AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2007.227
Data decisione, Autorità: 03.09.2008, TCA
Titolo: UAI non poteva rifiutare all'assicurata il diritto a prestazioni,senza prima procedere ad ulteriori accertamenti medici,dato che la problematica psichica non è stata sufficientemente chiarita. Rinvio atti per nuova perizia psichiatrica
Raccomandata
Incarto n. 32.2007.227
cr/sc
Lugano 3 settembre 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 giugno 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 5 giugno 2007 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel __________, in precedenza attiva in qualità di ausiliaria di pulizia e aiuto-cucina, in data 16 giugno 2005 ha presentato una domanda volta all’ottenimento di prestazioni AI per adulti, essendo affetta da “depressione, ansia, attacchi di panico, dolori al rachide, ipertensione” (doc. 1/1-8).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, tra cui una perizia pluridisciplinare a cura del Servizio Accertamento Medico dell’Assicurazione Invalidità (SAM), con decisione del 5 giugno 2007 l’Ufficio AI ha respinto la domanda di prestazioni, in quanto l’assicurata presenta un grado di invalidità inferiore al 40% e quindi insufficiente per ottenere il diritto a prestazioni (doc. A).
1.2. Contro la succitata decisione amministrativa l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha inoltrato un ricorso al TCA chiedendo il riconoscimento di una rendita di invalidità.
Sostanzialmente l’assicurata ha contestato la valutazione peritale del SAM, che non ha adeguatamente tenuto conto delle sue patologie. L’assicurata ha in particolare criticato la perizia psichiatrica del dr. __________ – il quale la ritiene inabile al lavoro al 35% sia nella sua professione, sia in altre – che contrasta con la valutazione della sua psichiatra curante, dr.ssa __________ – la quale la considera per contro totalmente inabile al lavoro - e con quanto ritenuto dalla dr.ssa __________, incaricata di visitare l’interessata per conto della Cassa malati.
L’assicurata ha pure contestato la perizia reumatologica del dr. __________, le cui conclusioni sono state criticate dal dr. __________.
Per tali motivi, l’assicurata ha chiesto che venga esperita una perizia giudiziaria di natura psichiatrica e reumatologica.
Il patrocinatore ha infine sottolineato che l’UAI ha concluso che l’incapacità lavorativa del 35% dell’assicurata nella sua professione equivale al grado di invalidità, senza operare alcun raffronto dei redditi. L’avv. RA 1 ha aggiunto che dal confronto dei redditi operato dal consulente con riferimento ad attività adeguate è risultato un grado di invalidità del 41.89% (I).
1.3. Con la risposta di causa l’Ufficio AI, dopo avere ribadito la correttezza della perizia del SAM e avere illustrato il calcolo del grado di invalidità in riferimento alla precedente professione dell’interessata, ha postulato la reiezione del ricorso con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (IV + bis).
1.4. In data 29 agosto 2007 il patrocinatore dell’assicurata ha ritenuto semplicistica la presa di posizione del dr. __________ del SMR riguardo allo scritto della psichiatra curante, che a suo avviso non apporterebbe nuovi elementi di valutazione rilevanti.
L’avv. RA 1 ha per contro rilevato che la psichiatra curante ha illustrato in maniera chiara e convincente le ragioni per le quali non possono essere considerate valide le conclusioni del dr. __________ (VI).
1.5. Pendente causa il TCA ha chiesto all’UAI di trasmettere il rapporto medico del 14 novembre 2005 della dr.ssa __________, redatto per conto dell’assicuratore malattia, citato nella perizia del SAM, ma di cui non vi era traccia nell’incarto (VIII).
In data 29 luglio 2008 l’amministrazione ha trasmesso al TCA quanto richiesto (IX + 1).
Il rapporto peritale della dr.ssa __________ è stato trasmesso alle parti (X), con la facoltà di presentare osservazioni scritte.
Con scritto dell’11 agosto 2008 l’avv. RA 1 ha osservato che le conclusioni della dr.ssa __________ sono in sintonia con quelle della curante e confermano una totale inabilità lavorativa dell’interessata, contrariamente a quanto ritenuto dal dr. __________ (XI).
L’UAI, dal canto suo, nelle osservazioni del 18 agosto 2008, ha ribadito la correttezza della perizia del dr. __________ (XII + bis).
Le osservazioni dell’UAI e della ricorrente sono state trasmesse alla relativa controparte (XIII, XIV), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2008 è entrata in vigore la 5a revisione della LAI (RU 2007 5148).
Occorre qui rilevare che per quanto concerne le norme di diritto materiale, in assenza di disposizioni transitorie, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 129 V 4 consid. 1.2.; 127 V 466 consid. 1).
Dal momento che nel caso in esame lo stato di fatto giuridicamente determinante è realizzato antecedentemente al 1° gennaio 2008, le modifiche della 5a revisione della LAI non sono applicabili. Ne consegue che gli articoli della LAI citati in seguito fanno riferimento al tenore valido sino al 31 dicembre 2007.
2.3. Il TCA è chiamato a stabilire se l’amministrazione era legittimata oppure no a negare all’assicurata il diritto a una rendita di invalidità.
Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, tesi Ginevra 1991, pp. 216ss).
Secondo l'art. 28 cpv. 1 LAI, in vigore sino al 31 dicembre 2003, gli assicurati hanno diritto a una rendita intera se sono invalidi almeno al 66 2/3 %, a una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Nel suo nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 2004, l'art. 28 cpv. 1 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito ch'egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (RCC 1992 p. 182, 1990 p. 543; Valterio, Droit et pratique de l'assurance invalidité, Les prestations, 1985, pp. 200ss.). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 p. 84). Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dello assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit, p. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende d'altra parte dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74; DTF 114 V 313).
