.
60 à 70; PV aud. 25, l. 62 à 67; PV aud. 26, l. 47 à 71; PV aud. 31, l. 146 à
158; PV aud. 32, l. 70 à 72), l'ambulancier Y.________ a constaté que
B.H.________ avait cessé de respirer. Il en a informé les gardiens et
notamment L.. Il a précisé que l'on ne pouvait plus attendre le
DARD. L. a appelé la directrice de piquet Q.________ en attirant son
attention sur la nécessité d'intervenir d'urgence, sans attendre le DARD.
Elle lui a alors donné l'ordre d'équiper ses hommes et de pénétrer dans la
cellule (PV aud. 33, l. 87 à 93; PV aud. 31, l.191 à 195; P. 5). Vers 2h43, les
gardiens, après avoir revêtu des équipements de protection en cas
d'agression, sont ainsi entrés dans la cellule, d'où ils ont sorti B.H.________
en le portant à l'aire médicalisée qui avait été établie à proximité (P. 34, et
reconstitution). La tentative de réanimation est demeurée infructueuse et,
à 3h01, le médecin M.________ a constaté le décès de B.H.________ (PV aud.
7, p. 2; P. 34 et 88/2).
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et le traitement de l'intoxication mixte par le monoxyde de carbone et le
cyanure (P. 137, p. 7 et 8, A.3). Le traitement de l'intoxication au
monoxyde de carbone nécessite, après l'administration des mesures de
réanimation immédiates, le transfert dans un centre spécialisé de thérapie
hyperbare. Quant à l'intoxication au cyanure, le traitement devrait être
appliqué au plus vite sur le site ou, au plus tard, dans le centre d'urgence
recevant la personne. Il n'existe cependant pas, à l'heure actuelle, d'étude
scientifique valide permettant de préciser le délai d'administration de
l'antidote, ni de prouver le bénéfice de cette administration (P. 137, p. 8,
A. 4).
Suivant les experts, l'agitation suivie d'un état comateux
devait conduire à une intervention médicale immédiate. La suspicion
d'une simulation ou d'un risque d'agression sur les intervenants aurait dû,
selon eux, être pondérée par le risque vital créé par le dégagement de
fumée résultant de la combustion de matières organiques et synthétiques
dans un espace clos (P. 137, p. 10).
D'un point de vue concret, les experts estiment qu'il aurait
fallu, pour éviter le décès de B.H., intervenir dès le constat de
l'état comateux; pour prévenir un pronostic défavorable ou de graves
dommages cérébraux irréversibles, dès que l'incendie a été éteint avec la
lance à incendie ou au plus tard dès l'apparition des premiers troubles de
la vigilance, symptômes d'une souffrance cérébrale; enfin, pour éviter
l'engagement d'un processus de mort, dès l'apparition des troubles de
l'état de conscience (P. 137, p. 11, B.10).
Les experts n'ont pas été en mesure de déterminer combien
de temps avant l'arrêt respiratoire la quantité de cyanure absorbée
conduisait inéluctablement au décès (P. 137, p. 11, B.10).
C.Par ordonnance du 29 décembre 2010, le juge d'instruction a
notamment rejeté les réquisitions présentées par L. (P. 176) et par
la plaignante A.H., sœur de la victime (P.181), dans le délai de
l'art. 188 CPP-VD (I) et prononcé un non-lieu en faveur de Y.,
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Q., W., M., P. et L.________ (II). Il a
également mis une partie des frais à la charge de Q., par 1'000 fr.,
à la charge de L., par 1'000 fr., à la charge de Y., par 500
fr., à la charge de W., par 500 fr. et à la charge de P., par
500 fr. (VI), le solde des frais étant laissé à la charge de l'Etat (VII).
En droit, le magistrat instructeur a envisagé les
comportements incriminés sous l'angle de l'homicide par négligence (art.
117 CP). Il a relevé plusieurs circonstances ou erreurs susceptibles d'avoir
conduit au décès de B.H. : le fait d'avoir refermé la porte de le
cellule après l'extinction du feu, au lieu d'en sortir B.H., le laissant
dans la fumée, et l'omission d'aviser les pompiers; les particularités
propres au fonctionnement du système de ventilation (cf. supra); le fait de
ne pas avoir autorisé immédiatement les ambulanciers, puis le SMUR, à
entrer dans la cellule pour donner les premiers secours; l'information
défectueuse donnée par l'équipe médicale et les ambulanciers quant aux
risques que courait B.H.; le temps trop long nécessaire aux
gardiens pour intervenir une fois l'état d'urgence reconnu; enfin le fait que
la directrice de piquet ne se soit pas déplacée sur les lieux, malgré la
gravité de la situation. Le juge d'instruction a considéré en substance que
certains manquements n'étaient pas imputables à faute, de sorte qu'il n'y
avait pas négligence, tandis que d'autres ne se trouvaient pas dans un
rapport de causalité avec le décès de la victime.
Quant aux condamnations aux frais, le juge d'instruction a
retenu que le comportement de certains prévenus, qui n'avait pas été
adéquat et conforme aux directives ou aux règles de l'art médical, avait
justifié une enquête approfondie, en particulier la mise en oeuvre
d'expertises.
