CASSO za09-043106-aa14009-972014/2014•Causal link of psych disorder and disability after accident
CASSO za09-043106-aa14009-972014/2014Tribunale cantonale / Camera delle assicurazioni sociali29 set 2014Partially Granted
Estratto da Omnilex
A worker injured in a severe 2006 traffic accident challenged the CNA’s refusal of a pension and its limited daily benefits and impairment compensation. The cantonal social insurance court found the physical state stationary only on 3 September 2009, accepted an adequate causal link between the accident and the ensuing psychiatric disorders, and relied on the judicial psychiatric expert’s conclusion that the insured was fully unable to compete on the open labour market. The court therefore annulled the CNA’s decision on opposition and remitted the file for recalculation of the benefits, including a new assessment of the impairment compensation. The insured was awarded CHF 4,000 in costs.
Art. 6, 10, 16, 18, 19, 24 and 25 LAA; causal link between accident and psychiatric sequelae; impairment compensation: Where a medium-severity accident meets several of the established adequacy criteria, the psychiatric sequelae are adequately causally linked even if the somatic injuries alone would not explain the disability. In assessing the stationary point, the decisive date is that on which further treatment can no longer bring a material improvement. Judicial medical expertise is generally binding absent contradictions or serious contrary indications. If psychiatric incapacity destroys all effective capacity on the general labour market, the insured is entitled to an invalidity pension; impairment compensation must then be reassessed in light of the totality of the medically established physical and psychical harm.
402 TRIBUNAL CANTONAL AA 140/09 - 97/2014 ZA09.043106 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 29 septembre 2014
Présidence de M. N E U Juges :Mme Dormond Béguelin et M. Monod, assesseurs Greffière :Mme Monod
Cause pendante entre : G.________, à [...], recourant, représenté par Me Philippe Nordmann, avocat à Lausanne, et CAISSE NATIONALE SUISSE D’ASSURANCE EN CAS D’ACCIDENTS à Lucerne, intimée.
Art. 6, 10, 16, 18, 24 LAA.
2 - E n f a i t : A.G.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), ressortissant tunisien né en 1977, exerçait l’activité de magasinier auprès de H.________SA. Il a été engagé par contrat de durée indéterminée dès le 18 août 2006. Il était assuré à ce titre contre les accidents professionnels et non professionnels auprès de la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (ci-après : la CNA ou l’intimée). Il a également déployé une activité de nettoyeur de voitures en qualité d’auxiliaire de juin 2006 à août 2006 selon le contrat de travail passé avec T.SA le 28 juin 2006. B.En date du 7 septembre 2006, il a été victime d’un accident de la circulation, soit une collision alors qu’il se trouvait au volant de son véhicule privé. Il a été percuté sur le flanc droit par un camion de la voirie lequel a traîné son véhicule sur une cinquantaine de mètres. Suite au choc, la voiture de l’assuré a heurté un véhicule de livraison avant de s’immobiliser. Après désincarcération de son véhicule totalement détruit, l’assuré a été héliporté au Centre hospitalier L. où il a été hospitalisé jusqu’au 12 septembre 2006. Le Service de chirurgie thoracique dudit centre a fait état des diagnostics suivants, dans un rapport établi le 19 septembre 2006 : -pneumothorax droit drainé ; -contusion pulmonaire minime ; -fracture des côtes cervicales droites ; -fracture-arrachement de l’épine iliaque antéro-supérieure droite ; -plaie du conduit auditif externe droit ; -fracture du coude droit ; -décompensation psychotique. Le rapport précité signalait qu’à sa sortie de l’hôpital, l’assuré bénéficierait d’un traitement par plâtre brachio-anti-brachio-palmaire
3 - (BAB) d’une durée de quatre à six semaines et de séances de physiothérapie. Le sinistre a été formellement annoncé par H.SA à la CNA le 25 septembre 2006, laquelle a servi ses prestations dès la date de l’accident. Le Service d’orthopédie et de traumatologie de l’appareil moteur du Centre L. a par ailleurs prononcé une incapacité totale de travail du 7 septembre 2006 au 16 novembre 2006 dans un rapport adressé à la CNA le 25 octobre 2006. C.En date du 22 février 2007, un inspecteur de la CNA s’est rendu au domicile de l’assuré en vue d’évaluer globalement sa situation. A cette occasion, ce dernier a déclaré ce qui suit : « [...] Le problème du pneumothorax droit est réglé. Il subsiste quelques douleurs aux côtes aux efforts. Mon coude droit, par contre, laisse subsister un défaut de calcification, avec des douleurs au toucher et lors des mouvements de flexion du bras. Il y a aussi des briques de verre incrustées dans la peau. Le médecin du Centre L.________ va m’opérer pour extraire ces briques et placer une vis dans le coude. Il va laisser, par contre, deux autres briques sur le dos de l’avant-bras, l’ablation étant très risquée. Il sera procédé aussi à la mise en place de 2 vis dans ma hanche droite, ayant des douleurs aux mouvements de flexion du tronc ou en charge. Il en sera discuté ce jour au Centre L.________ avec le Dr N.. Il subsiste aussi des briques de verre sur le côté droit du crâne, en- dessus de l’oreille. Mon ouïe est à nouveau en ordre, comme avant. Ce sont actuellement mon coude et ma hanche droite qui me gênent pour reprendre mon activité, même partiellement. Il n’y a pas de travaux de bureau. Mon incapacité est donc encore totale. Sur le plan psychique, j’ai un peu souffert de cet accident, ayant des problèmes de sommeil, des soucis quant à mon poste de travail et à la perte de ma voiture. [...] » Un rapport médical a été complété le 23 mars 2007 à l’adresse de la CNA par le médecin généraliste traitant de l’assuré, le Dr S., lequel n’a mentionné aucune date de reprise possible de l’activité lucrative. Il a précisé que son patient se plaignait de « douleurs récurrentes du coude et du poignet droits malgré le traitement
4 - antalgique » et qu’il présentait « un état dépressif avec angoisse (état de stress post-traumatique). » Il a recommandé la mise en place d’une psychothérapie sous suite d’une évaluation psychiatrique de l’assuré. A la même date, la société H.SA a résilié le contrat de travail la liant à l’assuré avec effet au 30 avril 2007. Compte tenu de la persistance de l’incapacité totale de travail à tout le moins jusqu’au 30 juillet 2007, attestée par le Dr N., spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie au sein du Centre L., la CNA a soumis la situation de l’assuré à son médecin d’arrondissement, le Dr P., également spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie. Ce dernier a procédé à un examen en date du 19 juillet 2007, consignant les éléments suivants dans le rapport corrélatif : « On se trouve chez ce magasinier, à présent sans emploi, à un peu plus de dix mois d’un accident s’étant soldé par une fracture du condyle huméral droit, des fractures costales avec pneumothorax droit et contusion pulmonaire ainsi qu’une plaie du conduit auditif externe. Les fractures ont été traitées conservativement. L’évolution actuelle est marquée par la persistance de quelques douleurs post- fracturaires sur lesquelles semblent se greffer un état de stress post- traumatique. A l’examen de ce jour, outre la persistance de quelques douleurs post-fracturaires du coude, des côtes et du bassin, l’assuré signale encore quelques cauchemars liés à l’accident. Il est encore tributaire d’une canne pour les déplacements extérieurs et on relève un léger déficit de la fonction articulaire du coude droit où l’on palpe quelques indurations correspondant à des corps étrangers au pourtour de l’épicondyle. Dans l’état un séjour de réadaptation à la Clinique O.________ nous paraît indiqué. Le séjour aura principalement pour objectif d’améliorer les douleurs et d’améliorer la marche pour sevrer cet assuré de sa canne. On pourra également effectuer l’évaluation psychiatrique souhaitée par son médecin traitant dans le contexte de l’état de stress post- traumatique évoqué. Cet assuré ayant perdu son emploi de magasinier, le calendrier de la reprise du travail devra s’effectuer sur une base médico-théorique. Nous ajouterons par ailleurs qu’une exploration chirurgicale de la région épicondylienne sera vraisemblablement tôt ou tard nécessaire pour l’ablation des corps étrangers que l’on palpe à l’examen de ce jour. »
5 - L’assuré a formulé une requête de prestations de l’assurance- invalidité (AI) par dépôt du formulaire ad hoc le 13 août 2007 auprès de l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après : l’OAI). Il a séjourné au sein de la Clinique O.________ à [...] du 29 août 2007 au 7 septembre 2007, laquelle a communiqué son rapport daté du 21 septembre 2007, accompagné d’un rapport de physiothérapie et d’un consilium psychiatrique. Les Drs U., spécialiste en rhumatologie, et Y., médecin-assistant au service de réadaptation générale, ont pris en considération les diagnostics suivants : Diagnostic primaire -thérapies physiques et fonctionnelles (Z 50.1) Diagnostics secondaires -pneumothorax droit drainé (T 91.4 ; Z 98.8) -contusion pulmonaire minime (T 91.4) -fracture de côte cervicale droite (T 91.2) -fracture et arrachement de l’épine iliaque antéro-supérieure à droite (T 91.2) -fracture de l’aile iliaque droite (T 91.2) -fracture peu déplacée de l’épicondyle de l’humérus droit (T 92.1) -plaie du conduit auditif externe droit (T 90.0) Comorbidités -trouble de l’adaptation avec réaction anxieuse prédominante (F 43.23) de type post-traumatique. Au terme de leur appréciation et discussion du cas, ils ont fait part de leurs conclusions comme suit, préconisant une incapacité totale de travail dans l’activité habituelle de magasinier, ce en collaboration avec le Dr J.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie : « A l’entrée, [l’assuré] utilise toujours une canne pour les longues distances. Il se dit gêné par les douleurs de l’épine iliaque antéro- supérieure droite, apparaissant à la mobilisation et à la marche et estimées à environ 8-9/10 sur l’échelle EVA [réd. : échelle visuelle analogique d’évaluation de la douleur]. Le patient avance également des douleurs fessières, à droite, survenant surtout lors des exercices ou lors de la marche. Pas de douleur nocturne. Pas de trouble neurologique. [L’assuré] déclare des douleurs de l’épicondyle latéral du coude droit, lors de la mobilisation ou lors du port de charges, à environ à 10/10 sur l’échelle EVA. Il reste toujours les corps
6 - étrangers (débris de verre au coude qu’il est prévu d’enlever). Les infiltrations par Cortisone n’améliorent pas ces douleurs. Du point de vue psychique, on relève surtout des symptômes et signes anxieux en lien avec son accident, dont des cauchemars, le sentiment que son accident est encore tout récent, des épisodes d’angoisse sur déclencheurs, par exemple les camions, ainsi qu’un évitement relatif (conduite automobile). Le patient souligne aussi l’impact de son accident sur son épouse et sur leur vie de couple, en particulier au niveau de la sexualité. La thymie globale est actuellement maintenue avec capacité de modulation satisfaisante selon les sujets évoqués. Il n’y a pas de signe pour un trouble psychotique ou un trouble de la personnalité. Le tableau clinique actuel révèle donc un trouble de l’adaptation avec réaction anxieuse prédominante dont plusieurs signes de type post-traumatique. Du point de vue thérapeutique, maintien du Remeron et suivi psychothérapeutique centré sur son vécu de l’accident, durant le séjour. Les symptômes présentés par le patient restent relativement marqués, et nécessitent la poursuite du traitement de Remeron introduit depuis quelques mois, ainsi qu’un traitement psychothérapeutique centré sur le vécu traumatique. Pour ce faire, un certificat attestant de l’indication à un traitement spécialisé a été remis au patient, ainsi que l’adresse d’un psychothérapeute travaillant à Lausanne. La physiothérapie a associé des traitements passifs de massages et étirements, et actifs avec ballon, piscine, entraînement thérapeutique sur appareils de fitness. Durant les thérapies, il a été observé chez le patient par les thérapeutes un comportement douloureux démonstratif, à toute mobilisation (hanche droite, coude droit, lombaire), avec des attitudes de protection avec les mains sur la zone à évaluer. Lors des déplacements et dans les retournements sur la table de traitement, il a été constaté une grande lenteur et beaucoup de précautions. A partir du 31.08.2007, le patient se déplace à l’intérieur de la Clinique à l’aide d’une canne anglaise portée à gauche. Objectivement, aucune amélioration n’a été constatée. Le séjour du patient a été écourté pour des motifs personnels à la demande du patient, ce qui n’a pas permis de lui proposer un programme complet de physiothérapie. De plus, un consilium de l’appareil locomoteur (rachis) prévu n’a pas pu être réalisé, en raison du départ précipité. Pour la suite, nous proposons la poursuite des traitements de physiothérapie ambulatoire à raison de 3x/semaine, ainsi qu’un suivi psychologique régulier pour une psychothérapie cognitivo-comportementale (cf. certificat médical du Dr J.________). Du point de vue professionnel, [l’assuré] a travaillé dans diverses activités, dans des travaux temporaires. Il a signé un contrat de durée indéterminé le 18.08.2006 en tant que magasinier, mais a été licencié pour le 30.04.2007. Dans l’état actuel des choses, l’incapacité de travail est totale. L’évaluation durant le séjour n’a pas pu être menée à son terme, il ne nous est donc pas possible de nous déterminer sur le pronostic de reprise du travail à long terme. Cependant, il existe des facteurs non-médicaux qui influencent négativement le pronostic de reprise du travail chez ce patient. Nous proposons que la situation soit réévaluée d’ici 3 mois par le médecin d’agence et sommes à disposition pour une réhospitalisation dans le cadre d’une évaluation courte. [...] »
