402
TRIBUNAL CANTONAL
AA 95/08 - 7/2010
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Présidence de M. D I N D
Juges:M. Bidiville et M. Berthoud, assesseurs
Greffier :M. Cuérel
Cause pendante entre :
P.________, à Bussigny-près-Lausanne, recourant, assisté de Me Alexandre
Guyaz, avocat à Lausanne,
et
CAISSE NATIONALE SUISSE D'ASSURANCE EN CAS D'ACCIDENTS, à
Lucerne, intimé, assistée de Me Olivier Derivaz, avocat à Monthey.
Art. 24, 25 LAA ; 36 OLAA
-
2 -
E n f a i t :
A.a) P., né le 1
er
janvier 1947, employé d'une entreprise
de construction en qualité de maçon, a été victime, le 21 novembre 2005,
d'un accident professionnel. Alors qu'il effectuait des travaux de
rangement sur son lieu de travail, il a été écrasé par un véhicule de
chantier de type "dumper".
Cet accident a été déclaré à la Caisse nationale suisse
d'assurance en cas d'accidents (ci-après : la CNA), assureur-accidents de
l'intéressé, le 23 novembre 2005.
b) L'assuré a été hospitalisé au centre hospitalier L.
jusqu'au 10 mai 2006. Il y a subi un nombre important d'interventions
chirurgicales. Il a ensuite été transféré à la clinique de réadaptation
M., où il a séjourné jusqu'en date du 13 juillet 2007, hormis
quelques périodes d'hospitalisation au centre hospitalier N. pour
divers examens ou soins.
Dans leur rapport final du 27 août 2007 adressé au médecin-
conseil de la CNA, les Drs S.________ et U., respectivement
médecin-adjoint et médecin-assistant à la clinique de réadaptation
M., ont en particulier noté ce qui suit :
"[...] Diagnostic primaire
-
Thérapies physiques et fonctionnelles (Z 50.8)
Diagnostics secondaires
-
Fracture comminutive du bassin et du cotyle droit (T 93.2)
-
Plexopathie lombosacrée d'origine traumatique, prédominant sur
le territoire sciatique droit (T 92.4)
-
Plaie périnéale délabrante s'étendant du rectum au scrotum et
rupture de l'urêtre bulbaire
-
Syndrome coronarien aigu le 26.11.2005 (I 21.9)
-
Sepsis à point de départ abdominal, le 29.11.2005
-
Status post :
-
3 -
-
packing pelvien et embolisation de l'artère iliaque interne
droite, le 21.11.2005 (Z 98.8)
-
colostomie transverse proximale à double canon et cystostomie
par voie sus-pubienne le 22.11.2005, fermeture de la
colostomie transverse et confection d'une colostomie terminale
en FIG et mise à plat d'un abcès présacré le 10.03.2006 (T 91.8
; Z 93.3 ; Z 98.8)
-
hémipelvectomie inférieure droite et débridement large d'une
escarre sacrée, comprenant la peau, le tissu sous-cutané, la
musculature fessière et pelvienne, le 30.11.2005 (Z 98.8)
-
complément de débridement sacré, fermeture secondaire
partielle et pose de VAC antérieur et postérieur, le 02.12.2005
(Z 98.8)
-
multiples reprises pour débridements et réfections de
pansements (les 5, 7, 9, 12, 15, 18 et 21.12.2005) (Z 98.8)
-
orchydectomie droite le 15.12.2005 (Z 98.8)
-
greffe de Thiersch au niveau du sacrum prélevée à la cuise
gauche et pose de vac le 29.12.2005 (Z98.8)
-
Fistule périnéale (K 63.2)
-
Vessie atrophique, non fonctionnelle et pyocystite à répétition sur
sonde sus-pubienne à demeure,
-
Adhésiolyse étendue, cystectomie avec prostatectomie,
appendicectomie et construction d'un conduit iléal selon Bricker,
le 08.03.2007.
-
Iléus post-opératoire (N 30.8 ; Z 98.8)
-
Volumineux abcès du bassin avec fistulisation cutanée sus-
pubienne et inguinale droite
-
Révision chirurgicale et drainage de l'abcès, le 12.04.07 avec
fermeture secondaire par VAC (K 65.0 ; Z 98.8)
-
Iléus mécanique récidivant
-
Laparotomie exploratrice, adhésiolyse extensive et résection de
40 cm de l'iléon terminal, le 10.05.2007 (K 56.6 ; Z 98.8)
-
Escarre sacrée au sein de la greffe de Tiersch. Débridement et
fermeture, le 21.06.2007 (L 89 ; Z 98.8)
-
Pancréatite biliaire, le 26.06.2007 (K 85)
Co-morbidités
-
Hypertension artérielle (I 10)
-
Douleurs neurogènes du membre inférieur droit en rapport avec
plexopathie lombosacrée post-traumatique
-
Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive (F 43.2)
-
Dyslipidémie (E 78.0)
[...]