D.En temps utile, A.H.________ a recouru contre cette
ordonnance. Elle conclut principalement au renvoi en jugement de
Y., Q., W., M., P., L., ainsi
que V., F. et J.________, sous les accusations d'homicide par
négligence et d'exposition, subsidiairement d'omission de prêter secours;
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9 -
subsidiairement au renvoi de la cause au Ministère public pour
complément d'instruction, le dossier étant confié à un autre magistrat
pour y procéder.
En temps utile, Y.________ et W.________ (par acte conjoint),
P., Q., ainsi que L.________ ont également interjeté recours
contre l'ordonnance du 29 décembre 2010. Ils demandent tous qu'aucuns
frais de justice ne soient mis à leur charge.
Dans son préavis du 8 février 2011, le Procureur général a
conclu au rejet des recours, aux frais de leurs auteurs.
Dans leurs déterminations, P., L., Q.,
Y. et W.________ ont conclu au rejet du recours de A.H.,
s'en remettant à justice pour le surplus.
Par mémoire du 24 février 2011, A.H. a confirmé les
conclusions de son recours et conclu au rejet des recours de Y.________ et
W., de P., de Q.________ et de L.________.
E n d r o i t :
En vertu de l'art. 453 al 1 CPP-CH (Code de procédure pénale
suisse du 5 octobre 2007; RS 312.0), les recours formés contre les
décisions rendues avant l'entrée en vigueur, le 1
er
janvier 2011, du
nouveau code sont traités selon l'ancien droit par les autorités
compétentes sous l'empire de ce droit. La décision attaquée datant du 29
décembre 2010, c'est donc le Tribunal d'accusation qui est compétent
pour connaître des recours précités. Le Code vaudois de procédure pénale
du 12 septembre 1967 (aCPP-VD; RSV 312.01) sera appliqué.
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10 -
A.H.________ reproche au juge de n'avoir analysé les faits que
sous l'angle de l'infraction d'homicide par négligence (art. 117 CP). Elle fait
valoir que les infractions d'exposition (art. 127 CP) et d'omission de prêter
secours (art. 128 CP) auraient également dû être prises en considération.
1.1 Homicide par négligence (art. 117 CP)
1.1.1 Se rend coupable d'homicide par négligence celui qui,
par négligence, aura causé la mort d'une personne.
1.1.1.1 La négligence, au sens de l'art. 12 al. 3 CP, suppose,
d'une part, que l'auteur ait violé un devoir de prudence que les
circonstances lui imposaient pour ne pas excéder les limites du risque
admissible et, d'autre part, qu'il n'ait pas prêté l'attention ou fait les
efforts que l'on pouvait attendre de lui pour se conformer à ce devoir (ATF
133 IV 158 c. 5.1; 129 IV 119 c. 2.1). Pour déterminer les devoirs imposés
par la prudence, on peut se référer à des normes édictées par l'ordre
juridique pour assurer la sécurité et éviter les accidents. A défaut de
dispositions légales ou réglementaires, on peut se référer à des règles
analogues qui émanent d'associations privées ou semi-publiques
lorsqu'elles sont généralement reconnues. La violation des devoirs de la
prudence peut aussi être déduite des principes généraux, si aucune règle
spéciale de sécurité n'a été violée (ATF 133 IV 158 c. 5.1). Il y a violation
d'un devoir de prudence lorsque l'auteur, au moment des faits, aurait pu,
compte tenu de ses connaissances et de ses capacités, se rendre compte
de la mise en danger d'autrui (ATF 133 IV 158 c. 5.1).
La violation d'un devoir de prudence doit être imputable à
faute : il faut que l'on puisse reprocher à l'auteur, compte tenu de ses
circonstances personnelles, d'avoir fait preuve d'un manque d'effort
blâmable (ATF 133 IV 158 c. 5.1).
1.1.1.2 L'art. 117 CP suppose, outre une violation d'un devoir
de prudence qui puisse être imputée à faute (ATF 133 IV 158 c. 5.1; 129 IV
119 c. 2.1), que cette violation se soit trouvée en rapport de causalité
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naturelle et adéquate avec le résultat de l'infraction, soit la mort d'une
personne. Un comportement est la cause naturelle d'un résultat s'il en
constitue l'une des conditions sine qua non, c'est-à-dire si, sans lui, le
résultat ne se serait pas produit (ATF 133 IV 158 c. 6.1; Corboz, Les
infractions en droit suisse, vol. I, 3
ème
éd., Berne 2010, n. 34 ad art. 117
CP). Il n'est toutefois pas nécessaire que ce comportement soit la cause
unique ou immédiate du résultat (ATF 116 IV 306 c. 2a). Lorsque la
causalité naturelle est établie, il faut encore rechercher si le
comportement incriminé est la cause adéquate du résultat. Tel est le cas
lorsque, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le
comportement était propre à entraîner un résultat du genre de celui qui
s'est produit (ATF 133 IV 158 c. 6.1). Pour établir la causalité naturelle, il
faut rechercher, par un raisonnement hypothétique, si un comportement
humain est la cause du résultat préjudiciable : si l'action de l'auteur est
supprimée in abstracto, le résultat disparaît-il également (Hurtado Pozo,
Droit pénal, Partie générale, Genève 2008, n. 496) ? En formant
l'hypothèse que le manquement de l'auteur ne se serait pas produit, il faut
se demander si le résultat serait néanmoins survenu. La jurisprudence
fédérale exige à cet égard une vraisemblance confinant à la certitude ou,
du moins, une haute vraisemblance (ATF 116 IV 306 c. 2a). Cela revient
ainsi à établir le point de savoir si la mort de la victime se serait tout de
même produite si l'auteur s'était comporté autrement (Hurtado Pozo, Droit
pénal, Partie spéciale, Genève 2009, n. 289). Si tel est le cas et que le
résultat peut procéder d'autres causes, le rapport de causalité n'est pas
établi, même si l'acte de l'auteur aurait entraîné le même résultat en
l'absence de ces autres causes (Corboz, op. cit., n. 37 ad art. 117 CP), et
l'infraction d'homicide par négligence n'est pas réalisée.
