Composition : M. B A T T I S T O L O , président
M.Sauterel et Mme Rouleau, juges
Greffière:MmeMatile
Parties à la présente cause :
Q., prévenu, représenté par Me Alexis Turin, défenseur de choix à
Monthey, appelant,
S., partie plaignante, représentée par Me Gilles-Antoine Hofstetter,
conseil d'office à Lausanne, appelante,
et
Ministère public, représenté par le Procureur du Ministère public central,
division affaires spéciales, contrôle et mineurs, intimé.
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La Cour d’appel pénale considère :
E n f a i t :
A.Par jugement du 21 août 2014, le Tribunal correctionnel de
l'arrondissement de l'Est vaudois a libéré P.________ et B.________ du chef
d’accusation de lésions corporelles graves par négligence (I et II), a
condamné Q.________ pour lésions corporelles graves par négligence à une
peine pécuniaire de 20 jours-amende à 500 fr. le jour avec sursis durant 2
ans ainsi qu'à une amende de 2'000 fr. et a dit que la peine privative de
liberté de substitution est de 4 jours (III), a renvoyé S.________ à agir par la
voie civile à l’encontre de P., B. et Q.________ (IV), a mis
une partie des frais de la cause, par 12'221 fr.15, à la charge de
Q., montant incluant partiellement l’indemnité du conseil juridique
gratuit de la partie plaignante S., arrêtée à 18'893 fr. 50, TVA et
débours inclus, et a laissé le solde à la charge de l’Etat (V), a ordonné le
maintien au dossier à titre de pièces à conviction du dossier médical de
S.________ constitué par l’Hôpital A.________ et séquestré sous fiche n° 106,
des clichés du CT-scan abdominal réalisé sur S.________ le 27 novembre
2007 à l’Hôpital A., séquestrés sous fiche n° 250, et d’un CD
contenant la copie du dossier AI de S. versé au dossier comme
pièce à conviction sous fiche n° 268 (VI) et a dit que l’Etat de Vaud est le
débiteur de P.________ et de B.________ de, respectivement, 29'484 fr. et
27'540 fr., TVA et débours inclus, à titre d’indemnités de l’art. 429 al. 1 let.
a CPP (VII et VIII).
B.a) Par annonce du 2 août 2014 puis par déclaration motivée
du 12 septembre 2014, S.________ a formé appel contre ce jugement,
concluant principalement à sa réforme en ce sens que Q.________ est
reconnu son débiteur d'une indemnité de 100'000 fr. à titre de tort moral,
avec intérêts compensatoires à 5% l'an dès le 27 novembre 2007,
S.________ étant renvoyée à agir par la voie civile à l'encontre de
P., B. et Q.________ pour tout autre poste de son dommage.
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Elle a conclu également à l'allocation d'un montant correspondant à la
part de ses honoraires non couverte par l'indemnité de conseil d'office qui
lui a été allouée, une juste indemnité complémentaire à celle de conseil
d'office étant également mise à la charge de Q.________ pour l'activité
déployée par Me Hofstetter dans le cadre de la procédure d'appel.
Subsidiairement, elle a conclu au renvoi de la cause à l'autorité de
première instance afin qu'elle statue sur les conclusions civiles qu'elle a
formulées.
Q.________ a conclu au rejet des conclusions civiles formées par
S..
Le Ministère public a déclaré s'en remettre à justice s'agissant
de l'appel de S..
b) Par annonce du 25 août 2014 puis par déclaration motivée
du 16 septembre 2014, Q.________ a formé appel contre le jugement
précité, concluant à sa réforme en ce sens qu'il est acquitté, les frais étant
laissés à la charge de l’Etat. A titre de mesures d'instruction, il a requis
l'audition de sa secrétaire médicale et de l'actuel médecin-chef de
gynécologie et obstétrique de l'Hôpital A., ainsi que le dépôt au
dossier d'extraits de son agenda professionnel et time-sheet en lien avec
le rendez-vous de deux patientes, concernant la même période litigieuse.
S. et le Ministère public ont tous deux conclu au rejet
de l'appel de Q..
c) Le 2 décembre 2014, le Président de la Cour d'appel pénale
a refusé la mise en œuvre des mesures d'instruction sollicitées par
Q., au motif qu’elles n’étaient pas nécessaires au traitement de
l'appel. Les pièces produites en annexe au mémoire d’appel ont en
revanche été versées au dossier.
A l'audience d’appel, Q.________ a renouvelé ses réquisitions de
preuve tendant à l'audition de divers témoins. Ces réquisitions ont été
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rejetées lors des débats, par prononcé motivé figurant au procès-verbal (p.
4 supra).
C.Les faits retenus sont les suivants :
1.Ressortissant suisse né en Italie en 1946, Q.________ a obtenu
son diplôme de médecine en 1975 à l'Université de Lausanne. En 1985, il
a ouvert son cabinet à [...], qu'il a exploité jusqu'à sa retraite en février
2014, après avoir diminué son taux d'activité dès 2011, lorsque le Dr
P.________ l'a rejoint. En parallèle, il a exercé comme médecin-chef à
l’Hôpital K., puis à celui d’A.. Lors des faits, en 2007, il
partageait ainsi son temps entre son cabinet privé et son poste de
médecin-chef salarié de l’Hôpital A., où il opérait et se chargeait
notamment de la formation des médecins assistants. Il vit avec son
épouse et n'a plus d'enfants à charge. Depuis sa retraite, il déclare 8'000
fr. de revenus mensuels, rente AVS, assurance-vie et revenus locatifs
inclus. Selon sa déclaration d'impôts 2012, sa fortune mobilière et
immobilière est de 1'856'609 fr., dont à déduire des dettes de 149'005
francs. Ses primes d'assurance-maladie se montent à 600 fr. et ses
charges hypothécaires à quelque 2'000 fr. mensuels. Son casier judiciaire
est vierge.
2.S., née le 19 septembre 1967, a été la patiente du
Dr Q.________ à compter du mois de janvier 1986 et jusqu’en novembre
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En raison d’un myome utérin, la taille de l’utérus de S.________
s’est progressivement agrandie, au point qu’elle a engendré chez cette
dernière diverses douleurs et complications en raison desquelles une
hystérectomie a été envisagée par Q.. Cette intervention a été
envisagée dans le courant de l’année 2007, retardée, puis décidée à tout
le moins lors de la consultation du 22 octobre 2007, et la date de
l'opération finalement arrêtée ce jour-là. Au cours de l’entretien du 12
novembre 2007, le prévenu a expliqué à la patiente les raisons pour
lesquelles l’opération était nécessaire, ainsi que le type d’incision et, par
le moyen d’un dessin, le type d’opération qui allaient être effectués et
comment celle-ci se déroulerait. Il lui a parlé, selon ses propres
explications à l’audience (jugt, p. 22), des risques en général, soit ceux
auprès des organes de proximité, mais pas de leur fréquence, ni des
complications liées à ce type d’opération, à savoir l’hémostase, les lésions
de l’uretère et les fistules vaginales. Il ne lui a pas fait signer le formulaire
« Protocole d’information pour l’ablation de l’utérus (hystérectomie) par
voie abdominale » à disposition des praticiens depuis 2000 (pièce 43).
Aucune information sur une éventuelle intervention alternative n’a été
donnée à la patiente.
L'intervention litigieuse, dont il sera question ci-après, a été
effectuée à l’Hôpital A. le 27 novembre 2007 par P.,
médecin-assistant, sous la supervision (teaching) de B., cheffe de
clinique, et Q., médecin-chef. S. ne savait pas qu'elle allait
être opérée par un autre médecin que le Dr Q.. A ce propos, ce
dernier a expliqué que les opérations qu'il effectuait l'étaient parfois sous
la forme d'un "teaching", que le processus de teaching était une pratique
de l'Hôpital A. – comme d'autres hôpitaux – qui avait pour but de
former les médecins-assistants et que ses patientes n'étaient jamais
informées de l'éventualité qu’elles puissent être opérées par quelqu'un
d'autre que lui, parce qu'il était décidé le matin même de l’opération, en
fonction des médecins qui étaient présents, s'il y aurait teaching ou non et
qui allait opérer (jugt, pp. 22 et 23).