Al proposito va infine ancora rilevato che, secondo la giurisprudenza del TFA, per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione (rispettivamente, in regime di LPGA, decisione su opposizione) e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222, cfr. anche cfr. STFA inedite 26 giugno 2003 nella causa R consid. 3.1, I 600/01; 3 febbraio 2003 nella causa R, I 670/01 pubblicata in SVR 2002 IV Nr. 24; 18 ottobre 2002 nella causa L consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S. consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
2.4. Per quanto riguarda in particolare l'invalidità cagionata da un danno alla salute psichica, il TFA ha stabilito che é decisivo al proposito che il danno sia di gravità tale da non poter praticamente esigere dall'assicurato di valersi della sua capacità lavorativa sul mercato del lavoro, o che ciò sia persino intollerabile per la società (DTF 127 V 298 consid. 4c, 102 V 165= RCC 1977 pag. 169; Pratique VSI 1996 pag. 318, 321, 324; RCC 1992 pag. 180; ZAK 1984 pag. 342, 607; STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. consid. 3b, I 148/98; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 2003, pag. 128).
L'Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare che:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 1996 pag. 318 consid. 2a, pag. 321 consid. 1a, pag. 324 consid. 1a; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a e sentenze ivi citate)" (STFA del 29 settembre 1998 nella causa S. F. [I 148/98], pag. 10 consid. 3b)."
Secondo la giurisprudenza del TFA questi principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA del 18 ottobre 1999 nella causa B., I 441/99, del 29 settembre 1998 nella causa S. F., I 148/98 consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
In una sentenza pubblicata in DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per poter concludere che un disturbo da dolore somatoforme provoca un’incapacità di guadagno duratura.
Tali criteri sono stati così riassunti dal TFA in un’altra sentenza I 404/03 del 23 aprile 2004, in lingua italiana, nella quale il TFA si è così espresso:
" 6.2. A determinate condizioni, anche un disturbo da dolore somatoforme - rientrante nella categoria delle affezioni psichiche, per le quali l'allestimento di una perizia psichiatrica si rende normalmente necessario alfine di stabilirne le ripercussioni economiche - può causare una incapacità lavorativa (cfr. sentenza del 12 marzo 2004 in re N., I 683/03, consid. 2.2.2, destinata alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale [ndr.: pubblicata in DTF 130 V 352]). Secondo giurisprudenza, ancora recentemente confermata, un disturbo somatoforme da dolore persistente non è tuttavia, di regola, atto a determinare, in quanto tale, una limitazione duratura della capacità lavorativa suscettiva di dare luogo a un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg., in particolare pag. 81 seg.). Un'eccezione a questo principio entra in linea di conto soltanto in quei casi in cui il disturbo da dolore somatoforme presenta secondo gli accertamenti medici una gravità tale da rendere in pratica oggettivamente non più esigibile dalla persona assicurata lo sfruttamento della sua capacità lavorativa residua sul mercato del lavoro oppure dove ciò risultasse insostenibile per la società (DTF 102 V 165; VSI 2001 pag. 225 consid. 2b con riferimenti; cfr. pure DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). Una simile inesigibilità, da ammettersi soltanto in casi eccezionali, presuppone tuttavia l'esistenza concomitante di una comorbidità psichica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza qualificata di altri criteri, quali ad es. l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, l'accertamento di un ritiro totale dalla vita sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia (cosiddetto "Krankheitsgewinn") come pure un insuccesso, nonostante gli sforzi profusi, di trattamenti e di provvedimenti riabilitativi. A volte, la presenza di tali fattori permette di ritenere insormontabile il disturbo da dolore somatoforme (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e i riferimenti ivi citati; cfr. pure VSI 2000 pag. 155 consid. 2c). Da notare ancora che i fattori psicosociali o socioculturali non figurano nel novero delle affezioni alla salute suscettibili di originare un'incapacità di guadagno ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI (cfr. sentenza del 29 gennaio 2003 in re P., I 129/02, consid. 3.2, con riferimento ai principi sanciti in DTF 127 V 294).
In tale contesto, l'esperto chiamato ad esprimersi deve, sul piano psichiatrico, porre una diagnosi nell'ambito di una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione. Tenendo conto dei criteri esposti, egli deve così valutare l'esigibilità della ripresa, rispettivamente dell'estensione lavorativa da parte dell'assicurato (VSI 2000 pag. 155 consid. 2c)."
Questa giurisprudenza è stata recentemente confermata dall’Alta Corte nella sentenza 9C_830/2007 del 27 luglio 2008, vedi anche la sentenza 9C_382/2008 del 22 luglio 2008.
Anche in un'altra sentenza I 702/03 del 28 maggio 2004, il TFA ha evidenziato che:
" 5.2 In una recente sentenza, questa Corte ha avuto modo di precisare che una tale inesigibilità presuppone in ogni caso la presenza manifesta di una comorbidità psichiatrica di notevole gravità, intensità e durata oppure la presenza costante e intensa di altri criteri qualificati quali (1) l'esistenza di concomitanti affezioni organiche croniche accompagnate da un decorso patologico pluriennale con sintomi stabili o in evoluzione senza remissione duratura, (2) la perdita d'integrazione sociale in tutti gli ambiti della vita, (3) uno stato psichico consolidato, senza possibilità di evoluzione sul piano terapeutico, ad indicare allo stesso tempo l'insuccesso e la liberazione dal processo risolutivo del conflitto psichico (profitto primario tratto dalla malattia; "primärer Krankheitsgewinn") oppure (4) l'insuccesso di trattamenti ambulatoriali o stazionari conformi alle regole dell'arte nonché di provvedimenti riabilitativi a dispetto degli sforzi profusi dalla persona assicurata (sentenza citata del 12 marzo 2004 in re N., consid. 2.2.3 e sentenza del 21 aprile 2004 in re P., I 870/02, consid. 3.3.2; VSI 2000 pag. 155 consid. 2c; Ulrich Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, namentlich für den Einkommensvergleich in der Invaliditätsbemessung, in: René Schaffhauser/Franz Schlauri [editori], Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, San Gallo 2003, pag. 76 segg. e 80 segg.)."
In una sentenza I 770/03 del 16 dicembre 2004 pubblicata in DTF 131 V 49 l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (v. Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
La nostra Massima Istanza in una sentenza I 873/05 del 19 maggio 2006, si è confermata nella propria giurisprudenza e l'ha estesa anche al caso della fibromialgia, rilevando:
" (…)
Ora, il Tribunale federale delle assicurazioni, in una recente sentenza 8 febbraio 2006 in re S. (I 336/04), destinata alla pubblicazione nella raccolta ufficiale (ndr.: pubblicata in DTF 132 V 65), ha stabilito che non vi è motivo per l'amministrazione e il giudice di rimettere in discussione la diagnosi di fibromialgia quand'anche essa sia tema di controversie negli ambienti medici. Ha poi precisato che la fibromialgia presenta numerose similitudini con i disturbi da dolore somatoforme, per cui si giustifica, dal profilo giuridico, e allo stato attuale delle conoscenze, di applicare per analogia i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di disturbi da dolore somatoforme qualora si tratti di valutare il carattere invalidante di una fibromialgia.