1.1.2 En l'espèce, il faut se demander si la mort de B.H.________
serait survenue, dans l'hypothèse où les prévenus n'auraient manqué à
aucun de leurs devoirs. En d’autres termes, le degré d’intoxication auquel
B.H.________ s’est soumis en boutant le feu au matelas de sa cellule, en
s’abstenant d’éteindre cette combustion et en inhalant la fumée qui s’en
dégageait, pouvait-il provoquer son décès s’il avait été sorti de sa cellule
ou si la porte de celle-ci avait été maintenue ouverte par les agents de
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12 -
détention sitôt après le premier arrosage du matelas au moyen de la lance
à incendie, c’est-à-dire dès le premier manquement, dans l’ordre
chronologique, répertorié par le magistrat instructeur ?
Mesurer la durée de l’intoxication antérieure à la première
possibilité d’intervention des veilleurs s’avère malaisé. On ignore en effet
l’heure exacte à laquelle B.H.________ a mis le feu au matelas. Plus
précisément, on ne sait s’il l’a fait avant, pendant ou après sa
communication à l’interphone vers 00h50 où il a exprimé un adieu,
évoqué un autre monde et répondu à une invitation au dialogue en disant
« trop tard ça flambe ». Il a été constaté par l’Identité judicaire (P. 63 p. 1
et P. 33 p. 12) que B.H.________ avait, à des fins de colmatage partiel,
posé du papier-hygiénique le long du cadre de l’imposte et sur la grille de
ventilation de sa cellule (P. 64 photos 11 et 14). Comme cela résulte des
images de surveillance du couloir de la division d’attente (P. 34, étant
précisé que les indications d’heures qu’elles comportent ne sont pas
exactes mais présentent un décalage de quelques minutes avec l’heure
réelle, cf. P. 33 p. 16), à constater l’épais brouillard qui s’est répandu dans
ce couloir après l’ouverture de la cellule et lors de l’extinction du foyer, la
densité de la fumée dans le confinement de la cellule devait être
particulièrement importante, ce que confirment les surveillants V.________
et F.________ (PV aud. 1 p. 2; PV aud. 2 p. 2, PV aud. 28 p. 2). L'un d’eux a
expliqué avoir eu de la peine à sortir de la DA en raison de l’abondance de
la fumée l’empêchant de déterminer la direction à emprunter, l’amenant à
se couvrir la tête de sa veste et à utiliser sa lampe de poche (PV aud. 28 p.
2). La déposition de l'agente de détention D.________ va dans le même
sens. Elle a craint que ses collègues ne perdent connaissance et éprouvé,
en demeurant dans le couloir, une gêne respiratoire telle qu'elle a ressenti
le besoin d’aller se ventiler à l’extérieur (PV aud 20 p. 2). Enfin,
B.H.________ n’a pas réagi aux tentatives verbales des agents d’obtenir de
lui qu’il collabore à la pose de menottes (PV aud. 28, p. 2; PV aud. 29, p.
1), selon la procédure usuelle préalable à ses sorties de cellule. Il est
demeuré allongé, inerte et silencieux, seule sa respiration étant
perceptible. Ces faits concourent à se forger la conviction qu’un processus
de grave intoxication était déjà engagé.