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3.A la date précitée, en début de matinée, S.________ a ainsi subi
une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale à l’Hôpital
A.. Seuls P. et B.________ étaient dans le champ opératoire,
à savoir au-dessus de la plaie ouverte de la patiente, avec une vue directe
sur les organes. B.________ se trouvait à droite de S.________ et P.________ à
gauche. Conformément au principe du teaching, P.________ était chargé
des gestes opératoires principaux, le cas échéant secondé par B.,
qui se tenait à ses côtés. Q. était dans la salle, vêtu d’une tenue
stérile mais sans les gants ni le tablier vert que les chirurgiens revêtent
lorsqu’ils interviennent. Il n’avait pas de vision directe sur le ventre ouvert
de S., mais était tenu informé oralement, en direct, des étapes du
processus opératoire, dans lequel il pouvait intervenir si nécessaire pour
guider le médecin-assistant, les trois praticiens discutant ouvertement des
gestes effectués. D’après le protocole opératoire (pièce 5/3), qui
mentionne le Dr P. comme opérateur et les Drs B.________ et
Q.________ comme "teachers", les diverses étapes de l’opération ont eu
lieu conformément aux processus habituels. Il est toutefois relevé dans ce
document qu'après ablation de l'utérus, un saignement dans la région de
l’artère utérine gauche a été constaté, nécessitant la mise en place d’un
point d’hémostase en X avec une fermeture du péritoine viscéral après
mise en place d’un Tabotamp. Le rapport mentionne encore des "pertes
sanguines estimée à 1’000 ml". C'est le Dr P.________ qui a procédé aux
différents actes décrits dans le protocole opératoire, sous la supervision de
B., cette dernière l’ayant au surplus assisté, notamment en
plaçant des électrodes sur la pince bipolaire pour la coagulation des
vaisseaux et en l’aidant à retirer l’utérus. Lorsque les saignements ont été
constatés, c’est P. qui a "reclampé" avant de remettre un point
d’hémostase en X et une compresse de Tabotamp. En fin d’intervention,
Q.________ a dit à ses collègues que la plaie pouvait être refermée car elle
était sèche (à savoir que plus de sang ne s’en écoulait), ce que tous trois
ont confirmé. Il a quitté la salle avant la fin de l’opération, probablement
lors de la fermeture de l’abdomen.
Sortie du bloc opératoire à 10h15, S.________ a commencé à se
sentir mal vers 16h45. Sa tension artérielle a chuté et la présence de sang
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a été constatée dans ses urines. La patiente a alors été soumise d'urgence
à un CT-scanner abdomino-pelvien, qui a mis en évidence un
hémopéritoine et un saignement intra-abdominal actif, avec suspicion
d'une lésion urétérale gauche.
En état de pré-choc hémorragique, S.________ a
immédiatement été transférée à l’Hôpital K., où le Dr D.,
assisté du Dr Q., a procédé à une ligature de l'artère iliaque
interne gauche pour assurer l'hémostase, avant d'effectuer une
urétéronéocystostomie afin de réimplanter l'uretère gauche sur le dôme
vésical.
S. a séjourné dans le service des soins continus de
l’Hôpital K.________ jusqu'au 30 novembre 2007, puis dans le service de
chirurgie de cet établissement jusqu'au 14 décembre 2007, date à laquelle
elle a pu regagner son domicile.
Les suites opératoires ont toutefois été compliquées par la
survenue d'une importante fistule vésico-vaginale, qui a nécessité deux
interventions de cure chirurgicale, effectuées par le Dr D.________ les 18
mars et 2 décembre 2008.
En définitive, S.________ a été victime de trois complications
graves au cours ou à la suite de l'hystérectomie avec annexectomie
bilatérale pratiquée le 27 novembre 2007 par les prévenus P.,
B. et Q., à savoir une hémorragie intra-abdominale, une
lésion (section) de l'uretère gauche et une fistule vésico-vaginale.
S. a déposé plainte et s'est constituée demanderesse
au pénal et au civil le 14 juin 2011.
4.1Dans le cadre de l'enquête, une expertise a été confiée au Dr
Z.________, médecin-chef du Service de gynécologie [...], qui a rendu son
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rapport le 27 mai 2013 (pièce 42), dans lequel il s'exprime en particulier
en ces termes sur le caractère adéquat de l'opération envisagée:
"Mme S.________ présentait un utérus myomateux très agrandi qui
entraînait des douleurs pelviennes. Le poids moyen d'un utérus normal est
d'environ 50 g et dans le cas présent il pesait 1'290 g ; on peut donc considérer
que l'utérus était "très anormal" et qu'une hystérectomie était recommandée.
Une annexectomie bilatérale se justifiait ici dans la mesure où les ovaires
n'étaient plus fonctionnels suite à l'antécédent de traitement hypophysaire. La
décision d'effectuer une hystérectomie et une annexectomie bilatérale chez Mme
S.________ était adéquate".
Invité à se prononcer sur le point de savoir s'il était conforme
aux règles de l'art de laisser opérer le médecin-assistant P.________ sous la
supervision de la Dresse B.________ et du Dr Q., le Dr Z. a
répondu ce qui suit:
"L'Hôpital A.________ est reconnu par la FMH (Fédération des
médecins suisses) comme un hôpital agréé pour la formation des médecins
assistants en gynécologie obstétrique. Dr P.________ était en 6
ème
année de
formation pour la spécialisation de gynécologie obstétrique en novembre 2007. Il
aurait effectué avant cette date environ 20 laparotomies comme 1
er
opérateur et
était à ce moment-là à plus de 60% dans son "catalogue opératoire en
gynécologie". A ce stade de formation, on peut considérer que le Dr P.________
était un "assistant avancé". Dre (sic) B.________ était médecin "senior" en
gynécologie obstétrique à l'hôpital A.. Sa formation a été essentiellement
faite en Italie où elle a effectué 6 ans de formation en spécialité gynécologie
obstétrique et obtenu le titre de spécialiste en 2003. Elle n'avait pas le titre de
FMH (en novembre 2007), mais on peut considérer qu'elle avait un titre
équivalent au titre FMH. Dre (sic) B. affirme avoir une large expérience en
chirurgie gynécologique avec plus de 200 hystérectomies réalisées sous sa
supervision (en novembre 2007). Le Dr Q.________ aurait été en salle d'opération
sans être "habillé pour opérer" se tenant à disposition en cas de besoin. On peut
considérer ici que les médecins et l'hôpital avaient les compétences et
l'infrastructure nécessaires pour prendre en charge le traitement (hystérectomie
et annexectomie bilatérale) de Mme S.".
En ce qui concerne la teneur de l'information fournie à la
patiente quant à la nature, les chances de succès et les complications
possibles de l'intervention envisagée, le Dr Z. a indiqué ce qui suit:
"La pratique de la chirurgie expose la patiente à un certain nombre
de complications dont certaines peuvent être graves. Elle doit être informée des
risques inhérents à la chirurgie proposée et cette information doit être inscrite au
dossier. Lorsqu'une hystérectomie est envisagée, la patiente doit être mise au
courant des risques tels que les hémorragies, les infections et les dommages aux
organes environnants (vessie, uretère, intestin). Des protocoles d'information
établis de manière conjointe entre la Société Suisse de Gynécologie Obstétrique
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(SSGO), la Fédération des Médecins Suisses (FMH) et l'Organisation Suisse des
Patients (OSP) sont disponibles pour les professionnels de la santé et les
patientes (...). A noter que ce document était, depuis 2000, à disposition des
praticiens pour faciliter le processus d'information et de consentement. Une fois
complété, ce document devrait être signé par l'opérateur ou un professionnel de
la santé ayant donné l'information et la patiente. Dans le cas présent, bien
qu'une note figure dans le dossier indiquant que le Dr Q.________ avait informé
Mme S., les complications potentielles liées à l'intervention n'ont
vraisemblablement pas été mentionnées. Aucun document n'a été signé par la
patiente mentionnant qu'elle ait été informée. Madame S. confirme
oralement qu'elle n'aurait jamais été informée des complications liées à la
chirurgie. On était en droit d'attendre ici à ce que l'information transmise par le
Dr Q.________ soit de meilleure qualité. Mme S.________ a été insuffisamment
informée des complications potentielles liées à l'intervention".
En ce qui concerne la cause de l'hémorragie intra-abdominale
constatée à la suite de l'intervention du 27 novembre 2007, l'expert a
exposé ce qui suit :
"La cause de l'hémorragie intra-abdominale est probablement due à
un "lâchage progressif et précoce" d'une des ligatures placée sur l'artère utérine
gauche ou une de ses branches. (...). Il est vraisemblable qu'un vaisseau "fermé
et non actif" en fin d'intervention n'a pas été identifié comme tel par les
opérateurs. Une fois l'abdomen fermé, il est probable que ce vaisseau "non actif"
a commencé à saigner activement. (...) Les saignements ont mis la vie en danger
de Mme S.________ (comme tous les saignements post-opératoires) mais n'ont
pas entraîné de séquelles irréversibles. Ils ont nécessité une deuxième
intervention en urgence et contribué à prolonger la durée d'hospitalisation et
probablement entraîné une incapacité de travail de plus longue durée. (...) C'est
ce qu'on appelle une complication postopératoire précoce. Celle-ci ne constitue
pas une violation des règles de l'art".
