AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2008.151
Data decisione, Autorità: 25.11.2008, TCA
Titolo: Ricorso contro decisione su opposizione che dichiara tardiva l'opposizione. Accolto per grossolano errore dell'assicuratore. Il giudice non entra nel merito del caso
Raccomandata
Incarto n. 36.2008.151
ir/td
Lugano 25 novembre 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 15 ottobre 2008 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 22 settembre 2008 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto ed in diritto
che RI 1 mentre si trovava ad __________, capitale del __________, ha provato forti dolori l'11 marzo 2008;
che, come rilevabile dal rapporto medico doc. 6 prodotto da CO 1, alle 06.30 antimeridiane la signora RI 1 si è presentata all'Ospedale __________ di __________ con necessità di immediato intervento chirurgico dopo nemmeno 3 ore dall'ingresso al nosocomio;
che il dott. __________ del "__________", nella sua veste di direttore medico ha ribadito la natura dell'intervento - urgente - con necessità di operazione chirurgica immediata;
che la fattura per le cure mediche (doc. 5) assomma all'equivalente - secondo scritto della ricorrente doc. A3 - di 6'456.- US dollari;
che, al momento della sua entrata in ospedale in __________ la ricorrente ha contattato la Centrale di Servizio di CO 1;
che la fattura 26 marzo 2008 del nosocomio sudamericano è stata trasmessa ad CO 1 per il pagamento rifiutato dall'assicuratore;
che CO 1 ha interpellato il dott. __________ il quale ha indicato genericamente assenza di "Notfallbehandlung" senza maggiore specifica, senza contatto con i medici curanti __________ e senza motivazione alcuna;
che il secondo medico interpellato da CO 1 non ha fatto di meglio. Il dott. __________ ha pure indicato "kein Notfall" senza però alcuna motivazione leggibile, senza approfondimento, senza contatto con i medici sudamericani, senza verifica e senza porsi una domanda fondamentale: perché la signora RI 1 è stata operata solo 2 ore e 55 minuti dopo la sua entrata in ospedale? Questo tema non ha sfiorato i professionisti. Non si sono chiesti come mai i colleghi di __________ abbiano deciso per un intervento immediato, non hanno verificato i sospetti dei professionisti __________, magari sconfessati dall'operazione;
che, il tema non va qui approfondito ma sarà compito di CO 1 verificare puntualmente e precisamente gli aspetti medici, valutando poi quanto RI 1 poteva recepire e giudicare per determinare il caso d'urgenza;
che in effetti CO 1 ha emanato un primo provvedimento non condiviso dall'assicurata. Si tratta della decisione 11 giugno 2008 con cui CO 1 ha rifiutato di assumersi i costi di degenza e cura escludendo il caso d'urgenza, decisione cui l'assicurata si è opposta con scritto raccomandato 7 luglio 2008;
che, invece di emanare una formale decisione su opposizione, CO 1 ha emesso una nuova decisione formale, situazione che in sede di osservazioni al ricorso viene definita incresciosa dal giurista di CO 1, e che invece va definita frutto di superficialità e leggerezza;
che la signora RI 1 ha reagito alla nuova decisione formale del 24 luglio 2008 con scritto (ancora una volta raccomandato, come il precedente del 7 luglio 2008) con cui si è opposta alla nuova decisione peraltro ben specificata "CO 1 Entscheid vom 24 Juli 2008", anche se in tedesco la circostanza non doveva sfuggire all'esame dell'avv. __________ ("Rechtsanwältin" che ha redatto in tedesco la decisione su opposizione);
che, nonostante i numerosi sforzi profusi da RI 1, la leggerezza e la superficialità di CO 1 sono proseguite. L'atteggiamento di chi si è occupato del caso prima che giungesse nelle mani del giurista di lingua italiana è sconcertante e teso alla banalizzazione del caso che banale non è. Si invita CO 1 a volere esaminare con la massima cura la fattispecie, alla luce anche dell'atteggiamento vessatorio assunto nei confronti dell'assicurata, si ripete, operata nemmeno 3 ore dopo l'arrivo in ospedale;
che, infatti, l'avv. __________ ha emesso una decisione su opposizione sconcertante in cui, dopo un esame veramente superficiale e negligente del caso, osserva:
" dass CO 1 in der Folge die Kostenübernahme mit Verfügung vom 11. Juni 2008 abgelehnt hat;
dass gegen die Verfügung mit Schreiben vom 23. August 2008 Einsprache erhoben wurde;