Ciò significa che anche in presenza di fibromialgia si deve presumere che tale affezione o gli effetti della stessa possano essere sormontati facendo gli sforzi personali ragionevolmente esigibili (cfr. DTF 131 V 50 (recte: 49)). Come in tema di disturbi da dolore somatoforme si deve comunque prendere in considerazione la possibile sussistenza di determinati fattori che, per la loro intensità e costanza, rendono la persona incapace di fare simili sforzi. I criteri suscettibili di giustificare una prognosi negativa sono i seguenti: la presenza di una componente psichiatrica importante per la sua gravità, la sua intensità e la sua durata, il perdurare di un processo morboso per più anni senza remissione durevole, l'esistenza di turbe croniche, il verificarsi di una perdita di integrazione sociale in tutte le manifestazioni della vita e la constatazione dell'insuccesso delle cure ambulatorie o stazionarie praticate secondo le regole dell'arte, questo nonostante l'attitudine cooperativa della persona assicurata. In presenza di una componente psichiatrica, si deve tener conto dell'esistenza di uno stato psichico cristallizzato risultante da un processo difettoso di risoluzione di un conflitto conferente comunque un sollievo dal profilo psichico (profitto tratto dalla malattia, fuga nella malattia). Infine, sempre come nel caso di disturbi da dolore somatoforme si deve concludere per l'assenza di un danno alla salute giustificante il diritto a prestazioni qualora le limitazioni legate all'esercizio di un'attività risultino da un’esagerazione dei sintomi. (…)” (STFA del 19 maggio 2006 nella causa O., I 873/05)
In una sentenza 9C_35/2007 del 4 aprile 2008, l'Alta Corte ha sottolineato:
" (...)
Quanto agli effetti invalidanti della fibromialgia, invocati con il ricorso e negati nel caso di specie dal primo giudice sulla scorta della valutazione del Servizio X., basta il rilievo che, in analogia a quanto stabilito in materia di disturbo somatoforme da dolore persistente, la malattia non è di regola atta a determinare una limitazione di lunga durata della capacità lavorativa suscettiva di cagionare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI e che comunque le condizioni per eccezionalmente ammettere una siffatta ipotesi non sono certamente date in concreto in assenza di una comorbidità psichiatrica importante (in casu: sintomatologia depressiva descritta in totale regressione) e in presenza di una (chiara) tendenza all'esagerazione riscontrata dal dott. J. (DTF 132 V 65 consid. 4.2.1 e 4.2.2 pag. 70 seg.; 131 V 49 consid. 1.2 pag. 50; 130 V 352 consid. 2.2.3 pag. 353 seg. e consid. 3.3.1 pag. 358). (...)"
In una sentenza I 384/06 del 4 luglio 2007 il Tribunale federale (TF) ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la recente sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)” (STF del 4 luglio 2007, I 384/06).
2.5. Nel caso in esame, con lo scopo di accertare in maniera approfondita lo stato di salute dell’assicurata, l’Ufficio AI ha affidato al SAM il mandato di esperire una perizia pluridisciplinare. In tale ambito, i medici del SAM hanno valutato la patologia reumatologica (dr. __________), quella psichiatrica (dr. __________), quella neurologica (dr. __________) e quella ORL (dr. __________).
L’aspetto reumatologico è stato vagliato dal dr. __________, specialista FMH in reumatologia, che nel suo referto del 15 maggio 2006 ha posto le diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “tendenza fibromialgica; periartropatia omeroscapolare parzialmente anchilosante a sinistra, probabile coxartrosi a destra; minime alterazioni degenerative al rachide cervicale, dorsale e lombare; disturbi statici del rachide (cifosi prolungata della dorsale con leggera protrazione del capo, scoliosi sinistroconvessa dorsolombare scompensata); decondizionamento muscolare” (doc. 19-28).
Il dr. __________ ha evidenziato che “la sintomatologia del dolore cronico non si spiega in gran parte con le minime alterazioni degenerative descritte al rachide come pure all’anca destra, ma con una tendenza fibromialgica, con 10 su 18 punti positivi” (doc. 19-29).
Il dr. __________ ha considerato l’interessata, da un punto di vista strettamente reumatologico, abile al lavoro al 70% come ausiliaria di pulizie e aiuto-cucina, abile al 60% come cameriera ai piani e abile al lavoro al 100% in attività adeguate ai suoi limiti funzionali, a partire dall’11 agosto 2001. Il dr. __________ ha aggiunto che “una volta raggiunta una mobilità normale per la spalla sinistra attualmente risultante parzialmente limitata nella sua funzione, i limiti funzionali riguardanti il braccio sinistro verranno a cadere, portando ad un miglioramento della capacità lavorativa, nelle ultime attività principali eseguite: come ausiliaria di pulizie e come aiuto-cucina potrà essere giudicata abile al lavoro sull’arco di una giornata lavorativa normale, ma con una diminuzione del rendimento del 20%. Come cameriera ai piani con una diminuzione del rendimento del 25%” (doc. 19-30).
L’aspetto psichico è invece stato vagliato dal dr. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, che nel suo referto del 15 maggio 2006, poste le diagnosi di “sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4); sindrome depressiva ansiosa (ICD10-F41.2) dopo sindrome da disadattamento”, ha ritenuto l’interessata, sotto il profilo strettamente psichiatrico, inabile al lavoro al 35% nella sua attività e in altre (doc. 19-36).