S'agissant de la lésion de l'uretère, l'expert s'est exprimé en
ces termes:
"L'uretère gauche a été lésé lors de l'hystérectomie abdominale. (...)
Dans la majorité des cas, les lésions urétérales ne sont pas identifiées pendant
l'intervention ce qui explique pourquoi les opérateurs ne l'ont pas vu pendant
l'intervention. (...) La présence d'une lésion urétérale est une complication rare
mais grave. Elle n'a pas mis gravement en danger la vie de Mme S.________ dans
le cas présent puisqu'elle a été reconnue précocement, ce qui est en fait le
temps idéal pour réparer ce type de lésion. La réparation a été faite de manière
adéquate par un opérateur expérimenté (Dr D.). Cette complication n'a
pas entraîné de séquelle irréversible. Il est probable toutefois que l'hospitalisation
et l'arrêt de travail ont été prolongés suite à cette complication. (... ) ». La lésion
de l'uretère (section) est ce qu'on appelle une complication per-opératoire (...) ce
qui ne constitue pas une violation des règles de l'art ".
A propos de la fistule vésico-vaginale, le Dr Z. a
indiqué ce qui suit:
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"Une fistule vésico-vaginale se traduit par une émission permanente
d'urine par le vagin. Elle est habituellement une complication tardive après
hystérectomie qui s'observe le plus souvent dans les 8 à 20 jours après
l'intervention. La cause de cette fistule est liée soit à des lésions électriques de la
paroi vésicale avec nécrose secondaire et fistulisation, soit à des plaies passées
inaperçues en cours d'intervention, soit à une ischémie vésicale per et
postopératoire entraînée par une dissection étendue. Dans le cas présent, il s'agit
d'une fistule très précoce suggérant une plaie vésicale faite pendant
l'intervention et passée inaperçue. Deux éléments sont en faveur de cette
hypothèse; ce sont (i) les images du CT-scanner effectué le 2
eme
jour post-
opératoire (29.11) qui montre la présence de produit de contraste dans le vagin.
Bien que cet examen n'ait pas été effectué dans ce but, les images parlent en
faveur d'un passage [de produit] de contraste dans le vagin, ensuite (ii) Mme
S.________ a mentionné dès le 5
eme
jour post-opératoire (2.12) la présence de
pertes urinaires malgré la présence d'une sonde urinaire. Ce symptôme suggère
très fortement la présence d'une fistule précoce. L'ensemble de ces éléments
suggère que la fistule est la conséquence d'une lésion vésicale causée lors de
l'hystérectomie. (...) La plaie de la base vésicale survient généralement au
moment où la vessie est séparée de la face antérieure du vagin. L'exposition
peut être limitée en présence d'un utérus de grande taille (c'est le cas ici). Ce
pourrait être la raison qui n'a pas permis aux opérateurs d'identifier cette plaie
vésicale à l'origine de la fistule. (...) La fistule vésico-vaginale n'a pas mis en
danger la vie de Mme S., par contre, la présence d'une fistule a nécessité
des interventions ultérieures, un processus de guérison plus long (prolongation
de son incapacité de travail) et probablement entraîné des séquelles
irréversibles. (...) Lors de la 1
ère
intervention chirurgicale du 27.11 les opérateurs
savaient que l'utérus était de taille agrandie et que par conséquent, ils devaient
s'attendre à la présence de variations anatomiques et topographiques. Lors de
chirurgie difficile dans la région vésicale (c'est le cas ici) avec un risque de lésion
vésicale, il est recommandé de réaliser en fin d'intervention une épreuve
d'intégrité vésicale au bleu de méthylène (ou un autre test). Si cet examen avait
été réalisé en fin d'intervention, il aurait vraisemblablement permis d'identifier la
lésion vésicale, la suturer ce qui aurait probablement évité l'apparition d'une
fistule. (...) Lors de la 2
ème
intervention chirurgicale du 27.11 les opérateurs
savaient qu'il y avait déjà deux complications graves (section de l'uretère et
hémorragie) du côté gauche. Ces deux complications étaient liées entre elles
dans la mesure où elles sont intervenues dans le même carrefour où se trouvent
l'artère utérine, l'uretère et la vessie. Il n'est pas exceptionnel d'avoir une "plaie
urinaire double" associant uretère et vessie. Donc, à partir du moment où les
opérateurs effectuaient une ré-opération pour réparer les complications de la
première, on était en droit d'attendre qu'ils réalisent un bilan complet de cette
région et ainsi identifier la plaie vésicale. Une suture à ce moment-là aurait
permis d'éviter probablement l'apparition d'une fistule. La fistule vésico-vaginale
constitue un aléa thérapeutique, toutefois on était en droit d'attendre que les
opérateurs réalisent lors de la 1
ere
et/ou 2
eme
intervention une épreuve
d'étanchéité vésicale afin de réduire le risque d'une chirurgie ultérieure".
Au terme de son rapport du 27 mai 2013, le Dr Z. a
encore formulé les remarques suivantes:
"Remarque 1 : (...) D'une manière générale, les patients doivent
recevoir une information sur le chirurgien qui pratiquera l'intervention.
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L'information a été ici insuffisante, la patiente aurait dû être informée que
l'opérateur ne serait pas le Dr Q..
Remarque 2: Nous sommes ici en présence de trois complications
graves survenues lors d'une hystérectomie. Il s'agit de complications connues de
la chirurgie gynécologique et mentionnées dans les consentements opératoires
(voir document SSGO). La particularité ici est la survenue de trois complications
graves lors d'une même intervention. Tel que mentionné précédemment, ces
trois complications sont survenues au même endroit (carrefour réunissant
l'uretère, l'artère utérine et la vessie). Bien que très rare, la survenue de ces trois
complications ne constitue pas une violation des règles de l'art mais s'apparente
à un aléa thérapeutique.
Remarque 3: En résumé, il y a (i) un défaut d'information en ce qui
concerne les complications potentielles liées à l'intervention, (ii) un défaut
d'information sur le nom de l'opérateur et, (iii) une complication postopératoire
(fistule vésico-vaginale) qui aurait pu être possiblement évitée si les opérateurs
impliqués dans les interventions (1ère et/ou 2ème) avaient effectué un test
d'intégrité vésicale".
4.2Dans son complément d’expertise du 16 septembre 2013
(pièce 58/0), l’expert a amené quelques précisions à son rapport initial.
S’agissant d’un éventuel traitement alternatif, il s'est prononcé comme
suit :
"L'alternative qui aurait pu être discutée avec Mme S. était
l'embolisation. (...) Dans la situation de Mme S., on était en présence d'un
utérus symptomatique (gêne pelvienne, pesanteur et douleurs irradiant dans les
loges rénales) et on pouvait présumer qu'il entraînait de manière intermittente
une compression des organes de voisinage (vessie, intestin et uretère). (...) Dans
le cas présent, l'option chirurgicale par hystérectomie était probablement la
meilleure. (...) Si Mme S. et son médecin avaient opté pour une
abstention thérapeutique, une surveillance régulière aurait alors été indiquée
dans le but de prévenir une complication « mécanique » liée au fibrome, telle que
des compressions vésicales (rétention d'urine), du rectum (constipation, faux
besoins, absence de transit), des veines pelviennes (thromboses ou oedèmes des
membres inférieurs), nerveuses (sciatalgies) et finalement compression des
uretères (urétéro-hydronéphrose, coliques néphrétiques ou pyélonéphrites). A
noter que ce type de surveillance n'était pas aisé chez Mme S.________ en raison
de la grande taille de l'utérus".
Réinterpellé sur le fait de savoir si la plaie vésicale ayant
entraîné par la suite une fistule avait été occasionnée lors de la première
ou de la seconde intervention du 27 novembre 2007, l'expert a déclaré :
"Deux éléments sont en faveur d'une plaie vésicale occasionnée lors
de la première intervention. On ne peut toutefois l'affirmer avec certitude étant
donné que cet examen n'était pas dédié à la recherche d'une plaie vésicale, il
aurait fallu pour cela réaliser des clichés plus « tardifs». Le CT-scanner du
27.11.2007 est malheureusement incomplet, le cliché No 10 est manquant et n'a
pas été retrouvé à l'hôpital A.________ (...). Par conséquent, il n'est pas possible
de dire si la lésion était déjà présente le 27.11.2007 (...). Une ischémie suivie de
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21 -
nécrose et fistulisation survenant après ligature vasculaire unilatérale semble
peu probable. Finalement, lorsque l'origine est « ischémique », les symptômes
apparaissent généralement plus tardivement (5 à 30 jours après l'intervention)
que lors d'une plaie per-opératoire".