dass CO 1 von Amtes wegen zu prüfen hat, ob die gesetzlichen Fristen eingehalten worden sind;
dass die Verfügung von RI 1 am 16. Juni 2008 empfangen wurde und die Rechtsmittelfirst von 30 Tagen zur Anfechtung der Verfügung, unter Berücksichtigung der Gerichtsferien vom 15. Juli bis zum 15. August, bis zum 18. August 2008 gedauert hat;
dass die vorliegende Einsprache frühestens am 23. August 2008 und damit nach Ablauf der Rechtsmittelfrist der schweizerischen Post übergeben wurde und damit Frist zur Anfechtung der Verfügung nicht gewahrt wurde;
dass die Verfügung vom 11. Juni 2008 somit unangefochten in Rechtskraft erwachsen und damit formell rechtskräftig geworden ist und mit ordentlichen Rechtsmitteln nicht mehr angefochten werden kann und auf die Einsprache vom 23. August 2008 daher nicht einzutreten ist;
Einspracheentscheid
che, coriacea, l'assicurata ha insistito aggravandosi al Tribunale cantonale delle assicurazioni sottolineando la correttezza delle sue reazioni;
che RI 1 non ha potuto far altro che richiamare atti ed argomenti precedenti, nel merito del caso, in assenza completa di argomentazioni da parte dell'assicuratore che non ha esaminato il merito del caso;
che CO 1, per mano del giurista di lingua italiana, ha presentato una risposta di causa il 10 novembre 2008 in cui evidenzia "oggettivamente … una serie incresciosa di errori di gestione" del dossier, rilevando come CO 1 sia riuscita ad emanare "ben due decisioni formali per un'identica fattispecie" e come "la decisione su opposizione ha ritenuto l'opposizione … tardiva poiché - erroneamente - attribuita alla prima decisione formale emessa l'11 giugno 2008";
che quest'ammissione di leggerezza e superficialità rispettivamente di negligenza nel trattare il dossier da parte dell'assicuratore, non ha avuto però corretto seguito mediante ritiro, con annullamento, del provvedimento impugnato e sua successiva sostituzione mediante nuova decisione conseguente agli approfondimenti (indubbiamente necessari), alla valutazione adeguata e completa che il caso impone. Ciò anche alla luce delle conseguenze finanziarie per l'assicuratore, comunque limitate per legge;
che, in effetti, CO 1 in sede di risposta di causa, nonostante la totale assenza di argomentazione di merito, ha chiesto "a codesto … Tribunale di entrare nel merito della vicenda", dimenticando che alla signora CO 1 non sono state dati con la decisione su opposizione, gli argomenti contro cui aggravarsi, invero neppure contenuti nella risposta di causa;
che tale richiesta giunge dopo l'ammissione di CO 1 secondo cui "alla luce di tutto appare come le censure - a livello formale - sollevate dalla signora RI 1 sono sicuramente fondate e dunque la decisione su opposizione 22 settembre 2008, evidentemente errata";
che, sempre a pag. 4 della risposta di causa, CO 1 evidenzia - nel merito - solo l'assenza di un caso di necessità;
che, nelle sue conclusioni, l'assicuratore postula la reiezione del gravame;
che a RI 1 è stata offerta possibilità di ulteriormente esprimersi e di chiedere l'assunzione di nuove prove;
che la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98);
che l'esame del giudice è limitato all'oggetto della decisione e non può estendersi oltre;
che, in concreto, la decisione su opposizione ha per oggetto la tempestività dell'opposizione alla decisione formale e null'altro;
che, come rammentato in un recente caso, proprio riferito a cure all’estero (inc. 36.2007.164, sentenza del 22 aprile 2008), il diritto di essere sentito di cui all’art. 29 cpv. 2 Cost. comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrarne le ragioni poste a fondamento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e, dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (sentenza U 397/05 del 24 gennaio 2007, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2);
che, a norma dell'art. 53 cpv. 3 LPGA, l'assicuratore può riconsiderare una decisione o una decisione su opposizione, contro le quali è stato inoltrato ricorso, fino all'invio del suo preavviso all'autorità di ricorso;
che l'amministrazione può rivedere la decisione impugnata solo fino alla presentazione della risposta. Tale condizione temporale è adempiuta se il nuovo provvedimento viene trasmesso all'istanza di ricorso entro il termine per l'inoltro della risposta (cfr. R. Hischier, Die Wiedererwägung pendente lite im Sozialversicherungsrecht oder die Möglichkeit der späten Einsicht, in SZS 1997, pag. 457; DTF 109 V 236 consid. 2);