7 - L’assuré a été une nouvelle fois examiné par le Dr P., en sa qualité de médecin d’arrondissement de la CNA, le 18 janvier 2008, lequel a constaté que la situation n’était « pas encore tout à fait stabilisée », la capacité de travail demeurant nulle à ce stade. Sur le plan thérapeutique, ce praticien a relevé l’indication de « l’ablation chirurgicale des corps libres du coude droit », ensuite de quoi « une reprise dans une activité adaptée et une annonce au chômage [pourraient] être envisagées. » Il a précisé qu’un reclassement éventuel dans une nouvelle profession sous l’égide de l’OAI devrait « s’effectuer dans une activité n’exigeant pas de manutentions lourdes, de déplacements fréquents ou en terrain irrégulier et permettant l’alternance des positions. » La Dresse V., médecin assistante au sein du Service d’orthopédie et de traumatologie du Centre L.________ a produit un rapport intermédiaire à l’attention de la CNA le 5 mai 2008, où elle a observé notamment une « tendinite du muscle psoas, du muscle pyramidal et du moyen fessier à droite ». Elle a souligné que l’évolution était « lentement favorable vu la tendinite » des muscles précités, tandis que le patient pousuivait le traitement de physiothérapie. Sur recommandation du Dr P., l’assuré a consulté le Dr H., spécialiste en chirurgie orthopédique auprès de la Clinique C.________ en date du 19 août 2008, lequel a confirmé la possibilité d’extraire par chirurgie les fragments de verre incrustés dans le coude droit. Par décision du 26 novembre 2008 de l’OAI, l’assuré a été mis au bénéfice d’une rente entière d’invalidité, fondée sur un taux de 100%, pour la période limitée s’étendant du 1 er septembre 2007 au 30 avril 2008, l’administration ayant considéré qu’une activité adaptée pouvait être exercée à 100% dès le mois de février 2008. En date du 13 mars 2009, la Dresse M.________, spécialiste en rhumatologie et médecine interne, ainsi que médecin d’arrondissement de
8 - la CNA, a procédé à un examen de l’assuré afin d’établir un bilan de l’évolution de son état de santé. Elle a libellé le rapport corrélatif en ces termes sous rubrique « Appréciation du cas » : « [...] Nous nous trouvons dans une situation assez stationnaire par rapport à l’examen du médecin d’arrondissement, le Dr P., du 18.01.2008 avec des plaintes subjectives qui restent importantes chez un patient qui présente une importante boiterie à la marche, se déplaçant avec une canne. Au plan objectif, [l’assuré] est en bon état général apparent, il n’est pas déconditionné au plan musculaire, ce sujet longiligne présente en effet une musculature qui reste bien développée, symétrique. Il annonce d’importantes douleurs hémi-corporelles droites. En ce qui concerne le status post-fracturaire du coude, nous notons des amplitudes articulaires complètes pour le coude droit. L’évolution radiologique est favorable avec toutefois une exostose du condyle et une petite solution de continuité encore visible au niveau de l’olécrâne, sans répercussion fonctionnelle. Nous remercions le Dr H. de bien vouloir reprendre contact avec [l’assuré] pour fixer une date opératoire pour l’ablation des corps étrangers des tissus mous avoisinants Il persiste des thoracodynies droites avec un status pulmonaire calme, qui se conforte au contrôle radiologique de ce jour, permettant d’exclure un syndrome restrictif après le pneumothorax, la contusion et les fractures de côtes à droite. En ce qui concerne les douleurs de l’hémi-bassin droit, elles s’inscrivent dans un contexte de douleurs insertionnelles tendino- musculaires avec une tendinite du psoas cliniquement, des douleurs aggravées par la mise sous tension du pyramidal, du moyen fessier, sans qu’il y ait de signe d’hypotrophicité localement, ni de déficit sensitif ou moteur identifiable. Il n’y a pas de limitation des amplitudes coxo-fémorales. L’arrachement de l’épine iliaque nous paraît consolidé. Une comorbidité psychiatrique nous paraît prédominer le tableau clinique actuel et nous proposons à son médecin-traitant, le Dr S., de réévaluer cet élément auprès d’un confrère psychiatre. Rappelons que [l’assuré] avait présenté en milieu hospitalier dans les suites directes de son accident une décompensation psychotique et il avait été retenu à la Clinique O. une problématique d’ordre psychiatrique. Des suites de l’accident, nous admettons comme limitations fonctionnelles, l’évitement de la marche prolongée, de devoir se déplacer sur un terrain instable, une échelle, un escabeau, l’évitement du port de charges supérieures à une vingtaine de kilos de manière occasionnelle et 10kg de manière répétitive. Il faut également éviter les activités avec des engins vibrants avec le MS [réd. : membre supérieur]. Dans une activité respectant ces limitations fonctionnelles, l’exigibilité me paraît totale. Au plan psychiatrique, je remercie le service compétent de juger du lien de causalité avec les suites de l’accident. »
9 - D.Par pli du 9 avril 2009, la CNA a indiqué à l’assuré que la poursuite d’un traitement subséquent ne serait pas de nature à améliorer son état de santé consécutif à l’accident, à l’exception de l’intervention envisagée auprès du Dr H.. Elle l’a avisé de la fin du versement des indemnités journalières avec effet au 31 mai 2009 et d’une décision ultérieure quant à son droit éventuel à d’autres prestations d’assurance. La CNA a en outre sollicité les éléments du revenu hypothétique sans invalidité auprès de H.SA, lequel a fait part d’un tarif horaire de 20.95 fr. valable en 2007 et 2008, respectivement 21.21 fr. en 2009. La Dresse M. a pour sa part procédé à l’estimation de l’atteinte à l’intégrité, communiquant son évaluation dans un avis du 17 avril 2009, à concurrence de 7,5% justifiés comme suit : « Notre estimation est fondée sur la table 7 des barèmes d’indemnisation pour atteinte à l’intégrité selon la LAA. Par analogie, bien qu’il ne s’agisse pas d’un syndrome sacro-iliaque, la consolidation fracturaire au niveau de l’épine iliaque est responsable de douleurs résiduelles modérées, mais survenant même au repos pour lesquelles j’attribue un taux de 5%. Bien qu’il n’y ait pas encore d’arthrose au niveau du coude, la présence de l’exostose et de la petite solution de continuité oléocrânienne encore visible, il faut tenir compte du risque arthrosique auquel j’inclus les séquelles cutanées cicatricielles sur corps étrangers (table 8). Il s’agit d’une zone couverte mais donnant une vulnérabilité accrue et des modifications de sensibilité. J’attribue 2,5% en tenant compte du risque arthrogène du coude et des troubles cutanés en zone adjacente associée. Le taux global est donc de 7,5%. » Par décision du 5 mai 2009, la CNA a alloué une indemnité pour atteinte à l’intégrité conforme au taux de 7,5% déterminé par la Dresse M., correspondant à 8'010 francs. Elle a par ailleurs nié à l’assuré le droit à une rente, considérant que les séquelles de l’accident ne réduisaient pas sa capacité de gain de manière significative. Elle a au surplus estimé que les troubles
10 - psychogènes restreignant éventuellement la capacité de travail de l’assuré n’étaient pas en lien de causalité adéquate avec l’accident. E.L’assuré a formé opposition contre la décision précitée par acte de son mandataire, Me Philippe Nordmann, en date du 3 juin 2009, se prévalant du défaut de stabilisation de son état de santé tant sur le plan psychique que somatique et mettant en exergue l’intervention chirugicale prévue le 11 juin 2009 auprès du Dr H.. Il a souligné par ailleurs la nécessité d’une évaluation psychiatrique de sa situation, ainsi que l’avait retenu la Dresse M., ce qui démontrait que le terme des prestations arrêté au 31 mai 2009 était prématuré. Il a en conséquence conclu à l’annulation de la décision incriminée et à la poursuite du versement des indemnités journalières à compter du 1 er juin 2009. Par pli du 25 août 2009, après avoir pris connaissance de son dossier original, l’assuré a déclaré maintenir la procédure d’opposition et produit les certificats médicaux attestant de la poursuite de son incapacité totale de travail. En date du 2 septembre 2009, le Dr H.________ a indiqué à la CNA que l’extraction de fragments de verre du coude et de l’oreille droite, réalisée le 11 juin 2009, avait entraîné une incapacité totale de travail du 12 au 21 juin 2009. Le Dr D., chef de clinique au sein du Service de rhumatologie, médecine physique et réhabilitation du Centre L., a fait parvenir au Dr S.________ et à la CNA un rapport d’examen de l’assuré, réalisé le 3 septembre 2009, où il a relaté les éléments suivants : « [...] Votre patient présente un syndrome douloureux chronique assez étendu, dépassant le contexte purement accidentel, s’inscrivant plus dans un contexte conflictuel sur le plan assécurologique.
11 - Ici, nous sommes fortement limités dans nos approches thérapeutiques malheureusement. En plus, nous nous trouvons à 3 ans de la prise en charge du traumatisme et la probabilité qu’une approche thérapeutique puisse amener à un changement de ce schéma douloureux diminue de manière vertigineuse. Sur le plan psychologique, un suivi me semble indiqué chez ce patient, dont le traumatisme me semble encore passablement présent. Il y a de nombreuses appréhensions. Il n’y a pas de réels signes comportementaux. Nous allons poursuivre le traitement phsiothérapeutique en piscine. Je reverrai [l’assuré] d’ici 2 mois, mais je reste dubitatif quant à l’aide apportée par une prise en charge ambulatoire. [...] » Le spécialiste précité a attesté au surplus de la poursuite d’une incapacité totale de travail, ce sur quoi l’assuré a insisté à l’issue d’un courrier adressé à la CNA le 30 septembre 2009, auquel était jointe la feuille-accident LAA confirmant ladite incapacité. La CNA a procédé à la détermination du taux d’invalidité de l’assuré dans une note interne du 3 novembre 2011, retenant au titre de revenu hypothétique sans invalidité le montant annuel de 48'300 fr. à plein temps, sur la base d’un salaire annuel de 31'733 fr. au tarif horaire de 21,21 fr. pour un horaire de travail hebdomadaire moyen de 27,62 heures auprès de H.SA. Quant au revenu d’invalide, la CNA a pris en compte cinq descriptifs de poste de travail, à savoir ceux de magasinier léger, aide de réception, agent d’exploitation, employé d’expédition et ouvrier léger, où des salaires annuels oscillant entre 48’000 fr. et 53'100 étaient versés pour une activité à plein temps. Au vu d’un taux d’activité exigible de l’assuré, estimé entre 80% et 90%, la CNA a constaté que le taux d’invalidité mis à jour n’ouvrait aucun droit à une rente d’invalidité. Le 29 octobre 2009, l’assuré a rappelé à la CNA l’urgence de sa situation, l’informant de son rendez-vous prochain auprès de l’Hôpital orthopédique du Centre L. et joignant un nouveau certificat le son médecin traitant, le Dr S.________, lequel préconisait la maintien de l’incapacité totale de travail pour une durée de quatre à six mois. La CNA a établi sa décision sur opposition le 9 novembre 2009, admettant partiellement l’opposition de l’assuré, à savoir prononçant la prise en charge des frais de traitement et le versement des indemnités
12 - journalières jusqu’au 18 juin 2009 en lieu et place du 31 mai 2009, ce afin de tenir compte de l’intervention réalisée par le Dr H.. L’opposition a été rejetée pour le surplus, la CNA ayant considéré sur la base des avis de ses médecins d’arrondissement que la situation était stabilisée sur le plan physique à l’issue de l’intervention précitée. Du point de vue psychique, elle a derechef nié tout lien de causalité adéquate entre les troubles constatés et l’accident du 7 septembre 2006, se fondant sur les critères développés par la jurisprudence fédérale sur cette question. Elle a en outre confirmé le refus de rente d’invalidité, compte tenu d’un degré d’invalidité inférieur à 10%, que la comparaison des revenus soit effectuée sur la base des descriptifs de poste de travail ou des salaires statistiques. Elle a enfin maintenu l’allocation d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité de 7,5% conformément à l’appréciation de la Dresse M. en l’absence d’éléments concrets de nature à remettre en cause celle-ci. F.Par décision du 23 novembre 2009, la CNA a procédé à la révision procédurale des indemnités journalières servies à l’assuré du 10 septembre 2006 au 31 mai 2009, ainsi que du 11 juin 2009 au 21 juin 2009, ramenant le montant journalier versé de 109 fr. 15 à 67 fr. 25, au vu des éléments fournis par H.SA. Elle a en conséquence réclamé la restitution des sommes octroyées à tort à concurrence de 41'436 fr. 05 sur la base de l’art. 25 LPGA. Le Dr D. a transmis le rapport d’examen de l’assuré, effectué au Centre L.________ le 24 novembre 2009, tant au Dr S.________ qu’à la CNA, concluant en ces termes : « [...] Depuis notre dernière entrevue, il a été un peu aidé par le Sirdalud, par contre se plaint toujours de ses mêmes douleurs que ce soit les gonalgies gauches avec un périmètre de marche d’une dizaine de minutes, pour lesquelles une genouillère a été prescrite qui semble l’aider en partie. Il signale aussi des cervicalgies qu’il avait présentées lors de la première consultation. Le patient apporte son dossier radiologique, Le bilan radiologique du bassin du 13.03.2009 montre un status après arrachement de l’épine iliaque antéro-supérieure à confronter avec une IRM du bassin et de la hanche droite faite le 02.04.2009 qui n’avait pas montré de lésions actives.