Il dr. __________ ha rilevato che l’assicurata presenta una sofferenza mista di tipo psicosomatico e puramente psicologica, a seguito dell’incidente stradale in cui è rimasta coinvolta nel 2001 insieme alla famiglia, nel quale la figlia dell’interessata ha riportato un handicap restando paraplegica. Il perito ha indicato che l’assicurata non ha presentato, dal punto di vista clinico e anamnestico, una sindrome post-traumatica da stress, bensì una sindrome da disadattamento a decorso prolungato, divenuta poi una sindrome mista ansioso-depressiva cronica, accompagnata da un processo di somatizzazione algica. Il dr. __________ ha rilevato che nell’interessata si è instaurato “un processo patologico di non accettazione dell’evento e della perdita, nel quale ha messo in atto dei meccanismi di negazione e di somatizzazione, (…) nell’ambito di una modalità personologica con aspetti istrionici e vittimistici che rendono l’intero quadro clinico plateale ed esuberante”. Secondo il dr. __________, le lamentele soggettive dell’interessata non trovano un congruo riscontro nelle constatazioni obiettive e “la modalità di espressione dell’emozione con dei cambiamenti veloci dell’umore, la presenza di un pensiero vittimistico in modo tenace e la conservazione quasi inalterata delle funzioni cognitive parlano a favore di questa impressione” (doc. 19-35).
L’aspetto neurologico è stato valutato dal dr. __________, specialista FMH in neurologia, il quale, nel suo referto peritale del 19 maggio 2006, poste le diagnosi di “cefalee a localizzazione variabile di tipo verosimilmente tensionale; dolori agli arti e in sede cervicale più pronunciati a destra non spiegabili con patologia neurologica”, ha concluso che, dal punto di vista neurologico, non vi è alcuna diminuzione della capacità lavorativa (doc. 19-22).
Infine, l’aspetto ORL è stato analizzato dal dr. __________, specialista FMH ORL, il quale, nel suo referto peritale del 30 maggio 2006, ha riscontrato una discreta ipoacusia unilaterale destra nelle frequenze acute, probabile Bourning mouth sindrom, ritenendo l’assicurata pienamente abile al lavoro (doc. 19-23).
Globalmente, quindi, nel rapporto peritale del 10 luglio 2006, i medici del SAM, sulla base delle risultanze dei singoli consulti e delle visite ambulatoriali della ricorrente presso il citato centro d’accertamento, hanno posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di “sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4); sindrome depressiva ansiosa in stato dopo sindrome da disadattamento (ICD10-F41.2); tendenza fibromialgica; periartropatia omeroscapolare parzialmente anchilosante a sinistra, probabile coxartrosi a destra; minime alterazioni degenerative al rachide cervicale, dorsale e lombare; disturbi statici del rachide con cifosi prolungata della dorsale, leggera protrazione del capo e scoliosi sinistro-convessa dorso-lombare scompensata”, mentre quali diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa hanno indicato quelle di “decondizionamento muscolare; obesità; cefalea a localizzazione variabile di tipo verosimilmente tensionale; discreta ipoacusia unilaterale destra nelle frequenze acute; probabile Burning mouth sindrom; ipertensione arteriosa con tendenza della sistolica a superare di tanto in tanto fino al 30% delle misurazioni diurne la soglia dei 90 mmHg; diabete mellito non insulino-dipendente, senza danni agli organi bersaglio; dislipidemia mista; prolasso uterino anamnestico; incontinenza urinaria da stress; varicosi bilaterali” (doc. 19-12).
Quanto alla capacità lavorativa, i medici del SAM hanno ritenuto l’assicurata inabile al lavoro al 35% nella sua precedente attività di ausiliaria di pulizie e aiuto-cucina e inabile al lavoro al 40% come cameriera ai piani (doc. 19-17). Inoltre, i medici del SAM hanno considerato l’assicurata inabile al 35% anche in attività leggere adatte alle sue condizioni di salute, rispettose dei limiti funzionali indicati dal dr. __________ nel suo referto reumatologico, sottolineando che una volta risolta la problematica alla spalla sinistra, di nuova insorgenza, l’incapacità lavorativa, dal punto di vista reumatologico, sarebbe migliorata (doc. 19-18).
2.6. In sede ricorsuale, l’assicurata ha contestato la valutazione medica peritale del SAM, producendo dei referti medici e meglio:
scritto del 16 marzo 2007 del dr. __________, spec. FMH in medicina interna, del seguente tenore:
" Per alcuni anni ho seguito la signora RI 1 per delle problematiche puntuali riguardanti dei disturbi dispeptici da riflusso esofageo su ernia iatale nota (paziente con positività per Helicobacter Pylori eradicato), per un'obesità e per un'ipertensione arteriosa trattata a partire dall'inizio del 2000.
Come noto dopo un grave incidente dalla circolazione avvenuto il 11.08.2001 le condizioni di salute dalla signora RI 1 si sono progressivamente aggravate portandola ad un'inabilità lavorativa al 100%; come risulta dagli atti già in vostro possesso la paziente sviluppa dapprima una sintomatologia dolorosa dorsolombare e lombare con irradiazione all'arto inferiore destro ad evoluzione cronica motivo per cui ha necessitato una presa carico reumatologica dal dr. med. __________ a partire dal 11.2002.
Tale sintomatologia negli anni successivi si è aggravata malgrado numerosi tentativi di trattamento e a partire dal 2003 subentra un'importante sintomatologia ansiosa e depressiva motivo per cui ho indirizzato la paziente dalla dr.ssa __________, psichiatra, che ha preso a carico in modo regolare la signora RI 1.
La situazione attuale permane grave e a mio modo di vedere la paziente è da ritenersi totalmente inabile al lavoro nella misura del 100% sia per quel che concerne gli aspetti psichici sia per quel che concerne gli aspetti somatici; resto quindi alquanto sorpreso nell'apprendere che le è stata negata l'attribuzione di una rendita d'invalidità, decisione dalla quale mi discosto totalmente ribadendo la mia posizione espressa nella valutazione del 04.07.2005." (Doc. C)
scritto dell’8 giugno 2007 della dr.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, indirizzato al patrocinatore dell’assicurata, dal quale risulta che:
" Le invio il rapporto medico della paziente sopraccitata in mia cura dal 18.09.2003 per un episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD10 F32.2) post infortunio dell’11.08.2001.
Si tratta di una paziente emigrata in Svizzera per ragioni economiche lavorative che non ha mai presentato problemi particolari in ambito psichiatrico fino all'incidente dell’11.08.2001 durante il quale la figlia della paziente riportò una lesione del midollo spinale con paraplegia.
La paziente durante tale incidente aveva presentato anche uno stato contusivo multiplo; da allora riferisce dolore al rachide dorso lombare e all'arto inferiore destro.