Amené à préciser son rapport initial s’agissant du test
d’étanchéité qui n’avait pas été réalisé par les prévenus ni par les
praticiens intervenus lors de la seconde intervention, le Dr Z.________ a
relevé ce qui suit :
"Un test d'étanchéité aurait très probablement mis en évidence la
plaie vésicale et permis sa réparation dans le même temps opératoire. La
réparation immédiate d'une plaie vésicale évite le plus souvent le développement
d'une fistule vésico-vaginale ultérieure. Très rarement, une fistule peut se
développer après la réparation bien conduite d'une plaie vésicale. (...) Ne pas
avoir réalisé de « test d'étanchéité » est une erreur d'appréciation des opérateurs
(1 et 2eme intervention), mais ne constitue pas une violation des règles de l'art".
4.3Entendu à l’audience de première instance, l’expert a confirmé
les conclusions de son rapport et de son complément et précisé qu’à son
avis, il n’y avait pas eu de violation des règles de l’art. Il a expliqué que les
informations transmises à S.________ par Q.________ étaient les suivantes
(jugt, pp. 11 et 12) : "le type d'incision et un dessin sur le type d'opération
qui allait être effectuée". Il a ajouté : "En revanche, les complications liés
(sic) à ce type d’opération n’ont pas été données à S.. Les
informations sur une intervention alternative n’ont pas été données mais
cela n’était pas nécessaire car il n’y avait pas d’alternative dans cette
situation. S. ne savait pas qu’elle allait être opérée par un autre
médecin que le Dr Q.. Normalement on le dit aux patients. Cela
fait partie du devoir d’information du médecin. Depuis 2000, on fait un
consentement éclairé par la remise d’un formulaire. S. aurait donc
dû avoir ce formulaire (...). Lors d’un teaching, avant l’intervention, le chef
doit dire au patient qu’il est opéré par le médecin-assistant et le chef doit
être dans le champ opératoire. Dans le cas d’un co-teaching, il y a peut-
être des pratiques différentes d’un canton à l’autre mais dans ce cas
précis, l’information n’a pas bien été donnée. Dans le consentement
éclairé, la patient n’a pas besoin de connaître des pourcentages mais bien
par contre tous les risques et suites de l’intervention (...). Je précise que
j’ai entendu S.________ et le Dr Q.________ avant de me prononcer sur
-
22 -
l’information donnée. Je confirme que le Dr Q.________ avait des habits de
bloc opératoire mais pas ses gants ni sa robe verte. Pour moi c’est une
pratique courante et il aurait rapidement pu intervenir en cas de
nécessité."
5.S.________ a subi de nombreuses opérations afin de corriger le
problème de la fistule. Elle présente toujours aujourd'hui des fuites
incontrôlées d'urine, une absence de sensibilité vésicale et une fermeture
(sténose) de la partie profonde du vagin, entraînant des douleurs pendant
les rapports sexuels et des troubles importants de la fonction sexuelle,
avec perte de l'orgasme aussi bien vaginal que clitoridien. Elle a
développé depuis le 27 novembre 2007 un état dépressif réactionnel
sévère sans symptômes psychotiques et des difficultés liées à un
traumatisme iatrogène pour lequel elle a été suivie par le Dr [...], puis par
la Dresse J., psychiatres. Selon une expertise pluridisciplinaire
effectuée en octobre 2010 par les Drs L., O.________ et R.________
dans le cadre des négociations avec l’assureur RC de l’Hôpital A.________
(pièce 5/23/1), ces troubles sont en lien avec l’opération du 27 novembre
1.1 Interjetés dans les formes et délais légaux par des parties
ayant la qualité pour recourir contre un jugement du tribunal de première
instance ayant clos la procédure (art. 398 al. 1 CPP [Code de procédure
pénale suisse du 5 octobre 2007; RS 312.0), les appels formés par
Q.________ et S.________ sont recevables.
-
24 -
1.2.Aux termes de l’art. 398 al. 2 CPP, la juridiction d’appel jouit
d’un plein pouvoir d’examen sur tous les points attaqués du jugement.
L'appel doit permettre un nouvel examen au fond par la juridiction d'appel.
Celle-ci ne doit pas se borner à rechercher les erreurs du juge précédent
et à critiquer le jugement de ce dernier; elle doit tenir ses propres débats
et prendre sa décision sous sa responsabilité et selon sa libre conviction,
qui doit reposer sur le dossier et sa propre administration des preuves.
L'appel tend à la répétition de l'examen des faits et au prononcé d'un
nouveau jugement (Luzius Eugster, in: Basler Kommentar, Schweizerische
Strafprozessordnung, 1-195 StPo, 2
e
éd. 2014, n. 1 ad art. 398 CPP).
L'immédiateté des preuves ne s'impose toutefois pas en instance d'appel.
Selon l'art. 389 al. 1 CPP, la procédure d'appel se fonde sur les preuves
administrées pendant la procédure préliminaire et la procédure de
première instance. La juridiction d'appel administre, d'office ou à la
demande d'une partie, les preuves complémentaires nécessaires au
traitement de l'appel (art. 389 al. 3 CPP; TF 6B_78/2012 du 27 août 2012
c. 3.1).
2.Q.________ fait valoir que le tribunal l'a considéré à tort
coupable de lésions corporelles graves par négligence. Il conteste en
particulier l'appréciation des premiers juges selon laquelle il n'aurait pas
suffisamment renseigné sa patiente quant aux risques de l'opération,
d'une part, et quant au fait que les gestes chirurgicaux seraient effectués
par un autre médecin dans le cadre d'un teaching, d'autre part.
2.1Selon l’art. 10 CPP, toute personne est présumée innocente
tant qu’elle n’est pas condamnée par un jugement entré en force (al. 1).
Le tribunal apprécie librement les preuves recueillies selon l’intime
conviction qu’il retire de l’ensemble de la procédure (al. 2). Lorsque
subsistent des doutes insurmontables quant aux éléments factuels
justifiant une condamnation, le tribunal se fonde sur l’état de fait le plus
favorable au prévenu (al. 3).
La présomption d’innocence, garantie par les art. 14 par. 2
Pacte ONU Il (Pacte international relatif aux droits civils et politiques du 16
-
25 -
décembre 1966, RS 0.103.2), 6 par. 2 CEDH (Convention de sauvegarde
des droits de l’homme et des libertés fondamentales du 4 novembre 1950,
RS 0.101) et 32 al. 1 Cst (Constitution fédérale de la Confédération suisse
du 18 avril 1999, RS 101), ainsi que son corollaire, le principe in dubio pro
reo, concernent tant le fardeau de la preuve que l’appréciation des
preuves.
En tant que règle relative au fardeau de la preuve, la
présomption d’innocence signifie que toute personne prévenue d’une
infraction pénale doit être présumée innocente jusqu’à ce que sa
culpabilité soit légalement établie et, partant, qu’il appartient à
l’accusation de prouver la culpabilité de celle-là (ATF 127 I 38 c. 2a; TF
6B_831/2009 du 25 mars 2010 c. 2.2.1).
Comme règle d’appréciation des preuves, le principe in dubio
pro reo est violé si le juge du fond se déclare convaincu de faits
défavorables à l’accusé sur lesquels, compte tenu des éléments de preuve
qui lui sont soumis, il aurait au contraire dû, objectivement, éprouver des
doutes; on parle alors de doutes raisonnables (cf. ATF 120 la 31 c. 2c; TF
6B_831/2009 précité, c. 2.2.2). Sur ce point, des doutes simplement
abstraits et théoriques ne suffisent pas, car de tels doutes sont toujours
possibles et une certitude absolue ne peut être exigée. Bien plutôt, il doit
s’agir de doutes importants et irréductibles, qui s’imposent au vu de la
situation objective (ATF 127 I 38 c. 2a). Dans cette mesure, la présomption
d’innocence se confond avec l’interdiction générale de l’arbitraire,
prohibant une appréciation reposant sur des preuves inadéquates ou sans
pertinence (TF 6B_216/2010 du 11 mai 2010 c. 1.1.1 et 1.1.2 et la
jurisprudence citée).
Selon la jurisprudence, le juge apprécie en principe librement
une expertise. Il ne peut toutefois s'en écarter sans motifs valables et
sérieux. Il est notamment admis qu'il le fasse, lorsque, dans son rapport,
l'expert s'est contredit, lorsqu'il s'est écarté dans un rapport
complémentaire de l'avis exprimé dans un premier rapport, lorsqu'une
nouvelle expertise ordonnée aboutit à des conclusions différentes ou
-
26 -
encore lorsqu'une expertise est fondée sur des pièces ou sur des
témoignages dont la valeur probante ou le contenu sont appréciés
différemment par le juge. Il faut donc que des circonstances bien établies
viennent ébranler sérieusement la crédibilité de l'expertise pour que le
juge puisse s'en écarter et celui-ci doit alors motiver sa décision sur ce
point (ATF 133 II 384 c. 4.2.3; ATF 129 I 49 c. 4; ATF 128 I 81 c. 2; ATF 118
Ia 144 c. 1c ; ATF 107 IV 7 c. 5 p. 8 et les arrêts cités).