13 - Néanmoins le patient reste toujours gêné. [...] Globalement, une amélioration modérée, même si fonctionnellement elle est nette. Le patient reste fixé sur ses plaintes qu’il a de la peine à gérer. Je lui conseille de poursuivre l’utilisation de Sirdalud. Dans cette situation, je ne vois pas l’utilité de poursuivre le suivi dans l’Unité de réhabilitation. Le patient connaît ce qui est demandé. Concernant sa demande AI, il serait peut-être utile dans cette situation éventuellement de fournir une évaluation de la capacité fonctionnelle qui permettra de juger sur sa capacité actuelle. Ce genre de bilan peut être demandé par notre intermédiaire, mais il faut d’abord aussi avoir un accord de la part de l’assurance concernée. [...] » En date du 1 er décembre 2009, l’assuré a contesté par voie d’opposition la décision de restitution de la CNA du 23 novembre 2009, se prévalant d’un gain assuré nettement supérieur à celui retenu par l’assureur motif pris de l’exercice de l’activité auxiliaire de nettoyeur de voitures. Il a joint à son courrier le contrat conclu le 28 juin 2006 avec T.________SA et les fiches des salaires réalisés de juin 2006 à août 2006. S’agissant de son activité auprès de H.________SA, il a mis en exergue un horaire de travail hebdomadaire de trente-cinq heures, vérifiable du fait de l’enregistrement de son temps de présence. G.Par acte daté du 10 décembre 2009, l’assuré a déféré la décision sur opposition du 9 novembre 2009 à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal, concluant à son annulation après mise en œuvre d’une expertise médicale judiciaire. Non sans avoir rappelé les circonstances de l’accident du 7 septembre 2006, il a souligné que les séquelles physiques et psychiques de cet accident entraînaient une incapacité de travail totale perdurant à tout le moins jusqu’à fin 2009, voire jusqu’au printemps 2010, selon les certificats annexés établis par ses médecins traitants, sa situation devant être réexaminée à cette échéance, et contesté le terme des prestations fixé par la CNA au 18 juin 2009. Il a par ailleurs observé que le taux de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité ne pouvait à ce stade être déterminé précisément faute d’investigation complète de ses troubles psychiques, le degré de 7,5% ne tenant au surplus manifestement pas compte des séquelles motrices sur le plan somatique.
14 - La CNA a répondu le 24 février 2010, précisant que le cas du recourant était stabilisé à compter du 21 juin 2009, non pas dès le 18 juin 2009, ce dernier ayant de fait été indemnisé jusqu’à la première date précitée sur la base des informations communiquées par le Dr H.. Elle s’est basée sur les rapports émanant de ses médecins d’arrondissement eu égard à l’aspect somatique, ainsi que sur les constatations du Dr D. en l’absence de tout suivi médical préconisé par ce dernier. Quant à l’aspect psychique, elle a relevé que les critères jurisprudentiels pertinents pour admettre le lien de causalité adéquate avec l’accident – de degré moyen dans la classification des accidents développée par la jurisprudence – n’étaient pas remplis in casu. Les lésions physiques du recourant ne revêtaient à son sens pas une gravité propre à entraîner des troubles psychiques de l’intensité observée, alors que la durée des traitements ne pouvait être qualifiée d’anormalement longue, le recourant ayant pu quitter l’hôpital quelques jours après son accident en dépit de la poursuite de séances de physiothérapie et de la prise d’antalgiques. En outre, les douleurs alléguées devaient être qualifiées de modérées, celles-ci étant largment influencées par les troubles psychiques observés, soit un « syndrome douloureux chronique dépassant le contexte purement accidentel ». Par ailleurs, l’incapacité de travail n’avait pas été d’une durée excessive du point de vue strictement somatique. Enfin, la CNA a examiné le caractère éventuellement dramatique ou impressionnant de l’accident, doutant de la réalisation de ce critère et concluant quoi qu’il en soit que ledit critère ne revêtait pas une intensité suffisante pour justifier une causalité adéquate entre les troubles psychiques et l’accident concerné. Relativement au droit à la rente de l’assuré, la CNA a relevé que le contrat de travail auxiliaire passé avec T.________SA avait pris fin au 31 août 2006 et que le revenu hyptohétique sans invalidité calculé sur la base des revenus corrélatifs serait de toute façon moins favorable au recourant que celui retenu dans la décision sur opposition litigieuse. Elle a maintenu au surplus les chiffres pris en compte pour fixer le revenu hypothétique d’invalide, confirmant que l’usage des salaires statistiques ne permettrait pas une issue plus favorable à l’assuré. La CNA a par ailleurs rappelé que l’indemnité pour atteinte à l’intégrité devait être déterminée en se fondant sur des
15 - constatations médicales objectives, étant souligné que les conclusions de la Dresse M.________ à cet égard n’étaient remises en question par aucun avis médical subséquent. Enfin, la CNA a considéré qu’une expertise judiciaire ne se justifiait pas dans la mesure où le recourant avait séjourné à la Clinique O.________ et avait été examiné de manière approfondie par ses médecins d’arrondissement, les rapports correspondants pouvant se voir créditer d’une pleine valeur probante. Elle a ainsi préavisé le rejet du recours et la confirmation de sa décision sur opposition du 9 novembre
En date du 13 avril 2010, le recourant a formulé une requête de mesures provisionnelles, afin que l’intimée soit condamnée à la prise en charge de ses frais de traitement et que soit mise en œuvre une expertise. Il a produit les certificats établis par les Drs D.________ et S.________ prononçant la poursuite de l’incapacité totale de travail, ainsi que des prescriptions de physiothérapie. Une audience de mesures provisionnelles était également requise. La CNA a proposé le rejet de cette requête par écriture du 28 avril 2010 dans la mesure où il était loisible au recourant d’obtenir la prise en charge de ses frais, à tout le moins provisoirement, auprès de son assurance-maladie. Une audience s’est déroulée le 20 mai 2010 auprès de la Cour de céans, au terme de laquelle les parties ont notammment convenu de l’organisation, sous l’égide du juge instructeur, d’une expertise pluridisciplinaire (somatique et psychiatrique) confiée au Dr D., lequel devait s’adjoindre les services d’un confrère psychiatre au sein du Centre L.. La CNA a pour sa part accédé à la requête de prise en charge d’un soutien psychothérapeutique du recourant, tel que proposé par le Dr S., jusqu’à droit jugé au fond du présent litige. Le mandat d’expertise a été formellement confié au Dr D. à réception des questionnaires des parties à son attention, par courrier du juge instructeur du 29 juin 2010.
16 - Le Dr D.________ a recouru aux compétences des Drs F.________ et R., spécialistes en psychiatrie et psychothérapie, respectivement médecin associé et médecin assistant au sein du Département de psychiatrie du Centre L.. Le Dr D.________ a rendu son rapport d’expertise rhumatologique de l’assuré en date du 4 avril 2011, après avoir examiné ce dernier le 7 mars 2011 et fait procéder à une analyse ergothérapeutique avec évaluation des capacités fonctionnelles et à des radiographies du coude droit, du bassin, du poignet droit et des genoux. Ledit rapport fait état de l’anamnèse circonstanciée du recourant, tout en relatant ses plaintes en ces termes : « D’un côté, le patient signale des douleurs au niveau de son membre supérieur droit prédominant au niveau du coude droit et du poignet droit. Au niveau du coude, il y a un discret déficit dans l’extension avec des douleurs lors des ports de charge. Pas de gêne fonctionnelle. L’appui est douloureux. Au niveau du poignet et de la main droite, il y a une douleur au niveau de l’épiphyse radiale distale ainsi qu’au niveau du premier rayon avec des mouvements discrètement limités des doigts. Le patient se plaint surtout de la difficulté à faire ces mouvements. Il signale aussi une douleur lombaire basse accentuée lors des postures assises prolongées au-delà de 1 heure, une douleur qui a tendance à irradier sur la région fessière où elle siège surtout à droite sur la face antérieure et postérieure. La position debout stationnaire est occasionnellement douloureuse. La montée des escaliers est douloureuse. Il y a des douleurs nocturnes avec des réveils 5-6x lorsque le patient est en décubitus latéral droit, secondaires à l’appui au niveau de la hanche droite. Il y a des barométralgies. Ceci l’amène à utiliser des cannes à la marche. En plus de ces douleurs, le patient signale une gêne au niveau des deux genoux plus importante à gauche qu’à droite. Ces douleurs sont présentes lors du passage de la position assise à la position debout, lors de l’appui ou lors de la montée des escaliers. Il n’y a pas de tuméfaction. Pas de blocage. Il n’y a pas de lâchage de son genou. Le patient utilise une orthèse au niveau du genou gauche de type stabilisateur de la rotule, qui semble soulager la douleur à ce niveau. Sur le plan physiothérapeutique, il fait 1x/semaine de la physiothérapie principalement d’ordre passif, sous forme de massages qui le soulagent. Il fait occasionnellement de la piscine. Il avait essayé le sport, mais avec comme conséquence une accentuation des douleurs.
17 - Sur le plan psychologique, le patient se décrit comme très soucieux, à la fois par rapport à son état de santé, sa vie future, sa situation financière, faisant des cauchemars récurrents. » Le Dr D.________ a en définitive retenu les diagnostics suivants : -pygialgies droites dans un contexte d’une très discrète tendinopathie du moyen fessier et des dysbalances musculaires, associé à un déconditionnement psychique. -épicondylalgie droite. -syndrome fémoropatellaire bilatéral. -syndrome douloureux chronique. -status après accident de la voie publique du 6.9.2009 [recte : 7.9.2006] avec pneumothorax droit drainé, contusion pulmonaire minime, fracture de côte cervicale droite, fracture-arrachement de l’épine iliaque antéro-supérieure droite, plaie du conduit auditif externe droit, fracture de l’épicondyle latéral du coude droit. Quant à ses conclusions, elles sont libellées comme suit : « Ce patient présente des douleurs chroniques suite à un accident de la circulation survenu le 6 septembre 2006 [recte : 7 septembre 2006]. Il s’ensuit un patient se plaignant actuellement de douleurs au niveau de son membre supérieur droit, non seulement au niveau du coude, mais aussi au niveau du poignet droit, non déclaré comme douloureux initialement lors de l’accident. De plus il signale des plaintes au niveau de la hanche droite, se traduisant par des douleurs et une importante boiterie. L’expertise faite le 7 mars, complétée par un examen des capacités fonctionnelles faite par le service d’ergothérapie, a été demandée afin d’évaluer les séquelles de l’accident et ses répercussions fonctionnelles. Concernant la concordance entre l’anamnèse fournie par [l’assuré] et ce qui est noté dans le dossier, elle est parfaite. Les plaintes sont restées concordantes au cours de son histoire, hormis l’apparition maintenant de douleurs du poignet et du genou, non signalées auparavant, même lors de mon examen il y a 2 ans. Il se peut que les gonalgies actuellement présentes s’inscrivent dans le contexte de déconditionnement, ce qui explique le syndrome fémoropatellaire. En regardant la description classique de sa journée avec les activités sociales, nous constatons que le patient semble passablement limité dans ce qu’il parvient à faire signifiant l’importance des conséquences fonctionnelles de l’état douloureux. Concernant l’examen clinique, nous sommes confrontés à un patient qui se limite, certainement par appréhension, comme relevé lors de l’ECF [réd. : examen des capacités fonctionnelles], cité ci-dessus par exemple. Nous sommes frappés par une importante boiterie, se traduisant par l’utilisation d’une canne et une quasi impossibilité d’effectuer les tests fonctionnels en déplacement. Ceci contraste avec un examen radioclinique très pauvre, absence d’amyotrophie qu’on serait en droit d’attendre, après une si longue période de non-
18 - utilisation, des amplitudes articulaires normales non limités, et un bilan radiologique qui reste rassurant au niveau de la musculature fessière. Néanmoins, quand il n’est pas conscient, de meilleurs résultats peuvent être obtenus. Nous constatons donc un certain cumul entre ce que [l’assuré] montre et certaines limitations que nous avons constatées. Il est ici extrêmement important d’avoir une évaluation psychiatrique. Nous avons ainsi pratiqué une évaluation des capacités fonctionnelles afin d’évaluer objectivement l’aptitude de la personne à répondre à différentes contraintes physiques. Il existe plusieurs programmes et nous avons utilisé un système kinésiophysique, tendant à mesurer l’effort maximal, indépendamment de la douleur annoncée, mais sans danger pour le sujet. Il est à noter que les efforts fournissent un instantané de ce que le patient peut effectuer. Les performances sont évaluées à un moment précis, sans que nous puissions l’extrapoler dans le temps. Ceci dépend bien sûr aussi beaucoup de la participation du patient, de ce qu’il veut nous montrer. Ainsi l’ECF nous permet de quantifier l’effort qu’il veut accomplir et dans le cas présent les limitations lors des déplacements montrées par le patient rend cette évaluation plutôt incomplète. En ce qui concerne les membres supérieurs, nous sommes confrontés à des forces de préhensions au niveau des mains très faibles avec des maxima à 9 ou 13 kg (ou 90 à 130 N) (norme pour la population de salariés et, entre parenthèses, leurs écarts-type sont [chez] les hommes de 515 (91) N pour la main dominante et de 477 (83) N pour la main non dominante) et nous sommes frappés, comme noté dans les conclusions, par le fait que le patient ne va pas au bout de ses capacités physiques par peur de ce qui pourrait arriver. La mesure de l’intensité de la douleur s’appuie ici d’un côté sur l’échelle EVA et d’autre part sur les aspects cognitifs associés au sentiment de détresse, ainsi que les stratégies que le patient aurait pu développer pour éviter la situation douloureuse. Comme nous le constatons, ces échelles montrent de fortes limitations dans la fonction. Néanmoins, il reste difficile de standardiser la quantification et la description de la douleur chronique sur le questionnaire PACT [réd. : performance assessment and capacity testing] auquel nous avons soumis le patient. Il obtient un score de 53 sur 200, qui montrerait une forte incapacité fonctionnelle. Il s’agit d’un questionnaire d’évaluation du handicap fonctionnel perçu dans les activités professionnelles et quotidiennes. Dans cette situation, dans une activité adaptée, en position assise, avec utilisation des membres supérieurs, il pourrait avoir une capacité de travail complète selon les limitations fournies dans l’ECF, avec toutefois une nette diminution du rendement d’environ 50%. Nous arrivons, ensemble avec l’ergothérapeute, à la conclusion d’un important déconditionnement musculaire, où nous nous posons des questions sur un comportement malade, avec d’importantes appréhensions qui semblent ancrées dans cette situation. » Au surplus, il a fourni les réponses aux questions spécifiques posées par les parties, notamment celles de la CNA :
19 - « [...] 4. Quelles sont les atteintes faisant l’objet de plaintes qui reposent sur un substrat organique démontrable (dans le sens d’une altération structurelle et non pas seulement perceptible cliniquement) ? Status après fracture de l’épine iliaque antéro-supérieure droite actuellement guérie et indolore à la palpation. Au niveau des hanches, l’IRM de 2009 montre une très discrète tendinite (cf. sous dossier RX), signe de surcharge, secondaire certainement à la démarche du patient, qui s’est imposée avec les années. Ceci est en partie secondaire au traumatisme. 4.1. Qu’est-ce qui en apporte la preuve (imagerie, d’une autre manière) ? IRM du bassin. 4.2. Quelles sont les atteintes reposant sur un substrat organique démontrable qui sont au degré de la vraisemblance prépondérante pour le moins partiellement à imputer à l’accident du 07.09.2006 ? La tendinite du moyen fessier pourrait être imputable à l’accident dans le sens que cet accident a engendré une fracture de l’épine iliaque antéro-supérieure et que le patient a créé un schéma corporel de décharge. Il est difficile de lutter contre ce schéma de décharge, mais la fracture en soi est guérie. Notons néanmoins que cette situation semble témoigner d’une certaine surcharge, mais aussi l’absence d’amyotrophie laisse dubitatif. Concernant le coude, il n’y a plus de déficit de mobilité. Pas de restriction. Le condyle latéral est extrêmement sensible tant au niveau de la cicatrice qu’en arrière de l’épicondyle, déclenchant des sursauts, qui signent une hypersensibilité sans qu’une lésion clairement organique puisse l’expliquer. Il y a eu une fracture de l’épicondyle discrètement déplacée sur les radiographies. Ce déplacement est guéri avec quelques troubles dégénératifs, il n’y a plus de déficit sur le plan fonctionnel imputable à la lésion fracturaire. Il semble exister une hypersensibilité, mais pas forcement en regard de la cicatrice. 4.3. En quoi consiste-t-il ? Limitations fonctionnelles. b. Le statu quo ante est-il rétabli ou le statu quo sine atteint ? Le statu quo sine est atteint.