"[...] Objectivement, l’examen cardiopulmonaire et abdominal est
sp. Il n’y a pas de signe patent de foyer infectieux actif. Les orifices
de la colostomie et de la sonde vésicale suspubienne demeurent
propres et non inflammatoires. De même, la greffe de Thiersch du
sacrum pris dans toute sa surface et est bien cicatrisée et calme. On
retient une fistule périnéale droite, de 12 cm de profondeur, avec
orifice propre et sans écoulement. La mobilité de la hanche droite et
du genou droit est fortement limitée. On note également une
amyotrophie dans l’ensemble de la musculature sous-pelvienne
droite ainsi que dans l’ensemble de la loge antéropostérieure de la
-
4 -
cuisse et jambe droites, avec cliniquement, un déficit
sensitivomoteur sévère dans le territoire du sciatique poplité
externe et tibial postérieur droit, compatibles avec une plexopathie
lombosacrée droite.
Sur le plan psychologique, à l’admission, le patient se dit très affecté
par l’accident, et en phase aigué présente des intrusions et
cauchemars. Initialement, un état de stress post-traumatique a été
évoqué. Le consilium psychiatrique d’entrée ne relève plus
d’élément pour poser ce diagnostic, mais un trouble de l’adaptation
avec humeur dépressive est retenu. Au cours du séjour, nous notons
des variations de l’humeur du patient légitimes par rapport aux
multiples complications d’ordre somatique. Tout de même, il fait
preuve d’une très forte motivation et de capacités préservées de
faire face à des situations où son pronostic vital et où son intégrité
somatique est en jeu. Il a été régulièrement suivi pendant le séjour,
par la psychologue du service. La médication par Triptyzol a été
remplacée par Cipralex 10 m et l’évolution est globalement
favorable.
Problèmes et évolution durant le séjour :
-
9 -
disposition du patient : une chaise roulante avec repose-pieds et
accoudoirs, un lit médicalisé avec potence et frein central, une
planche-baignoire, un matelas anti-escarre, une chaise adaptée pour
le domicile, deux cannes anglaises et un coussin anti-escarre ROHO.
Sur le plan professionnel, ce patient d’origine italienne est formé sur
le tas comme maçon en Italie et a toujours exercé la même activité
depuis son installation en Suisse en 1968. Il n’a pas de CFC. Son
dernier employeur est la société [...] à [...] où le patient travaille
avec un contrat fixe depuis 8 ans. Il est en incapacité totale de
travail depuis la date de l’accident. Nous prolongeons son incapacité
de travail comme maçon, de façon définitive. Au vu des limitations
fonctionnelles séquellaires, aucune réadaptation professionnelle
n’apparaît réaliste. D’après nos sources d’information, M. P.________
aurait envisagé de prendre sa retraite à la fin de l’année 2006, en
l’absence d’accident.
[...]
INCAPACITE DE TRAVAIL DANS LA PROFESSION ACTUELLE DE
MAÇON
-
100 % définitivement. [...]"
Du 31 juillet au 10 août 2007, l'assuré a à nouveau séjourné au
service de chirurgie viscérale du centre hospitalier L.________ en raison de
douleurs abdominales. Dans leur rapport du 13 août 2007, les Drs
Q., premier chef de clinique, et T., médecin-assistant, ont
posé le diagnostic principal de "cholécystite aiguë, 2
e
épisode". Ils
exposaient avoir procédé à une cholécystéctomie en date du 7 août 2007,
opération dont les suites étaient simples. Ils notaient enfin que l'assuré
avait pu regagner son domicile en bon état général, afébrile, les plaies
étant calmes.
Dans un rapport médical intermédiaire du 13 septembre 2007
destiné à la CNA, le Dr Y., spécialiste FMH en chirurgie, a posé le
diagnostic de status après grave traumatisme du bassin en novembre
2005, notant une évolution actuelle favorable. Il signalait également que
les suites de la cholécystectomie subie le 7 août 2007 étaient également
favorables. Enfin, ce praticien relevait notamment que l'assuré bénéficiait
de soins à domicile, prodigués par un centre médico-social, qu'il serait
suivi par le service d'orthopédie du centre hospitalier L. et que la
durée probable du traitement demeurait indéterminée.
-
10 -
c) La CNA a mandaté son médecin d'arrondissement, le Dr
X., spécialiste FMH en chirurgie orthopédique, afin qu'il procède à
une évaluation du taux de l'atteinte à l'intégrité subie par l'assuré.