La paziente ha iniziato a presentare disturbi psichiatrici inquadrabili negli anni successivi in sindrome depressiva ricorrente che hanno portato ad un'importante limitazione della sua capacità professionale e personale. La paziente dopo l'incidente dell'11.08.2001 era riuscita a lavorare come ausiliaria di pulizie presso la Clinica __________ fino all’8.07.2004.
Dopo l'accettazione della paraplegia completa della figlia (inizialmente la paziente si illudeva che la stessa potesse essere in qualche modo transitoria e che la figlia potesse guarire) la paziente ha sviluppato un grave crollo depressivo importante.
L'evoluzione di tale stato, che inizialmente lasciava qualche speranza di evoluzione positiva, è stata invece sfavorevole: con una ricorrenza di episodi depressivi e attualmente da un anno è involuto in uno stato depressivo grave resistente alle terapie poste in atto del dolore.
Si è pertanto assistito ad una cronicizzazione della patologia psichiatrica che non ha permesso alla paziente la riformulazione di un progetto per sè.
La paziente infatti, dotata di un meccanismo di funzionamento mentale semplice e con scarsa capacità di introspezione e di scarse capacità adattative a livello psicologico, dopo aver utilizzato la rimozione come meccanismo di difesa davanti al grave danno subito e allo sviluppo di una sindrome somatoforme, ha posto in atto meccanismi come l'esclusione e l'annientamento di sè.
La richiesta di una prestazione da parte dell'AI nel senso di una rendita si giustifica sulla base di tale evoluzione fortemente negativa e della presenza a tutt'oggi di un quadro clinico dominato da uno stato depressivo grave senza sintomi suicidali ma caratterizzato da un’importante apatia, astenia, facile esauribilità, abulia associate a difficoltà di ordine cognitivo, in particolare difficoltà di concentrazione e attenzione che rendono impossibile per la paziente lo svolgimento di una qualunque attività lavorativa.
Dal punto di vista clinico la paziente si presenta ai diversi appuntamenti con una modica quota d'ansia, con un tono dell'umore orientato verso il polo negativo, con un'assenza di sintomi psicotici e di allucinazioni.
La paziente non è neppure integrabile parzialmente proprio per la patologia di cui è affetta.
Ritengo pertanto che la paziente debba essere posta al beneficio di una rendita d'invalidità.
Rispetto alla perizia dei periti del SAM devo precisare che non sono stata contattata dagli stessi e che non condivido le loro conclusioni visto il decorso e l'evoluzione del quadro psicopatologico della paziente.
Attualmente la paziente è a beneficio di una terapia con Cymbalta 60 mg 1-0-0; Librax cpr 1-1-1; Tranxilium 100 mg cpr 1-1-1."
(Doc. B)
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 3 agosto 2007, il dr. __________ del SMR, spec. FMH in medicina generale (sul diritto per gli assicurati di conoscere la specializzazione dei medici del SMR, cfr. SVR 2008 IV Nr. 13), ha osservato:
" Ausiliaria di pulizia con IL dal 2004 peritata in ambito SAM maggio/giugno 2006
DIAGNOSI
Diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa.
Sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10 F45.4).
Sindrome depressiva ansiosa in stato dopo sindrome da disadattamento (ICD10 F41.2).
Tendenza fibromialgica.
Periartropatia omeroscapolare parzialmente anchilosante a sinistra, probabile coxartrosi a destra.
Minime alterazioni degenerative al rachide cervicale, dorsale e lombare.
Disturbi statici del rachide con cifosi prolungata della dorsale, leggera protrazione del capo e scoliosi sinistro-convessa dorso-lombare scompensata.
Diagnosi senza influsso sulla capacità lavorativa.
Decondizionamento muscolare.
Obesità.
Cefalea a localizzazione variabile di tipo verosimilmente tensionale.
Discreta ipoacusia unilaterale destra nelle frequenze acute.
Probabile burning mouth sindrom.
Ipertensione arteriosa con tendenza della sistolica a superare di tanto in tanto fino al 30% delle misurazioni diurne la soglia dei 90 mmHg.
Diabete mellito non insulino-dipendente, senza danni agli organi bersaglio.
Dislipidemia mista.
Prolasso uterino anamnestico.
Incontinenza urinaria da stress.
Varicosi bilaterali.
Valutazione SAM: abile al 65% in attività adeguata.
Il 15.3.2007 viene presentato rapporto della dr.ssa __________, psichiatra curante:
Il 16.3.2006 viene presentato rapporto dr. __________: viene condivisa la valutazione di una IL del 100% persistente.
Decisione UAI del 5.6.2007: rifiuto di prestazioni in presenza di grado AI inferiore al 40%.
Il 8.6.2007 in fase di ricorso viene presentato ulteriore rapporto della dr.ssa __________:
viene confermata la diagnosi F32.2
la dr.ssa __________ non condivide la valutazione del dr. __________.
Valutazione:
dalla documentazione presentata non risulta in pratica una modifica dello stato di salute dell'assicurata rispetto alla perizia SAM, ma le conclusioni del SAM, in particolare la valutazione psichiatrica, vengono ritenute errate.
Faccio presente che la perizia SAM è stata fatta in conoscenza della valutazione valetudinaria dei curanti con inabilità lavorativa prolungata del 100%.
Ritengo quindi che in assenza di nuovi elementi non vi siano motivi per discostarci dalla valutazione peritale SAM, valutazione che va quindi confermata nelle sue conclusioni." (Doc. IV/bis)
2.7. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Occorre ancora evidenziare che il TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 concernente un caso di assicurazione per l'invalidità (I 938/05), ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell’occasione l’Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" (…)
3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI) - dont la jurisprudence a admis que l'impartialité et l'indépendance à l'égard de l'administration et de l'OFAS sont garanties (ATF 123 V 175) - et un rapport médical établi par le SMR; toutefois, cela ne signifie pas encore qu'en cas de divergence d'opinion entre médecins du SMR et médecins traitants, il est, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise.
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel." (…)
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Va ancora rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (cfr. D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294; D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 203 e segg. (249-254).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA inedita 27 settembre 2001, inc. 32.1999.124).