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13 -
Dans leur rapport du 3 mai 2010, les experts du Centre
Universitaire Romand de Médecine Légale (P. 81 p. 26) ont conclu que le
décès était consécutif à une intoxication aiguë au cyanure. Dans un
rapport complémentaire du 6 août 2010 (P. 137) signé par quatre experts
et fondé notamment sur l’analyse des auditions, les images de
surveillance du quartier de haute sécurité lors des faits et les rapports
d’expertise du système d’aération de la cellule, il est exposé en particulier
qu’en cas d’intoxication sévère au cyanure c’est d’emblée que survient
une dyspnée (difficulté de la respiration) ample et profonde, rapidement
suivie d’une perte de connaissance et de convulsions. La personne peut
décéder en quelques minutes d’un arrêt cardiaque, souvent précédé d’un
arrêt respiratoire (p. 6). Du fait des mécanismes toxiques engagés par
l’inhalation de fumées d’incendie, la persistance d’une respiration n’exclut
pas la constitution de lésions cérébrales hypoxiques (dues à la diminution
d’oxygène dans le sang). S’agissant d’une toxicité plurifactorielle aucune
étude ne permet de se prononcer sur le délai de constitution des lésions
irréversibles (p. 7). Il n’existe actuellement aucune étude scientifique
valide permettant de préciser le délai d’administration de l’antidote (dans
le traitement d’une intoxication au cyanure) ni de prouver le bénéfice de
cette administration sur la survie des victimes d’incendie (p. 8). A la
question : - Compte tenu des valeurs et taux révélés par le dosage du
cyanure dans le corps de B.H.________, peut-on estimer, dans une sorte de
compte à rebours à partir du moment où l’intéressé a cessé de respirer, le
temps qui s’est écoulé depuis le moment où la quantité de cyanure
absorbée conduisait inéluctablement au décès ? Si oui, combien de
temps ? - les experts ont répondu : « Il ne nous est pas possible de
répondre à la question car, lorsqu’une personne se trouve dans un foyer
d’incendie, la toxicité des cyanures s’ajoute à celle du monoxyde de
carbone et à la baisse de la pression partielle en oxygène dans
l’atmosphère. En d’autres termes, il s’agit d’une intoxication à caractère
plurifactoriel, dans laquelle d’autres éléments interviennent et pas
uniquement l’exposition au cyanure» (p. 11).
-
14 -
Au vu de l’impossibilité, à dires d’experts, de situer dans le
temps le moment où le processus d’intoxication a atteint un degré
aboutissant irrémédiablement à la mort, comme résultat différé, il est
impossible de considérer avec une haute vraisemblance que la mort a été
causée par l’intoxication antérieurement plutôt que postérieurement à la
survenance des divers manquements successifs des intervenants tels
qu’ils ont été constatés, donc que ceux-ci en sont une conditio sine qua
non. L’affirmation de l’ordonnance de non-lieu (p. 14 a/aa) selon laquelle il
n’est pas douteux que le fait que l’un ou l’autre des surveillants ait fermé
la porte de la cellule soit en causalité naturelle avec le décès de
B.H., dans la mesure où ce dernier s’est ainsi retrouvé dans la
fumée, s’avère ainsi inexacte. Dès lors que la possibilité que B.H.
se soit mortellement intoxiqué avant qu’on puisse lui porter le moindre
secours existe raisonnablement, on ne peut conclure avec sûreté que sa
mort aurait pu être évitée si les intervenants s'étaient comportés
autrement. La non-réalisation de la causalité naturelle exclut donc de
retenir un homicide par négligence et le non-lieu sur cette incrimination
doit être confirmé sans qu’il soit nécessaire d’examiner la réalisation des
autres éléments constitutifs de cette infraction.
1.1.3 Dans son mémoire du 24 février 2011, la recourante
soutient qu'il convenait d'appliquer la théorie du risque accru. Cette
théorie, selon une partie de la doctrine, doit l'emporter sur celle de la
vraisemblance, en matière de négligence par omission. Elle se limite au
seul cas où l'on doit faire des hypothèses quant à la tournure que les
événements auraient pu prendre, sans pouvoir les prouver formellement.
Il en va ainsi par exemple lorsqu'il s'agit d'apprécier ce qu'aurait été le
processus de guérison d'un malade s'il avait bénéficié d'un diagnostic et
d'un traitement appropriés. Pour voir si l'auteur a, pour le moins, aggravé
le risque qui s'est réalisé, il faut apprécier toutes les circonstances
connues ex post, au moment du jugement (Stratenwerth, Schweizeriches
Strafrecht, AT I, 3
ème
éd., Berne 2005, § 9, n. 31, p. 158, et les références
citées). Le Tribunal fédéral, dans l'arrêt cité par la recourante, n'a toutefois
pas suivi la doctrine à cet égard. Il a considéré que l'on ne pouvait pas
renoncer à administrer la preuve de faits difficiles à établir, même si, à
-
15 -
l'instar de la juridiction inférieure, on voulait, en dérogation de la
jurisprudence, apprécier le cas en fonction de la théorie de l'aggravation
du risque, dont l'application n'autorisait pas une recherche incomplète des
faits (ATF 116 IV 306 c. 2c, JT 1991 I 724). Le Tribunal fédéral s'en tient
donc à la théorie de la probabilité, telle qu'exposée plus haut (cf. supra
consid. 1.1.1.2), ce que suggèrent d'ailleurs les considérants de l'arrêt
précité. En conséquence, la théorie du risque accru ne saurait être
appliquée en l'espèce.
1.2 Exposition (art.127 CP)
1.2.1 Se rend coupable d'exposition au sens de l'art. 127 CP
celui qui, ayant la garde d'une personne hors d'état de se protéger elle-
même ou le devoir de veiller sur elle, l'aura exposée à un danger de mort
ou à un danger grave et imminent pour la santé, ou l'aura abandonnée en
un tel danger.