Le Dr X. a examiné ce dernier le 11 octobre 2007, puis
a déposé, ce même jour, un rapport dans lequel il note ce qui suit :
"On se trouve, chez cet assuré, à bientôt 2 ans d’un grave
écrasement du bassin s’étant soldé par une fracture comminutive
aboutissant à une hémipelvectomie droite ainsi que par une
plexopathie lombo-sacrée avec une paralysie prédominant au
territoire du nerf sciatique. L’accident a également occasionné des
lésions périnéales et abdominales complexes nécessitant des
interventions itératives dont la dernière, une cholécystectomie, date
d’environ 2 mois et s’est déroulée sans complications.
A l’examen de ce jour, l’assuré ne signale plus de troubles du transit
ni de douleurs abdominal autres que des picotements sur les
cicatrices. Il subsiste des douleurs, vraisemblablement neurogènes,
du pied droit, siège d’une paralysie des releveurs nécessitant le port
d’une orthèse anti-steppage. Il est tributaire d’une chaise roulante
pour ses déplacements mais est capable de faire quelques pas avec
deux cannes sur des courtes distances. L’orthèse anti-steppage
comporte également une compensation d’environ 7 cm, pour
l’important raccourcissement du MID consécutif à
l’hémipelvectomie.
Dans l’état et hormis des mesures purement symptomatiques ainsi
que le renouvellement des moyens auxiliaires (orthèse avec
compensation), nous ne voyons pas de traitement susceptible de
modifier de façon notable la situation actuelle.
On admettra un suivi médical espacé à long terme.
Hormis une activité purement occupationnelle, le cas échéant en
atelier protégé, l’exigibilité est nulle.
ESTIMATION:
80%.
JUSTIFICATION:
Notre estimation est fondée sur les tables 2, 5 et 9 des barèmes
d’indemnisation pour atteinte à l’intégrité selon la LAA.
Pour l’hémipelvectomie, nous avons retenu par analogie le taux
maximal attribué à une résection articulaire pour coxarthrose par la
table 5, soit 40% Nous ajoutons un taux de 30% pour la paralysie
sciatique après atteinte plexulaire. Nous ajoutons encore 10%, après
ponderation, des lesions viscérales ayant notamment abouti à une
résection intestinale.
-
11 -
Nous obtenons ainsi un taux net de 80%."
Par courrier du 29 janvier 2008 adressé à la CNA, le conseil de
l'assuré s'est notamment déterminé de la manière suivante :
"[...] Par ailleurs, je suis particulièrement étonné de constater que
votre médecin d’arrondissement entend limiter l’indemnité pour
atteinte à l’intégrité à 80 %. Même si les compétences
professionnelles me font naturellement défaut pour apprécier très
précisément la situation, je me permets les remarques suivantes :
-
Sachant que la moitié du bassin ainsi que le col du fémur ont dû
être retirés, et que M. P.________ n’a plus aucun muscle dans la
fesse gauche, je doute fort que l’on puisse comparer cette
situation avec celle d’une coxarthrose grave. Bien au contraire, on
se trouve à l’évidence en pareil cas plus proche de la perte totale
d’une jambe, qui correspond à une atteinte à l’intégrité de 50 %.
-
Par ailleurs, limiter à 10 % l’ensemble des lésions viscérales est
parfaitement inadmissible. Je rappelle ici que M. P.________ souffre
d’incontinence urinaire totale, et qu’il doit en permanence porter
des poches. Selon la table 9, une incontinence urinaire représente
à elle seule une atteinte à l’intégrité de 30 %.
-
En conséquence, ce serait en théorie une indemnité de 110 %
qu’il conviendrait d’allouer à mon client. Celui-ci réclame donc
une indemnité totale de 100 %, soit Fr. 106800.-.
Afin d’éviter que le dossier doive partir au siège de Lucerne dans le
cadre d’une opposition, je vous invite à soumettre le dossier médical
à un autre médecin d’arrondissement, pour un deuxième avis. [...]"
La CNA a soumis cette détermination au Dr X.________, qui y a
répondu en ces termes le 6 février 2008 :
"Complément à mon estimation de l’atteinte à l’intégrité et à la
demande du mandataire de l’assuré qui estime à 110% l’atteinte à
l’intégrité qu’il convient d’allouer à son client et réclame une
indemnité totale de 100%.
Notre estimation du 11.12.2007 détaille les éléments qui nous ont
conduits à un taux d’atteinte net de 80%.
Nous rappellerons en préambule que les atteintes multiples
imposent une pondération des atteintes qui ne permet pas d’aboutir
à un taux de 110% tel qu’évalué par le mandant juridique de
l’assuré. Nous sommes pour notre part parvenus à un taux de 80%
après la pondération usuelle pour atteintes multiples.
Nous ajouterons qu’un taux de 100% correspond à celui octroyé
dans le cas d’une tétraplégie. Force nous est d’admettre que malgré
l’importance des séquelles présentées par cet assuré, elles
-
12 -
n’atteignent pas en gravité celles qui seraient observées dans une
tétraplégie.
