CASSO ze12-009466-am1512-432012/2012•Good-faith claim against deductible and co-payment in health insurance
CASSO ze12-009466-am1512-432012/2012Tribunale cantonale / Camera delle assicurazioni sociali17 lug 2012Dismissed
Estratto da Omnilex
The Cantonal Social Insurance Court dismissed the insured person's appeal against the insurer's opposition decision. The insured had undergone nasal surgery and was billed CHF 2,044.80 as deductible and co-payment. She argued that her father had been misled by the insurer's prior telephone information and that the insurer should therefore bear the full costs. The court held that the statutory participation in costs under Art. 64 LAMal was correctly charged and that no breach of the duty to inform existed, since no specific question about deductible or co-payment had been asked. The principle of good faith therefore did not help the insured.
Art. 64 LAMal; art. 27 LPGA; art. 9 Cst.; duty to inform and protection of legitimate expectations in health insurance cost sharing. An insurer is not required to advise ex officio on legal participation in costs that is generally known, unless specific circumstances or a concrete request impose a duty to inform. Absent a breach of the duty to inform, an insured person cannot invoke good-faith protection to avoid the statutory deductible and co-payment. The prerequisites for binding the administration to an erroneous indication remain cumulative and are to be applied restrictively (consid. 3-4).
403 TRIBUNAL CANTONAL AM 15/12 - 43/2012 ZE12.009466 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 17 juillet 2012
Présidence de M. M É T R A L , juge unique Greffière :Mme Pradervand
Cause pendante entre : A.H., à [...], recourante, représentée par B.H., et A.________, à [...], intimée.
Art. 64 LAMal; 9 Cst.
2 - E n f a i t : A.En 2010, A.H.________ (ci-après: l'assurée ou la recourante) était assurée auprès d'A.________ (ci-après: l'intimée) pour l'assurance obligatoire des soins selon la loi sur l'assurance-maladie (LAMal). Le risque accident était inclu et la franchise annuelle s'élevait à 2'000 francs. Le 13 octobre 2010, B.H., père de A.H., s'est renseigné auprès d'A.________ sur la prise en charge des frais liés à une opération chirurgicale envisagée pour sa fille. Celle-ci avait été victime d'un accident en 2004-2005 et avait subi une opération au nez. Depuis lors, son nez coulait anormalement, de sorte qu'une nouvelle opération était médicalement indiquée. A.________ a proposé à B.H.________ de s'adresser à l'ancienne caisse maladie de A.H., et en cas de refus de celle-ci, de lui faire parvenir les frais liés à l'opération. Par courriel du 18 octobre 2010, une gestionnaire de prestations auprès du Groupe Z., ancienne caisse de l'assurée, a confirmé à B.H.________ que les frais devaient être pris en charge par l'assureur-maladie actuel de sa fille. Le 10 novembre 2010, A.H.________ a subi ladite opération à la Clinique B.. A. a couvert le cas. Les frais liés à cet acte médical s'élevaient à 2'448 fr. 20. Le 29 avril 2011, A.________ a facturé le montant de 2'044 fr. 80 à l'assurée, correspondant à la franchise de 2'000 fr. augmentée de la quote-part de 10%, 44 fr. 80. Par téléphone du 3 mai 2011 à A., B.H. a contesté la franchise et la quote-part mises à la charge de sa fille. Il estimait que l'assureur-maladie devait couvrir entièrement les frais liés à l'opération, conformément aux renseignements qu'il avait donnés le 13 octobre 2010.
3 - Dans un courrier du 20 mai 2011 à A., B.H. a demandé le réexamen du dossier de sa fille. Il a fait valoir qu'il avait été induit en erreur par A.________ et a demandé, compte tenu de la situation, un arrangement. Il a également précisé que s'il avait connu la hauteur de sa participation aux coûts, sa fille aurait abaissé sa franchise à 300 fr. pour la prochaine échéance et aurait retardé l'opération en conséquence. Par courrier du 26 mai 2011, A.________ a écrit à B.H.________ que les services d'A.________ avaient certes commis une erreur, mais que le Groupe Z.________ l'avait renseigné correctement le 18 octobre 2010 en l'informant que le cas était du ressort de la nouvelle caisse-maladie, de sorte qu'il avait organisé l'intervention chirurgicale de sa fille en toute connaissance de cause. Le 18 août 2011, A.________ a fait parvenir un premier rappel à l'assurée pour le paiement des 2'044 fr. 80, puis un deuxième, le 25 novembre 2011. Par courrier du 29 novembre 2011 à A., B.H. a expliqué que l'information fournie par le Groupe Z.________ ne renseignait pas sur les modalités de prise en charge par A.________ et qu'il n'avait ainsi pas eu connaissance de tous les éléments lorsqu'il avait organisé l'intervention. Il a derechef requis un arrangement à l'amiable. B.Par décision du 15 décembre 2011, A.________ a maintenu sa position et a exigé le paiement des 2'044 fr. 80. Le 18 janvier 2012, l'assurée a fait opposition à la décision d'A.________ du 15 décembre 2011 pour les motifs énoncés dans ses précédents courriers des 20 mai et 29 novembre 2011. Par décision sur opposition du 15 février 2012, A.________ a rejeté l'opposition et a confirmé sa décision du 15 décembre 2011.