23 - « Nous sommes face à un jeune homme de trente-quatre ans faisant plus que son âge, se déplaçant lentement à l’aide d’une canne. [L’assuré] parvient toutefois à monter un étage d’escaliers pour accéder au bureau. Il se présente aux entretiens bien qu’au deuxième, il arrive avec trente minutes de retard, il dit être arrivé à l’heure mais ne pas s’être annoncé à la réception. Il est calme et collaborant durant les entretiens, bien orienté aux divers modes et ne présente pas de troubles de la vigilance. La tenue corporo- vestimentaire est simple mais correcte. Il ne parvient pas à tenir assis dans un fauteuil et nous devons lui mettre à disposition une chaise rigide. Il change souvent de position sur la chaise qu’il motive par les différentes douleurs. Il s’exprime dans un français fluide. Le discours est cohérent mais peu structuré, laconique, avec un ralentissement de la pensée par moments des digressions : il ne parvient pas toujours à décrire la chronologie des événements, les informations sont parfois peu précises, floues. Il ne parvient pas à clarifier le déroulement du conflit assécurologique bien qu’il comprenne que cette expertise a lieu dans ce cadre sans toutefois en apprécier les enjeux. Il parvient juste à dire « Je ne me sens pas compris, je n’arrive pas à me remettre de l’accident. » II décrit une symptomatologie dépressive sous forme de tristesse persistante, de désespoir quant à sa situation, une aboulie, une asthénie, une anhédonie, des troubles de l’attention et de la concentration, des ruminations incessantes quant à sa situation. Lorsqu’il fait un effort de concentration, il présente des céphalées. Par ailleurs, il se dit très blessé de ne pas parvenir à s’en sortir et de devoir vivre aux dépens de sa femme. Il rapporte un sentiment d’insécurité et d’injustice ainsi qu’un sentiment de ne pas être compris. Il décrit une fatigue persistante, une tendance à la clinophilie et au repli sur soi, des courbatures, des douleurs à la hanche droite, au dos, au genou gauche, au coude et au poignet droits. Il se plaint également du peu de force dans son bras droit, il dit qu’il « lâche ». [L’assuré] rapporte également des troubles du sommeil avec des réveils nocturnes et des cauchemars, le sommeil est non réparateur. Il se décrit souvent angoissé, ce qu’il ressent sous forme d’oppression thoracique, de tensions, il est parfois irritable et son épouse lui aurait souvent dit que son caractère a changé depuis l’accident. Il présente parfois des idées suicidaires sous forme de désir passif de mort, il aurait préféré mourir dans l’accident. Toutefois, il n’y a pas d’idéation suicidaire active, pas de scénario. Il décrit également des troubles de la mémoire « Je suis le champion d’oublis », l’obligeant à noter tout. Il se dit plutôt méfiant dans la relation à autrui, quelqu’un qui a toujours évité les conflits et n’aimait pas se plaindre « Je ne veux pas me plaindre, pas montrer ma faiblesse, je dois me dire t’es fort, tu veux pas montrer que tu n’y arrives pas ». Il nourrit un sentiment de colère contre lui-même de ne pas arriver à surmonter ses difficultés. Le tableau clinique est fluctuant en fonction du sujet abordé : lorsque nous parlons de sa famille, notamment des grands- parents paternels, il devient plus dynamique, ne présente temporairement plus de ralentissement de la pensée, il exprime d’autres émotions que la tristesse et ne présente plus de plainte. Il est aussi plus calme sur sa chaise. Il n’y a pas de symptomatologie phobique, ni d’attaques de panique, ni de symptomatologie obsessionnelle ou compulsive. Pas de symptomatologie psychotique fioride, notamment pas de troubles du moi, pas de phénomènes de
24 - lecture ou d’imposition de la pensée, pas de troubles des perceptions, pas de symptomatologie délirante. » Les experts psychiatres ont fait part des diagnostics suivants : -syndrome douloureux somatoforme persistant (F45.4) -troubles anxieux et dépressifs mixtes (F41.2). Ils ont par ailleurs conclu leur rapport en relatant les éléments ci-dessous : « [...] Au terme de nos investigations, nous pouvons conclure chez [l’assuré] à un syndrome douloureux somatoforme persistant développé dans les suites de l’accident. En effet, [l’assuré] présente des douleurs constantes qui ne sont pas entièrement expliquées par un trouble physique, comme le démontre également l’expertise du Dr D.________ et qui s’accompagne d’un sentiment de détresse psychique. Les troubles physiques objectivés ne permettent pas d’expliquer la gravité des symptômes, leur persistance, la détresse qui y est associée ou encore des perturbations que l’expertisé porte. Par ailleurs, la caractéristique typique de ce trouble est d’attribuer toute la souffrance à une atteinte organique, en l’occurrence aux séquelles de l’accident et dans ce cas, l’expertisé ne peut accepter l’implication d’un quelconque facteur psychologique dans la symptomatologie présentée. Par ailleurs, le comportement est parfois démonstratif, surtout quand l’expertisé a l’impression que ses plaintes ne sont pas prises en considération ou encore si on tente d’évoquer des éventuelles implications psychologiques. Il n’est pas tranquillisé par les résultats rassurants des médecins qu’il a consultés. Il n’a pas de revendications financières formulées mais de reconnaissance de sa souffrance et de son incapacité à travailler. Nous pouvons conclure, au terme de nos investigations, également à un trouble anxieux et dépressif mixte. [L’assuré] présente une symptomatologie anxieuse persistante accompagnée d’une symptomatologie dépressive sans améliorations malgré un traitement antidépresseur et une prise en charge psychiatrique qui a été toutefois de courte durée. En effet, la symptomatologie anxieuse se traduit par une préoccupation incessante quant à son état de santé, exprimée sous forme de tension, d’appréhension, d’exacerbation des plaintes somatiques et d’irritabilité, la pensée est rétrécie autour de ces douleurs. Il rumine sans cesse un sentiment de ne pas parvenir à s’en sortir, de ne pas arriver à travailler, d’avoir toujours mal, sentiments qui se répercutent sur le plan clinique et s’accompagnent d’une symptomatologie dépressive d’intensité moyenne. En effet, nous ne pouvons pas retenir un diagnostic d’épisode dépressif constitué au sens de la CIM-10, la symptomatologie étant passablement dépendante, lors de nos entretiens, des sujets abordés et notamment, lorsque nous portons attention à son histoire de vie, cette symptomatologie est absente. L’examen neuropsychologique effectué dans le cadre de cette expertise ne met pas en évidence des troubles cognitifs de nature à avoir des répercussions sur la capacité de travail, les résultats obtenus se situant dans les limites des normes et une fluctuation
25 - des performances est notée entre les deux dates d’examens liée possiblement à des difficultés sur le plan motivationnel. Selon les éléments en notre possession, nous pouvons exclure toute pathologie psychiatrique sévère ou durable antérieure à l’accident de septembre 2006, et notamment un trouble de l’humeur, un trouble du registre des psychoses ou encore un trouble de la personnalité. Il n’y a pas non plus de dépendances à des substances psycho-actives ni à l’alcool, bien qu’il ait consommé par le passé du cannabis et de la cocaïne occasionnellement, conduisant à un état confusionnel aigu d’origine toxique en novembre 2005. Depuis cette date il aurait cessé la consommation de cette substance. Nous mettons en évidence chez [l’assuré] un fonctionnement psychique rigide antérieur à l’accident de septembre 2006, un fonctionnement qui est peu adaptatif, il peine à s’intégrer en Suisse, à créer des liens et un réseau social, difficultés qui persistent même après le mariage. Sa seule ressource adaptative c’était sa santé qui lui permettait de travailler comme il le déclare « mon arme c’était la santé ». C’est sous cet angle que l’on peut comprendre l’ampleur des difficultés survenues après l’accident. Il vit cette atteinte à l’intégrité physique comme un « désarmement » et se trouve sans moyens adaptatifs. Ainsi l’isolement s’aggrave, s’accompagne de replis sur soi et de l’apparition des plaintes somatiques qui persistent. S’ensuit l’installation d’une symptomatologie anxieuse et dépressive persistante. Précisons qu’il n’y a pas de critères suffisants pour retenir un état de stress post-traumatique au sens de la CIM-10. Une autre difficulté psychologique que nous avons mis en évidence chez [l’assuré] c’est sa difficulté à se constituer sa propre identité. En effet, à sa naissance il est baptisé comme un catholique dans un pays musulman alors qu’il est également circoncis et le père, d’origine italienne du fait de sa propre difficulté d’adaptation en Tunisie, se comporte comme un véritable arabe (« il est devenu plus arabe que les arabes »). Donc, en Tunisie, [l’assuré] y est à la fois éduqué selon les préceptes chrétiens et à la fois le comportement de son père est celui d’un musulman. Toutefois l’expertisé déclare se sentir plus européen qu’arabe et, une fois arrivé en Suisse, il est confronté au fait qu’ici il est considéré comme arabe notamment par ses beaux-parents mais également par la société. Ainsi son identité d’européen est de nouveau mise à mal, difficultés identitaires qui participent à un fonctionnement psychique rigide et peu adaptatif. Donc, en conclusion, c’est cette constellation psychologique et sociale qui semble avoir été perturbée par l’accident, conduisant à l’installation de la symptomatologie persistante. » Ils ont en dernier lieu communiqué leurs réponses aux questionnaires des parties, dont celui du recourant : « [...] 4. En particulier : les plaintes sont-elles crédibles au vu des éléments objectifs observés ? REPONSE : La symptomatologie douloureuse et les plaintes que présente [l’assuré] sont véritablement perçues par lui comme telles et cette symptomatologie a une fonction psychologique même si [l’assuré] présente à différents moments des attitudes
26 - démonstratives, surtout lorsqu’il a le sentiment qu’il n’est pas compris ou entendu dans sa souffrance. La caractéristique du syndrome douloureux somatoforme persistant est que la douleur est réellement perçue par le sujet, mais ne trouve pas d’explication objectivable par la science bio-médicale. Les facteurs psychiques à l’œuvre sont habituellement déniés par ces sujets. [...]
le genre d’activité,
le pourcentage en temps et en rendement,
les difficultés qu’éprouverait [l’assuré] dans cette activité. REPONSE : Non, sur le plan psychiatrique. Les limitations fonctionnelles que présente [l’assuré] ne permettent pas
27 - d’envisager dans la situation actuelle une activité professionnelle sur le marché du travail. Une activité occupationnelle dans des ateliers protégés pourrait être éventuellement envisagée à temps partiel. [...]
