Restituzione di indennità giornaliere versate in eccesso nell’ambito di un’assicurazione complementare

CASSO zn10-019443-amc1310-132011/2011Tribunale cantonale / Camera delle assicurazioni sociali4 mag 2011Diritto sanitarioAccolto

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Sintesi Omnilex

Il tribunale cantonale delle assicurazioni sociali ha esaminato una controversia relativa a un’assicurazione complementare d’indennità giornaliera. Dopo che l’assicurato era diventato inabile al lavoro e aveva in seguito percepito prestazioni di rendita e di assicurazioni sociali, l’assicuratore ha versato prestazioni eccedenti il massimo contrattuale e ne ha chiesto la restituzione per CHF 10,136.40. Il tribunale ha ritenuto che le condizioni assicurative consentissero di recuperare le prestazioni versate in eccesso una volta accertato il diritto alla rendita. Ha quindi ordinato la restituzione, con interessi di mora dal 27 July 2009, ha pronunciato il rigetto definitivo dell’opposizione nell’esecuzione e non ha accordato né spese giudiziarie né ripetibili.

Massima Omnilex

Assicurazione complementare d’indennità giornaliera secondo la LCA; restituzione di prestazioni versate in eccesso dopo l’accertamento successivo di diritti derivanti da assicurazioni sociali o a una rendita. Se le condizioni assicurative prevedono che l’assicuratore possa anticipare le indennità giornaliere e chiedere la restituzione dell’eccedenza una volta accertato il diritto nei confronti di un terzo, l’assicurato deve restituire quanto ricevuto in eccesso. Se la pretesa è accolta nell’esecuzione, è pronunciato il rigetto definitivo dell’opposizione. Gli interessi di mora decorrono dalla mora causata dalla notificazione della richiesta di pagamento o del precetto esecutivo; la procedura è gratuita, non sono quindi prelevate spese giudiziarie e le ripetibili sono dovute solo se è stato incaricato un rappresentante professionale.

Testo completo

413 TRIBUNAL CANTONAL AMC 13/10 - 13/2011 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S

Jugement du 4 mai 2011

Présidence de MmeR Ö T H E N B A C H E R , juge unique Greffier :M. Germond

Cause pendante entre : Q.________ Assurance-maladie SA, à Winterthur, demanderesse, et F.________, à Prilly, défenderesse.

Art. 12 al. 2 et 3 LAMal

  • 2 - E n f a i t : A.Le 12 janvier 2005, l'employeur de Mme F.________ (ci-après: la défenderesse) a annoncé à Q.________ Assurance-maladie SA (ci-après: la demanderesse) un cas d'assurance, indiquant un début d'incapacité de travail au 11 octobre 2004 en raison de problèmes d'ordre psychique. Cette incapacité de travail a persisté. Le 31 janvier 2005, l'employeur de la défenderesse a résilié son contrat de travail pour le 31 mars 2005. La demanderesse a informé la défenderesse que celle-ci avait la possibilité de passer en assurance individuelle pour le risque indemnités journalières perte de gain dans un délai de nonante jours à partir de la date de sortie auprès de la demanderesse. Le 7 juin 2005, la défenderesse a signé pour accord un courrier selon lequel elle devenait preneur du contrat d'assurance sous la forme d'une police d'assurance d'indemnités journalières individuelle " [...]". Le début de l'assurance était fixé au 1 er avril 2005. Les conditions générales applicables étaient celles de 2005. Le 10 août 2007, la demanderesse a établi une attestation selon laquelle elle avait versé du 1 er avril au 31 décembre 2005 un montant total de 33'825 fr. et du 1 er janvier 2006 au 19 octobre 2006 une somme de 35'916 fr., soit au total 69'741 francs. Le 22 juillet 2008, la caisse de pension à laquelle la défenderesse était affiliée a informé celle-ci que en raison d'une surassurance, la rente mensuelle dès le 1 er novembre 2005 se montait à 871 fr. 50, à 908 fr. 90 dès le 1 er janvier 2006, à 851 fr. 30 dès le 1 er

janvier 2007 et à 929 fr. 70 dès le 1 er janvier 2008. Le 9 octobre 2008, la demanderesse a écrit à la défenderesse que ses conditions générales d'assurance régissant l'assurance collective