2.2L'infraction de lésions corporelles par négligence, sanctionnée
par l'art. 125 CP, suppose la réalisation de trois conditions: une
négligence, une atteinte à l'intégrité physique et un lien de causalité
naturelle et adéquate entre ces deux éléments.
Les interventions médicales réalisent les éléments constitutifs
objectifs d'une lésion corporelle en tout cas si elles touchent à une partie
du corps (par exemple lors d'une amputation) ou si elles lèsent ou
diminuent, de manière non négligeable et au moins temporairement, les
aptitudes ou le bien-être physiques du patient. Cela vaut même si ces
interventions étaient médicalement indiquées et ont été pratiquées dans
les règles de l'art (ATF 124 IV 258 c. 2).
Toute atteinte à l'intégrité corporelle, même causée par une
intervention chirurgicale, est ainsi illicite à moins qu'il n'existe un fait
justificatif. Dans le domaine médical, la justification de l'atteinte ne peut
en principe venir que du consentement du patient, exprès ou que l'on peut
présumer (ATF 124 IV 258 c. 2). L'exigence de ce consentement découle
ainsi du droit à la liberté personnelle et à l'intégrité corporelle. Il suppose,
d'une part, que le patient ait reçu du médecin, en termes clairs,
intelligibles et aussi complets que possible, une information sur le
diagnostic, la thérapie, le pronostic, les alternatives au traitement
proposé, les risques de l'opération, les chances de guérison,
éventuellement sur l'évolution spontanée de la maladie et les questions
financières, notamment relatives à l'assurance (ATF 133 III 121 c. 4.1.2,
rés. in JT 2008 I 103; Manaï, Le devoir d'information du médecin en
procès, in SJ 2000 II pp. 341 ss, pp. 348-350). Il faut, d'autre part, que la
-
27 -
capacité de discernement du patient lui permette de se déterminer sur la
base des informations reçues (ATF 134 II 235 c. 4.1). Des limitations voire
des exceptions au devoir d'information du médecin ne sont admises que
dans des cas très précis, par exemple lorsqu'il s'agit d'actes courants sans
danger particulier et n'entraînant pas d'atteinte définitive ou durable à
l'intégrité corporelle, s'il y a une urgence confinant à l'état de nécessité ou
si, dans le cadre d'une opération en cours, il y a une nécessité évidente
d'en effectuer une autre. On ne saurait non plus exiger que le médecin
renseigne minutieusement un patient qui a subi une ou plusieurs
opérations du même genre; toutefois, s'il s'agit d'une intervention
particulièrement délicate quant à son exécution ou à ses conséquences, le
patient a droit à une information claire et complète à ce sujet (ATF 133 III
121 c. 4.1.2 et les références citées). À la différence de la procédure civile,
en procédure pénale, il incombe à l'accusation de prouver une violation du
devoir d'information du médecin (cf. TF 6B_640/2007 du 11 février 2008 c.
3.1; TF 1P.71/2007 du 12 juillet 2007 c. 3.3 et les références citées). Le
fardeau de la preuve du consentement éclairé du patient, en tant qu'il
constitue un fait objectif justificatif, incombe au prévenu, qui y satisfait
déjà en rendant vraisemblables ses allégations (TF 6B_910/2013 du 20
janvier 2014 c. 3.3 in fine et les références citées). Déterminer quelles
informations ont été données par le médecin traitant constitue une
question de fait. En revanche, savoir si l'information est suffisante est une
question de droit (TF 6B_640/2007 c. 3.1 in fine).
En l'absence de consentement éclairé, la jurisprudence
reconnaît au prestataire de soins la faculté d'invoquer l'existence
éventuelle d'un consentement hypothétique du patient. Il doit alors établir
que le patient aurait accepté l'opération même s'il avait été dûment
informé (Tercier/Favre, Les contrats spéciaux, 4
e
éd., n. 5414; ATF 133 III
121 c. 4.1.3). Le consentement hypothétique intervient comme un fait
interruptif de la causalité (Manaï, op. cit., p. 357). Le fardeau de la
preuve incombe au praticien, le patient devant toutefois collaborer à
cette preuve en rendant vraisemblable ou au moins en alléguant les
motifs personnels qui l'auraient incité à refuser l'opération s'il en avait
connu les risques. Lorsque le genre et la gravité du risque encouru
-
28 -
auraient nécessité un besoin accru d'information, le consentement
hypothétique ne pourra, en principe, pas être admis. Dans un tel cas, il
est en effet plausible que le patient se serait trouvé dans un réel
conflit quant à la décision à prendre et qu'il aurait sollicité un temps de
réflexion. Enfin, il ne faut pas se fonder sur le modèle abstrait d'un patient
raisonnable, mais sur la situation personnelle et concrète du patient dont il
s'agit (Tercier/Favre, op. cit., n. 5414; ATF 133 III 121 c. 4.1.3, rés. in JT
2008 I 103). Ce n'est que dans l'hypothèse où le patient ne fait pas état de
motifs personnels qui l'auraient conduit à refuser l'intervention proposée
qu'il convient de considérer objectivement s'il serait compréhensible, pour
un patient sensé, de s'opposer à l'opération (Manaï, op. cit., p. 357; ATF
133 III 121 c. 4.1.3). L'urgence temporelle, la nécessité de l'intervention
ou le manque d'alternatives valables sont autant d'indices en faveur du
consentement hypothétique. Inversement, plus le risque est lourd, moins il
peut être question de consentement hypothétique du patient (Manaï, op.
cit., p. 357). Il appartient au prestataire de soins de prouver qu'il a informé
le patient de manière suffisante et, en cas de défaut d'information qui
n'est justifié ni par l'exception thérapeutique ni par la renonciation du
patient, il doit prouver que le patient aurait consenti à l'intervention s'il
avait été informé de manière satisfaisante (Manaï, op. cit., p. 358).
2.3
2.3.1En l'espèce, il est admis que les lésions subies par la
plaignante doivent être qualifiées de graves au sens de l'art. 122 CP,
auquel renvoie l'art. 125 CP et qu'il existe un lien de causalité entre, d'une
part, l'opération litigieuse et les lésions. Les premiers juges, se fondant sur
les conclusions de l'expert et ses explications en audience, ont retenu
qu'aucune violation des règles de l'art médical à l'occasion de l'opération
litigieuse n'avait été établie. Ils ont toutefois retenu que Q.________ avait
violé son devoir d'information, dès lors qu'il n'avait pas suffisamment
renseigné S.________ sur les risques de l'opération et sur le fait qu'elle ne
serait pas opérée par lui; en enfreignant ainsi des normes juridiques et des
règles professionnelles qui s'imposaient à lui, il avait violé un devoir de
prudence et commis une faute, de sorte qu'une imprévoyance coupable
devait être retenue contre lui (jugt, p. 66).
-
29 -
Pour déterminer quelles informations ont été transmises par
Q.________ à S.________ en relation avec les risques de l'opération, les
premiers juges se sont fondés sur les déclarations de la plaignante, qu'ils
ont qualifiées de crédibles, sur les propos tenus par le prévenu lors de son
entretien avec l’expert et au cours des débats, qu’ils ont considérés
comme "flous", ainsi que sur la brièveté de la consultation du 12
novembre 2007 (jugt, pp. 41 in fine et 63 in initio). Le prévenu n'a pas
consigné par écrit avoir informé sa patiente des risques possibles de
l'opération envisagée. Le dossier de S.________ fait uniquement état, en
date du 12 novembre 2007, d’"informations à la patiente x opération". Il
ressort du rapport d'expertise que le prévenu, lors de son entretien avec
l'expert, alors qu'il n'avait pas encore été questionné sur la nature exacte
des renseignements donnés à la plaignante, a expliqué qu'habituellement
il informait ses patientes sur l'intervention qui serait faite par un dessin
mais qu'en général il ne parlait pas des complications potentielles liées
aux interventions et que, dans le cas d'espèce, il ne se souvenait pas avoir
mentionné des alternatives à l'hystérectomie puisque, selon lui, il n'y en
avait pas (pièce 42, p. 3, ch. 2). A l'audience, l'expert a confirmé la teneur
des déclarations du prévenu, précisant que les informations données par
celui-ci à la plaignante étaient "le type d'incision et un dessin sur le type
d'opération qui allait être effectué", mais que "les complications liées à ce
type d'opération n'[avaient] pas été données" (jugt, p. 11). L'appelant a,
quant à lui, dit avoir expliqué à la patiente, lors de l'entretien du 12
novembre 2007 à son cabinet, comment l'opération allait se dérouler et
avoir parlé "des risques en général", mais pas des complications, afin
d'être rassurant; il a indiqué qu'il n'avait pas l'intention de lui taire des
choses et que c'est ainsi qu'il faisait avec ses patientes depuis des années;
il a encore précisé qu'ils étaient dans un "esprit cordial" et qu'il n'avait pas
fait signer de déclaration de consentement à la patiente (jugt, p. 22). Au
vu des déclarations du prévenu lui-même, c'est donc à juste titre que le
tribunal a retenu que celui-ci n'avait pas mentionné à la plaignante
l'intégralité des risques liés à l'opération qu'elle allait subir, en particulier
les risques d'hémorragie, de lésions à l'uretère et à la vessie (jugt, p. 41).