2.8. Nella concreta fattispecie, chiamato a verificare innanzitutto se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’UAI prima dell’emissione della decisione qui impugnata, dopo attenta analisi della documentazione medica agli atti, questo TCA non può confermare l’operato dell’amministrazione, in quanto la problematica psichica non è stata sufficientemente chiarita.
2.8.1. Il TCA constata, da una parte, che, nell’ambito della perizia SAM, l’assicurata è stata sottoposta ad un accurato esame sia reumatologico, sia neurologico, che ORL, grazie ai consulti specialistici del dr. __________, del dr. __________ e del dr. __________, dai quali è emerso che ella presenta, in ambito reumatologico, delle patologie invalidanti con influsso sulla capacità lavorativa - che la rendono inabile al lavoro al 30% nella sua precedente attività di ausiliaria di pulizia e come aiuto cuoca e inabile al lavoro al 40% come cameriera ai piani, ma pienamente abile al lavoro in attività leggere adeguate - mentre da un punto di vista neurologico e ORL non presenta delle patologie invalidanti - di modo che va considerata pienamente abile al lavoro (cfr. doc. 19/15-17).
Il TCA non ha motivo per distanziarsi da tali valutazioni peritali, che non sono del resto state smentite da certificati medico-specialistici attestanti delle patologie maggiormente invalidanti, in grado di influire ulteriormente sulla capacità lavorativa residua dell’interessata.
Tale non può essere considerato il certificato medico del 16 marzo 2007 del dr. __________, spec. FMH in medicina interna, prodotto dall’assicurata (cfr. doc. C). In tale referto, infatti, il dr. __________ ha ribadito diagnosi già note e già prese in considerazione nella perizia del SAM, in particolare dal dr. __________, valutando un grado di invalidità del 100% a causa delle problematiche somatiche e psichiche.
Al riguardo, nelle sue annotazioni del 3 agosto 2007, il dr. __________ del SMR ha rilevato che dal referto del curante non risulta una modifica dello stato di salute dell’assicurata rispetto alla perizia del SAM, motivo per il quale non vi è ragione per scostarsi dalle conclusioni dei medici del SAM (doc. IV/bis).
Il TCA condivide queste considerazioni del medico SMR.
Pertanto, occorre ritenere che le patologie reumatologiche, neurologiche e ORL sono state accuratamente valutate dai medici del SAM.
2.8.2. D’altra parte, tuttavia, con riferimento alla patologia psichica, questo Tribunale constata che nell’incarto figurano, da un canto, la perizia amministrativa dello specialista dr. __________ - fatta propria dai medici del SMR, dr. __________ e dr. D. __________ - il quale ritiene l’assicurata inabile al lavoro al 35% sia nella sua professione, sia in qualsiasi altra e, d’altro canto, le certificazioni della dr.ssa __________ - medico che, in qualità di specialista, ha avuto (ed ha) in sua cura l’assicurata - la quale ritiene l’interessata totalmente inabile al lavoro.
Nel suo consulto del 15 maggio 2006, il dr. __________ ha posto le diagnosi di sindrome somatoforme da dolore persistente e di sindrome depressiva ansiosa dopo sindrome da disadattamento (doc. 19-35).
In particolare il dr. __________ ha indicato che l’assicurata, a seguito dell’incidente automobilistico del 2001 e dell’handicap riportato in quell’occasione dalla figlia, ha messo in atto un processo di non accettazione dell’evento, tramite meccanismi di negazione e di somatizzazione, nell’ambito di una personalità con aspetti istrionici e vittimistici, che rendono l’intero quadro clinico plateale ed esuberante. Il dr. __________ ha quindi sottolineato che le lamentele soggettive dell’interessata non hanno un riscontro congruo nelle constatazioni obiettive. Il perito ha aggiunto che la figlia dell’interessata, presente durante l’esame peritale, giustifica e accetta la modalità psicologica della madre, atteggiamento che non fa che legittimare in termini relazionali l’attitudine vittimistica dell’assicurata nei confronti del suo problema (doc. 19-35).
Il dr. __________ ha quindi ritenuto l’assicurata inabile al 35% nella sua attività e in altre adeguate (doc. 19-36).
Di parere opposto la psichiatra curante, dr.ssa __________, la quale, nel suo referto del 15 marzo 2007, ha attestato di avere in cura l’interessata dal settembre 2003. La curante ha indicato che l’assicurata, a seguito dell’incidente stradale del 2001, ha presentato un importante peggioramento del suo quadro psichico, “che ha compromesso in maniera determinante la sua capacità lavorativa, al 100% dal 9 luglio 2004 a causa di uno stato depressivo grave senza sintomi psicotici” (doc. 27-1). La dr.ssa __________ ha sottolineato che, nonostante il trattamento psichiatrico cui è stata sottoposta, l’interessata non ha presentato miglioramenti del quadro depressivo ormai cronicizzatosi e attualmente evoluto in una forma regressiva caratterizzata da importante apatia, anedonia, astenia, facile esauribilità e sviluppando una sintomatologia dolorosa generalizzata, inquadrabile in un disturbo del dolore somatoforme (doc. 27-1).
La curante ha aggiunto che l’evoluzione è stata notevolmente sfavorevole, impedendo all’assicurata di dare coerenza e continuità ad una qualunque attività lavorativa, motivo per il quale deve essere considerata inabile al lavoro al 100% (doc. 27-2).
La curante ha poi ribadito la sua valutazione nel referto dell’8 giugno 2007, nel quale ha nuovamente rilevato che l’assicurata presenta un quadro depressivo grave senza sintomi psicotici post infortunio dell’11 agosto 2001.