1.2.1.1 Cette infraction consiste pour l’auteur, tenu
notamment d’un devoir de veiller sur une personne hors d’état de se
protéger elle-même, soit pour l’auteur occupant une position de garant (SJ
2000 I 352, cons. 2c. bb), à l’abandonner à un danger de mort ou à un
danger grave et imminent pour la santé, soit par exemple à rester passif
au lieu de prendre les mesures de protection qui s’imposent en présence
d’un danger existant et indépendant du comportement de l’auteur
(Corboz, op. cit., n° 9 et ad art. 127 CP). Quant au danger, il doit s'agir
d'un danger concret, c'est-à-dire d'un état de fait dans lequel existe,
d'après le cours ordinaire des choses, la probabilité ou un certain degré de
possibilité que, dans le cas d'espèce, le bien juridique protégé soit lésé,
sans toutefois qu'un degré de probabilité supérieur à 50 % soit exigé (SJ
2000 I 358 consid. 2a et les références citées). Il y a abandon au danger
ainsi visé non seulement lorsque l'auteur adopte un comportement
purement passif, mais aussi lorsqu'il n'apporte pas à la victime l'aide qui
lui est nécessaire pour sauver sa vie ou préserver sa santé; il n'est donc
pas exigé que l'auteur ait délaissé la victime ou qu'il n'ait rien entrepris
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pour la tirer d'affaire; il suffit que, tout en donnant certains soins, il n'ait
pas pris les dispositions qui s'imposaient pour la soustraire réellement au
danger qui la menaçait (ATF 73 IV 164 c. 1 p. 167 ; TF, 6S.167/2000 c. 1bb
du 24 juin 2000).
1.2.1.2 L’infraction de l’art. 127 CP nécessite un lien de
causalité entre, d’une part, l’action ou l’omission de l’auteur et, d’autre
part, la survenance du danger. La simple probabilité que ce résultat se
produise ne suffit pas, mais il faut au moins une grande vraisemblance,
respectivement l’existence d’un faisceau d’indices confinant à la certitude
(BJP 1987 n° 262 in fine ; Favre/Pellet/Stoudmann, Code pénal annoté,
Lausanne 2007, p. 336 n° 1.3 ad art. 127 CP). Comme l’écrit Hurtado Pozo
(Droit pénal, Partie spéciale, op. cit., p. 189 n° 634), le but de la loi n’est
pas de réprimer l’omission en soi, mais d’éviter qu’un danger pour la vie
ou la santé d’une personne ne se concrétise. Il faut donc que l’agent soit
en mesure d’écarter le danger. Si le danger était inévitable, il n’y a aucune
raison de punir l’agent, sauf si les conditions de l’art. 22 al. 2 CP (délit
impossible) sont remplies. Ainsi pour que l’on puisse appliquer l’art. 127
CP, il faut que la survivance de la situation périlleuse soit due à l’inactivité
du délinquant : la présence d’un « lien de causalité entre l’omission
incriminée et l’existence du danger en question » est nécessaire.
Dans l’hypothèse, que l’on ne peut écarter dans la présente
cause, d’un empoisonnement fatal et irrémédiable aux vapeurs de
cyanure précédant la première intervention possible de tiers, un danger
subséquent de mort ou pour la santé due à la même intoxication s’avère
impossible. En effet, la vie et la santé de celui qui est objectivement voué
à la mort à très bref délai ne peuvent plus être mises en danger. Il en
résulte qu’en ce qui concerne l’infraction d’exposition, pour les motifs
précédemment exposés au sujet de l’homicide par négligence, un rapport
de causalité ne peut être retenu.
1.2.1.3 L’infraction d’exposition est intentionnelle, soit sous la
forme d’un dol direct lorsque l’auteur sait provoquer un tel danger par ses
actions ou omissions, soit sous la forme du dol éventuel (art. 12 al. 2 in
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fine CP) lorsque, poursuivant un but licite, il accepte de laisser la victime
dans un tel danger au cas où il existerait, c’est-à-dire accepte la
survenance du résultat punissable qu’il ne veut toutefois pas
(Favre/Pellet/Stoudmann, op. cit., pp. 335-336, n° 1.1 ad art. 127 CP).
Selon un arrêt tessinois (BJP 1987 n° 262), l’intention existe sous la forme
du dol éventuel, même lorsque l’auteur, quoiqu’il vise un but licite, a
accepté l’éventualité d’un résultat qui rendrait son comportement
punissable. L’auteur doit avoir été poussé à agir par un sentiment
répréhensible (par égoïsme, par la recherche d’un avantage indu) qui ne
l’a pas empêché de renoncer à atteindre le but licite, en face de la
possibilité de produire un résultat illicite. Il en va différemment lorsque
l’auteur agit pour défendre un bien supérieur ou prééminent. Toutefois,
selon la jurisprudence fédérale, si le dol éventuel suffit sous l'angle de
l'intention, la loi, en revanche, n’exige pas de motivation particulière ; il
n’est notamment pas nécessaire que l’auteur ait agi par égoïsme (TF,
6S.167/2000 c. 1dd du 24 juin 2000).
Le dol éventuel doit être distingué de la négligence consciente.
Cette distinction est difficile parce que, dans les deux cas, l’auteur a
conscience de la possibilité ou du risque que l’infraction se réalise, si bien
qu’en définitive la distinction réside uniquement dans l’élément volitif
(Corboz, Commentaire romand du Code pénal, Bâle 2009, n° 71 et 74 ad
art. 12 CP). Dans le cas de la négligence consciente, l’auteur croit (par
imprudence) que le résultat qu’il a envisagé comme possible ne se
produira pas et qu’ainsi le risque de réaliser l’infraction ne se concrétisera
pas, peu importe qu’il fasse preuve de frivolité en écartant cette possibilité
et en pensant qu’il ne se passera rien, cette conviction pouvant reposer
sur une négligence grave (Corboz, Commentaire romand, op. cit., n. 72 ad
art. 12 CP).