Certes, l'appelant a dit avoir parlé des "risques auprès des organes de
-
30 -
proximité" (jugt, p. 22), mais on ignore en quoi ont consisté ses
explications à cet égard, alors qu'il n'en a pas fait état lors de l'entretien
avec l'expert; il a d'ailleurs indiqué lui-même que "toute personne qui est
soumise à une intervention sait qu'il y a des risques" (ibidem), ce qui
laisse entendre qu'il n'en a parlé que de façon générale, afin de ne pas
effrayer sa patiente, comme il l'a lui-même relevé.
Quant à la durée de la consultation du 12 novembre 2007, elle
ne peut être établie uniquement en fonction du temps facturé selon le
Tarmed, soit en l'occurrence 15 minutes, comme l’a fait le Tribunal de
première instance. L'expert a d'ailleurs lui-même utilisé le conditionnel en
relevant que "le temps consacré à cette information aurait été de 15
minutes (note facturation)" (pièce 42, p. 3, ch. 2). Comme l’a indiqué à
juste titre l'appelant, la plaignante n'a pas prétendu que la durée de la
consultation n'aurait été que de 15 minutes, mais elle s'est limitée à dire
qu'elle aurait été inférieure à 40 minutes (jugt, p. 20). Il ressort en outre
de l'agenda du prévenu que celui-ci avait, pour la date du 12 novembre
2007, réservé 30 minutes pour discuter de l'opération avec la plaignante,
soit de 10h45 à 11h15 (pièce 86).
Il subsiste donc un doute quant à la durée de la consultation
du 12 novembre 2007, lequel doit profiter au prévenu.
Il existe également un doute quant à savoir si celui-ci a, lors de
cette consultation, utilisé un dessin pour expliquer le déroulement de
l'opération. Il n'existe en effet aucun élément objectif permettant de
retenir sur ce point les déclarations de la plaignante au détriment de celles
du prévenu, alors que l'existence d'un dessin apparaît cohérente au
regard de la manière dont le médecin a expliqué la nécessité de
l'opération et le risque de toucher un organe voisin. Il n’est toutefois pas
nécessaire de se prononcer sur la crédibilité respective des versions en
présence, car les renseignements que l’appelant prétend avoir fournis à
l’intéressée avant l’opération doivent de toute façon être considérés
comme insuffisants, comme on le verra ci-après (c. 2.3.2).
-
31 -
S'agissant d'une éventuelle alternative à l'intervention
chirurgicale envisagée, la plaignante a confirmé que le prévenu ne lui en
avait pas parlé, de sorte qu'elle a accepté d'être opérée (jugt, p. 20).
Enfin, il résulte des notes du médecin à propos de l'entretien
du 22 octobre 2007 que la possibilité de l'opération a à tout le moins été
discutée à ce moment-là déjà – la référence à un "gros myomateux"
ressortant du dossier médical et la date de l'opération ayant finalement
été arrêtée ce jour-là – et non pas uniquement lors de la consultation du
12 novembre 2007 (pièce 99), alors que le problème de l'augmentation de
l'utérus semble avoir été constaté et discuté en 2006 déjà, voire même
avant (ibidem, consultation du 12.08.2005). Les premiers juges ont ainsi à
bon droit retenu que l’intervention avait été prévue "au minimum avec un
mois d’avance, voire plus" (jugt, p. 64).
Quant aux renseignements transmis à S.________ en relation
avec la personne qui l'aurait opérée, Q.________ a déclaré aux débats que
les opérations qu'il effectuait l'étaient parfois sous la forme d'un
"teaching", que ses patientes n'étaient jamais informées de l'éventualité
d'être opérées par quelqu'un d'autre que lui, parce qu'il était décidé le
matin même de l’opération, en fonction des médecins qui étaient
présents, s'il y avait teaching ou non et qui allait opérer, et que le
processus de teaching était une pratique de l’Hôpital A.________ – comme
d'autres hôpitaux – qui avait pour tâche de former les médecins-assistants
(jugt, pp. 22 et 23). Il s’ensuit donc que S.________ ne savait pas, au
moment d’entrer dans la salle d’opération, qu'elle allait être opérée par un
autre médecin que le Dr Q.. L’expert a certes déclaré que "les
opérateurs étaient tous les chirurgiens présents dans le bloc opératoire"
(jugt, p. 10). Il n’en demeure pas moins que P. tenait le bistouri
(jugt, p. 7 in fine) et intervenait en qualité de "1
er
opérateur", comme l’a
relevé l’expert (pièce 42, p. 4, ch. 3), alors que le prévenu, qui n’était pas
en tenue pour intervenir (jugt, p. 7), se tenait à disposition en cas de
besoin (pièce 42, p. 4, ch. 3). Cela ressort également du protocole
opératoire, qui mentionne P.________ comme opérateur et B.________ et
Q.________ comme "teachers" (pièce 5/3). L’appréciation du Tribunal
-
32 -
correctionnel selon laquelle le prévenu n’a pas informé sa patiente "qu’il
ne l’opérerait pas en personne" est donc correcte (jugt, p. 63), ce que
l’appelant a d’ailleurs lui-même admis (jugt, p. 23).
2.3.2Il convient ainsi de déterminer si les informations fournies à la
patiente ont été suffisantes, en se replaçant au moment où a été prise la
décision d’opérer, mais pas, après coup, en se fondant sur les
conséquences de l’opération.
Il n’est pas contesté qu’une information complète quant aux
risques et aux suites de l’opération était requise, sans pour autant qu’on
puisse dire, ainsi que l’a conclu l’expert, que la patiente devait être
renseignée sur la fréquence des complications constatées sur d’autres
patientes ayant subi la même opération. Il faut constater, sur la base des
propres déclarations du médecin – rappelées ci-avant (c. 2.3.1) –, que
celui-ci s’est contenté de décrire le déroulement de l’opération, sans
parler – pour ne pas effrayer sa patiente – des risques d'hémorragie, de
lésions à l'uretère et à la vessie. Si la concomitance de ces trois
complications a été qualifiée de "très rare" par l’expert (pièce 42, p. 8, ch.
-
33 -
conséquence de la fistule vésico-vaginale causée lors de l’hystérectomie
et des différents traitements effectués ultérieurement pour sa correction
(pièce 42, p. 6, ch. 14 ; jugt, p. 10). Une information complète s’imposait
d’autant plus en l’occurrence que la "très grande taille" de l’utérus
augmentait le risque de survenance de complications, aux dires de
l’expert (pièce 42, p. 7, ch. 18 ; jugt, p. 9). Le fait que la fistule vésico-
vaginale constitue un "aléa thérapeutique" pour lequel il n’est pas possible
d’intervenir immédiatement et que, dans la majorité des cas, la lésion
urétérale, définie comme une complication "per-opératoire", n’est pas
identifiée pendant l’opération mais dans les suites opératoires (pièce 42,
pp. 6 et 7, ch. 12, 13 et 18), ce qui semble avoir été le cas en l’occurrence
(pièce 42, p. 6, ch. 13), ne diminuait pas l’obligation d’informer de
manière complète la patiente quant à la survenance de ces risques. Au vu
de ces éléments, il faut bien admettre que les informations communiquées
à la plaignante sur les risques de l’opération projetée n’étaient pas
suffisantes. Il en résulte une violation du devoir d’information. Les
renseignements sur une intervention alternative n’étaient, en revanche,
pas nécessaires, puisque précisément il n’y a avait pas d’alternative,
comme l’a relevé l’expert à l’audience (jugt, p. 11 in fine), après avoir
évoqué et écarté la possibilité d’une embolisation (pièce 58/0, p. 1, ch.
20).