Nous ajouterons également que cet assuré est capable de se
déplacer avec deux cannes pour de courtes distances, ce qui ne
serait pas le cas s’il présentait une paraplégie complète indemnisée
à 90% selon l’article 36.
Nous rappellerons également que dans les estimations pour
atteintes multiples, les taux d’atteinte successifs se calculent sur la
base de l’intégrité résiduelle après déduction de chaque taux. Cette
méthodologie d’usage nous conduit à un taux net de 80%, dans le
cas qui nous concerne.
Je ne suis dès lors pas en mesure de recommander à la Suva de
revenir sur ce taux."
Le conseil de l'assuré s'est à nouveau déterminé par un
courrier du 9 avril 2008 ainsi libellé :
"[...] Mon client ne saurait accepter le raisonnement du Dr
X., tel qu’exposé dans son courrier du 6 février 2008. Tout
d’abord, je relève que votre médecin d’arrondissement n’expose
aucunement les critères utilisés pour procéder à une pondération
des différentes atteintes subies par M. P.. Il semble en effet
incontestable que, purement et simplement additionnées, ces
atteintes dépassent largement le taux de 100%.
Le Dr X.________ fait par ailleurs état d’un calcul fondé sur l’intégrité
résiduelle après déduction de chaque taux. En vertu de son droit
d’être entendu, il appartient à la Suva d’exposer en détail à mon
client en quoi consiste cette méthode, et comment elle a été
concrètement appliquée dans son cas.
Le Dr X.________ fonde également son opinion sur une comparaison
avec le taux de 90 % fixé par l’OLAA pour les cas de paraplégie
complète. Implicitement, il estime que l’état de santé de mon client
est légèrement meilleur que celui d’un paraplégique, ce qui
justifierait un taux de 10 % inférieur. Je ne saurais adhérer à cette
façon de faire, qui perd de vue les lésions extrêmement graves
subies par mon client et qui ne se retrouvent pas nécessairement
chez un paraplégique. Je vous renvoie à cet égard au commentaire
du Dr DD.(Informations médicales n° 77, p. 127) qui précise
que les troubles neurogènes viscéraux (vessie et intestins), les
lésions rachidiennes traumatiques, les douleurs neurogènes, la
spasticité, etc. sont associés/accompagnent de manière quasi
obligatoire les traumatismes médullaires, si bien qu’elles sont déjà
incluses dans les pourcentages. Selon le Dr DD., ces lésions
doivent par contre être prises en compte de manière supplémentaire
si elles sont particulièrement graves.
En l’espèce, je vous rappelle que mon client souffre sur le plan
sexuel d’une impotence complète, ce qui constitue en soi une
atteinte de 40 % (table 22), une telle atteinte n’est certainement pas
automatiquement associée à une paraplégie.
-
13 -
Par ailleurs, on ne saurait parler de simples troubles des intestins et
autres viscères dans le cas de mon client, lequel a subi une
cholécystectomie, une résection intestinale ainsi qu’une cystectomie
avec prostatectomie. Je relève par ailleurs que le Dr X.________ fait
complètement abstraction de cette dernière lésion.
Dès lors, on ne saurait soutenir décemment que les lésions subies
par M. P.________ sont moins graves qu’une paraplégie. Certes, mon
client est capable d’effectuer quelques pas avec l’aide de deux
cannes, mais ce léger mieux est très largement compensé par les
lésions gravissimes précitées. A cela s’ajoutent encore
l’hémipelvectomie droite, qui est relativement invalidante et
douloureuse pour mon client en cas de position assise prolongée.
Pour toutes ces raisons, M. P.________ contestera avec la dernière
énergie toute décision retenant une atteinte à l’intégrité inférieure à
90 %. Ce taux me paraît en effet constituer un strict minimum, qui
pourrait être encore acceptable à titre transactionnel. Si mon client
est contraint à porter cette affaire devant les tribunaux, il réclamera
une indemnité de 100 %. En effet, la méthode comparative utilisée
par le Dr X.________ a ses limites. Celui-ci ne doit pas oublier que
l’ordonnance prévoit une atteinte de 100 % en cas de cécité totale.
Je ne suis pas certain que la situation actuelle de mon client soit plus
enviable que celle d’un aveugle ! [...]"
Enfin, dans un avis du 15 avril 2008, le Dr X.________ a ajouté
ce qui suit :
"En complément à ma précédente appréciation concernant
l’estimation de l’IPAI de M. P.________ et pour faire suite au courrier
du 9 avril 2008 du mandataire juridique de l’assuré, je peux me
prononcer comme suit.
Il n’est pas nécessaire d’être médecin pour comprendre que sur le
plan locomoteur, une paraplégie constitue une atteinte plus
importante que celle subie par notre assuré : la lésion médullaire
interdit la station debout verticale et rend un paraplégique
entièrement tributaire d’une chaise roulante pour ses déplacements,
ce qui n’est clairement pas le cas de notre assuré. Sur le plan
moteur, l’atteinte à l’intégrité de M P.________ est donc clairement
moins sévère que celle d’un paraplégique.