  • 3 - indemnité journalière stipulaient que si l'assuré percevait pour la maladie une prestation des assurances sociales ou d'entreprises ou encore de tiers responsables, ses prestations étaient complétées à la fin du délai d'attente jusqu'à concurrence de l'indemnité journalière convenue cas échéant, jusqu'à plein salaire en cas de dérogation expresse. Or du 1 er novembre 2005 au 19 octobre 2006, la défenderesse a perçu de la demanderesse 43'419 fr., de l'assurance-invalidité (AI) 33'282 fr. 60 et au titre de rentes LPP 11'407 fr. 50. Il était précisé que le montant de 33'282 fr. 60 avait déjà été remboursé à la demanderesse mais que la somme de 10'136 fr. 40 devait encore l'être par la défenderesse. Par une assistante sociale, selon une fiche d'entretien téléphonique du 6 novembre 2008, la demanderesse s'est déclarée d'accord que la défenderesse lui rembourse dans un premier temps 5'000 fr., puis 100 fr ou plus selon les possibilités tous les mois. Elle a ainsi adressé le 6 avril 2009 à la défenderesse une convention en ce sens. Le 14 mai 2009, un rappel a été adressé à la défenderesse. Le 25 juin 2009, à la requête de la demanderesse, un commandement de payer la somme de 10'136 fr. 40 a été notifié à la défenderesse, laquelle a formé opposition totale. B.Par demande du 16 juin 2010, Q.________ Assurance-maladie SA a conclu au versement par la défenderesse d'un montant de 10'136 fr. 40 avec intérêt à 5% l'an dès le 27 juillet 2009 ainsi qu'à la mainlevée définitive de l'opposition formée par la défenderesse au commandement de payer. Invitée par la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal à déposer sa réponse dans le délai qui lui était imparti au 6 septembre 2010, la défenderesse n'a donné aucune suite utile. E n d r o i t :

  • 4 - 1.a)La présente contestation relève du contentieux en matière d'assurance complémentaire à l'assurance-maladie sociale, dans le cadre d'un contrat individuel régi par la LCA (loi fédérale du 2 avril 1908 sur le contrat d'assurance, RS 221.229.1). Le contrat d'assurance dont il est question en l'espèce n'est donc pas soumis à la LAMal (loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10). S'agissant d'une assurance complémentaire selon l'art. 12 al. 2 LAMal, il est régi par le droit des assurances privées, soit par la LCA (art. 12 al. 3 LAMal). b) En 2007 et ce jusqu'au 31 décembre 2008, le contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie était la compétence du Tribunal cantonal des assurances (cf. art. 1 du décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 relatif à l'attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie [DTAs-AM, RSV 173.431]). A compter du 1 er janvier 2009, le contentieux visé par ce décret est devenu la compétence de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (cf. JdT 2009 III 43). Au 1 er janvier 2011 le DTAs-AM a été abrogé dans le cadre de la mise en œuvre du nouveau CPC (Code de procédure civile du 19 décembre 2008, RS 272) (cf. art. 1 du décret du Grand Conseil du 16 décembre 2009 abrogeant celui du 20 mai 1996 relatif à l'attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du contentieux des assurances complémentaires à l'assurance-maladie, RSV 173.431). La cause, valablement introduite en la forme par demande du 16 juin 2010, d'une valeur litigieuse inférieure à 30'000 fr., ressortit à la compétence du juge unique de la cour de céans. 2.a) A teneur de l'art. 12 des conditions générales d'assurance régissant l'assurance collective indemnité journalière selon la LCA (ci- après: CGA collective) et de l'art. 8 ch. 1 des conditions de l'assurance individuelle d'indemnités journalières " [...]" selon la LCA (ci-après: CGA individuelle), en cas d'incapacité de travail complète attestée médicalement, la demanderesse verse l'indemnité journalière convenue dans le contrat. En cas d'incapacité de travail partielle d'au minimum 25%,