Les premiers juges ont encore retenu qu’il appartenait au
prévenu d’informer sa patiente qu’il ne l’opérerait pas en personne et que
ne l’ayant pas fait, il avait violé son devoir d’information également sur ce
point. Dans son rapport, l’expert a indiqué que "d’une manière générale,
les patients doivent recevoir une information sur le chirurgien qui
pratiquera l’intervention" (pièce 42, p. 8, ch. 19), ce qu’il a confirmé aux
débats, sans autres explications (jugt, p. 11). Il n’y a pas de raisons de
s’écarter de cette appréciation, quand bien même il ne s’agit pas d’une
question médicale à proprement parler (TF 1P.71/2007 du 12 juillet 2007,
c. 4.4). L’expert paraît toutefois ne pas tenir compte du fait que, selon les
explications de l’appelant – qu’aucun élément au dossier ne vient
contredire –, celui-ci ignorait précisément, lors de la consultation du 12
novembre 2007, qui allait opérer la patiente (jugt, p. 23) ; il ne pouvait dès
-
34 -
lors exclure, à ce moment-là, qu’il allait personnellement effectuer
l’intervention, comme cela semble d’ailleurs avoir été le cas de la patiente
se trouvant en chambre commune avec la plaignante (jugt, p. 39 in fine). Il
se pose dès lors la question de savoir si le médecin devait à tout le moins
informer la plaignante de l’éventualité d’un teaching, puis la renseigner, le
matin de l’opération, sur l’identité exacte du médecin-assistant en charge
de l’opération. La question peut toutefois rester ouverte, dans la mesure
où, comme on le verra ci-après sous l’angle du consentement
hypothétique de la plaignante (c. 2.3.3), on doit retenir que celle-ci aurait
consenti à l’opération, même si elle avait été correctement et
suffisamment informée à cet égard.
2.3.3Les premiers juges ont retenu (jugt, p. 64) que le
consentement hypothétique de la plaignante ne pouvait être admis. Ils se
sont basés sur les déclarations de cette dernière selon lesquelles si elle
avait su qu’elle ne serait pas opérée par Q., elle aurait demandé
plus de renseignements, notamment sur la personnes en charge de
l’intervention, et elle se serait aussi renseignée davantage sur le
traitement en particulier et sur d’éventuelles alternatives.
Cette appréciation ne peut être suivie. Tout d’abord, il résulte
du dossier qu’il n’y avait pas d’alternative et que l’opération devait être
effectuée (cf. p. 30 in fine ci-dessus). S. le savait, puisque le
prévenu le lui avait expliqué. Ensuite, force est de constater que le
prénommé n’a pas exercé la moindre pression sur la plaignante pour
l’inciter à se faire opérer. La décision d’une intervention chirurgicale était
l’aboutissement d’une longue période d’attentisme et d’observation de
l’évolution de la situation de santé de la patiente ; en effet, il suffit de
constater à cet égard qu’il y a eu, en 2007, pas moins de trois
consultations chez le spécialiste, sans compter celle du 12 novembre de la
même année, et que, comme on l’a relevé ci-avant (c. 2.3.1, p. 19), le
problème de l'augmentation de la taille de l'utérus semble avoir été
constaté et discuté en 2006 déjà, voire même avant (pièce 99).
-
35 -
La plaignante, qui n’a pas soutenu n’avoir pas pu poser des
questions au spécialiste, a prétendu que si elle avait été correctement
informée des risques de l’opération, elle aurait "peut-être demandé un
deuxième avis" et qu’elle se serait "préparée autrement", tout en
admettant qu’elle "aurai[t] peut-être accepté si c’était la seule option"
(jugt, p. 19). Or, il est suffisamment démontré qu’il n’y avait pas d’autre
option que l’opération. Que la connaissance des risques (d’hémorragie, de
lésions à l'uretère et à la vessie [c. 2.3.2 supra]) liés à l'intervention
prévue n'eût pas dissuadé la plaignante de s'y soumettre paraît
effectivement plus que vraisemblable, en dépit des affirmations contraires
formulées a posteriori par l'intéressée. L’évolution de la taille de l’utérus,
qui en l’occurrence pesait 1'290 grammes alors que le poids moyen d’un
utérus normal est de 50 grammes (pièce 42, p. 3, ch. 1), les douleurs
pelviennes qu’elle occasionnait et les complications liées au fibrome qui
seraient survenues en l’absence d’une hystérectomie rendaient cette
opération nécessaire et étaient de nature à conforter la plaignante dans
l’idée qu’il convenait d’intervenir, même si on ne se trouvait pas dans un
cas d’extrême urgence, l’opération ayant été fixée au 27 novembre 2007,
soit deux semaines après la dernière consultation au cabinet du prévenu.
A cela s’ajoute la relation de confiance entre cette dernière et le Dr
Q.________, médecin traitant de longue date, particulièrement
expérimenté. Pareilles circonstances ne plaident, au demeurant, pas en
faveur de la thèse de la plaignante voulant qu'elle se serait accordée une
période de réflexion et qu’elle aurait demandé un autre avis avant de
prendre une décision au sujet de l'intervention envisagée. Rien ne permet
par ailleurs d’affirmer que l’opération prévue était particulièrement
délicate. Certes, elle était, aux dires de l’expert, objectivement difficile, au
vu de la taille importante de l’utérus (jugt, p. 9), mais pas à tel point qu’un
devoir d’information accru se serait imposé pour ce motif ; l’expert a du
reste nuancé ces propos en admettant implicitement que l’appréciation
des opérateurs selon laquelle l’opération n’était pas difficile n’était pas
critiquable (ibidem).
La plaignante a encore soutenu que si on lui avait parlé de la
méthode de teaching, elle n’aurait pas accepté. Cet élément n’est pas
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36 -
pertinent. En effet, même si le médecin lui avait parlé d’un teaching, elle
n’aurait pu s’opposer à ce que d’autres médecins soient présents et
participent à l’opération, puisque le prévenu opérait comme salarié d’un
établissement hospitalier de droit public cantonal, que selon la pratique de
l’Hôpital A., comme c’est du reste le cas dans les autres hôpitaux
publics, il était décidé le matin même de l’opération s'il y avait teaching ou
non et qui allait opérer (jugt, pp. 22 et 23) et que la plaignante n’avait pas
une couverture d’assurance lui permettant de choisir son médecin. Si
l’appelant lui avait dit – le matin même de l’opération – que l’intervention
allait être confiée à P., tout au plus aurait-elle pu tenter d’insister
pour être opérée par l’appelant, auquel cas ce dernier aurait très
vraisemblablement obtenu son consentement en raison de ce même
rapport de confiance qui les liait et du fait que P.________ était, aux dires
du prévenu, le plus expérimenté des médecins-assistants (jugt, p. 23).
Enfin, l’intéressée a fait valoir que si elle avait connu les détails du
teaching, elle n’aurait pas accepté la présence de B.________ dont elle
n’avait pas entendu que du bien (jugt, p. 19). Cet argument tombe à faux ;
outre le fait qu’on ignore en quoi consistent les "mauvais échos" qu’elle a
prétendu avoir eus sur ce médecin, les informations prétendument
obtenues l’ont été après l’opération en question, comme elle l’a admis en
audience d’appel (p. 6 supra) ; or, des affirmations formulées a posteriori
ne sont pas de nature à rendre vraisemblable que la plaignante aurait
hésité à subir l’intervention prévue et les circonstances du cas d’espèce
(les douleurs, l’évolution de l’état de santé, l’absence d’autres alternatives
que l’opération envisagée et la supervision ou le co-teaching de son
médecin de confiance en salle d’opération) ne permettent pas de dire
qu’elle aurait refusé l’opération afin de se renseigner sur B.,
comme elle l’a prétendu (jugt, p. 19).
Les circonstances mises en évidence ci-avant permettent ainsi
de conclure à l’existence d’un consentement hypothétique de S..
Il en résulte que Q.________ doit être libéré du chef
d’accusation de lésions corporelles graves par négligence.
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37 -
L’appel de Q.________ est donc admis.
3.S.________ conteste le jugement du 21 août 2014 en tant qu'il
lui refuse l'allocation d'une indemnité pour tort moral et la renvoie à agir
pour l'ensemble de ses prétentions devant le juge civil. Elle sollicite l'octroi
d'une indemnité pour tort moral à hauteur de 100'000 fr. à l'encontre de
Q., réservant ses droits civils pour le solde de ses prétentions à
l'encontre de ce médecin ainsi qu'à l'encontre des deux autres praticiens
mis en cause, respectivement vis-à-vis de l'établissement qui les
employait à l'époque des événements litigieux.
3.1Selon l'art. 126 al. 1 let. a CPP, le tribunal statue sur les
conclusions civiles présentées lorsqu'il rend un verdict de culpabilité à
l'encontre du prévenu ou lorsqu'il acquitte le prévenu et que l'état de fait
est suffisamment établi.