Le mandataire juridique avance l’existence d’autres lésions subies
par M. P.________ pour justifier l’octroi d’une indemnité pour atteinte
à l’intégrité égale voire supérieure à celle qui serait attribuée à un
paraplégique. Est notamment avancée l’existence de troubles
sexuels et de lésions viscérales qui selon l’avocat rendraient l’état
de Monsieur P.________ plus grave que celui d’un paraplégique.
L’atteinte d’un paraplégique ne se limite malheureusement pas à la
perte totale de l’usage des membres inférieurs : la lésion médullaire
d’un paraplégique s’accompagne en effet notamment de troubles
viscéraux sévères touchant tant la fonction sexuelle, que les
fonctions uro-dynamiques et à terme la fonction rénale. La
-
14 -
paraplégie est également grevée de troubles chroniques du transit
intestinal, sans oublier une spasticité spécifique et ceci sans
prétendre être exhaustif.
En conclusion et sans vouloir minimiser la gravité des séquelles de
l’accident survenu à M. P., je ne peux que maintenir que ces
séquelles n’atteignent pas un degré de gravité tel que ce qui est
observé dans une paraplégie. A fortiori, il m’est impossible, sur le
plan médical, de suivre le raisonnement de Me Guyaz lorsqu’il se
réserve la possibilité de réclamer pour son client une indemnisation
pour atteinte à l’intégrité de 100%, qui est celle octroyée à une
tétraplégie !"
d) Du 6 au 20 mars 2008, l'assuré a été une nouvelle fois
hospitalisé au service de chirurgie viscérale du centre hospitalier
L., pour y subir (le 7 mars 2008) une adhésiolyse ainsi qu'une cure
d'éventration par filet de Mersilène intra-péritonéal, par laparotomie. Dans
leur rapport du 2 mai 2008, les Drs Z., médecin associé, et
K., médecin assistante, ont posé le diagnostic principal
d'éventration sur laparotomie médiane, ainsi que ceux, secondaires,
d'erysipèle péri-cicatriciel, d'ileus paralytique post-opératoire, d'infarctus
inférieur le 26 novembre 2005 et de tabagisme actif.
e) Par décision du 24 avril 2008, la CNA, se fondant sur les
conclusions du Dr X., a notamment alloué à P., entre
autres prestations, une indemnité pour atteinte à l'intégrité (ci-après :
IPAI) calculée sur la base d'une atteinte évaluée à 80%.
L'assuré a formé opposition contre cette décision le 22 mai
2008, concluant en particulier au versement d'une IPAI d'au moins 90% et
renvoyant sur ce point à ses précédentes déterminations.
Le 21 août 2008, la CNA a adressé à l'assuré une décision sur
opposition confirmant l'octroi d'une indemnité fondée sur une atteinte de
80 %.
B.Par acte du 15 septembre 2008, P.________ a recouru contre
cette décision auprès du Tribunal des assurances, prenant les conclusions
suivantes, avec suite de frais et dépens :
-
15 -
"I.Le chiffre 1 de la décision sur opposition du 21 août 2008 est
réformée en ce sens où l'indemnité pour atteinte à l'intégrité
allouée à P.________ est calculée sur la base d'un taux de
100%.
Subsidiairement :
II.Le taux d'atteinte à l'intégrité subi par P.________ est réévalué
sur la base d'une expertise médicale à mettre sur pied par le
tribunal."
Dans sa réponse du 21 octobre 2008, la CNA a conclu au rejet
du recours et à la confirmation de la décision sur opposition entreprise.
Par réplique du 11 novembre 2008, le recourant a requis, au
titre de mesure d'instruction, la mise en oeuvre d'une expertise visant à :
"-établir le taux d'atteinte à l'intégrité que représente
séparément chacune des lésions qu'il a subies suite à son
accident du 21 novembre 2005 ;
-exposer quelles sont en principe les lésions internes, les
lésions rachidiennes, les douleurs ou l'atteinte en fonction
sexuelle qu'implique généralement une paraplégie et qui
doivent donc être incluses dans le taux de 80 % prévu par
l'annexe 3 à l'OLAA ;
-exposer quels sont exactement les troubles neurogènes
viscéraux, les lésions rachidiennes traumatiques, les douleurs
neurogènes ou la spasticité qui peuvent parfois survenir chez
un paraplégique et dans quelles conditions ces troubles
peuvent être considérés comme particulièrement justifiant
ainsi un taux d'atteinte à l'intégrité supérieur à 80 % ;
-déterminer si certaines lésions subies par le recourant
peuvent être considérées comme particulièrement graves, ou
à tout le moins plus graves que celles qui affectent en
principe une personne paraplégique."