Ainsi, selon un arrêt du Tribunal fédéral rendu en matière de
délit d’exposition (6S.287/2005 c. 2.1 du 12 octobre 2005) : « Le dol
éventuel suppose que l'auteur, qui ne veut pas le résultat dommageable
pour lui-même, envisage le résultat de son acte comme possible et
l'accepte au cas où il se produirait. La différence entre le dol éventuel et la
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négligence consciente réside dans la volonté de l'auteur. Celui qui agit par
dol éventuel accepte le résultat dommageable pour le cas où il se
produirait, alors que celui qui se rend coupable de négligence consciente
escompte que le résultat dont il envisage l'avènement comme possible ne
se produira pas (ATF 119 IV 1 c. 5a). Savoir ce que l'auteur voulait, savait
ou ce dont il s'accommodait relève du contenu de la pensée, donc de
l'établissement des faits... ».
Un dol direct n’entre pas en ligne de compte dans la présente
cause. Pour trancher entre le dol éventuel et la négligence consciente, il
faut donc procéder à une analyse des circonstances. A cet égard, le juge
peut se fonder sur des indices extérieurs. La forte probabilité de la
réalisation du risque connue de l’auteur, l’imminence de cette réalisation
et l’importance de la violation du devoir de prudence peuvent ainsi
permettre de conclure que l’auteur avait accepté la survenance du
résultat dommageable (Favre/Pellet/Stoudmann, op. cit., n°. 2.1 ad art. 12
CP, p. 45). La façon d’agir et les motifs de l’auteur peuvent également
avoir de l’importance dans cette délimitation (ATF 133 IV 1, JT 2007 I 566
c. 4.6). Dans le doute, il faut retenir, s’agissant d’une question de fait, qu’il
y a eu seulement négligence consciente (Corboz, Commentaire romand,
op. cit., n° 75 ad art. 12 CP).
1.2.2 En l'espèce, non seulement aucun mobile égoïste n’a
animé les prévenus, mais en plus, ils ont agi sous l’empire d’erreurs ou de
représentations inexactes des circonstances. Dans l’évaluation du risque
de mort ou d’un grave risque pour la santé, une intoxication aux cyanures
par la combustion du matelas en mousse de polyuréthane, telle que mise
en évidence par les médecins légistes, n’a manifestement pas été prise en
compte par eux. Durant toute la durée de l’intervention le mot cyanure n’a
pas été prononcé. Apparemment, le personnel pénitentiaire n’a pas eu
conscience de ce risque, ce type de matelas ayant précisément été
introduit dans l’ameublement des cellules pour parer au danger d’incendie
volontaire. En outre, aucune information spécifique n'a été donnée
relativement au risque mortel causé par l’inhalation de ces vapeurs dans
le confinement d’une cellule. Si, en revanche, le personnel pénitentiaire a
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19 -
eu conscience du risque d’étouffement induit par la respiration de fumées,
son importance a été relativisée aussi longtemps que B.H.________
respirait, étant précisé que le foyer, d’une importance limitée, avait été
éteint et que les intervenants qui ont tour à tour observé le détenu depuis
la grille de la cellule ont respiré le même air que lui sans en être
particulièrement incommodés. Dans ces circonstances, l’évaluation du
risque vital étant en permanence contrebalancée par la prise en compte
d’une éventuelle simulation. Il est douteux que, durant cette phase où
B.H.________ respirait encore, les agents de détention, qui assimilaient la
vie à la respiration, aient eu véritablement conscience d’une probabilité
sérieuse de mort ou d’atteinte grave à la santé.
Pour le surplus au chapitre des erreurs, les gardiens V.________
et J.________ ont cru que l’air serait purifié par l’installation de ventilation
qu’ils entendaient actionner. Ils sont ensuite partis de l’idée que la
dissipation de la fumée dans le couloir valait aussi pour la cellule.
L.________ et Q.________ n’ont pas laissé les ambulanciers et l’infirmier
pénétrer à l’intérieur de la cellule parce qu’ils redoutaient une éventuelle
simulation de l’inconscience par le détenu et une attaque de sa part, ce
que les faits ont démenti par la suite. L’urgence d’une intervention
médicale ne s’est imposée que lorsque l’arrêt respiratoire a été constaté.
Auparavant, les intervenants n’ont donc pas perçu la gravité de l'état du
détenu.