29 - Quant à l’intimée, elle s’est fondée sur les avis de ses médecins d’arrondissement des 9 et 14 novembre 2011, joints à son écriture du 12 décembre 2011, pour se prévaloir de l’absence de valeur probante des rapports d’expertise judiciaire. Sur le plan somatique, elle a mis en exergue la détermination du 14 novembre 2011 du Dr E., spécialiste en chirurgie, exposant que seules les séquelles observées au coude et à la hanche par le Dr D. étaient susceptibles d’influer sur la capacité de travail du recourant. Considérant que l’expert avait privilégié une approche psychosomatique de la situation, la CNA a estimé que la baisse de rendement de 50% retenue par ce dernier ne se justifiait aucunement en l’absence de limitations fonctionnelles objectives dans une activité strictement adaptée à l’état de santé de l’assuré. Du point de vue psychique, elle a persisté à nier le lien de causalité entre les troubles observés et l’accident du 7 septembre 2006, se basant sur les remarques formulées le 9 novembre 2011 par la Dresse Z., spécialiste en psychiatrie et psychothérapie au sein de la division juridique de la CNA. Cette spécialiste a notamment relevé que le Dr F. n’avait nullement investigué l’éventuelle problématique de dépendance à la cocaïne et aux opiacés, dont la consommation avait entraîné une consultation aux urgences de la part de l’assuré. Elle a souligné que l’expert s’était contenté des dires de l’assuré quant à son abstinence et n’avait procédé à aucun test à cet égard, lequel aurait au demeurant été susceptible de contrôler la compliance du recourant au traitement médicamenteux. Cette praticienne a également noté que le contexte conjugal n’avait pas été examiné, alors que le recourant avait été victime d’une morsure de sa compagne en 2007, laquelle avait derechef nécessité une consultation en urgence au Centre L.. En outre, la Dresse Z. a mis en exergue les divergences entre les plaintes alléguées et les constats cliniques, notamment neuropsychologiques, lesquelles n’avaient pas été discutées par l’expert psychiatre, ce qui justifiait de considérer son rapport comme lacunaire. S’agissant de l’estimation de l’atteinte à l’intégrité, elle a considéré que celle-ci n’était aucunement expliquée et ne pouvait en conséquence être suivie.
30 - Le Dr F.________ a donné suite à la question du juge instructeur relative à l’effort de volonté exigible de l’assuré pour surmonter les douleurs, par complément du 29 décembre 2011, libellé notamment en ces termes : « [...] Pour répondre à la question, il paraît nécessaire d’indiquer d’abord qu’une telle formulation implique à nos yeux davantage une appréciation juridique que médicale. En effet, d’un point de vue médical, nous pouvons distinguer le regard subjectif de [l’assuré] sur ses troubles et l’appréciation objective que l’on peut en faire sur le plan de l’art. Comme nous l’avons indiqué, nous retenons chez [l’assuré] les diagnostics de troubles anxieux et dépressifs mixtes et de syndrome douloureux somatoforme persistant, diagnostics retenus en référence à la classification internationale des maladies (CIM-10). Nous signalons que ces troubles se sont développés dans les suites de l’accident qu’il a subi le 7 septembre 2006 et qu’il ne souffrait pas de pathologie psychiatrique avérée antérieurement. On pouvait toutefois relever un mode de fonctionnement psychologique peu adaptatif et des difficultés identitaires, dont l’équilibre paraît avoir été durablement perturbé par l’accident. Ainsi, si l’on retient aujourd’hui des déterminants psychiques à l’oeuvre dans le développement et le maintien des symptômes invalidants que présente [l’assuré], lui-même porte un regard différent sur sa situation. Pour [l’assuré], l’expérience quotidienne depuis l’accident est celle de douleurs persistantes, auxquelles s’associent des craintes et des symptômes du registre dépressif. Pour lui, il ne fait pas de doute que seul l’accident est en cause et qu’il continue d’en subir les séquelles symptomatiques. Le diagnostic de syndrome douloureux somatoforme persistant n’a pas grand sens ni grande portée dans la représentation qu’il peut se faire de sa situation. ll a déjà le sentiment de faire de nombreux efforts pour surmonter ce vécu douloureux. Il est habituel dans ce type de situation, et pourrait-on dire quasi consubstantiel au syndrome douloureux somatoforme persistant, que les déterminants psychiques à l’œuvre soient déniés ou ignorés par les personnes qui en souffrent. Le vécu exprimé est ainsi habituellement celui d’un sentiment d’effort permanent pour faire face aux douleurs. Il arrive que, au travers d’une prise en charge psychiatrique et psychothérapeutique, l’on puisse dégager quelques espaces de mobilité dans le quotidien par rapport au vécu des douleurs et ainsi améliorer la qualité de vie et la symptomatologie anxieuse et dépressive le cas échéant. Certains aspects de rigidité du fonctionnement psychologique de [l’assuré] nous conduisent cependant à une certaine réserve quant au pronostic de ce point de vue-là (cf. notamment la réponse à la question 7 (page 12) de notre rapport du 15 septembre 2011). »
31 - Le recourant s’est déterminé par écriture du 24 janvier 2012, concluant à la reconnaissance d’une invalidité totale des suites de l’accident du 7 septembre 2006. Se référant aux conclusions de l’expert psychiatre, il a mis en exergue le trouble somatoforme douloureux persistant grave l’affectant, en sus d’une comorbidité psychiatrique avérée et de troubles neuropsychologiques, ce qui réduisait à néant toute perspective professionnelle. Quant à l’intimée, elle a derechef soutenu que l’analyse du Dr F.________ était lacunaire et fondée sur des considérations essentiellement subjectives par pli du 26 mars 2012. Elle a annexé un nouvel avis de la Dresse Z.________ du 21 mars 2012, par lequel celle-ci a notamment observé que les résultats des examens neuropsychologiques se trouvaient conditionnés par des facteurs motivationnels, sans que le syndrome douloureux n’ait d’incidence de ce point de vue. La CNA a au surplus suggéré la mise en œuvre d’une nouvelle expertise psychologique ou le renvoi de la cause à son attention afin de déterminer l’influence concrète des troubles psychiques sur la capacité de travail de l’assuré avant que la Cour de céans ne rendît son arrêt éventuellement à son détriment. Par courrier du 23 avril 2012, le recourant a à l’inverse estimé que le dossier de la cause était en l’état d’être jugé, les rapports d’expertise judiciaire remplissant à son sens en tous points les réquisits jurisrudentiels en matière de valeur probante. Il a relevé qu’une nouvelle expertise serait superflue, l’expert psychiatre s’étant clairement exprimé sur son impossibilité à reprendre une activité professionnelle, hormis exclusivement occupationnelle, tandis que le rapport corrélatif serait au demeurant fondé sur les observations de précédents médecins, telles que celles du Dr J.________. Le juge instructeur a accordé un délai au recourant pour s’exprimer sur le volet somatique du dossier, ainsi que sur l’écriture de la
32 - CNA du 12 décembre 2011 qui ne lui avait pas été transmise précédemment. Dans le délai imparti, soit le 7 juin 2012, le recourant a rappelé les séquelles somatiques importantes des suites de l’accident, reconnues par le médecin d’arrondissement de la CNA, telles qu’analysées par le Dr D.________ à l’issue de l’expertise judiciaire qualifiée de probante. Il a au surplus souligné la concordance observée par l’expert entre l’anamnèse et ses plaintes. Il a cependant relevé que le statu quo sine ne pouvait être considéré comme atteint au vu desdites séquelles et des limitations fonctionnelles prises en compte par l’expert. S’agissant de la capacité de travail estimée par les experts, plus particulièrement de la baisse de rendement évoquée du point de vue somatique, le recourant a exposé que cette appréciation se justifiait au regard de ses importantes douleurs, ainsi que des séquelles psychiques résultant de l’accident. Il a en outre insisté, du point de vue psychique, sur les ralentissements neuropsychologiques remarqués par la psychologue en charge des examens correspondants et contesté au surplus que ses douleurs soient surmontables au prix d’un effort de volonté, les experts ayant précisément démontré sa bonne volonté. Il a enfin expressément mis en exergue la gravité des circonstances de l’accident, annexant à des fins d’illustration un article de journal où était mentionné que sa voiture avait été traînée sur environ soixante mètres, ainsi que des photographies de son véhicule, totalement détruit. La CNA s’est exprimée le 8 août 2012, soulignant qu’il n’appartenait pas au Dr D.________, en sa qualité de somaticien, de fixer une baisse de rendement de 50% pour des motifs psychiques, tandis que cette appréciation s’avérerait de toute manière douteuse en tant qu’elle reposerait uniquement sur les douleurs alléguées. L’intimée a relevé que lesdites douleurs étaient pour l’essentiel non imputables à l’accident et qu’une activité en position assise ne devrait aucunement en provoquer. Elle a persisté au surplus dans ses précédentes conclusions tendant au rejet du recours.
33 - Par pli du 28 janvier 2013, le juge instructeur a interrogé l’expert psychiatre quant à la possibilité et l’exigibilité strictement médicales d’un effort de volonté de la part de l’assuré en vue de surmonter ses douleurs. Le Dr F.________ a fait part de la réponse suivante datée du 16 mai 2013 : « [...] Nous avons signalé dans notre rapport (page 12) que « sur un plan psychiatrique, selon les éléments en notre possession, nous pouvons estimer qu’il n’y a plus d’évolution notable depuis environ 2008 – 2009 ». Nous sommes donc confrontés à un tableau psychiatrique qui s’est chronifié autour d’une production symptomatique continue. Nous avons également décrit dans notre rapport complémentaire (page 2), ce que nous avons perçu du vécu psychologique de [l’assuré] par rapport à sa situation : « Pour [l’assuré] l’expérience quotidienne depuis l’accident est celle de douleurs persistantes, auxquelles s’associent des craintes et des symptômes du registre dépressif. Pour lui, il ne fait pas de doute que seul l’accident est en cause et qu’il continue d’en subir les séquelles symptomatiques. Le diagnostic de syndrome douloureux somatoforme persistant n’a pas grand sens ni grande portée dans la représentation qu’il peut se faire de sa situation. Il a déjà le sentiment de faire de nombreux efforts pour surmonter ce vécu douloureux ». Parler, dans ce contexte, d’effort « médicalement » exigible n’a selon nous guère de sens, sur la base de ce qui précède. La difficulté d’objectivation de l’origine des douleurs dans le syndrome douloureux somatoforme persistant n’estompe pas la réalité de la douleur vécue par le sujet qui en fait l’expérience. Cette difficulté d’objectivation ne doit par ailleurs pas faire oublier que l’absence de preuve n’est pas la preuve de l’absence. Au vu de la chronicité des troubles, de l’intensité des douleurs décrites et de la rigidité des mécanismes psychologiques présentés par [l’assuré] les perspectives d’un point de vue pronostique sont très réservées, comme nous l’avons signalé (page 15 de notre rapport, par exemple). La question de l’exigibilité d’un effort sur le plan professionnel dans ce contexte nous paraît relever in fine d’une appréciation juridique. » La CNA s’est prononcée sur la prise de position précitée par écriture du 13 juin 2013, où elle a rappelé les critères dégagés par la jurisprudence fédérale en matière de troubles somatoformes douloureux pour que ceux-ci soient susceptibles d’entraîner une incapacité de gain, se prévalant du défaut de leur réalisation in casu. Elle a conséquence maintenu ses conclusions tendant au rejet du recours.