4 - C. Par acte du 11 mars 2012, A.H., représentée par son père, a recouru à l'encontre de la décision sur opposition du 15 février 2012 rendue par A.. Elle conclut à la prise en charge par A.________ de l'entier des frais liés à son intervention chirurgicale ayant eu lieu le 10 novembre 2010. Elle conteste sa participation aux coûts, vu les renseignements contradictoires donnés par A.________. Le 14 mai 2012, l'intimée a conclu au rejet du recours et à la confirmation de sa décision sur opposition du 15 février 2012. Le 21 mai 2012, le juge instructeur a transmis à la recourante un exemplaire de la réponse de l'intimée du 14 mai 2012 et lui a imparti un délai au 11 juin 2012 pour se déterminer. La recourante ne s'est pas déterminée à la suite de ce courrier. E n d r o i t : 1.Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales; RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, RS 832.10]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 56 al. 1 et 58 LPGA). La loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative (LPA-VD; RSV 173.36), s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). Compte tenu de la valeur litigieuse, inférieure à 30'000 fr., l'affaire relève de la compétence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).
5 - Interjeté dans le délai légal de trente jours dès la notification de la décision entreprise, le recours est déposé en temps utile (art. 60 al. 1); il satisfait en outre aux autres conditions légales (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu'il est recevable à la forme. 2.Le litige porte sur le point de savoir si A.H.________ doit participer aux coûts (franchise et quote-part) résultant de son opération au nez survenue le 10 novembre 2010. 3.a) Selon l'art. 64 LAMal, les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient (alinéa 1); leur participation comprend: (a) un montant fixe par année (franchise) et (b) 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part) (alinéa 2). b) L'art. 27 LPGA prévoit que dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations. L'alinéa 2 précise que chacun a le droit d’être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations. Sont compétents pour cela les assureurs à l’égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations. Selon la jurisprudence, on ne saurait cependant attendre de l'assureur social qu'il donne des informations dont on peut admettre qu'elles sont connues de manière générale, sans quoi l'administration risquerait à titre préventif de submerger l'assuré d'informations qui ne lui sont pas nécessaires ou qu'il ne souhaite pas (TF 9C_894/2008 du 18 décembre 2008, consid. 3.2, in RSAS 2009 p. 132). c) Le défaut de renseignement dans une situation où une obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes du cas particulier auraient commandé une information de l’assureur, est assimilé à une déclaration erronée de ce dernier qui peut, à certaines conditions, obliger l’autorité à consentir à un administré un avantage auquel il n’aurait pu prétendre, en vertu du principe de la protection de la bonne foi découlant de l’art. 9 Cst. (ATF 131 V 472 consid.
6 - 5 et les références; TF 9C_97/2009 du 14 octobre 2009, consid. 2.2). Selon la jurisprudence (ATF 131 II 627 consid. 6.1 et les références), un renseignement ou une décision erronés de l’administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur pour autant que les conditions cumulatives suivantes soient remplies:
7 - Au demeurant, on doit sérieusement se demander si retarder une opération pour pouvoir convenir d'une diminution de la franchise ne serait pas contraire au principe d'assurance – selon lequel on assure un risque dont on ignore encore la survenance au moment de la conclusion du contrat –, voire contraire à l'interdiction de l'abus de droit. Ces deux questions peuvent toutefois demeurer ouvertes, vu l'absence de violation de l'obligation de renseigner. Compte tenu de ce qui précède, c'est à juste titre que l'intimée a exigé de la recourante le versement de 2'044 fr. 80, correspondant à la participation aux coûts due par l'assuré conformément à l'art. 64 LAMal. 5.En définitive, le recours, mal fondé, doit être rejeté et la décision entreprise confirmée. La procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA). La recourante n'obtenant pas gain de cause et n'étant pas assistée d'un mandataire professionnel, il n'y a pas lieu d'allouer de dépens (art. 61 let. g LPGA et 55 al. 1 LPA-VD). Par ces motifs, le juge unique p r o n o n c e : I. Le recours est rejeté. II. La décision sur opposition du 15 février 2012 rendue par A.________ est confirmée. III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires ni alloué de dépens. Le juge unique : La greffière :
8 - Du L'arrêt qui précède est notifié à : -B.H.________ (pour Mme A.H.), -A., -Office fédéral de la santé publique, par l'envoi de photocopies. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :
Estratto da Omnilex
Whether the insured had to pay the deductible and 10% co-payment for the surgery costs.
Yes. The statutory cost-sharing applied and the billed amount was correct.
Under Art. 64 LAMal, insured persons must contribute through deductible and co-payment. The claimed amount matched the statutory participation.
Whether the insurer was bound by the alleged incorrect or incomplete information given to the insured's father under the principle of good faith.
No. No duty to advise about deductible and co-payment arose because no specific question on those points was asked and the legal participation is generally known.
Art. 27 LPGA does not require insurers to explain generally known legal obligations absent a specific query; therefore the prerequisites for protection of good faith under Art. 9 Cst. were not met.
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