3.2En l'occurrence, il se pose déjà la question de la qualité de
Q. pour défendre à l'action civile, dès lors qu'au moment des faits,
il était employé de l'Hôpital A.________ et que c'est en cette qualité qu'il a
procédé à l'opération du 27 novembre 2007. Si, comme cela semble
ressortir de l'arrêté du 10 décembre 1997 édictant la liste 1998 des
hôpitaux du canton de Vaud admis à pratiquer à la charge de l'assurance
obligatoire des soins, l’Hôpital A.________ était, au moment des faits, un
hôpital reconnu d'intérêt public, il n'existe néanmoins pas de base légale
cantonale soumettant un tel établissement privé au droit public et,
partant, à la loi du 16 mai 1961 sur la responsabilité de l'Etat, des
communes et de leurs agents (LRECA; RSV 170.11), le délai d’un an –
prévu par l’art. 7 de cette loi – pour faire valoir une créance en
dommages-intérêts dès la connaissance du dommage étant au surplus
échu depuis longtemps au moment de l’ouverture de l’action dans le cas
d’espèce. La convention intercantonale sur [...] citée par l'appelante
concernant A.________ (RSV [...]), qui prévoit une responsabilité primaire
de l'établissement et une responsabilité subsidiaire de l'Etat (cf. art. [...]
de la Convention précitée), n'est quant à elle entrée en vigueur que
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38 -
postérieurement aux faits litigieux. Les premiers juges ont en outre
considéré que Q.________ était un médecin indépendant, partant qu’il était
aussi lié à la plaignante par un contrat de droit privé. C’est oublier qu’en
cas de violation du devoir d’information, c’est l’atteinte causée par
l’opération elle-même et non par l’entretien préopératoire qui est illicite,
de sorte que seule pourrait entrer en cause la responsabilité de
l’établissement hospitalier, sur la base de l’art. 101 CO si cet
établissement répond selon les règles du droit privé, ce qui n’est pas
établi, ou sur la base de l’art. [...] de la Convention précitée si celle-ci est
applicable.
Quoi qu'il en soit, cette question peut rester ici indécise, dès
lors qu’il apparaît, après un examen approfondi du dossier, que les
éléments de faits sont insuffisants pour statuer sur les conclusions civiles.
Si les souffrances de la plaignante sont avérées, on doit constater aussi
que plusieurs facteurs sont susceptibles d'influer sur sa situation de santé,
en particulier le fait qu'elle a eu besoin, depuis sa jeunesse, d'une
substitution hormonale pour maintenir son statut de femme, qu'elle a elle-
même déclaré souffrir d'une tumeur au cerveau et prendre de la cortisone
(cf. jgt, p. 19) et qu'en 2010, elle a subi une double mastectomie avec de
multiples réinterventions. Il y a ainsi des affections préexistantes, ce que
l'appelante admet tout en soulignant qu'elle était totalement
asymptomatique avant l'opération litigieuse, et il n'est ainsi pas possible,
sur la seule base des brefs rapports médicaux de la psychiatre et du
médecin traitant, d'affirmer qu'une part déterminante des souffrances de
la plaignante est imputable à l'opération litigieuse. A cela s'ajoute le fait
que l'assureur RC de l'Hôpital A.________ a d'ores et déjà versé à la
plaignante des acomptes pour un montant total de 195'000 fr. (jugt, p. 54
in fine), ce qui représente un montant supérieur aux conclusions prises sur
le plan pénal. Même en tenant compte du fait que le jugement réserve par
ailleurs les prétentions contre les deux autres médecins, le dossier ne
contient pas suffisamment d'éléments permettant de procéder aux calculs
d'imputation.
-
39 -
C'est à juste titre, dans ces circonstances, que les premiers
juges ont considéré qu'ils ne pouvaient statuer sur l'indemnité pour tort
moral réclamée par S.. C'est d'autant plus vrai aujourd'hui que
Q. est libéré de l'accusation de lésions corporelles graves par
négligence (c. 2.3.3 in fine supra). L’appelante reconnaît d’ailleurs elle-
même (en parlant de B.) que dans la mesure où la responsabilité
pénale n’est pas reconnue, "une éventuelle prétention directe à l’encontre
de l’intéressé(e) dans le cadre de l’action civile au pénal n’entre plus en
ligne de compte" (pièce 114/1, p. 6, ch. 2.4), ce qui vaut donc pour
Q..
4.S.________ fait aussi grief aux premiers juges de ne pas avoir
statué sur la question de l'indemnité due au sens de l'art. 433 CPP, pour
compenser la différence entre l'indemnité de conseil d'office allouée à Me
Hofstetter et les honoraires que ce dernier aurait perçus comme conseil
privé.
Vu l'issue de l’appel, le grief devient sans objet (art. 433 al. 1 a
contrario CPP).
5.En définitive, l'appel de Q.________ doit être admis et le
prévenu libéré de l'accusation de lésions corporelles graves par
négligence, la part de frais de première instance mise à sa charge étant
laissée à la charge de l'Etat. L'appel de S.________ doit, quant à lui, être
rejeté.
Libéré de l'accusation pour laquelle il avait été renvoyé devant
le Tribunal correctionnel, Q.________ a droit à une indemnité pour les
dépenses occasionnées pour l'exercice raisonnable de ses droits de
procédure en première et en deuxième instances (art. 429 al. 1 let. a CPP).
Au vu de l'ensemble des circonstances et des listes des opérations
produites par le défenseur du prévenu (cf. pièces 101 et 131), il convient
d'arrêter cette indemnité à 24'800 fr. pour toutes choses, ce qui
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40 -
représente une indemnisation pour 70 heures de travail à 350 fr. l'heure et
l'octroi d'un montant de 300 fr. de débours en équité.
Une indemnité de conseil juridique gratuit, correspondant à 18
heures de travail d'avocat, par 3'240 fr., doit en outre être allouée à Me
Hofstetter pour la défense en appel des intérêts de S., montant
auquel doit s'ajouter 120 fr. au titre de vacation à l'audience d'appel et 50
fr. de débours, ce qui représente, avec la TVA, un montant total de 3'682
fr. 80.
Les frais de la procédure d'appel, y compris l'indemnité allouée
au conseil juridique gratuit de S., seront supportés par l'Etat (art.
423 al. 1 CPP).
Par ces motifs,
la Cour d’appel pénale,
vu les art. 34, 42, 47, 50, 106 et 125 al. 1 et 2 CP,
appliquant les art. 426, 429 et 398 ss CPP,
prononce :
I.L’appel de Q.________ est admis.
II.L'appel de S.________ est rejeté.
III.Le jugement rendu le 21 août 2014 par le Tribunal
correctionnel de l'Est vaudois est modifié comme il suit aux
chiffres III et V de son dispositif, le dispositif du jugement
étant désormais le suivant :
"I.inchangé;
II.inchangé;
III. libère Q.________ du chef d’accusation de lésions
corporelles graves par négligence;
IV. renvoie S.________ à agir par la voie civile à l’encontre de
P., B. et Q.________;
-
41 -
V.laisse les frais de la cause à la charge de l'Etat;
VI. ordonne le maintien au dossier à titre de pièces à
conviction du dossier médical de S.________ constitué par
l’Hôpital A.________ et séquestré sous fiche n° 106, des clichés
du CT-scan abdominal réalisé sur S.________ le 27 novembre
2007 à l’Hôpital A., séquestrés sous fiche n° 250 et
d’un CD contenant la copie du dossier AI de S. versé
au dossier comme pièce à conviction sous fiche n° 268;
VII. inchangé;
VIII. inchangé."
IV.L’Etat de Vaud est le débiteur de Q.________ d’une indemnité
de l’art. 429 al. 1 let. a CPP d’un montant de 24'800 fr.,
débours inclus.
V.Une indemnité de conseil d'office pour la procédure d'appel
d'un montant de 3'682 fr. 80, TVA et débours inclus, est
allouée à Me Gilles-Antoine Hofstetter.
VI.Les frais de la procédure d'appel, y compris l'indemnité
allouée au conseil d'office de S.________, sont laissés à la
charge de l’Etat.
VII.Le présent jugement est exécutoire.
Le président :La greffière :
-
42 -
Du 13 janvier 2015
Le dispositif du jugement qui précède est communiqué aux
appelants et aux autres intéressés.
La greffière :
Du
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié, par l'envoi d'une copie complète, à :
-Me Alexis Turin, avocat (pour Q.),
-Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat (pour S.),
-Ministère public central,
et communiqué à :
-Mme la Présidente du Tribunal correctionnel de l'arrondissement de
l'Est vaudois,
-M. le Procureur du Ministère public central, division affaires spéciales,
contrôle et mineurs,
par l'envoi de photocopies.
Le présent jugement peut faire l'objet d'un recours en matière
pénale devant le Tribunal fédéral au sens des art. 78 ss LTF (loi du 17 juin
2005 sur le Tribunal fédéral – RS 173.110). Ce recours doit être déposé
devant le Tribunal fédéral dans les trente jours qui suivent la notification
de l'expédition complète (art. 100 al. 1