La dr.ssa __________ ha evidenziato che l’interessata, negli anni successivi all’incidente, ha presentato disturbi psichiatrici inquadrabili in una sindrome depressiva ricorrente, che hanno portato ad un’importante limitazione della sua capacità professionale e personale, riuscendo comunque a lavorare come ausiliaria di pulizie fino all’8 luglio 2004. La curante ha poi rilevato che, dopo l’accettazione della paraplegia completa della figlia (visto che fino ad allora l’assicurata si illudeva che la figlia potesse guarire), la paziente ha sviluppato un grave crollo depressivo, con un’evoluzione sfavorevole, “con una ricorrenza di episodi depressivi e attualmente da un anno è involuto in uno stato depressivo grave, resistente alle terapie poste in atto del dolore” (doc. B). Si è quindi assistito, secondo la curante, ad una cronicizzazione della patologia psichiatrica. La dr.ssa __________ ha quindi rilevato che “la richiesta di una prestazione da parte dell’AI nel senso di una rendita si giustifica sulla base di tale evoluzione fortemente negativa e della presenza a tutt’oggi di un quadro clinico dominato da uno stato depressivo grave senza sintomi suicidali ma caratterizzato da un’importante apatia, astenia, facile esauribilità, abulia associate a difficoltà di ordine cognitivo, in particolare difficoltà di concentrazione e attenzione che rendono impossibile per la paziente lo svolgimento di una qualunque attività lavorativa” (doc. B).
Per consolidata giurisprudenza il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione impugnata in base alla situazione di fatto esistente al momento in cui essa è stata resa, quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa (DTF 127 V 251 consid. 4d, 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
In concreto, il referto della dr.ssa __________ dell’8 giugno 2007 (doc. B), pur essendo posteriore alla decisione impugnata (del 5 giugno 2007), conferma tuttavia le diagnosi già poste della curante prima della decisione impugnata. Pertanto, potendo tale referto della dr.ssa __________ permettere di accertare lo stato di salute dell’assicurata antecedente al provvedimento contestato, tale rapporto è rilevante ai fini del presente giudizio, in quanto suscettibile di mettere in evidenza elementi di accertamento retrospettivo della situazione precedente la decisione del 5 giugno 2007 (cfr. STFA U 299/02 del 2 settembre 2003).
La nostra Massima Istanza ha ripetutamente stabilito che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).
Ad esempio, nella sentenza 9C 289/2007 del 29 gennaio 2008 il Tribunale federale ha sottolineato che:
" (...)
Par ailleurs, il y a lieu d'ajouter qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat de soins et un mandat d'expertise (cf. arrêt I 701/05 du 5 janvier 2007, consid. 2 et les nombreux arrêts cités, dont en particulier l'ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectifs ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expertise. Cette hypothèse n'étant toutefois pas donnée dans le cas d'espèce, c'est à juste titre que les premiers juges se sont fondés, sans violer le droit fédéral, sur les conclusions du SMR et qu'ils ont confirmé la décision attaquée. (...)"
Nella presente fattispecie, il TCA rileva che la diagnosi posta dalla psichiatra curante, dr.ssa __________ – ossia quella di episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD10-F32.2) post infortunio dell’11 agosto 2001, cfr. doc. 8-4, doc. 27-1 e doc. B - non coincide con quelle poste dal perito, dr. __________ – vale a dire “sindrome somatoforme da dolore persistente (ICD10-F45.4) e sindrome depressiva ansiosa (ICD10-F41.2) dopo sindrome da disadattamento”, cfr. doc. 19-35.
Va tuttavia rilevato che le diagnosi formulate dalla curante sono le stesse riscontrate anche da un’altra specialista in psichiatria e psicoterapia, che ha avuto modo di visitare l’assicurata su incarico dell’assicuratore malattia.
Nel suo referto peritale del 20 ottobre 2004, la dr.ssa __________ ha infatti posto la diagnosi di “episodio depressivo grave, senza sintomi psicotici (ICD10-F32.2)”, indicando che “l’assicurata presenta attualmente un’importante evoluzione depressiva con sintomi che corrispondono ad un’evoluzione depressiva grave di tipo melanconico” (doc. 1-15 inc. Cassa malati). La dr.ssa __________ ha evidenziato che l’assicurata si sente impotente e di conseguenza colpevole nei confronti della figlia, la quale la attacca con atteggiamenti di rabbia e rivendicatività, peggiorando lo stato emotivo della madre. La dr.ssa __________, consigliando una terapia psichiatrica familiare, ha ritenuto l’assicurata totalmente inabile al lavoro (doc. 1-16 inc. Cassa malati).
La dr.ssa __________ ha poi ribadito le sue conclusioni nel rapporto peritale del 14 novembre 2005 per l’assicuratore malattia, nel quale ha posto le diagnosi di “episodio depressivo grave senza sintomi psicotici (ICD10-F32.2); disturbo di personalità di tipo ansioso (ICD10-F60.6)”, evidenziando che l’assicurata ha presentato una progressiva evoluzione depressiva, con peggioramento nel tempo e cronicizzazione del quadro psicopatologico. La dr.ssa __________ ha sottolineato che l’interessata non riesce ad accettare la menomazione della figlia, che vive come un grave insulto narcisistico e come una colpa. La specialista ha quindi ritenuto giustificata l’incapacità lavorativa totale attestata dalla curante (cfr. doc. IX/1).
Inoltre, questo Tribunale rileva che il sentimento di colpa risentito dall’assicurata nei confronti della figlia - rimasta paraplegica a seguito dell’incidente stradale occorso alla famiglia - che ha aggravato il suo stato depressivo, è stato riscontrato sia dalla dr.ssa __________, sia dalla curante, ma non dal perito, dr. __________, il quale, nel suo referto peritale, ha per contro indicato che “non sono presenti idee di autocolpevolezza” (doc. 19-34).
Stante quanto sopra, vista la divergenza tra le diagnosi poste dal perito e quelle della specialista curante, il cui parere coincide con quanto valutato dalla dr.ssa __________, questo Tribunale ritiene che il presente caso non possa essere deciso fondandosi esclusivamente sulla perizia del dottor __________.
Vista la discrepanza fra le posizioni della specialista curante e quella del perito dell’UAI, il TCA ritiene necessario procedere ad un ulteriore approfondimento peritale di natura psichiatrica, al fine di determinare con precisione le patologie che affliggono l’assicurata e il loro influsso sulla sua capacità lavorativa.
È vero che i medici del SMR hanno ripetutamente confermato la validità della valutazione peritale esperita dal dr. __________, ritenendo che la documentazione della psichiatra curante, dr.ssa __________, non apporti nuovi elementi clinici rilevanti, in grado di influire sulla valutazione dello stato di salute e della capacità lavorativa.