Dans la dernière phase, soit dès l’arrêt respiratoire, le risque
de mort est devenu tout à la fois très élevé et patent. Tout en donnant
l’alerte et en sollicitant d’avoir accès au patient, plutôt que de l’exiger
avec force, les soignants ont continué à se soumettre à la direction des
opérations exercée par la hiérarchie pénitentiaire. Quant aux cadres
pénitentiaires, persuadés que l’impératif sécuritaire primait toujours, en se
fondant prioritairement sur des menaces d’agression proférées peu avant
la mise à feu, ainsi qu’une réitération de semblables menaces après la
mise à feu, ce dernier épisode de menaces n’ayant toutefois pas été établi
par l’enquête, ils ont décidé, en remontant la chaîne de commandement,
une intervention sécurisée, donc différée, au lieu d’une intervention sans
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délai. Là également c’est en raison de négligences que les secours n’ont
pas été plus rapides, les soignants étant persuadés que la décision
d’ouvrir la cellule était de la seule compétence des gardiens, ces derniers,
ou du moins leurs cadres, intégrant par erreur à leur décision un impératif
de sécurité en réalité dépourvu de contenu. Le risque de mort ou la grave
mise en danger de la santé n’a ainsi pas été accepté et sur le plan
subjectif c’est bien une négligence consciente, soutenue encore par
l’absence générale de tout mobile égoïste, qu’il faut retenir.
Sur ce chef d’accusation, le défaut d’élément subjectif et
l’absence de rapport de causalité conduisent donc à confirmer le non-lieu.
1.3 Omission de prêter secours (art. 128 CP)
1.3.1 Aux termes de l'art. 128 CP, celui qui n'aura pas prêté
secours à une personne qu'il a blessée ou à une personne en danger de
mort imminent alors que l'on pouvait raisonnablement l'exiger de lui, étant
donné les circonstances, celui qui aura empêché un tiers de prêter secours
ou l'aura entravé dans l'accomplissement de ce devoir sera puni d'une
peine privative de liberté de trois ans au plus ou d'une peine pécuniaire.
Tout comme la précédente, cette infraction est intentionnelle
(ATF 121 IV 18 c.2a ; Hurtado Pozo, Partie spéciale, op. cit., p. 197 n° 662)
et implique donc que l’auteur ait eu conscience du danger de mort
imminent, soit de la probabilité sérieuse d’une mort certaine
(Favre/Pellet/Stoudmann, op. cit., p. 337 n° 1.4, ad art. 128 CP), et qu’il ait
voulu ne pas porter secours à la personne confrontée à ce danger (Corboz,
Les infractions en droit suisse, vol. I, 3
ème
éd., Berne 2010, n° 51 ad art.
128 CP, p. 180). L’infraction suppose que l’auteur soit volontairement
demeuré passif. Il faut déterminer concrètement si celui-ci a réellement
manqué à un devoir d’humanité. Le critère se fonde aussi sur un principe
moral : c’est le critère de l’homme moyen prudent et avisé. Ce qui est
punissable, c’est non la négligence grossière, mais le comportement
intentionnel consistant à fermer les yeux (Moreillon, Omission de prêter
secours, RPS 112 (1994) p. 248).
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1.3.2 En l'espèce, les prévenus n’ont pris conscience, à des
degrés et moments divers, du danger de mort imminent et parallèlement
de la vacuité du risque d’attaque que lorsque l’ambulancier Y.________ a
constaté l’arrêt respiratoire de B.H.. A partir de là, ils ont agi en
fonction de la nécessité de secourir aussitôt que le feu vert d’une
intervention avec équipement de protection a été délivré. Ces
circonstances ne permettent pas de constater l’intention, soit la
conscience et la volonté de ne pas porter secours à une personne en
danger de mort imminent. Par ailleurs, les secours ont été finalement
fournis alors que le comportement punissable légalement défini consiste à
ne pas secourir du tout. A considérer le secours comme tardif, l’exigibilité
et la nature des secours se déterminent selon une appréciation
raisonnable de l’ensemble des circonstances. En l'occurrence, on ne
saurait exclure la conviction, objectivement fausse en raison de la
neutralisation induite par l’intoxication, du personnel pénitentiaire et de
ses cadres quant à la dangerosité du détenu. Or l’exigibilité du secours
exclut que le sauveteur potentiel se mette lui-même en danger (Hurtado
Pozo, op. cit., p. 197 n° 661). L’appréciation de la dangerosité, à tout le
moins depuis l’arrêt respiratoire, relève d’une erreur sur les faits commise
par la direction des opérations sur place (L.) et à distance
(Q.________), et l’intention est exclue si l’auteur se trompe sur les mesures
utiles (Corboz, op. cit., p. 180 n° 53), soit faire s’équiper l’équipe
d’intervention de moyens de protection en raison d’un risque d’attaque
mal apprécié au lieu de secourir immédiatement. Le personnel soignant a
agi pour sa part sous l’empire de la conviction tout aussi fausse que la
direction des opérations incombait au premier chef au personnel
pénitentiaire assumant la maîtrise exclusive du risque sécuritaire, alors
que l’état physique d'un éventuel agresseur ayant respiré de la fumée,
dont l’évaluation incombe d’abord aux détenteurs d’une formation
médicale constitue un critère décisif de l’appréciation de ce risque.
En définitive, le non-lieu doit également être approuvé, pour
non réalisation de l’élément subjectif, en tant qu’il porte sur cette
infraction.
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22 -
1.4 La recourante s’en prend aussi au non-lieu prononcé à
l’égard du médecin du SMUR M.. Ce non-lieu doit être confirmé
pour les motifs qui précèdent auxquels s’ajoute le fait relevé par
l’ordonnance (p. 16 in fine) que ce médecin est arrivé sur place peu avant
le décès (selon l’ordonnance, 5 minutes après, mais en réalité 5 minutes
avant le constat de l’arrêt respiratoire cf. PV aud. 26 p. 2 ligne 42).