Il a pour le surplus retiré la conclusion subsidiaire II de son
recours.
La CNA s'est déterminée dans une écriture du 9 décembre
2008, relevant en substance que l'expertise requise par le recourant
s'avérerait inutile, le tribunal disposant d'ores et déjà de tous les éléments
pertinents pour apprécier l'état de santé de ce dernier et la question du
taux d'atteinte à l'intégrité.
-
16 -
E n d r o i t :
-
17 -
3.a) Celui qui, par suite d'un accident assuré, souffre d'une
atteinte importante et durable à son intégrité physique, mentale ou
psychique a droit à une indemnité équitable pour atteinte à l'intégrité (art.
24 al. 1 LAA [loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents, RS
832.20]).
D'après l'art. 25 al. 1 LAA, l'indemnité pour atteinte à
l'intégrité est allouée sous forme de prestation en capital ; elle ne doit pas
excéder le montant maximum du gain annuel assuré à l'époque de
l'accident et elle est échelonnée selon la gravité de l'atteinte à l'intégrité.
Faisant notamment usage d'une délégation de compétence prévue à l'art.
25 al. 2 LAA, le Conseil fédéral a édicté l'art. 36 OLAA. Selon l'al. 2 de cette
disposition réglementaire, l'indemnité pour atteinte à l'intégrité est
calculée selon les directives figurant à l'annexe 3 OLAA. Cette annexe
comporte un barème - reconnu conforme à la loi et non exhaustif (ATF 124
V 29 consid. 1b, 209 consid. 4a/bb ; 113 V 218 consid. 2a) - des lésions
fréquentes et caractéristiques, évaluées en pour cent. L'indemnité allouée
pour les atteintes à l'intégrité désignées à l'annexe 3 OLAA s'élève, en
règle générale, au pourcentage indiqué du montant maximum du gain
assuré (ch. 1 al. 1). Pour les atteintes à l'intégrité spéciales ou qui ne
figurent pas dans la liste, le barème est appliqué par analogie, compte
tenu de la gravité de l'atteinte (ch. 1 al. 2). En cas de concours de
plusieurs atteintes à l’intégrité physique, mentale ou psychique, dues à un
ou plusieurs accidents, l’indemnité pour atteinte à l’intégrité est fixée
d’après l’ensemble du dommage ; l’indemnité totale ne peut toutefois
dépasser le montant maximum du gain annuel assuré (art 36 al. 3 OLAA).
Les différents taux résultant de ces atteintes doivent être additionnés puis
leur total est éventuellement pondéré, dans une appréciation d'ensemble,
au regard des autres taux d'atteintes figurant dans les barèmes (RAMA
1998, U 296, p. 235 [spéc. p. 236]).
La Division médicale de la CNA a établi des tables
d'indemnisation en vue d'une évaluation plus affinée de certaines
atteintes (Indemnisation des atteintes à l'intégrité selon la LAA). Ces
tables n'ont pas valeur de règles de droit et ne sauraient lier le juge.
-
18 -
Toutefois, dans la mesure où il s'agit de valeurs indicatives, destinées à
assurer autant que faire se peut l'égalité de traitement entre les assurés,
elles sont compatibles avec l'annexe 3 OLAA et permettent de procéder à
une appréciation plus nuancée, lorsque l'atteinte d'un organe n'est que
partielle (ATF 124 V 209 consid. 4a/cc ; TF, 4 février 2009, 8C_459/2008,
consid. 2.1).
Le Tribunal fédéral des assurances a consacré le caractère
objectif ou égalitaire de l'IPAI, qui doit être fixée exclusivement en fonction
de la gravité et de la durabilité de l'atteinte et non pas en fonction de la
manière dont elle est vécue par l'assuré (ATF 113 V 218 consid. 4). La
gravité de l'atteinte s'apprécie selon les constatations médicales. Elle doit
être la même pour tous les assurés présentant le même status médical,
sur la base des mêmes constatations médicales objectives. Elle est
évaluée de manière abstraite, égale pour tous et il n'est pas nécessaire de
tenir compte des inconvénients spécifiques qu'elle entraîne pour l'assuré
concerné ou des effets particuliers ressentis par un assuré donné (ATF 115
V 147 consid. 1 ; ATF 113 V 218 consid. 4b et les réf.).
Il incombe au premier chef aux médecins d'évaluer l'atteinte à
l'intégrité, car, de par leurs connaissances et leur expérience
professionnelles, ils sont les mieux à même de juger de l'état clinique de
l'assuré et de procéder à une évaluation objective de l'atteinte à l'intégrité
(Gilg/Zollinger, Die Integritätsentschädigung nach dem Bundesgesetz über
die Unfallversicherung, Berne 1984 p. 100 ss ; Frei, die
Integritätsentschädigung nach art. 24 und 25 des Bundesgesetz über die
Unfallversicherung, Fribourg 1998, p. 68). Cette appréciation a lieu sur le
plan médico-théorique et les facteurs subjectifs doivent être mis à l'écart.