Nelle sue annotazioni del 23 aprile 2007 il dr. __________ ha affermato infatti che “in fase di audizione si presentano nuovi certificati medici che a mio giudizio dal punto di vista clinico non portano nuovi elementi tali riguardo le patologie note da presupporre un difetto di valutazione e dover imporre una rivalutazione specialistica. Ricordo che si tratta di differenti considerazioni delle esigibilità da parte dei medici curanti che sono anche da reputarsi di parte in questo contesto assicurativo” (doc. 31-1).
Il dr. __________, dal canto suo, nelle annotazioni del 3 agosto 2007, ha rilevato che “dalla documentazione presentata non risulta in pratica una modifica dello stato di salute dell’assicurata rispetto alla perizia SAM, ma le conclusioni del SAM, in particolare la valutazione psichiatrica, vengono ritenute errate. Faccio presente che la perizia SAM è stata fatta in conoscenza della valutazione valetudinaria dei curanti con inabilità lavorativa prolungata del 100%. Ritengo quindi che in assenza di nuovi elementi non vi siano motivi per discostarci dalla valutazione peritale SAM, valutazione che va quindi confermata nelle sue conclusioni” (doc. IV/bis).
Ancora, nelle sue annotazioni del 13 agosto 2008, il dr. __________ ha indicato che “la perizia della dr.ssa __________ del 14.11.2005 riconferma le valutazioni già precedentemente espresse e note ai periti SAM, in particolare al dr. __________. La valutazione del dr. __________ è quindi stata fatta in conoscenza di tutti i dati anamnestici” (XII/bis).
Al riguardo, il TCA rileva tuttavia che non essendo specialisti in psichiatria e psicoterapia, l’apprezzamento della rilevanza o meno dei certificati specialistici della psichiatra curante a fronte della valutazione peritale del dr. __________ non era di competenza né del dr. __________, né del dr. __________ (cfr. sul tema della specializzazione dei medici del SMR: STF I 142/07 del 20 novembre 2007 e STF I 65/07 del 31 agosto 2007).
Alla luce di quanto qui sopra esposto, secondo questo Tribunale, vista la discordanza esistente tra le valutazioni specialistiche del dr. __________ e quelle della dr.ssa __________, non è possibile, senza procedere ad ulteriori accertamenti, concludere con sufficiente tranquillità che lo stato valetudinario dell’assicurata, dal punto di vista psichiatrico, giustifichi una incapacità lavorativa del 35%.
Secondo la giurisprudenza federale, il giudice cantonale che considera che i fatti non sono stati sufficientemente chiariti ha, di principio, la scelta fra due soluzioni: o rinviare la causa all'assicuratore per un complemento istruttorio o procedere personalmente a tale complemento.
Un rinvio all'assicuratore non viola né il principio della semplicità e della rapidità della procedura né il principio inquisitorio.
In una sentenza pubblicata in RAMI 1993 U 170, p. 136ss., il TFA ha comunque stabilito che un simile rinvio può costituire un diniego di giustizia, in particolare quando una semplice perizia giudiziaria o una misura di istruzione puntuale basterebbe a chiarire un fatto.
Tale giurisprudenza è stata criticata dalla dottrina.
In particolare, da G. Aubert, nella nota pubblicata in SJ 1993,
p. 560.
L'autore ha centrato la sua critica sull’art. 47 LAINF che pone il principio secondo cui è compito dell'assicuratore accertare d'ufficio i fatti, se necessario disponendo delle perizie mediche (Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 176).
Il risultato della giurisprudenza citata è - secondo l'autore - quello di ribaltare tale onere sui tribunali e, visto il principio della gratuità della procedura, di porre a carico dello Stato - a meno che una parte abbia agito temerariamente o per leggerezza - costi che, invece, incombono agli assicuratori.
Nemmeno l'argomento fondato sulla rapidità della procedura convince G. Aubert: da una parte, non occorre più tempo all'assicuratore che al giudice per ordinare una perizia e, d'altra parte, la stessa giurisprudenza federale rischia di diventare fonte di ritardi poiché, grazie ad essa, l'assicuratore può essere tentato di rifiutare di ordinare delle perizie lasciando tale onere ai Tribunali (e, quindi, allo Stato).
Lo scrivente TCA non può che condividere tali critiche.
In una sentenza del 17 novembre 2000 nella causa C., C 206/00, pubblicata in DLA 2001, p. 196s., la nostra Corte federale ha ricordato - facendo riferimento ad una sua pronunzia apparsa in RAMI 1986 K 665, p. 87 - che il rinvio all'amministrazione appare generalmente giustificato se essa ha constatato i fatti in maniera sommaria, ritenendo che, in caso di ricorso, il tribunale li avrebbe comunque puntualmente accertati.
Nella concreta evenienza, ci troviamo di fronte a un accertamento dei fatti che, come detto, si rivela lacunoso.
La decisione impugnata va quindi annullata e l'incarto retrocesso all'Ufficio AI, affinché faccia allestire al più presto una perizia psichiatrica dal Centro peritale per le assicurazioni sociali, al fine di chiarire sia l'aspetto diagnostico, sia le ripercussioni dei disturbi sulla capacità lavorativa della ricorrente.
Quindi, in esito a tale complemento istruttorio, l’amministrazione si determinerà nuovamente sul diritto alla rendita dell’assicurata.
La richiesta dell’assicurata di procedere ad una perizia giudiziaria di natura reumatologica e psichiatrica (doc. I) è quindi superata, quanto all’aspetto psichiatrico, dal rinvio degli atti all’Ufficio AI per un complemento istruttorio. Per quanto concerne l’aspetto reumatologico, per contro, va qui ricordato che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2° ed., pag. 274, si veda pure DTF 122 II consid. 469 consid. 41; 122 III 223 consid. 3; 119 V 344 consid. 3c con riferimenti). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv.2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c con riferimenti).
Nel caso in esame, già si è detto (cfr. consid. 2.8.1.) che, dal profilo reumatologico, la documentazione agli atti è sufficiente per statuire nel merito della vertenza senza che si rivelino necessari ulteriori provvedimenti probatori.
Né vi sono validi motivi per ritenere inaffidabili le certificazioni mediche citate nei considerandi precedenti.
Non è pertanto necessario procedere ad un perizia giudiziaria reumatologica.
2.9. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI, in vigore dal 1° luglio 2006, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 200.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione del 5 giugno 2007 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.8.2..
L’Ufficio AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 1’800.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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