34 - Le recourant a communiqué sa position en date du 13 juin 2013, joignant à son écriture les avis de droit des Prof. Jörg Paul Müller et Dr Matthias Kradolfer, relatifs à l’octroi de rentes d’invalidité en cas de troubles somatoformes douloureux persistants et atteintes à la santé similaires à la lumière de la jursprudence fédérale rendue jusqu’en automne 2012 et du droit en vigueur dans le contexte des 5 ème et 6 ème
révisions de l’assurance-invalidité. Était également annexé une traduction vers le français de l’avis du Prof Jörg Paul Müller et de celui du Dr Matthias Kradolfer intitulé « Syndrome sans pathogenèse ni étiologie claires et sans constat de déficit organique (SPECDO) : avis de droit quant à la compatibilité avec la Convention européenne des droits de l’homme (CEDH). » Se prévalant notamment des opinions de ces juristes, le recourant a rappelé que le critère du caractère surmontable des douleurs alléguées relevait tant de l’appréciation juridique que médicale. In casu, il a considéré que les expertises judiciaires avaient très clairement conclu à l’impossibilité de surmonter ses douleurs du fait de la chronicité des troubles psychiques, de leur intensité et de la rigidité de son profil psychologique. La CNA a pour sa part constaté, en date du 26 juin 2013, que l’expert psychiatre renvoyait expressément à l’appréciation juridique pour estimer le caractère éventuellement surmontable des douleurs. Elle a au demeurant mis en exergue l’absence de pertinence de cette question, considérant que les conséquences des troubles psychiques n’étaient pas à sa charge. Le 2 juillet 2013, le recourant a relevé qu’il ne souffrait pas exclusivement d’un SPECDO, mettant en exergue les séquelles organiques à son sens démontrées par le Dr D.________ et ayant entraîné une limitation substantielle avérée de ses capacités fonctionnelles. Dès lors, la jurisprudence liée aux SPECDO ne pourrait s’appliquer faute d’atteinte exclusive de cette nature en l’espèce. Il a renvoyé à cet égard à un arrêt du Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Zurich du 29 août 2012 contenant ce raisonnement. En outre, il a souligné que les critères retenus en matière de troubles somatoformes douloureux étaient
35 - remis en question, tandis qu’il estimait avoir démontré ne pas être objectivement en mesure de fournir l’effort de volonté nécessaire pour surmonter ses douleurs. Il a par ailleurs rappelé que les états antérieurs à un accident, non pathologiques, n’avaient pas lieu d’être pris en compte pour examiner l’incapacité de gain. Il a soutenu que des séquelles somatiques et neuropsychologiques avaient été diagnostiquées dans son cas, de même que des troubles psychiques, en lien de causalité naturelle avec l’accident du 7 septembre 2006. S’agissant du lien de causalité adéquate entre ces troubles et ledit accident, dont le degré de gravité pouvait être qualifié de moyen, il a observé que les critères dégagés par la jurisprudence fédérale pour admettre un tel lien étaient réalisés in casu, à savoir le caractère impressionnant de l’accident, au vu de l’article de journal et des photographies du véhicule transmis à la Cour de céans, l’ampleur des blessures, la longue durée des traitements et de l’incapacité de travail, ainsi que la persistance des séquelles douloureuses. Le diagnostic de stress post-traumatique, susceptible d’expliquer la dégradation de son état de santé psychique, n’aurait au demeurant pas été définitivement écarté en l’occurrence. L’assuré s’est enfin prévalu de l’arrêt rendu par le Tribunal fédéral dans la cause 8C_116/2009 le 26 juin 2009, à son sens assimilable à sa situation. A la même date du 2 juillet 2013, la Cour de céans a rendu un arrêt en la cause AI 105/12 – 160/2013 se prononçant sur le recours de l’assuré en matière AI contre la décision de refus d’entrer en matière rendue le 5 avril 2012 par l’OAI suite à sa demande de révision formellement déposée le 10 octobre 2011. La cause a été renvoyée à cet office pour complément d’instruction et nouvelle décision du fait de l’aggravation plausible de l’état de santé de l’assuré depuis la précédente décision du 26 novembre 2008. En date du 3 décembre 2013, le recourant a déposé un rapport médical adressé par le Dr S.________ à l’OAI le 20 novembre 2013 en vue d’actualiser sa situation. Le médecin traitant y a relaté pour l’essentiel un état de santé stationnaire eu égard aux séquelles de l’accident du 7
36 - septembre 2006 et émis un pronostic « pour le moins réservé quant à la possibilité d’une reprise professionnelle au-delà de 20% », la capacité de travail de l’assuré ne dépassant pas à son avis 20-30%, répartis sur quatre heures journalières. La CNA s’est déterminée sur ces dernières écritures le 6 janvier 2014, constatant le défaut d’éléments nouveaux pertinents pour le sort du litige et persistant dans les conclusions précédemment communiquées.
37 - E n d r o i t :
1.1Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) s’appliquent à l’assurance-accidents sous réserve de dérogations expresses (art. 1 al. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents ; RS 832.20]). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte sont sujettes à recours (art. 56 al. 1 LPGA). Le tribunal des assurances compétent est celui du canton de domicile de l’assuré ou d’une autre partie au moment du dépôt du recours (art. 58 al. 1 LPGA). Le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours (art. 60 al. 1 LPGA). 1.2Dans le canton de Vaud, la procédure de recours est régie par la LPA-VD (loi du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36), qui s'applique notamment aux recours et contestations par voie d’action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA- VD) et prévoit à cet égard la compétence de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). 1.3S’agissant d’une contestation relative aux prestations de l’assurance-accidents d’un montant indéterminé, la valeur litigieuse excède manifestement 30'000 fr., de sorte que la cause doit être tranchée par la Cour composée de trois magistrats et non par un juge unique (art. 83c al. 1 LOJV [loi vaudoise d’organisation judiciaire du 12 décembre 1979 ; RSV 173.01] ; art. 94 al. 1 let. a et al. 4 LPA-VD). 1.4En l'espèce, le recours, interjeté en temps utile (art. 60 LPGA) devant le tribunal compétent, respecte les autres conditions de forme prévues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), de sorte qu’il est recevable.
3.1Aux termes de l'art. 6 al. 1 LAA, si la loi n'en dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle. Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). L’assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident (art. 10 al. 1 LAA) et à une indemnité journalière s'il est totalement ou partiellement incapable de travailler à la suite d’un accident (art. 16 al. 1 LAA).
39 - D’après l’art. 36 LAA (concours de diverses causes de dommages), les prestations pour soins, les remboursements pour frais ainsi que les indemnités journalières et les allocations pour impotent ne sont pas réduits lorsque l’atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident (al. 1). 3.2Le droit à des prestations découlant d'un accident assuré suppose en premier lieu, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière. Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé ; il faut et il suffit que l'événement dommageable, associé éventuellement à d'autres facteurs, ait provoqué l'atteinte à la santé physique, mentale ou psychique de l'assuré, c'est-à-dire qu'il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci (ATF 129 V 177 consid. 3.1 et les références ; TF [Tribunal fédéral] 8C_432/2007 du 28 mars 2008 consid. 3.2.1). Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l'administration, le cas échéant le juge, examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans le droit des assurances sociales (ATF 129 V 177 consid. 3.1 précité ; TF 8C_433/2008 du 11 mars 2009 consid. 3.1). Lorsque l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l'accident assuré doit être nié (TF 8C_513/2007 du 22 avril 2008 consid. 2 et les références).
40 - Ainsi, si l'on peut admettre qu'un accident n'a fait que déclencher un processus qui serait de toute façon survenu sans cet événement, le lien de causalité naturelle entre les symptômes présentés par l'assuré et l'accident doit être nié lorsque l'état maladif antérieur est revenu au stade où il se trouvait avant l'accident (statu quo ante) ou s'il est parvenu au stade d'évolution qu'il aurait atteint sans l'accident (statu quo sine ; TF 8C_726/2008 du 14 mai 2009 consid. 2.3 et les références). A contrario, aussi longtemps que le statu quo sine vel ante n’est pas rétabli, l’assureur-accidents doit prendre à sa charge le traitement de l’état maladif préexistant, dans la mesure où il a été causé ou aggravé par l’accident (TFA [Tribunal fédéral des assurances] U 149/04 du 6 septembre 2004 consid. 2.3 et TFA U 266/99 du 14 mars 2000 ; RAMA 1992 n° U 142 p. 75). Le seul fait que des symptômes douloureux ne se sont manifestés qu'après la survenance d'un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet accident (non-application du raisonnement «post hoc ergo propter hoc» ; ATF 119 V 335 consid. 2b/bb ; TF 8C_42/2009 du 1 er octobre 2009 consid. 2.2). On ne saurait toutefois dénier toute valeur à ce raisonnement lorsqu’il est mis en relation avec d’autres critères médicalement déterminants. Par ailleurs, la non- applicabilité de l’adage « post hoc ergo propter hoc » ne libère pas l’administration de son devoir, selon l’art. 43 al. 1 LPGA, de prendre d’office les mesures d’instruction nécessaires et de recueillir les renseignements dont elle a besoin. Finalement, si un expert est d’avis que d’après la description que l’assuré lui a faite de l’accident, celui-ci est de nature à causer le traumatisme constaté, l’administration ou le juge ne peut pas, sans motif pertinent, purement et simplement substituer sa propre appréciation à celle de l’expert (TFA U 349/05 du 21 août 2006). 3.3En second lieu, le droit à des prestations de l'assurance- accidents implique l'existence d'un lien de causalité adéquate entre l'événement accidentel et l'atteinte à la santé. La causalité doit être considérée comme adéquate si, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le fait en cause était propre à entraîner un effet du
41 - genre de celui qui s'est produit, la survenance de ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance (ATF 129 V 177 consid. 3.2 et 125 V 456 consid. 5a et les références ; TF 8C_710/2008 du 28 avril 2009 consid. 2). En matière de troubles physiques, la causalité adéquate se confond pratiquement avec la causalité naturelle (TF 8C_726/2008 du 14 mai 2009 consid. 2.1 in fine et les références). Il en va différemment en matière de troubles psychiques. La jurisprudence a dégagé des critères objectifs qui permettent de juger du caractère adéquat du lien de causalité entre un accident et de tels troubles développés ensuite par la victime. Elle a tout d'abord classé les accidents en trois catégories, en fonction de leur déroulement : les accidents insignifiants ou de peu de gravité, les accidents de gravité moyenne et les accidents graves. Pour procéder à cette classification des accidents, il convient non pas de s'attacher à la manière dont l'assuré a ressenti et assumé le choc traumatique, mais bien plutôt de se fonder, d'un point de vue objectif, sur l'événement accidentel lui-même. Dans le cas d'un accident insignifiant ou de peu de gravité, l'existence d'un lien de causalité adéquate entre l'accident et les troubles psychiques doit, en règle ordinaire, être d'emblée niée. Dans les cas d'un accident grave, l'existence d'une relation adéquate doit en règle générale être admise, sans même qu'il soit nécessaire de recourir à une expertise psychiatrique. En présence d'un accident de gravité moyenne, il faut prendre en considération les sept critères exhaustifs suivants, au regard des seuls aspects physiques :
les circonstances concomitantes particulièrement dramatiques ou le caractère particulièrement impressionnant de l'accident ;
la gravité ou la nature particulière des lésions physiques, compte tenu notamment du fait qu'elles sont propres, selon l'expérience, à entraîner des troubles psychiques ;
42 -
la durée anormalement longue du traitement médical, qui ne saurait plus être examinée uniquement en fonction de la durée dudit traitement, mais eu égard à l’existence l’existence de traitements continus spécifiques et lourds ;
les douleurs physiques persistantes, qui doivent être importantes, sans interruption et crédibles au regard de l’atteinte qu’elles occasionnent sur la vie de tous les jours ;
les erreurs dans le traitement médical entraînant une aggravation notable des séquelles de l'accident ;
les difficultés apparues en cours de guérison et les complications importantes;
le degré et la durée de l'incapacité de travail due aux lésions physiques. Tous ces critères ne doivent pas être réunis pour que la causalité adéquate soit admise. Un seul d'entre eux peut être suffisant si l'on se trouve à la limite des accidents graves. Inversement, en présence d'un accident se situant à la limite des accidents de peu de gravité, les circonstances à prendre en considération doivent se cumuler ou revêtir une intensité particulière pour que le caractère adéquat de l'accident puisse être admis (ATF 115 V 133 consid. 6c/aa et bb ; 115 V 403 consid. 5c/aa et bb ; TF U 308/06 du 26 juillet 2007 consid. 4). 4.Selon une jurisprudence bien établie, les troubles somatoformes douloureux n'entraînent pas, en règle générale, une limitation de longue durée de la capacité de travail pouvant conduire à une invalidité (ATF 132 V 65 consid. 4.2.1 et 4.2.3 et les références citées). Seule la présence d'une comorbidité psychiatrique importante par sa gravité, son acuité et sa durée (tel un état dépressif majeur), ou la présence de critères dont le cumul permet d'apprécier le caractère invalidant des troubles somatoformes douloureux peuvent conduire à une invalidité. Parmi ces critères doivent être considérés comme pertinents un processus maladif s'étendant sur plusieurs années sans rémission durable (symptomatologie inchangée ou progressive), des affections corporelles chroniques, une perte d'intégration sociale dans toutes les manifestations
43 - de la vie et l'échec de traitements ambulatoires ou stationnaires conformes aux règles de l'art (même avec différents types de traitement), cela en dépit de l'attitude coopérative de la personne assurée. En présence d'une comorbidité psychiatrique, il sera également tenu compte de l'existence d'un état psychique cristallisé résultant d'un processus défectueux de résolution du conflit, mais apportant un soulagement du point de vue psychique (profit primaire tiré de la maladie, fuite dans la maladie) (ATF 132 V 65 consid. 4.2.2 ; 131 V 49 consid. 1.2 ; 130 V 352 consid. 2.2.3). Conformément à la doctrine médicale, sur laquelle se fonde la jurisprudence, les états dépressifs constituent des manifestations (réactives) d'accompagnement des troubles somatoformes douloureux, de sorte qu'un tel diagnostic ne saurait être reconnu comme constitutif d'une comorbidité psychiatrique autonome des troubles somatoformes douloureux (ATF 130 V 352 consid. 3.3.1 et les références citées). Cela ne saurait être le cas que lorsque l'état dépressif présente les caractères de sévérité susceptibles de le distinguer sans conteste d'un tel trouble (ATF 130 V 352 consid. 3.3.1 in fine).