Les circonstances particulières (handicap dans les loisirs, âge, etc.) de
l'assuré ne sont pas prises en considération dans la fixation de l'IPAI, ni la
manière dont ce dernier ressent les douleurs.
b) De manière générale, le juge des assurances sociales doit
examiner tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis
décider si les documents permettent de porter un jugement valable sur le
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19 -
droit litigieux. En présence d'avis médicaux contradictoires, le juge doit
apprécier l'ensemble des preuves à disposition et indiquer les motifs pour
lesquels il se fonde sur une appréciation plutôt que sur une autre. A cet
égard, l'élément décisif pour apprécier la valeur probante d'une pièce
médicale n'est en principe ni son origine, ni sa désignation sous la forme
d'un rapport ou d'une expertise, mais bel et bien son contenu. Il importe,
pour conférer pleine valeur probante à un rapport médical, que les points
litigieux aient fait l'objet d'une étude circonstanciée, que le rapport se
fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération
les plaintes exprimées par la personne examinée, qu'il ait été établi en
pleine connaissance de l'anamnèse, que la description du contexte
médical et l'appréciation de la situation médicale soient claires et enfin
que les conclusions de l'expert soient dûment motivées (ATF 134 V 231,
consid. 5.1).
S'agissant de la valeur probante d'un avis médical émis par un
médecin "interne" à la CNA, il est de jurisprudence que cette dernière
n'intervient pas comme partie dans un cas concret tant qu'aucun procès
n'est en cours, mais plutôt comme organe administratif chargé d'exécuter
la loi ; c'est la raison pour laquelle il convient de reconnaître pleine valeur
probante à l'appréciation émise pas un médecin de la CNA aussi
longtemps qu'aucun indice concret ne permet de douter de son bien-fondé
(ATF 104 V 209 ; TFA, 5 septembre 2000, U 71/00, consid. 2b).
Enfin, si l’administration ou le juge (art. 43 et 61 let. c LPGA),
se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves fournies par
les investigations auxquelles ils doivent procéder d’office, sont convaincus
que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et
que d’autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette
appréciation, il est superflu d’administrer d’autres preuves ("appréciation
anticipée des preuves" ; ATF 130 II 425, consid. 2.1 ; 122 II 464, consid. 4a
; 122 III 219, consid. 3c ; 120 Ib 224, consid. 2b ; 119 V 335, consid. 3c et
la référence).
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20 -
c) En l'espèce, la CNA a retenu un taux d'atteinte à l'intégrité
de 80%, se fondant sur l'appréciation de son médecin d'arrondissement, le
Dr X..
Le recourant admet les constatations médicales objectives
faites par ce praticien. Il conteste en revanche le bien-fondé de
l'appréciation qu'il en tire. Celle-ci ne tiendrait d'une part pas compte de la
gravité réelle des troubles dont il souffre, ni en particulier de la réalité de
certaines lésions viscérales. D'autre part, elle serait incomplète,
insuffisamment motivée et arbitraire.
d) Dans ses rapports et avis médicaux des 11 octobre 2007, 6
février et 15 avril 2008, le Dr X. a procédé à une analyse objective
et exhaustive de l'état de santé du recourant, ce dont ce dernier ne
disconvient d'ailleurs pas. Ces constatations médicales correspondent au
demeurant à celles faites auparavant par les médecins de la clinique de
réadaptation M.________ dans leur rapport final du 27 août 2007. Ainsi,
l'analyse de ce praticien peut-elle, s'agissant de ces données médicales,
être tenue pour probante.
Sur cette base, le Dr X.________ a procédé ensuite à une
évaluation du taux d'atteinte à l'intégrité, qu'il a arrêté à 80%. Il explique
à cet égard s'être référé aux tables d'évaluation n° 2 (atteinte à l'intégrité
résultant de troubles fonctionnels des membres inférieurs), 5 (atteinte à
l'intégrité résultant d'arthroses) et 9 (atteinte à l'intégrité en cas de
lésions d'organes internes par accident ou maladie professionnelle, à
l'exclusion des lésions pulmonaires) établies par la CNA. Il détaille le
raisonnement, notamment par analogie, qui l'a conduit à additionner un
taux de 40% pour l'hémipelvectomie, de 30% pour la paralysie sciatique
après atteinte plexulaire (par analogie avec la résection articulaire pour
coxarthrose) et de 10%, après pondération, pour les lésions viscérales
ayant notamment abouti à une résection intestinale.