  • 5 - une indemnité journalière correspondant au degré d'incapacité de travail est versée (art. 13 CGA collective et art. 8 ch. 2 CGA individuelle). Aux termes des art. 26 CGA collective et 24 ch. 1 CGA individuelle, si des prestations des assurances sociales ou des assurances de l'entreprise ou encore de tiers responsables reviennent à l'assuré, la demanderesse complète alors ces prestations dès la fin du délai d'attente jusqu'à concurrence de l'indemnité journalière versée. Dans l'éventualité où le droit à une rente découlant d'une assurance sociale ou d'entreprise n'est pas encore établi, la demanderesse est en droit de faire l'avance de l'indemnité journalière convenue et dès l'établissement de ce droit, elle est autorisée à exiger de son assuré la restitution de l'excédent versé depuis le début du droit à la rente (art. 28 CGA collective et 24 ch. 2 CGA individuelle). b) En l'espèce, la défenderesse est assurée auprès de la demanderesse pour une assurance complémentaire maladie perte de gain avec effet à compter du 1 er avril 2005. Il ressort du décompte d'assurance établi le 9 octobre 2009 par la demanderesse que cette dernière a versé en l'état un excédent de prestations à hauteur de 10'136 fr. 40 pour la période du 1 er novembre 2005 au 19 octobre 2006. La demanderesse se voit dans l'impossibilité de réclamer remboursement de ce montant directement auprès de la caisse de pension de la défenderesse dans la mesure où cette caisse a versé l'intégralité du rétroactif de rentes à son assurée en juillet 2008. Partant en application des art. 26 et 28 CGA collective, 24 ch. 1 et 2 CGA individuelle du contrat d'assurance individuelle d'indemnités journalières " [...]" conclu avec la défenderesse, la demanderesse est fondée à exiger de son assurée la restitution de l'excédent de prestations précité. D'ailleurs, la défenderesse n'a jamais contesté le décompte d'assurance présenté par la demanderesse. Ce dernier étant fondé, la demande doit par conséquent être admise. La défenderesse remboursera à la demanderesse la totalité du montant réclamé, à savoir la somme de 10'136 fr. 40; l'opposition formée par la défenderesse au commandement de payer notifié le 25 juin

  • 6 - 2009 par la demanderesse est définitivement levée. La demanderesse réclame le paiement d'intérêts moratoires dès le 27 juillet 2009. Cette conclusion peut lui être allouée dès lors que la défenderesse avait été mise en demeure par la notification du commandement de payer (art. 102 al. 1 et 104 al. 1 CO [Code des obligations, RS 220]). 3.Il ne sera pas perçu de frais de justice, la procédure étant gratuite pour les parties (cf. ancien art. 85 al. 3 LSA [loi fédérale sur la surveillance des entreprises d'assurance du 17 décembre 2004, RS 961.01] en vigueur jusqu'au 31 décembre 2010 et abrogé lors de l'entrée en vigueur du CPC au 1 er janvier 2011). En l'espèce la demanderesse, bien qu'obtenant gain de cause n'a pas droit à des dépens dans la mesure où elle n'a pas eu recours aux services d'un mandataire professionnel pour la défense de ses intérêts (art. 55 al. 1 LPA-VD [loi cantonale vaudoise sur la procédure administrative du 28 octobre 2008, RSV 173.36] a contrario, applicable par renvoi de l'art. 109 al. 1 LPA-VD). Par ces motifs, le juge unique p r o n o n c e : I. La défenderesse F.________ doit payer à la demanderesse Q.________ Assurance-maladie SA la somme de 10'136 fr. 40 (dix mille cent trente-six francs et quarante centimes), avec intérêt à 5% l'an dès le 27 juillet 2009. II. L'opposition formée par au commandement de payer n° [...] de l'Office des poursuites de l'arrondissement Lausanne-Ouest, notifié à la réquisition de Q.________ Assurance-maladie SA, est définitivement levée. III. Il n'est pas perçu de frais ni alloué de dépens. Le juge unique : Le greffier :

  • 7 - Du Le jugement qui précède est notifié à : -Q.________ Assurance-maladie SA, -F.________, par l'envoi de photocopies. Un appel au sens des art. 308 ss CPC peut être formé dans un délai de 30 jours dès la notification du présent jugement en déposant au greffe du Tribunal cantonal un mémoire écrit et motivé. Le jugement objet de l'appel doit être joint.

  • 8 - Le greffier :

Parole chiave

supplemental health insurancedaily benefitsoverpaymentrestitutiondefinitive liftingdefault interestcostssocial insurance offset

Questioni giuridiche chiave estratte da Omnilex

Whether the insured must repay excess daily benefits paid under the supplemental private insurance contract.

Yes. The insurer was entitled under the policy conditions to recover the overpayment once the social insurance pension entitlement was established.

The contract allowed advance payment of daily benefits and repayment of any excess once social insurance or pension rights were determined. The insurer’s calculation of an overpayment of CHF 10,136.40 was unchallenged and therefore accepted.

Whether the opposition to the debt collection notice should be definitively lifted.

Yes. Because the claim was upheld, definitive lifting was ordered.

The debt collection claim was based on a valid, due reimbursement claim and the debtor had been duly placed in default by the payment notice.

Whether default interest was owed from 27 July 2009.

Yes, at 5% per year from that date.

The debtor was placed in default by service of the debt collection notice, which justified moratory interest under the Code of Obligations.

Whether court costs or party costs should be awarded.

No costs and no party costs were awarded.

The proceedings were free of charge, and the successful insurer was not represented by a professional agent, so no party costs were due.

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