5.1Sans remettre en cause le principe de la libre appréciation des preuves, le Tribunal fédéral a posé des lignes directrices en ce qui concerne la manière d’apprécier certains types d’expertises ou de rapports médicaux. Ainsi, le juge ne s’écarte en principe pas sans motifs impératifs des conclusions d’une expertise médicale judiciaire, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les aspects médicaux d’un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s’écarter d’une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l’expert, on ne peut exclure,
44 - selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 118 V 286 consid. 1b). L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport médical n'est ni son origine, ni sa désignation comme expertise, mais son contenu (ATF 133 V 450 consid. 11.1.3, 125 V 351 consid. 3a, 122 V 157 consid. 1c). A cet égard, il importe que les points litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes de la personne examinée, qu'il ait été établi en pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires, afin que les conclusions du rapport soient dûment motivées (ATF 133 V 450 consid. 11.1.3, 125 V 351 consid. 3a ; TF 8C_862/2008 du 19 août 2009 consid. 4.2 ; TF 9C_773/2007 du 23 juin 2008 consid. 2.1 ; TF 9C_168/2007 du 8 janvier 2008 consid. 4.2). Le juge peut accorder pleine valeur probante aux rapports et expertises établis par les médecins des assureurs aussi longtemps que ceux-ci aboutissent à des résultats convaincants, que leurs conclusions soient sérieusement motivées, que ces avis ne contiennent pas de contradictions et qu’aucun indice concret ne permette de mettre en cause leur bien-fondé. Le simple fait que le médecin consulté est lié à l’assureur par un rapport de travail ne permet pas encore de douter de l’objectivité de son appréciation ni de soupçonner une prévention à l’égard de l’assuré. Ce n’est qu’en présence de circonstances particulières que les doutes au sujet de l’impartialité d’une appréciation peuvent être considérés comme objectivement fondés. Étant donné l’importance conférée aux rapports médicaux dans le droit des assurances sociales, il y a lieu toutefois de poser des exigences sévères quant à l’impartialité de l’expert (ATF 125 V 351 consid. 3b/ee ; TFA U 216/04 du 21 juillet 2005 consid. 5.2).
45 - En ce qui concerne les rapports établis par les médecins traitants, le juge peut et doit tenir compte du fait que, selon l’expérience, le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l’unit à celui-ci (ATF 125 V 351 consid. 3b/bb et cc). 5.2Dans le domaine des assurances sociales, l’administration et le juge doivent examiner de manière objective tous les moyens de preuves, quelle qu'en soit la provenance, avant de décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. Si les rapports médicaux sont contradictoires, ils ne peuvent trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles ils se fondent sur une opinion médicale plutôt que sur une autre, en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante (ATF 126 V 353 consid. 5b et 125 V 351 consid. 3a). 6.In casu, au stade de la procédure de recours, il est ressorti des pièces versées au dossier de la CNA que l’assuré avait fait l’objet d’examens approfondis – bien qu’inachevés – au sein de la Clinique O., ainsi que de plusieurs examens auprès des médecins d’arrondissement de la CNA, soit les Drs P. et M.. A réception du rapport du 13 mars 2009 de la doctoresse précitée, l’intimée n’a procédé à aucune autre investigation médicale substantielle, s’étant limitée à s’enquérir de l’incapacité de travail impliquée par l’intervention du 11 juin 2009 effectuée par le Dr H.. Elle a dans l’intervalle rendu la décision du 5 mai 2009, confirmée sur opposition le 9 novembre 2009. La Cour de céans a toutefois estimé être insuffisamment renseignée sur l’état de santé de l’assuré, plus particulièrement sur ses capacités fonctionnelles effectives d’un point de vue somatique et sur la nature précise de ses troubles psychiques, qui plus est au vu des compléments suggérés sur ce dernier point par la
46 - Dresse M.________ elle-même, ainsi que des éléments observés par le Dr D.________ le 3 septembre 2009. Elle a en conséquence mis en œuvre une expertise judiciaire pluridisciplinaire, conformément à la requête expresse du recourant, néanmoins d’entente entre les deux parties, à l’issue de l’audience du 20 mai 2010. 6.1Les rapports établis dans ce contexte en date des 4 avril 2011 et 15 septembre 2011, respectivement par les Drs D.________ et F., lequel a dûment complété ses réponses les 29 décembre 2011 et 16 mai 2013, remplissent en tous points les réquisits jurisprudentiels pour se voir accorder pleine valeur probante, contrairement à ce que soutient l’intimée. Singulièrement, les experts ont procédé à des investigations extrêmement fouillées de l’état de santé objectif du recourant, sans manquer de détailler les éléments pertinents de son anamnèse et de relever exhaustivement les plaintes alléguées. Il ont également opéré une analyse complète des pièces du dossier, en particulier des rapports d’examen de la Clinique O. et des médecins d’arrondissement de la CNA. Ils ont justifié l’ensemble des diagnostics somatiques, respectivement psychiques, retenus en l’espèce, après avoir effectué des investigations complémentaires (radiographies et tests neuropsychologiques), ainsi qu’une évaluation professionnelle concrète du potentiel du recourant (évaluation des capacités fonctionnelles). Les conclusions communiquées par les experts sont non seulement particulièrement étayées, mais également tout à fait convaincantes, compte tenu des observations cliniques minutieusement consignées à l’issue de leurs examens. 6.2Quoi qu’en dise l’intimée, eu égard au volet psychique étudié par le Dr F.________, force est de constater que ce dernier a répondu exhaustivement à ses questions, ainsi qu’aux compléments requis de la
47 - part du juge instructeur, s’étant limité à juste titre à des considérations exclusivement médicales. Concernant l’éventuelle dépendance aux drogues évoquée chez le recourant, il faut certes concéder que le Dr F.________ n’a pas procédé à des analyses sanguines susceptibles de vérifier une consommation récurrente. Cela étant, il ne fait pas de doute que cet aspect n’aurait pas manqué d’être mis en évidence au cours des prises en charge et consultations hospitalières du recourant, ainsi que des nombreux examens spécialisés effectués depuis l’accident du 7 septembre 2006 (par exemple durant son séjour auprès de la Clinique O.). En outre, s’agissant du contexte conjugal particulier vécu par le recourant, cet élément semble davantage s’inscrire dans les conséquences secondaires extra-médicales de l’événement accidentel qu’être à l’origine de la pathologie dépressive diagnostiquée par le Dr F.. Par ailleurs, les observations de la Dresse Z.________ quant aux résultats des tests neuropsychologiques ne sont pas en contradiction avec les constats du Dr F., ce dernier ayant expressément relevé, à l’instar de la neuropsychologue en charge de l’examen, que les performances de l’assuré se trouvaient dans les limites de la norme. Il n’a au demeurant retenu aucun diagnostic sur le plan neurocognitif. Enfin, eu égard à l’effort de volonté exigible en vue de surmonter la symptomatologie douloureuse, le Dr F. a exposé en quoi cette question lui apparaissait dénuée de pertinence dans le cas d’un assuré centré sur ses problèmes physiques et peu réceptif aux traitements psychiatriques. Il a au surplus souligné que la situation devait être considérée comme figée compte tenu de la rigidité psychique du recourant et d’un pronostic extrêmement réservé.
48 - En définitive, l’on ne voit pas en quoi le rapport du Dr F.________ serait lacunaire ou contradictoire, les arguments de l’intimée – qui tente en vain de substituer sa propre appréciation à celle de cet expert – devant être écartés. 6.3S’agissant de l’aspect somatique, la CNA fait principalement grief au Dr D.________ d’avoir apprécié la capacité de travail résiduelle de l’assuré en tenant compte d’éléments subjectifs, soit les douleurs alléguées, et de la problématique psychique pour conclure à une baisse de rendement atteignant le taux élevé de 50%. S’il est indéniable que l’expert somaticien a pris en compte pour partie les douleurs mentionnées par le recourant, il n’en demeure pas moins que la crédibilité de ce dernier n’a pas été mise en doute au vu du constat de la parfaite concordance des plaintes avec l’anamnèse. Cela étant, sur le plan strictement de la capacité de travail, la critique des conclusions du Dr D.________ formulée par la CNA n’a pas lieu d’être examinée plus avant, la situation de santé du recourant s’avérant dominée par les problématiques psychiques, déterminantes pour trancher le litige et le droit aux prestations de l’assurance-accidents (cf. considérants 8 et 9 infra). Au demeurant, il convient de suivre les conclusions du Dr D.________ en lien avec les séquelles organiques strictement observées, les propositions thérapeutiques et le statu quo ante vel sine, éléments que l’intimée ne remet d’ailleurs pas sérieusement en doute. 6.4Vu les considérations ci-dessus, il s’agit en définitive de se baser sur les conclusions des experts judiciaires, lesquelles emportent indubitablement la conviction, pour se prononcer sur les droits du recourant.
49 - 7.Concernant le statu quo ante vel sine, les experts judiciaires ont respectivement retenu la date du 3 septembre 2009 du point de vue physique et le courant des années 2008-2009 sur le plan psychique, dates à partir desquelles les traitements ne seraient plus de nature à faire évoluer sensiblement l’état de santé du recourant, désormais cristallisé. Partant, à l’instar du Dr D., il se justifie de prendre en considération la date du 3 septembre 2009 au titre de date déterminante où a été atteint le statu quo ante vel sine. Cette date ne prête au demeurant pas flanc à la critique, puisqu’elle permet d’englober largement une période légitime de récupération de près de trois mois consécutivement à l’intervention du Dr H.. La décision sur opposition litigieuse devra donc être annulée pour ce premier motif, la prise en charge des frais de traitement et des indemnités journalières devant être assumée par l’intimée jusqu’à la date précitée. 8.Il convient à ce stade d’analyser la réalisation éventuelle des liens de causalité naturelle et adéquate, d’une part des séquelles physiques, d’autre part des troubles psychiques diagnotisqués auprès du recourant, avec l’accident du 7 septembre 2006. 8.1Eu égard au lien de causalité naturelle et adéquate des problèmes physiques objectivés, soit les séquelles observées au coude et à la hanche droits par le Dr D., l’intimée ne conteste pas – à juste titre – la réalisation de ce lien avec l’accident du 7 septembre 2006, laquelle sera confirmée ici. 8.2Reste à examiner la question substantielle qui divise les parties, soit celle de la causalité adéquate des troubles psychiques présentés par l’assuré, à savoir les troubles anxieux et dépressifs mixtes et le trouble somatoforme douloureux persistant, diagnostiqués par le Dr F., avec l’accident en cause.
50 - Préalablement, il y a lieu de remarquer que les parties s’entendent pour qualifier de moyen le degré de gravité de l’accident du 7 septembre 2006. La Cour de céans ne peut que se rallier à cette appréciation, au vu des circonstances particulièrement violentes de l’accident, corroborées tant par le rapport de police du même jour que par les photographies du véhicule du recourant dont l’avant a été complètement démoli. Il s’agit dès lors de déterminer dans quelle mesure les sept critères dégagés par la jurisprudence fédérale pour admettre la causalité adéquate entre les troubles psychiques et l’accident seraient réalisés in casu. 8.2.1Premièrement, contrairement à ce qu’estime l’intimée, force est de reconnaître le caractère impressionnant de l’accident en question. Comme mentionné supra, la violence du choc et ses conséquences matérielles sont tout à fait éloquentes à cet égard. 8.2.2Deuxièmement, l’on peut douter de la gravité ou de la spécificité des lésions physiques, tant il est vrai que l’assuré a été blessé dans une mesure relative précisément compte tenu des circonstances violentes de l’accident. A l’instar de la CNA, l’on peut donc considérer ce critère comme non réalisé ou à tout le moins laisser en suspens cet aspect. 8.2.3Troisièmement, l’on peut admettre la durée anormalement longue du traitement médical étant donné les soins encore nécessités régulièrement plusieurs années après la survenance de l’événement accidentel (physiothérapie, massages, reconditionnement et psychothérapie préconisés en l’état). Si les traitements ne sauraient être qualifiés de lourds, il n’en demeurent pas moins astreignants de par leur fréquence et leur efficacité mitigée.
51 - 8.2.4Quatrièmement, il est incontestable que le recourant présente des douleurs physiques persistantes et importantes, en dépit de leur défaut de substrat organique avéré. Il a d’ailleurs été expressément relevé par l’expert somaticien que ces douleurs étaient demeurées constantes sur plusieurs années et parfaitement crédibles étant donné leur concorcordance avec les éléments de l’anamnèse. 8.2.5L’on niera en revanche la réalisation du cinquième critère afférent aux potentielles erreurs médicales et aggravations corrélatives. Le recourant ne soutient d’ailleurs pas le contraire. 8.2.6Sixièmement, l’on peut s’interroger sur l’apparition de difficultés et complications, étant rappelé que le recourant se plaint désormais de douleurs du poignet et des genoux. Qui plus est, la boiterie qu’il présente est un phénomène de compensation, selon les explications de l’expert, résultant sans aucun doute des atteintes à la santé dont il a été victime le 7 septembre 2006. 8.2.7Enfin, il apparaît difficilement contestable que le degré et la durée de l’incapacité de travail aient été particulièrement longs, soit s’étendant sur plusieurs années sans fluctuation significative, ce que la CNA concède d’ailleurs elle-même. 8.2.8Etant donné ce qui précède, soit la réalisation de près de cinq des sept critères jurisprudentiels pertinents, force est de conclure que la causalité adéquate ne fait aucun doute entre les troubles psychiques développés par le recourant et l’accident du 7 septembre 2006. Cette conclusion s’impose d’autant plus que l’expert psychiatre a expressément souligné l’absence de pathologie psychiatrique susceptible d’entraver la capacité de travail et de gain de l’assuré avant l’événement du 7 septembre 2006. Il se justifie en conséquence d’annuler la décision sur opposition du
52 - 9 novembre 2009 également pour ce second motif, soit l’appréciation erronée relative au lien de causalité adéquate entre les troubles psychiques et l’accident en cause. 9.Se pose à ce stade la question du caractère éventuellement invalidant du trouble somatoforme douloureux persistant diagnostiqué auprès du recourant, devant être résolue à l’aune de la jurisprudence restrictive du Tribunal fédéral à cet égard (cf. considérant 4 supra). La constance de cette jurisprudence ne permet en l’état en aucun cas de s’en écarter, quoi que soutienne le recourant sur la base des avis de droit produits en instance de recours sur les syndromes sans pathogenèse ni étiologie claire auxquels appartient le trouble somatoforme douloureux. Cela étant, une analyse prima facie de la réalisation desdits critères permet de considérer ceux-ci comme réunis in casu au vu de la cristallisation de l’état de santé du recourant et des répercussions de ses douleurs sur son fonctionnement quotidien. L’on peut cependant se dispenser d’un examen fouillé de cette question qui sera ainsi laissé ouverte, compte tenu de ce qui suit. En effet, l’expert judiciaire psychiatre a retenu en l’espèce des troubles anxieux et dépressifs mixtes, lesquels constituent sans conteste une atteinte à la santé psychique spécifique, indépendante en soi du trouble somatoforme douloureux persistant, reléguant ce diagnostic au second plan et engendrant à elle seule une incapacité de travail. Selon l’appréciation du Dr F.________, cette incapacité doit être fixée à 100%, y inclus dans une activité adaptée exercée sur le marché du travail normal. L’expert somaticien a certes retenu une capacité de travail de 100% dans une activité strictement adaptée aux limitations fonctionnelles observées chez le recourant, tenant toutefois compte d’une importante baisse de rendement à concurrence de 50%.