Le Dr X.________ a encore précisé son raisonnement, en
réponse aux critiques émises par le recourant. Il a notamment exposé
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21 -
avoir procédé, face à des atteintes multiples, à une pondération des divers
taux tout en comparant le résultat global obtenu avec les autres atteintes
figurant dans les barèmes. C'est ainsi qu'il a estimé que les séquelles
présentées par le recourant, bien que graves, n'atteignaient pas celles
relatives à une tétraplégie, correspondant à un taux de 100%, et qu'elles
ne justifiaient pas non plus de retenir le taux afférent à la paraplégie
(90%), le recourant étant notamment capable de se déplacer avec deux
cannes sur de courtes distances (fait que ce dernier admet). Enfin, ce
médecin a encore rappelé que l'atteinte d'un paraplégique ne se limitait
pas à la perte totale de l'usage des membres inférieurs, mais qu'elle
s'accompagnait notamment de troubles viscéraux sévères touchant tant la
fonction sexuelle que les fonctions uro-dynamiques et, à terme, la fonction
rénale. La paraplégie était en outre grevée, entre autres maux, de
troubles chroniques du transit intestinal sans oublier une spasticité
spécifique.
Le recourant propose de son côté une appréciation alternative
d'une même situation clinique de base, articulant notamment d'autres
taux de référence à retenir par analogie, lesquels correspondraient mieux,
selon lui, à la réalité de son état de santé. Son appréciation n'est toutefois
étayée par aucun avis médical. Or, il appartient précisément en premier
lieu aux médecins d'établir l'existence et le taux d'atteinte(s) à l'intégrité
(cf. consid. 3a ci-dessus in fine) et non pas aux parties, ni même au juge.
Certes, le recourant a requis la mise en œuvre d'une expertise
judiciaire aux fins d'élucider ces faits. Force est toutefois de constater que
l'appréciation faite par le Dr X.________ est tout à fait probante et
suffisante pour résoudre, sous l'angle de la vraisemblance prépondérante,
la question litigieuse du taux d'atteinte à l'intégrité, et que cette nouvelle
expertise ne se justifie dès lors pas (cf. consid. 3b ci-dessus in fine). Ce
médecin a en effet examiné l'état de santé du recourant de manière
exhaustive. Le raisonnement qu'il a mené apparaît cohérent et,
contrairement à ce que soutient le recourant, suffisamment motivé : il
explique quels taux il a pris en considération, eu égard à quelles tables
d'évaluation, et au regard de quelles autres atteintes il a pondéré son
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22 -
appréciation. Cette manière de procéder est conforme au droit en tant
qu'il s'agit, comme le rappelle la jurisprudence, de poser une appréciation
strictement objective, laquelle ne tient par définition pas compte des
éléments subjectifs que constituent les souffrances qui ont
indubitablement été et sont encore endurées avec un courage
remarquable par le recourant. Au demeurant, le Dr X.________ s'est
déterminé sur les divers griefs soulevés par le recourant, en particulier
quant aux atteintes dont il n'aurait pas tenu compte, expliquant de quelle
manière il les avait intégrées dans son raisonnement, notamment au stade
de la comparaison globale avec d'autres atteintes (dont les lésions
médullaires). Son analyse ne recèle pas de contradictions internes. Enfin,
le fait que ce praticien soit intervenu en qualité de médecin
d'arrondissement de la CNA ne suffit pas non plus en soi à remettre en
cause cette appréciation (cf. consid. 3b ci-dessus). Dans ces
circonstances, et en l'absence d'autres éléments médicaux probants qui
mettraient en doute son bien-fondé, il convient de s'en tenir à ce
raisonnement qui apparaît convainquant et qui satisfait aux réquisits
jurisprudentiels permettant qu'on lui accorde force probante.
En définitive, c'est à bon droit que la CNA a retenu un taux
d'atteinte à l'intégrité de 80%.
4.La décision sur opposition du 21 août 2008 doit donc être
confirmée et le recours rejeté.
Le présent arrêt peut être rendu sans frais conformément à
l'art. 61 let. a LPGA, le recourant n'ayant ni agi de manière téméraire ni
témoigné de légèreté. Ce dernier n'obtenant pas gain de cause, il n'y a
pas lieu d'allouer de dépens (art. 61 let. g LPGA et 55 LPA-VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
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I. Le recours est rejeté.
II. La décision sur opposition rendue le 21 août 2008 par la Caisse
nationale suisse d'assurance en cas d'accidents est confirmée.
III. Il n'est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le président : Le greffier :
Du
L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis
clos, est notifié à :
-Me Alexandre Guyaz (pour P.________),
-Me Olivier Derivaz (pour la Caisse nationale suisse d'assurance en cas
d'accidents),
-Office fédéral de la santé publique (OFSP),
par l'envoi de photocopies.
Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de
droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17
juin 2005 sur le Tribunal fédéral ; RS 173.110), cas échéant d'un recours
constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent
-
24 -
être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004
Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100
al. 1 LTF).
Le greffier :