1.5 Au vu de l'ensemble de ce qui précède, les réquisitions en
administration de preuves présentées par A.H. pendant le délai de
prochaine clôture (P. 181) et reprises dans son mémoire de recours (P.
190/1, p. 25) ne sont pas pertinentes. En effet, en savoir davantage sur la
formation de L.________ en matière de défense incendie pour déterminer si
elle incluait du secourisme n'est pas décisif. Il est en effet établi qu'il était
soumis au devoir d'évacuer tout détenu d'une zone en feu dans la mesure
compatible avec une injonction supérieure de sécurité. De même, tenter
de reconstituer, par l'audition des participants, ce qui s'est dit lors de la
séance de débriefing du 13 mars 2010 ne permettrait pas de reconstituer
avec plus de sûreté la chronologie des événements et les comportements
des divers intervenants que ne l'ont permis les interrogatoires du
personnel pénitentiaire impliqué. En outre, se faire livrer la teneur de
propos, tenus dans un cadre administratif, que parce que leur
confidentialité était garantie, serait contraire au principe de la bonne foi et
au droit de tout prévenu de ne pas s'auto-incriminer soi-même sans avoir
au préalable été informé de son droit au silence. Entendre [...], directeur
des EPO, n'apporterait aucun élément déterminant qu'il n'ait mentionné
dans le rapport qu'il a adressé le 22 avril 2010 à son Chef de département,
et qui a été versé au dossier (P. 69/3).
1.6 La recourante se plaint d'arbitraire dans l'établissement
des faits. Ces griefs doivent être écartés. La décision attaquée, en effet,
n'est pas manifestement insoutenable, que ce soit dans sa motivation ou
dans son résultat (ATF 134 I 140 c. 5.4). Certes, comme on l'a vu, les
menaces que B.H.________ aurait proférées après avoir mis le feu ne sont
pas établies, vu les déclarations divergentes à ce propos. Cette
-
23 -
circonstance n'est toutefois pas de nature à invalider le raisonnement
juridique exposé plus haut. La recourante se plaint que le premier juge ne
pouvait pas retenir la version de ceux qui justifiaient de différer
l'intervention par la crainte que le détenu ne simule un malaise. Cette
circonstance n'a pas été invoquée pour disculper quiconque. Elle n'exclut
d'ailleurs pas des manquements. Il a été tenu compte que les intervenants
avaient agi sous l'empire d'une représentation erronée des faits,
notamment lorsque le danger auquel était exposé le détenu a été reconnu
par les professionnels de la santé.
Ces constatations s'opposent à un renvoi en jugement des
prévenus et des surveillants que la recourante voudrait voir mis en
accusation. Aucune mesure d'instruction ne permettra d'affirmer, avec
une vraisemblance confinant à la certitude, qu'une intervention plus
précoce aurait permis d'éviter le décès de B.H.________, ni de remettre en
cause les considérations relatives à l'élément subjectif ou à l'erreur sur les
faits. Le non-lieu est donc fondé en droit, et non en raison d'un doute
irréductible sur un point de fait.
Le fardeau de la preuve du fait que les conditions sont
remplies, et notamment du comportement fautif, incombe à l’Etat (BJP
1989, no 657 ; BJP 2003, no 436). L’autorité pénale ne peut fonder son
prononcé que sur des faits incontestés ou déjà clairement établis (TF,
6B_215/2009, 23 juin 2009, cons. 2.2 ; ATF 112 Ia 371 c. 2a in fine).
2.2 La situation des différents prévenus condamnés aux frais.
En définitive, la condamnation aux frais de Q.________ est
fondée en tant qu’elle repose sur l’identification d’une négligence ayant
nécessité d’effectuer des opérations d’enquête. Le recours doit être rejeté.
2.2.2 Recours de L.________
L'ordonnance reproche à L.________ de ne pas avoir respecté
les consignes, en cas d’incendie, d’évacuer et de secourir les occupants
des lieux sinistrés, plus particulièrement dès l’annonce d’un état
d’urgence (p. 17, 18). Les procédures d’urgence préconisent neuf mesures
aux veilleurs en cas d’incendie de cellule durant la nuit, la première étant
de donner l’alarme et la seconde de sauver l’occupant de la cellule (P. 45).
Dans les nouvelles directives d’urgence du Service pénitentaire, en cas
d’incendie d’une cellule la nuit, la troisième injonction consiste à tenter
d’évacuer et de porter secours aux occupants du lieu en feu (P. 44, p. 14).
Toutefois il est rappelé au préalable en caractères gras que les directives
de sécurité en cas d’intervention durant le service de nuit doivent être
respectées. Selon ce dernier texte (P. 7 et P. 45 p. 3), toute intervention
doit être précédée d’une appréciation de la situation incluant toutes les
circonstances. Toutes les mesures possibles doivent être prises pour
préserver la sécurité du personnel, des détenus et de l’établissement. Si,
en principe, un collaborateur seul n’est pas autorisé à entrer dans une
cellule, il peut toutefois intervenir seul en cas d’urgence vitale et s’il est en