che una decisione resa dopo questo termine assume per contro unicamente il carattere di una proposta indirizzata al giudice, affinché egli decida nei sensi della nuova valutazione (Pratique VSI 1994 pag. 281; RCC 1992 pag. 123 consid. 5, RCC 1989 pag. 320 consid. 2a, RCC 1984 pag. 283, DTF 109 V 236; Spira, "Le contentieux des assurances sociales fédérales et la procédure cantonale" in RJN 1984, pag. 23). L'art. 6 della Legge di procedura per le cause al TCA del 23 giugno 2008 enuncia i medesimi principi. Questa norma prevede che l'autorità amministrativa può, fino all'invio della sua risposta, riesaminare la decisione impugnata. Essa notifica immediatamente una nuova decisione alle parti e la comunica al Tribunale. Quest'ultimo continua la trattazione del ricorso in quanto non sia divenuto senza oggetto per effetto della nuova decisione (art. 3a cpv. 3, 1a frase LPTCA);
che, in concreto, CO 1, oltre ad avere gestito superficialmente e negligentemente il dossier tanto da provocare inutile ricorso al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni da parte dell’assicurata, ciò che ha delle conseguenze sia sulle ripetibili che sulle tasse e spese di giustizia per il giudizio che questo Giudice è chiamato a rendere, con la sua richiesta al TCA di giudizio di merito vuole togliere alla signora RI 1 un grado di giudizio. In sostanza la decisione formale non contiene argomenti di merito particolari, la decisione su opposizione invece non ne contiene alcuno limitandosi ad un esame formale, assolutamente e completamente errato, ed CO 1 si permette di chiedere al giudice di continuare la trattazione nel merito a fronte della totale assenza di argomentazioni, privando così gravemente l’assicurata ricorrente del suo diritto di essere sentita come esplicitato in precedenza;
che in concreto il ricorso va accolto, la decisione su opposizione che conclude per l’intempestività, e conseguente irricevibilità, della opposizione formulata avverso la decisione formale dell’assicuratore è assolutamente errata come riconosciuto nelle argomentazioni di risposta dallo stesso assicuratore. La decisione impugnata va quindi annullata, gli atti rinviati all’assicuratore, per un nuovo esame del caso e per la resa di una decisione motivata in maniera completa dopo avere esperito i necessari accertamenti presso il nosocomio di __________ e dopo avere valutato come la signora RI 1 potesse apprezzare la situazione a fronte di medici che l’hanno accolta alle 06.30 all’ospedale e che neppure 3 ore dopo la mettevano sotto i ferri del chirurgo, il tutto dopo una notte infernale in preda ai dolori. Ovviamente se la decisione non sarà favorevole alla ricorrente la signora RI 1 potrà ulteriormente ricorrere a questo Tribunale come di legge;
che il ricorso si è reso necessario, come le ben due opposizioni (ne bastava una invero), per la superficialità della gestione del dossier da parte dell’assicuratore. Dal canto suo la signora, per fortuna di CO 1, non ha fatto capo ad un legale, ciò infatti avrebbe comportato la condanna dell’assicuratore a ripetibili di ben altro spessore. In concreto, come detto, superficialità e leggerezza nella trattazione del dossier e la reazione in sede di procedura di ricorso davanti al Tribunale, impongono di ritenere a carico dell’assicuratore la tassa di giustizia che appare adeguato fissare in CHF 450 oltre alle spese processuali cifrate in CHF 50. CO 1 verserà inoltre alla ricorrente, per la necessità di questa di dovere impiegare tempo e risorse finanziarie per salvaguardare suoi diritti che dovevano ben prima essere ammessi, la cifra di CHF 200 a titolo di rimborso spese.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è accolto nel senso delle considerazioni espresse. Di conseguenza la decisione impugnata è annullata e gli atti rinviati alla cassa per un nuovo esame e per una nuova decisione su opposizione nel senso delle motivazioni esposte.
La tassa di giustizia cifrata in CHF 450.- e le spese processuali fissate in CHF 50.- vengono poste a carico di CO 1, __________. L’assicuratore verserà inoltre alla ricorrente CHF 200.- a titolo di rifusione delle spese sopportate per la causa.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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