53 - La justification de cette baisse de rendement, causée ou non par les douleurs ressenties par le recourant, n’a pas à être discutée plus avant, étant donné l’appréciation de la capacité de travail communiquée par l’expert psychiatre. Ce dernier a en effet indiqué que seule une activité occupationnelle était accessible en l’état au recourant, une intégration sur le marché du travail à ce stade s’avérant impossible. Au demeurant, cette appréciation n’est pas sérieusement remise en cause par celle du médecin traitant de l’assuré, le Dr S.________, lequel a envisagé dans son rapport à l’attention de l’OAI du 20 novembre 2013 une activité à hauteur de 20% à 30% répartie sur quatre heures par jour, rendant de fait illusoire la mise à profit de cette potentielle capacité de travail sur un marché du travail équilibré. Quant à l’estimation de la capacité de travail opérée par les médecins d’arrondissement de l’intimée, il ne saurait être question de la suivre, puisque les spécialistes de la CNA se sont limités à mesurer l’impact des séquelles organiques (non sans suggérer du reste, par acte du 16 mars 2012, la mise en œuvre d’une nouvelle expertise psychologique afin de déterminer l’influence des troubles psychiques sur dite capacité de travail). Il convient dès lors conclure que l’assuré présente de facto une incapacité de gain équivalente au taux de l’incapacité de travail déterminé par l’expert psychiatre.
10.1Selon l'art. 18 al. 1 LAA, si l'assuré est invalide – l'invalidité est définie à l'art. 8 LPGA comme l'incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée – à 10% au moins par suite d'un accident, il a droit à une rente d'invalidité. Le droit à la rente prend
54 - naissance dès qu'il n'y a plus lieu d'attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l'état de l'assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l'assurance-invalidité ont été menées à terme (art. 19 al. 1 LAA). Aux termes de l’art. 20 al. 1 LAA, la rente d’invalidité s’élève à 80% du gain assuré, en cas d’invalidité totale ; si l’invalidité n’est que partielle, la rente est diminuée en conséquence. Si l’assuré a droit à une rente de l’assurance-invalidité ou à une rente de l’assurance-vieillesse et survivants une rente complémentaire lui est allouée ; celle-ci correspond, en dérogation à l’art. 69 LPGA, à la différence entre 90% du gain assuré et la rente de l’assurance-invalidité ou de l’assurance-vieillesse et survivants, mais au plus au montant prévu pour l’invalidité totale ou partielle (art. 20 al. 2 LAA). 10.2D'après l'art. 16 LPGA, pour évaluer le taux d’invalidité, le revenu du travail que l'assuré aurait pu obtenir s'il n'était pas invalide est comparé avec celui qu'il pourrait obtenir en exerçant l'activité qui peut raisonnablement être exigée de lui après les traitements et les mesures de réadaptation, sur un marché du travail équilibré. En principe, il s'agit de chiffrer aussi exactement que possible ces deux revenus et de les confronter l'un avec l'autre, la différence permettant de calculer le taux d'invalidité. Dans la mesure où ils ne peuvent être chiffrés exactement, ils doivent être estimés d'après les éléments connus dans le cas particulier, après quoi l'on compare entre elles les valeurs approximatives ainsi obtenues (méthode générale de comparaison des revenus; cf. ATF 130 V 343 consid. 3.4 ; 128 V 29 consid. 1 ; 104 V 135 consid. 2a et 2b). 10.3En l’espèce, compte tenu de l’absence de capacité de travail de l’assuré sur le marché du travail normal, ainsi que de toute perspective de réinsertion à ce stade, force est de constater que son incapacité de gain et partant, son préjudice économique, est totale.
55 - Il s’agira en conséquence pour l’intimée de fixer le montant de la rente devant être versée à l’assuré par le biais d’une décision spécifique, après avoir statué définitivement sur le litige relatif au gain assuré (cf. opposition du 1 er décembre 2009 à la décision de restitution du 23 novembre 2009).
11.1Celui qui, par suite d'un accident assuré, souffre d'une atteinte importante et durable à son intégrité physique, mentale ou psychique a droit à une indemnité équitable pour atteinte à l'intégrité (art. 24 al. 1 LAA). D'après l'art. 25 al. 1 LAA, l'indemnité pour atteinte à l'intégrité est allouée sous forme de prestation en capital ; elle ne doit pas excéder le montant maximum du gain annuel assuré à l'époque de l'accident et elle est échelonnée selon la gravité de l'atteinte à l'intégrité. Faisant notamment usage d'une délégation de compétence prévue à l'art. 25 al. 2 LAA, le Conseil fédéral a édicté l'art. 36 OLAA (ordonnance du 20 décembre 1982 sur l'assurance-accidents ; RS 832.202). Selon l'alinéa 2 de cette disposition réglementaire, l'indemnité pour atteinte à l'intégrité est calculée selon les directives figurant à l'annexe 3 OLAA. Cette annexe comporte un barème – reconnu conforme à la loi et non exhaustif (ATF 124 V 29 consid. 1b ; 124 V 209 consid. 4a/bb ; 113 V 218 consid. 2a) – des lésions fréquentes et caractéristiques, évaluées en pour cent. L'indemnité allouée pour les atteintes à l'intégrité désignées à l'annexe 3 OLAA s'élève, en règle générale, au pourcentage indiqué du montant maximum du gain assuré (ch. 1 al. 1). Pour les atteintes à l'intégrité spéciales ou qui ne figurent pas dans la liste, le barème est appliqué par analogie, compte tenu de la gravité de l'atteinte (ch. 1 al. 2).
56 - La Division médicale de la CNA a établi des tables d'indemnisation en vue d'une évaluation plus affinée de certaines atteintes (Indemnisation des atteintes à l'intégrité selon la LAA). Ces tables n'ont pas valeur de règles de droit et ne sauraient lier le juge. Toutefois, dans la mesure où il s'agit de valeurs indicatives, destinées à assurer autant que faire se peut l'égalité de traitement entre les assurés, elles sont compatibles avec l'annexe 3 OLAA et permettent de procéder à une appréciation plus nuancée, lorsque l'atteinte d'un organe n'est que partielle (ATF 124 V 209 consid. 4a/cc ; TF 8C_459/2008 du 4 février 2009 consid. 2.1). 11.2Le Tribunal fédéral des assurances a consacré le caractère objectif ou égalitaire de l'indemnité pour atteinte à l’intégrité, qui doit être fixée exclusivement en fonction de la gravité et de la durabilité de l'atteinte et non pas en fonction de la manière dont elle est vécue par l'assuré (ATF 113 V 218 consid. 4). La gravité de l'atteinte s'apprécie selon les constatations médicales. Elle doit être la même pour tous les assurés présentant le même status médical, sur la base des mêmes constatations médicales objectives. Elle est évaluée de manière abstraite, égale pour tous et il n'est pas nécessaire de tenir compte des inconvénients spécifiques qu'elle entraîne pour l'assuré concerné ou des effets particuliers ressentis par un assuré donné (ATF 115 V 147 consid. 1 ; 113 V 218 consid. 4b et les références citées). Il incombe au premier chef aux médecins d'évaluer l'atteinte à l'intégrité, car, de par leurs connaissances et leur expérience professionnelles, ils sont les mieux à même de juger de l'état clinique de l'assuré et de procéder à une évaluation objective de l'atteinte à l'intégrité (Gilg/Zollinger, Die Integritätsentschädigung nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Berne 1984 p. 100 ss ; Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, 1998, p. 68). Cette appréciation a lieu sur le plan médico-théorique et les facteurs subjectifs doivent être mis à l'écart. Les circonstances particulières (handicap dans les loisirs, âge, etc.) de l'assuré
57 - ne sont pas prises en considération dans la fixation de l'indemnité pour atteinte à l’intégrité, ni la manière dont ce dernier ressent les douleurs. 11.3Aux termes de l'art. 24 al. 2 LAA, l'indemnité pour atteinte à l'intégrité est fixée en même temps que la rente d'invalidité ou, si l'assuré ne peut prétendre une rente, lorsque le traitement médical est terminé. Cette disposition légale ne fixe pas seulement le moment auquel l'assureur-accidents doit statuer sur le droit éventuel à une indemnité pour atteinte à l'intégrité, mais également le moment déterminant auquel les conditions matérielles du droit doivent être examinées. L’assureur doit d’abord statuer sur le droit à la rente avant de rendre sa décision sur l’indemnité pour atteinte à l’intégrité (TF 8C_221/2012 du 4 avril 2013 consid. 4.2.2 ; TFA U 105/03 du 23 décembre 2003 consid. 5.2 in : RAMA 2004 n° U 508 p. 265). 11.4En l’occurrence, la CNA a fixé à 7,5% le degré de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité, se basant sur l’appréciation purement somatique de la Dresse M.________ du 17 avril 2009. Or, vu la reconnaissance d’un lien de causalité adéquate entre les troubles anxieux et dépressifs présentés par l’assuré au terme de la présente procédure, il y a lieu de tenir compte de l’appréciation de l’expert psychiatre pour déterminer le montant dû au titre d’indemnité pour atteinte à l’intégrité. Ce dernier a retenu une atteinte moyenne à sévère justifiant l’octroi d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité d’un taux oscillant entre 50% et 80% selon la table 19 édictée par la CNA. Partant, la cause sera renvoyée à l’intimée sur cette question, à laquelle il incombera de déterminer précisément le taux de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité en collaboration avec ses médecins d’arrondissement, de calculer le montant correspondant devant être alloué à l’assuré et de rendre une nouvelle décision fixant ces éléments.
58 - 12.Des considérants qui précèdent, il résulte que le recours, bien fondé, doit être admis, ce qui entraîne l’annulation de la décision attaquée sous suite de renvoi à l’intimée pour calcul des prestations dues et nouvelle(s) décision(s). 12.1En vertu de l’art. 61 let. a LPGA, la procédure étant gratuite, il n'est pas perçu de frais de justice. 12.2Obtenant gain de cause, le recourant, assisté d'un mandataire professionnel, a par ailleurs droit à des dépens, arrêtés in casu à 4’000 francs à charge de l’intimée qui succombe (cf. art. 61 let. g LPGA et 55 al. 1 LPA- VD).
59 - Par ces motifs, la Cour des assurances sociales p r o n o n c e : I. Le recours est admis. II. La décision sur opposition, rendue le 9 novembre 2009 par la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents, est annulée, la cause lui étant renvoyée pour calcul des prestations dues au sens des considérants. III. Il n’est pas perçu de frais. IV. Les dépens, arrêtés à 4'000 fr. (quatre mille francs), sont mis à la charge de la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents. Le président : La greffière : Du L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est notifié par l'envoi de photocopies, à : -Me Philippe Nordmann, à Lausanne (pour G.________), -Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents, à Lucerne, -Office fédéral de la santé publique, à Berne. Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
60 - être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). La greffière :
Estratto da Omnilex
Whether post-21 June 2009 treatment and daily benefits remained owed under accident insurance
Yes, benefits remained owed until 3 September 2009, when the physical condition became stationary.
The judicial expert reports established that the physical state reached statu quo ante/sine only on 3 September 2009; the CNA’s earlier cutoff was premature.
Whether the insured’s psychiatric disorders were in adequate causal relation to the accident
Yes, adequate causal connection was established.
The accident was classified as medium severity and several of the relevant criteria were met, including its impressive nature, prolonged treatment, persistent pain, complications, and long incapacity for work.
Whether the insured was entitled to an invalidity pension
Yes, because he had no effective work capacity on the general labour market.
The psychiatric expert found a 100% incapacity for work on the open labour market; therefore economic disability was total.
Whether the 7.5% impairment compensation had to be reviewed
Yes, the impairment compensation issue had to be reassessed taking psychiatric injury into account.
Once the adequate causal link to psychiatric injury was accepted, the impairment assessment could no longer rest only on somatic findings; the file was remitted for a new determination of the percentage and amount.
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